Tromboseog cancer

Profylakse og behandling

Professor emeritus Frank Brosstad

Tromboseog cancer

Profylakse og behandling

2

j Venøs tromboembolisme relatert til Cancer

1) Cancerpasienter har 2x høyere risiko for fatal lungeembolisme enn pasienter uten neoplastisk sykdom, og 60 % av dem dør på et tidspunkt da fremgangsrikt anticancer regime er iverksatt og prognosen blir ansett som god.2) Cancerpasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep, har 3x høyere risiko for fatal lungeembolisme enn pasienter uten cancer som gjennomgår tilsvarende kirurgiske inngrep.3) Cancerpasienter har 4x høyere risiko for VTE, 6x høyere risiko ved kjemoterapi. 4) Cancerpasienter utgjør 20 % av alle pasienter med VTE og 65 % av disse får kjemoterapi. 5) Cancerpasienter har høy risiko for retrombose til tross for warfarin-profylakse.6) Cancer diagnostisert samtidig med, eller innen ett år etter en VTE-episode er forbundet med tredoblet mortalitet.7) VTE hos cancerpasienter er betydelig underrapportert.

3

American Society of Clinical Oncology (ASCO) har utfor-met retningslinjer for profylakse og behandling av VTE hos cancerpasienter: (Ref: American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism. Prop-hylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clinl Oncol Vol 25/34. December 2007). Retningslinjene er basert på randomiserte studier av profylakse/behandling av VTE hos cancerpasi-enter og blir omtalt nedenfor. Fragmin og Klexane er de LMW-hepariner som er mest brukt i Norge og dosering er angitt for begge medikamenter.

Professor emeritus Frank BrosstadOslo 14/1-2013

ISBN 978-82-997621-2-0

Risikofaktorer for VTEhos pasienter med malign sykdom Pasientrelaterte faktorer: • Høy alder• Komorbide forhold (fedme, infeksjon, nyresykdom, lungesykdom, arteriell tromboembolisme)• Tidligere VTE• Trombocytose (>350x109/L) før kjemoterapi• Arvelig/akkvirert trombofili (påvist FV Leiden mutasjon, protrombinmutasjon, lupus antikoagulant, Protein C-, Protein S- eller antitrombin-mangel, spontan VTE hos førstegradslektninger)

Cancerrelaterte faktorer:• Primær cancerlokalisasjon (GI, hjerne, lunge, underliv, nyre, benmarg)• Første 3-6 måneder etter diagnostisering • Metastaser Behandlingsrelaterte faktorer:• Nylig chirurgia major• Hospitalisering• Pågående kjemoterapi• Pågående hormonterapi• Pågående eller nylig antiangiogen terapi l (talidomid, lenalidomid, bevacizumab)• Pågående erytropoese-stimulerende behandling• Sentralt venekateter

4

5

1. Skal hospitaliserte kreftpasienter ha tromboseprofylakse?

Anbefaling: • Alle hospitaliserte cancerpasienter skal betraktes som kandidater for VTE profylakse hvis ikke pågående blødning eller andre andre kontraindikasjoner foreligger. • Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE / Klexane 40 mg x 1 s.c.)

Begrunnelse:Anbefalingen bygger på studier av generelle indremedisin-ske pasienter, særlig PREVENT-studien med 3700 pasienter. Anbefalingene går lengre enn guidelines fra ACCP 2004 som bare anbefaler profylakse til sengeliggende pasienter. (Ref: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004;126, Supplement)

2. Bør polikliniske cancerpasienter ha antikoagulasjonsbehandling under pågående kjemoterapibehandling?

Anbefaling: Rutinemessing tromboseprofylakse anbefales ikke.Pasienter som får talidomid eller lenalidomid sammen med kjemoterapi eller deksametason, bør ha tromboseprofylakse.• Andre tilleggsfaktorer må tas i betraktning i en individuell risikovurdering av pasienten.• Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE / Klexane 40 mg x 1 s.c.)

j

Begrunnelse: Studier av pasienter som får talidomid eller lenalidomid viser en høy forekomst av VTE.

3. Bør cancerpasienter ha perioperativ tromboseprofylakse ved kirurgiske inngrep?

Anbefalinger: • Alle pasienter som gjennomgår store kirurgiske inngrep relatert til cancer, er kandidater for trombose- profylakse.• Cancerpasienter som gjennomgår laparoskopi, laparatomi eller torakotomi som varer >30 minutter, bør ha tromboseprofylakse med mindre dette er kontraindisert pga blødning eller blødningsrisiko.• Kombinert regime med LMVH og elastiske strømper/ intermitterende kompresjon øker antitrombotisk effekt.• Tromboseprofylakse bør startes preoperativt eller så tidlig som mulig postoperativt.• Tromboseprofylakse bør gis i minst 7-10 dager post- operativt. Forlenget profylakse i 4 uker bør vurderes hos pasienter med stor abdominal- og bekkenkirurgi, spesielt ved resttumor eller metastaser, samt hos overvektige og pasienter med tidligere VTE.• Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE / Klexane 40 mg x 1 s.c.)

6

7

4. Hvordan bør kreftpasienter med etablert trombose behandles for å hindre retrombosering?

Anbefalinger:• LMVH er primærvalg både i den initiale fase og de etterfølgende 6 måneder.• Etter 6 måneder gjøres individuell vurdering av pasienter med metastaser og kjemoterapi om fortsatt LMVH profylakse bør kontinueres.• Doseringsanbefaling: Fragmin 200 IE/kg / Klexane 2 mg/kg x1 s.c. (eller Fragmin 100 IE/kg / Klexane 1 mg/kg x 2 s.c. hvis økt blødningsrisiko) i en måned, deretter Fragmin 150 IE/kg / Klexane 1,5 mg/kg x 1 eller Fragmin 75 IE/kg / Klexane 0,75 mg x 2 i 5 måneder. Se produsentens anbefalinger på engangssprøyter som passer.

Begrunnelse:Langtidsbehandling anbefales på grunnlag av resultatene fra CLOT-studien som viste at dalteparin gav en relativ risiko-reduksjon for retrombose på 49% sammenlignet med warfarin.(Ref: Lee et al. NEJM 2003;349;2,146-53). Dette skyldes hovedsaklig at warfarin er vanskelig å styre hos denne pasientgruppe pga. medikament-interaksjoner og varierende allmenntilstand.

5. Bør pasienter uten VTE ha antikoagulasjon for å bedre overlevelse?

Anbefalinger:Behandling anbefales ikke til pasienter uten etablert VTE.

Begrunnelse: Flere studier indikerer økt overlevelse som følge av anti-koagulasjonsbehandling. I CLOT- studien så man i en posthoc analyse av pasienter uten metastaser en 12 måneders overlevelse på 36 % i dalteparingruppen mot 20 % i warfarin-gruppen. (Ref: Lee et al. J Clin Oncol 2005,23:2123-29).

Konsekvenser av trombose og cancer:Randomiserte studier av en lang rekke forkjellige pasient-populasjoner gjennom de siste 30 år har vist at primær VTE profylakse kan redusere DVT, lungeembolisme og fatal lungeembolisme. The American College of Chest Physicians (ACCP) har gitt retningslinjer for VTE-profylakse hos akutt syke, hospitaliserte medisinske og kirurgiske pasienter med cancer, men disse følges ikke i tilstrekkelig grad av det terapeutiske miljø.

Risikostratifisering av cancerpasienter med hensyn til adekvat VTE-profylakse vil ha signifikant betydning for å unngå unødig lidelse, bruk av helsevesenets ressurser og fremfor alt for mortalitet. Dette krever en større oppmerk-somhet på sammenhengen mellom cancer og trombose enn det som er tilfellet i dag.

8

9

Litteratur:Dette lille heftet baserer seg hovedsakelig på disse artiklene nevnt under.

1. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism. Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clin Oncol Vol 25/34. December 2007.2. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed; ACCP guidelines, CHEST 2012; 141 (2) Suppl:7S-47S3. Lee et al. NEJM 2003;349;2,146-534. Zacharski et al. JAMA 1981,245:831-355. Lee et al. J Clin Oncol 2005,23:2123-29

10

Notater

11

Koagulasjonssystemet

ISBN

978

-82-

9976

21-2

-0

Ref n

r: E2

014-

0370

Heftet er gratis.Trykningsutgifter er dekket av Pfizer AS

14. januar2013