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TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIADr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica
TE SBPT 2003
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INTRODUÇÃOTromboembolismo Venoso (TEV):
-No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos1;
-Afeta 2,6 milhões de americanos por ano, segundo a American Heart Association (AHA);
-União Europeia: mais de 1,5 milhão de eventos tromboembólicos por ano - 543 mil mortes - 435 mil casos de embolia pulmonar e 648 mil casos de trombose venosa profunda2
1 European Commission. Eurostat. Luxembourg: European Commission. Disponível em: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/
2 Sanofi-Aventis. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) study. Paris: Sanofi-Aventis; 2004-2010 [atualizada em 2010 Sep 9; acesso em 2010 Oct 22].
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INTRODUÇÃO
Brasil – Dados do SUS sobre TEV (jan/ 2008 a ago/2010)*
-85.772 internações-Taxa de mortalidade de 2,38%-Gasto > R$46 milhões com internações
* Ministério da Saúde – SIH/SUS – DATASUS 2010.
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INTRODUÇÃO- Reino Unido (2005):
25 mil mortes/ano por TEV prevenível1
Até 70% dos pacientes com moderado ou alto risco para TVP não recebem qualquer profilaxia2
- Suiça (2005):> 56% dos pacientes clínicos com indicação de profilaxia não
a recebem3
-EUA (2007):Até 2/3 dos pacientes não recebem profilaxia adequada4
1House of Commons Health Committee (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office.
2Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA et al. (2005) Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 98 (11): 507–12.
3 Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7
4Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophylaxis rates in US medical centers: success or failure? J Thromb Haemost2007; 5: 1610–6.
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INTRODUÇÃO
Estudo ENDORSE – Cohen AT et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94
358 hospitais em 32 países (revisão de arquivos médicos)
35.329 pacientes com risco de TEV:
19.842 cirúrgicos → 58,5% receberam tromboprofilaxia
15.487 clínicos → 39,5% receberam tromboprofilaxia
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INTRODUÇÃO
- Tromboprofilaxia ainda muito subutilizada;- Doppler de MMII como screening?
Pouco sensível e custo-efetivo. Não recomendado.- Paciente hospitalizado: risco deve ser estimado e profilaxia
instituída conforme nível correspondente;- Tromboprofilaxia reduz TEP fatal em pacientes clínicos e
cirúrgicos;- O risco-benefício do uso profilático de anticoagulantes é
justificável em pacientes com alto risco de TEV sintomático;- As evidências são mais robustas para o uso de
anticoagulantes do que para profilaxia mecânica. Estudos que os comparam são em pequena quantidade e tamanho.
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INTRODUÇÃOIncidência estimada de TVP em vários grupos de pacientes que não recebiam tromboprofilaxia.
Contexto Prevalência de TVP distal, % Pacientes clínicos 10-20
Cirurgia geral 15-40 Cirurgia ginecológica 15-40 Cirurgia urológica maior 15-40 Neurocirurgia 15-40 AVC 20-50
Artroplastia de joelho ou quadril 40-60 Politraumatismo 40-80
Pacientes críticos 10-80 Lesão da medula espinhal 60-80 Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
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INTRODUÇÃOFATORES DE RISCO PARA TEV
Abortamento recorrenteAcidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágicoAnticoncepcional hormonalCâncerCateter venoso centralDoença inflamatória intestinalDoença pulmonar obstrutiva crônicaDoença reumatológica ativaIdade ≥ 55 anosInfarto agudo do miocárdio atualInfecçãoInsuficiência arterial periféricaInsuficiência cardíaca classe funcional III ou IVInsuficiência respiratóriaInternação em unidade de terapia intensivaObesidadeParesia ou paralisia de membros inferioresPuerpério (até 4 semanas)QuimioterapiaReposição hormonalSíndrome nefróticaTabagismoTEV prévioTrombofilias (antecedente familiar de trombose)Varizes / Insuficiência venosa periférica
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MÉTODOS PROFILÁTICOS
A) MECÂNICOS
- Meias Elásticas de Compressão Gradual (MECG):Risco moderado de TEV ou alto risco de sangramento.
- Compressão Pneumática Intermitente (CPI):Risco elevado de TEV e/ou sangramento
- Bombas Plantares- Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI):
Uso excepcional em casos de risco extremo de TEV/sangramento.
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CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA MECÂNICA
Fratura expostaInfecção em membros inferioresInsuficiência arterial periférica de membros inferioresInsuficiência cardíaca graveÚlcera em membros inferiores
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MÉTODOS PROFILÁTICOS
B) FARMACOLÓGICOS
-Heparina Não Fracionada (HNF)-Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)-Fondaparinux-Cumarínicos - Antagonistas de vitamina K (AVK)-Dabigatrana-Rivaroxabana
Empregados em pacientes com risco moderado ou elevado.
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CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
ABSOLUTAS
- Hipersensibilidade às heparinas- Plaquetopenia induzida por heparina- Sangramento ativo
RELATIVAS
- Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem- Coleta de LCR < 24 h- Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)- HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)- Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCONíveis de risco de TEV e respectivos regimes profiláticos
Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
Níveis de riscoIncidência de TVP
distal sem profilaxia
Tromboprofilaxia sugerida
Risco baixo • Cirurgia menor que permite deambulação • Paciente clínico que deambula plenamente
< 10%
Tromboprofilaxia farmacológica não recomendada.
Deambulação precoce e “agressiva”.
Risco moderado • Maioria das cirurgias, cirurgia ginecológica aberta, urológica. • Paciente clínico acamado ou prostrado
TEV com risco moderado, mas com alto risco de sangramento
10-40%
HBPM, HNF duas ou três vezes ao dia
Tromboprofilaxia mecânica (MECG)
Risco elevado • Artroplastia do quadril ou de joelho, cirurgia de fratura de quadril. • Politraumatismo, lesão da medula espinhal
Risco elevado de trombose e também de sangramento
40-80%
HBPM, cumarínicos (RNI = 2-3)
Tromboprofilaxia mecânica (CPI)
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Determinada por fatores inerentes ao paciente versus tipo e duração da cirurgia;
- HNF e HBPM são igualmente seguras e efetivas (cirurgia geral);
- HBPM: dose única diária e menos TIH;- Cirurgias simples, com baixo risco: deambulação precoce
apenas (A);- Cirurgias neurológicas maiores: CPI e/ou MECG (A),
associação com métodos farmacológicos em casos de grande risco de TEV (B);
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Cirurgias oncológicas: métodos mecânicos + farmacológicos;
- Cirurgias videolaparoscópicas – risco aumentado de TEV:
Pressão de insuflação peritoneal → venostase MMII
Pneumoperitôneo → hipercoagulabilidade
Trendelenburg invertido → venostase MMII
Se pcte. com baixo risco: deambulação.
Se pcte. com alto risco: HNF, HBPM, MECG ou CPI.
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS
- Cirurgia bariátrica: alto risco de TEV → métodos mecânicos + farmacológicos (enoxaparina 40mg 2 x dia);
- Cirurgias ortopédicas maiores: alta incidência de TEV – HBPM, Dabigatrana, Rivaroxabana ou AVK (RNI 2-3). A HBPM pode ser iniciada 12h antes ou 12-24h depois.
- Tempo de profilaxia nos pacientes cirúrgicos?
Manter após a alta e enquanto houver fatores de risco;
Cir. Ortopédicas – até 35 dias após a alta (A)
Cir. Oncológicas – pelo menos 28 dias após a alta (A)
Fármacos Risco Moderado Risco Alto
Dalteparina 2.500 UI/dia 5.000 UI/dia
Enoxaparina 20 mg/dia 40 mg/dia ou 30mg/dia 2xdia
Nadroparina 2.850 UI/dia 5.700 UI/dia
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS- Evitar TEP fatal (subutilização de profilaxia);- Dose de enoxaparina de 40mg/dia eficaz na maioria dos
pacientes clínicos;- Considerar sempre em pacientes com imobilização ≥ 3 dias e
fatores de risco adicionais;- “Síndrome da classe econômica”:
Mais frequente em voos superiores a 5000 Km (8h)Movimentar panturrilhas (B)Se risco adicional: MECG ou dose única de HBPM antes do voo (C).
- Menos estudada e difundida do que a profilaxia cirúrgica;- Múltiplos fatores de risco de TEV;- Duração prolongada;
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os
pacientes clínicos hospitalizados
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono)
* Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia
SimSim
NãoNão
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônicaSimSimNãoNão
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
Deambular e avaliar em 2 dDeambular e
avaliar em 2 dAlgum dos FR?Algum dos FR?
AVC‡ AVC‡
‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RMAVCH – considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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Deambular e avaliar em 2 dias Alguma
contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
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Deambular e avaliar em 2 dias Alguma
contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*
Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos
*SimSim
NãoNão
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Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
SimSimNãoNão
Deambular e avaliar em 2 dias
Deambular e avaliar em 2 dias Alguma
contra-indicação?Alguma
contra-indicação?NãoNão
SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
Profilaxia!Profilaxia!
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PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS
ESQUEMAS BÁSICOS
HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática.Enoxaparina 40 mg SC 1X ao dia – eliminação renal.Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1X ao dia – eliminação renal.Dalteparina 5.000 UI SC 1X ao dia – eliminação renal.Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia – eliminação renal.
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ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Pacientes com risco intermediário:
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas baixas:
HNF 5.000 UI a cada 12 horas
Enoxaparina 20 mg 1X ao dia
Dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia
Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.
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ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Pacientes com risco elevado:
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas altas:
HNF 5.000 UI a cada 8 horas
Enoxaparina 40 mg 1X ao dia
Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia
Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.
Associar métodos mecânicos.
Duração média: 7 a 10 dias.
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NOVOS ANTICOAGULANTES- Custo-efetividade da Dabigatrana e da Rivaroxabana bem
estabelecida para cirurgias ortopédicas maiores e prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial.
- Rivaroxabana não-inferior à enoxaparina em profilaxia de duração standard (10±4 d), superior em profilaxia de duração extendida (35±4 d) e com risco aumentado de sangramento clinicamente relevante em pacientes clínicos*
- Profilaxia extendida com um dos novos anticoagulantes orais comparados à enoxaparina, reduziu o risco relativo de TEV sintomático em até 60% em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, sem aumento de sangramentos considerados maiores.**
* MAGELLAN Study - N Engl J Med 2013;368:513-23.** Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M. Extended-duration new oral anticoagulants for venous
thromboprophylaxis in patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2014;12:107–9.
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NOVOS ANTICOAGULANTES
POSOLOGIAS PARA PROFILAXIA
RIVAROXABANA
AVC em FA – 20mg /dia (15mg/dia se CLCr < 50-30 Ml/min);
Artroplastia de quadril e joelho – 10mg/dia (5 semanas e 2 semanas, respectivamente).
DABIGATRANA
AVC em FA – 150mg 2 x dia
Artroplastia de quadril e joelho – 110mg 2 x dia (28-35 dias e 10 dias, respectivamente;
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PROTOCOLOS “BASE”
- ACCP Guidelines (9ª. Edição)a
- Proposta de Caprinib
- Proposta do NICEc
aCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e185S–e194SbCaprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;
51(1):70-8.cNational Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: reducing
the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. [cited 2009 nov 19]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/VTEFullGuide.pdf.
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Muito obrigado!