Trombofilia y embrarazo
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Trombofilia (TF) y Embarazo
Giganti, Pablo Demian
Videla Vilà, Pablo Javier
Viale, Lucila
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Definición
Trombofilia: es la predisposición hereditaria o adquirida a la aparición de trombosis venosas recurrentes, en ocasiones en sitios inusuales, por una alteración de los mecanismos que previenen el exceso de coagulación.
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Epidemiología
Incidencia de enfermedad tromboembólica durante el embarazo es de 0.76 y 1.72 por 1.000 embarazos
4 veces superior al de la población no gestante. El 20% de esos eventos ocurren en territorio arterial y el
80% en el venoso. El riesgo de TVP p TEP es mayor en el postparto. Durante
las primeras 6 semanas postparto el riesgo aumento de 20 a 80 veces; y en la primer semana postparto esta cifra es cerca de 100 veces.
La embolia pulmonar es la primera causa de mortalidad materna en el mundo desarrollado, va de 1.1 a 1.5 muertes por cada 100.000 partos en EEUU y Europa.
Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33Andra H. James Pregnancy-associated thrombosis. Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University, Durham, NC
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Fisiología El embarazo es un estado fisiológico de
hipercoagulabilidad:
Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33
Aumento de la generación de fibrinaDisminución de la actividad fibrinolíticaFactores II, VII, VIII y X aumentanProt. S libre disminuyeAumentan: la resistencia a la Prot. C activada, TAFI, PAI-1, protrombina F1+2 y el dímero D.Mecánicos: reducción de hasta el 50% del flujo sanguíneo en las piernas alrededor de la semana 25-29, y que dura hasta la 6 semana posparto.
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FisiopatologíaAlteraciones en la
pared vascular: lesión endotelial
Flujo sanguíneo:circulación enlentecida
Composición de la sangre:Estados de hipercoagulabilidad
TRIADA DE VIRCHOW
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Factores de Riesgo Embarazo per se Antecedentes personales previos de
tromboembolismo o antecedentes familiares. Diabetes Mellitus LES Embarazos múltiples Edad > de 35 años Obesidad Enfermedades cardiacas Raza negra Cesáreas (sobre todo las no electivas)
Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33Andra H. James Pregnancy-associated thrombosis. Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University, Durham, NC
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¿Cuándo sospechamos una TF? Antecedentes de TEV-TEP durante el
Embarazo: o 50% de las embarazadas con tromboembolismo
tiene una trombofilia, adquirida o hereditaria Antecedentes de : Abruptio placentae Preeclamsia Eclampsia Perdida Fetal Restricción del crecimiento intrauterino
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TVP y TEP
La incidencia de enfermedad tromboembólica en la gestación se estima entre 0,76 y 1,72 por 1.000 embarazos
(Artículo de Revisión- Dr. Rafael Hurtado Monroy, Dr. L. Fernando García y Frade R -Alteraciones Hematológicas Durante el Embarazo - Revista anestesia en Mexico -Volumen 20 No. 2 (Mayo - Agosto 2008)
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Riesgo de CVG* asociado a la presencia de trombofilia según registro TREATS
Complicaciones vasculares gestacionales OR (IC 95%)
Abruptio placentae 3,26 (2,10-5,06)
Preeclampsia 1,91 (1,60-2,28)
Pérdida fetal antes de la semana 24 2,22 (1,70-2,91)
Pérdida fetal tras la semana 24 2,31 (1,66-3,21)
Retraso de crecimiento intraútero 2 (1,49-3,40)
*CVG: Complicaciones Vasculares Gestacionales
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Clasificación de Trombofílias
Trombofílias Adquiridas: Gran relación con los factores de riesgo de trombosis
Trombofílias Hereditarias
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Trombofilias adquiridas Alteraciones reológicas
CirugíaSíndrome de hiperviscosidadDrepanocitosis
Alteraciones vasculares
Síndrome antifosfolípidos:
HiperhomocisteinemiaVasculitis
Diabetes Mellitus
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Trombofilias adquiridas Alteraciones plaquetarias
Síndromes mieloproliferativos crónicosHemoglobinuria Paroxística NocturnaHiperlipemiaDiabetes Mellitus :
o Alteraciones plasmáticasEnfermedades NeoplásicasEmbarazoSíndrome Nefrótico
Otros
Anticonceptivos orales, antineoplásicos, hormonasLeucemia Promielocítica Aguda
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Trombofílias Hereditarias
Déficit de AT-III Déficit de Proteína-C Déficit de Proteína-S Mutación del factor V:Q506 o V Leiden Variante alélica del gen de la Protrombina
20210A. Disfibrinogenemia Variante Homocigota de la MTHFRC677T
(Hiperhomocisteinemia) Niveles elevados de factor VIII
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RIESGO DE TROMBOSIS EN EMBARAZO Y PUERPERIO EN TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
Riesgo de trombosis (%)
Trombofilia Embarazo Puerperio
Antitrombina III 12 – 60 11 - 33
Proteina C 3 - 10 7 - 19
Proteina S 0 - 6 7 - 22
Resistencia Prot C Activada 10 - 14 19
MANEJO DE LA EMBARAZADA CON TROMBOFILIA HEREDITARIA. (Drs. Jorge Hasbún H., Guillermo Conte L. Revista chilena de obstetricia y ginecología v.68 n.6 Santiago 2003)
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Prevalencia de trombofilia y riesgo asociado de trombosis durante el embarazo
Trombofilia Prevalencia (%) OR
Factor V Leiden
Heterocigosis 2,0-7,0 9 Homocigosis 0,2-0,5 34
Mutación de la PT20210A
Heterocigosis 2,0 7 Homocigosis Baja 26
Déficit de antitrombina < 0,1-0,6 5
Déficit de proteína C 0,2-0,3 5
Déficit de proteína S < 0,1-0,2 3
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Asociación trombofilias y pérdida recurrente del embarazo (PRE)
Parámetro Población PRE Población control p• N: 115 (%) N:100
Déficit proteína C 6/115 (5,2%) 1/100 NS
Déficit proteína S 5/115 (4,35%) 1/100 NS
Déficit antitrombina III 0/115 0/100
ACA o AL* +, o ambos 46/115 (40%) 7/100 p<0,0001 OR = 8,85 IC95% 3,8-20,8
Lipoproteína a 36/115 (31%) 7/100 p<0,0001> 300 mg/l OR = 6,05 IC95% 2,5-14,30
Hiperhomocisteinemia 11/115 (9,56%) 5/100 p<0,3basal > 15 umol/l
Trombofilia y pérdida recurrente de embarazo - Dres. Ana María Otero*, Ricardo Pou Ferrari†,- Rev Med Uruguay 2004; 20: 106-113
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¿Qué mujeres deben hacerse el examen de trombofilias?
Toda mujer con:-Antecedente de trombosis que se encuentre cursando un embarazo o planificando una gestación próxima.-Historia obstétrica de muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, preeclampsia severa, restricción severa del crecimiento fetal y aborto recurrente
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¿Como estudiamos las trombofilias?
Estudios de situaciones clinicas adquiridas que determinen un estado protrombótico:
Anamnesis y examen fisico:
determinar factores de riesgo, antecedentes, T.A., etc
Laboratoriales:
Glucemia, homocisteinemia, perfil lipidico, anticuerpos,anticardiolipinas
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¿Como estudiamos las trombofilias?
Trombofilias especificas o primarias:Historia familiar y antecedentes personales
• El estudio plasmático: la antitrombina funcional, la proteína C, la proteína S libre, funcional y antigénica, anticoagulante lúpico, los antifosfolípidos como los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM y el fibrinógeno funcional.
• El estudio genético: la mutación factor V Leiden y la mutación de la protrombina PT20210A.
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Manejo de la paciente trombofílicaDiagnóstico de episodio de TVE y TEP
Diagnostico difícil: sus síntomas suelen estar en una embarazada normal (TC, Disnea, TP, edema de MMII)
Herramientas Diagnósticas:•Doppler: buena para las femorales, no tanto para visualizar iliacas y cava.•RMN: No utiliza radiación, precisa, especifica, costo elevado.•TAC: Utiliza radiación, menos sensible y especifica que RMI pero mas barata. Puede hacerse una de torax para evaluacion pulmonar.•DD: necesita ser evaluado con otros estudios. Su negatividad no significa ausencia de enfermedad. Su positividad no la confirma.Diagnostico no confirmado?•Rx de Torax•Estudio de Ventilación/Perfusion (+ riesgo de Ca en bebe pero – en Ca de mama)•Angiografía pulmonar con TAC (- riesgo en Ca de bebe pero + en Ca de mama)
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Profilaxis y Tratamiento
Enfermedad Trombo-Embólica (TEP y TVP) durante la gestación.
La heparina y los compuestos afines (HNF y HBPM) son de elección durante el embarazo como profilaxis o como tratamiento a corto y a largo plazo.En lugar de los cumarínicos, excepto para las pacientes con reemplazos valvulares.
HBPM en dosis terapéutica (Dalteparin 200U/kg / d o %2 c/12hs) 1-2/dAntifactor Xa a las 4-6 hs. Manejar valores de 0,4-1 UI/mlPor lo menos 6m y 6-12 sem post parto.Los filtros de vena cava solo se indica cauando esto esta contraindicado o cuando hay un TE extenso 2 semanas previas al parto.
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Profilaxis y TratamientoEnfermedad Trombo-Embólica (TEP y TVP) durante la gestación.
Parto: en anestesia espinal suprimir la HBPM terapeutica 24 hs antes (o 12 si dosis profiláctica) y reiniciar en el pos parto a dosis profilácticas (Dalteparin 5000U/d SC) 6-12 hs dps hasta 1-2 dias sin sangrado.
Luego pasar a dosis terapéutica o cambiar a ACO (Manteniendo un RIN de 2-3).Algunos frente a la impredectibilidad del TdP prefieren usar las últimas semanas HNF.Algunos utilizaron terapia trombolítica hasta 1hs después de parto vaginal y hasta 12hs después de cesarea en TEP masivo con inestabilidad hemodinámica exitosamente.TEP en embarazo tardío y Tdp: O2, Heparina EV y traslado a hospital de alta complejidad. En Tdp la Heparina debe ser frenada.
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Profilaxis y TratamientoPrevención
1) Pacientes SIN TF con antecedentes de trombosis
• ETEV espontánea sin relación con gestaciones y • ETEV relacionada con gestaciones previas
observación o HBPM en anteparto y puerperio + medidas físicas.
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Profilaxis y TratamientoPrevención
2) Gestación en pacientes con antecedentes de TF hereditaria o adquirida.
•Sin antecedentes de ETEV
ob servación en anteparto y HBPM en el posparto En la práctica asistencial generalmente se aconsejan medidas farmacológicas profilácticas en función de la trombofília.
•Heterozigotas para el factor V Leiden o mu tación de la protrombina PT20210 A, homozi gotas T/T del FXII: anticoagulación profiláctica con HBPM en anteparto, y en el puerpe rio con HBPM. •Déficit congénito de proteína C y proteína S, homocigosis para la mutación factor V Lei den y PT20210A, dobles heterocigotas o défi cits combinados: profilaxis durante todo el embara zo con HBPM a dosis intermedias o profilácticas de alto riesgo y en el puerperio. •Déficits congénitos de proteína S funcional o presencia de títulos bajos de anticuerpos an tifosfolípido: profilaxis durante el último trimestre y el puerperio, con HBPM profiláctica a dosis de alto riesgo.
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Profilaxis y Tratamiento
2) Gestación en pacientes con antecedentes de TF hereditaria o adquirida.
•CON antecedentes de ETEV
•Déficits congénitos de proteína S, proteína C, mutación factor V Leiden y de la protrom bina PT20210A o síndrome antifosfolípido, do bles heterocigotos, homozigotos T/T (46 C/T) del FXII: anticoagulación a niveles terapéuticos du rante todo el embarazo y puerperio con HBPM.•Síndrome antifosfolípido con antecedentes de pérdidas fetales: anticoagulación a dosis tera péuticas de HBPM y AAS 100 mg durante el embara zo y 3 meses tras puerperio.•Déficit de antitrombina independientemente de antecedentes de ETEV: anticoagulación du rante todo el embarazo. Con la precaución de es tudiar inicialmente una resistencia a la heparina, y durante el parto y el posparto administrar concentra dos de antitrombina.
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Profilaxis y Tratamiento
Pacientes con solo un episodio de Trombo embolismo con o sin un bajo riesgo de TF la profilaxis anteparto es opcional
(NEJM 2008 359;19)
Pacientes con complicaciones du rante el embarazo (PE grave o recurrente, pérdidas fetales 2do trim. abortos a repetición, muertes intrauterinas): realizar tratamien to (no hay protocolos de actuación basados en la evidencia). Recomienda una actitud activa terapéutica, ( aspirina a dosis bajas (100-125 mg/d) y/o con HBPM a dosis profilác ticas o terapéuticas).Faltan estudios bien aleatorizados.
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Profilaxis y Tratamiento
Profilaxis desepues de una Cesarea.
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Profilaxis y TratamientoSindrome Anti Fosfolipidico
Criterios clínicos mayores
– Aborto recurrente
– Muerte fetal 2º - 3er trimestre
– Trombosis venosa (trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, etc.)
– Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax,
AVE, etc.)
– Trombocitopenia
Criterios clínicos menores
– VDRL falso (+).
– Test de Coombs (+).
– Anormalidades de válvulas cardíacas.
– Livedo reticularis.
– Migraña.
– Ulceras de piernas.
– Mielopatía.
– Corea.
– Hipertensión pulmonar.
– Necrosis avascular.
Diagnóstico
Un criterio clínico mayor + alteración reproductiva
o vascular + una prueba serológica positiva
ACL positivo y/o ACP IgG o IgM en títulos moderados
o altos.(> 15 - 20 unidades GLP).
Debe repetirse 6 semanas después para obtener
confirmación
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Profilaxis y Tratamiento•Trombofilia conocida, AAF (+) y antecedentes de pérdidas fetales recu rrentes. Profilaxis con HBPM a dosis profilácticas + AAS 100 mg/día durante la gesta ción y puerperio. •Trombofilia conocida + antecedentes de retardo RCIU, PE grave o recurrente o abruptio:• Prevención con HBPM a dosis profilácticas durante la gestación y el puerperio.•Mujeres SIN trombofilia conocida + antecedentes de complicaciones obstétricas. Valorar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo +/- AAS durante la gestación (si pérdidas fetales)