Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.
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Tromboembolia polmonare
Raffaella SalmiMedicina Interna Ospedaliera II
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Malattia tromboembolica venosa
Embolo
Migrazione
Trombo
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Malattia tromboembolica venosa
• In pazienti ospedalizzati, l’incidenza di MTEV è 1.5%; 0.3-0.4% per EP e 0.1-3.2% per TVP
• EP è causa di > 50.000 morti/anno e fattore concausale di altre 150.000 morti/anno
• La mortalità per EP, a 3 mesi, è 15%.
Stein et al, Am J Cardiol 2005Goldhaber & Elliott, Circulation 2003
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Malattia tromboembolica venosa
Kearon, Circulation 2003
- Senza trattamento, circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale sintomatica o EP va incontro a recidiva trombotica entro 3 mesi
- Il rischio di recidiva dopo TVP prossimale o EP è simile
- Di solito, ad una iniziale PE fa seguito un’altra EP (60% dei casi), e ad una TVP un’altra TVP (80% dei casi). La mortalità dopo EP è 2-3 volte maggiore rispetto a TVP
- Una condizione di ipertensione polmonare cronica rimane in circa il 5% delle EP trattate
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Malattia tromboembolica venosa
White et al, Arch Intern Med 2000
Reospedalizzazioni per TVP recidivante o PE in pz inizialmente ricoverati per TVP
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Malattia tromboembolica venosa
Geerts et al, Chest 2001
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Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
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Definizione
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata
dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema
venoso profondo (tromboembolia)
Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare
autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie
polmonari non trombotiche)
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Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
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Epidemiologia
• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno
• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno
• 50.000 morti all’anno negli US
• Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è
rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni
• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi
• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica
Wood JE. Chest 2002
Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001
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Manfredini et al, J Clin Epidemiol 1996
55,1
7,53,8 2,3
0
10
20
30
40
50
60
AMI PE AARD Stroke
L’EP si piazza al 2° posto fra le cause (conferma autoptica) di morte improvvisa
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Embolia polmonare
Pendleton et al, Am J Hematol 2005
Reparto Mortalità ospedaliera PE causa di morte PE
(%) (%) morti/ricoveri
ONCOLOGIA 16 7.1 1:100
MEDICINA 6.2 8.9 1:182
ORTOPEDIA 2.4 16.9 1:250
CHIRURGIA GEN. 2.7 10.1 1:370
Mortalità in pazienti ospedalizzati
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Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
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Fattori di rischio
• ipercoagulabilità
• stasi
• danno endoteliale
Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236
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Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C
attivata
Secondari Resistenza alla proteina C attivata
è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza
caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica; v.uso estroprogestinici )
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Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C attivata
• deficit di proteina C
• deficit di proteina S
• deficit di antitrombina III
• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno
• iperomocisteinemia
Secondari
• immobilizzazione• interventi chirurgici• neoplasie
• per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII
e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali
• per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di
trombosi
• CVC
Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata
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Fattori di rischio
Primitivi
• resistenza alla proteina C attivata
• deficit di proteina C
• deficit di proteina S
• deficit di antitrombina III
• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno
• iperomocisteinemia
Secondari• immobilizzazione• interventi chirurgici (maggiori) e ortopedica • neoplasie • traumi e fratture (anca-ginocchio)• contraccettivi orali• fumo di sigaretta• gravidanza e puerperio• flogosi croniche • iperviscosità ematica• obesità• ictus• lunghi viaggi in aereo
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Fattori di rischio
Piazza & Goldhaber, Circulation 2010
Tromboembolismo venoso e aterotrombosi condividono meccanismi e fattori di rischio
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Fattori di rischio: tumori
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Fattori di rischio: tumori
Prandoni et al, Lancet Oncology 2005
Espressione di attività procoagulanti, release di citochine infiammatorie e fattori pro-angiogenici, espressione di recettori di adesione di membrana
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Fattori di rischio: tumori
Prandoni et al, Lancet Oncology 2005
Interazione fra la cellule tumorali (TC) e cellule normali a livello dei vaso- Le TC adese alla parete vasale favoriscono l’attivazione di piastrine (P) e leucociti. - Piastrine attivate e leucociti rilasciano tumour growth factors e favoriscono la migrazione delle TC attraverso la parete vasale.- La concomitante attivazione delle attività procoagulante e proadesiva delle cellule endoteliali e dei monociti, stimolata da citochine di produzione TC, e di quelle procoagulanti delle TC, determina un processo localizzato di attivazione della coagulazione e formazione di fibrina, con ulteriore attacco di piastrine e leucociti.
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Fattori di rischio: tumori
Prandoni et al, Lancet Oncology 2005
Ruolo del tissue factor (TF) nella progressione del tumorea) Meccanismi coagulazione-dipendenti: proprietà proliferativa e proangiogenica di
trombina e fibrinab) Meccanismi coagulazione-indipendenti: capacità del TF di stimolare angiogenesi delle
cellule endoteliali attraverso interazione con protease-activable receptor 2 (PAR-2) e up-regolazione dell’espressione di VEGF dalle cellule tumorali. A loro volta, VEGF, basic fibroblast growth factor (b-FGF), TNFa, e fibrina up-regulano l’espressione di TF dalle cellule endoteliali.
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Fattori di rischio: tumori
Sorensen et al, N Engli J Med 2000
Curve di sopravvivenza di pazienti con diagnosi di tumore al momento del tromboembolismo venoso (VTE) e pazienti di controllo con tumore
![Page 24: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/24.jpg)
Fattori di rischio: tumori
Sorensen et al, N Engli J Med 2000
Curve di sopravvivenza di pazienti con diagnosi di tumore entro 1 anno dal tromboembolismo venoso (VTE) e pazienti di controllo con tumore
![Page 25: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/25.jpg)
Fattori di rischio: viaggi aerei
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Fattori di rischio: viaggi aerei
Blood clot kills woman after flightMonday October 23, 2000
A bride-to-be collapsed and died from a blood clot minutes after completing a long-haul flight from Australia. The passenger, Emma Christoffersen, 28, died from a condition known as "economy class syndrome" brought on by sitting for hours on the 12,000-mile flight.
The Marks & Spencer sales assistant had been on a three-week trip to Australia with a friend to see the Sydney Olympics. She complained of feeling unwell within minutes of the Qantas jumbo touching down at Heathrow.
She lost consciousness in the arrivals hall and died before reaching hospital. A postmortem examination revealed the cause of her death was deep vein thrombosis, a blood clot which forms in a vein, usually in the leg, and works its way into the heart or lungs where it causes death.
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Fattori di rischio: viaggi aerei
Kelman et al, BMJ 2003
Frequenza di MTEV per giorno di arrivo (Australia, 1981-1999)
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Fattori di rischio: viaggi aerei
Lapostolle et al, N Engl J Med 2001
![Page 29: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/29.jpg)
Fattori di rischio: viaggi aerei
Perez-Rodriguez et al, Arch Intern Med 2003
![Page 30: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/30.jpg)
Fattori di rischio: viaggi aerei
Cleret Lapostolle Perez-Rodriguez
N° tot passegg - 135.3 mln 41 mln
Casi di 64 56 16grave EP
Tasso 4.83x106 4.77x1061.65x106
voli >12h voli >12h voli >8h
Cleret & Caillard, Bull Acad Natl Med 1999Lapostolle et al, N Engl J Med 2001
Perez-Rodriguez et al, Arch Intern Med 2003
![Page 31: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/31.jpg)
Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
![Page 32: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/32.jpg)
Classificazione
in base all’insorgenza degli eventi• acuta
• cronica
in base alla compromissione emodinamica• massiva
• non-massiva
![Page 33: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/33.jpg)
Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
• PROGNOSI
![Page 34: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/34.jpg)
Eziologia: origine del trombo
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)
nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore
le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine
![Page 35: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/35.jpg)
Eziologia: origine del trombo
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
• BOLLE D’ ARIA
• CELLULE NEOPLASTICHE
• CATETERI VENOSI
• EMBOLI GRASSOSI
• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI
• LIQUIDO AMNIOTICO
• SEPSI
![Page 36: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/36.jpg)
Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
![Page 37: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/37.jpg)
Fisiopatologia
Modificazione dell’ emodinamica polmonare:
• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)
• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)
• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)
• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
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Fisiopatologia
Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:
• ipotensione arteriosa
• tachicardia
• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro(che non riesce a far fronte all’improvviso aumento delle resistenze vascolari polmonari)
• aumento della pressione venosa centrale
• sofferenza ischemica del miocardio
![Page 39: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/39.jpg)
Embolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
![Page 40: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/40.jpg)
Diagnosi: sintomi
• dispnea
• tachipnea
• sincope
• ipotensione
• dolore toracico
• tosse
• emottisi
Embolia polmonare massiva
Embolia polmonare non massiva
(INFARTO POLMONARE)
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Diagnosi: esame obiettivo
• spesso negativo
• segni più comuni: tachipnea e tachicardia
• febbricola
• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici
• precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene
giugulari
• segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo
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Diagnosi differenziale
• polmonite
• asma
• BPCO riacutizzata
• infarto miocardico acuto
• edema polmonare
• crisi d’ansia
• dissecazione aortica
• frattura costale
• PNX
• dolore muscolo-scheletrico
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Diagnosi: ECG
• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3
• T negativa V1-V4
• blocco di branca destra di nuova insorgenza
• deviazione assiale destra
• P polmonare
• fibrillazione atriale
• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici
• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare
• utile per escludere altre cause di dolore toracico
Daniel et al, Chest 2001
![Page 44: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/44.jpg)
Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)
Elliott et al. Chest 2000
Segno di Palla Segno di Westermark
![Page 45: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/45.jpg)
Diagnosi: RX TORACE
• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)• Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari • Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale• Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale • Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)
Elliott et al. Chest 2000
segno di Hampton
versamento pleurico
innalzamento emidiaframma
![Page 46: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/46.jpg)
Diagnosi: EGA
• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)
• ipocapnia
• alcalosi respiratoria
• D(A-a)- alveolo-arteriosaO2: aumentata nel 80-85% dei casi
• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonare
Rodger et al. Am J Crit Care Med 2000
![Page 47: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/47.jpg)
Diagnosi: D-dimero
![Page 48: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/48.jpg)
Manfredini R. Intern Emerg Med 2006
![Page 49: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/49.jpg)
Diagnosi: D-dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina( nella TEP, concomitante attivazione coag. e fibrinolisi
• Misurato con metodica ELISA
• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP
• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti
anziani e in gravidanza
• Valore predittivo negativo del 100%
• Valore soglia di 500 ng/mL
Brown et al. Ann Emerg Med 2002
![Page 50: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/50.jpg)
Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria
valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-
tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” cioè poco o non perfusecioè poco o non perfuse
le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore
sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destrasinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra
The PIOPED Investigators. JAMA 1990The PIOPED Investigators. JAMA 1990
![Page 51: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/51.jpg)
Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria
quadri scintigrafici per embolia polmonare:quadri scintigrafici per embolia polmonare:
• probabilità alta probabilità alta
• probabilità intermedia probabilità intermedia
• probabilità bassaprobabilità bassa
sensibilità della tecnica 92%sensibilità della tecnica 92%specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)
The PIOPED Investigators. JAMA 1990
![Page 52: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/52.jpg)
Diagnosi: TC spirale
visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue
opacizzato dal mezzo di contrastoopacizzato dal mezzo di contrasto
visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastinichemediastiniche
ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentariesegmentarie
limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie
subsegmentariesubsegmentarie
sensibilità 53-100%sensibilità 53-100%specificità 78-100%specificità 78-100%
Perrier et al. Ann Intern Med 2001
![Page 53: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/53.jpg)
Diagnosi: Angiografia polmonare
• GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare
• prevede l’introduzione nell’albero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando
segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi
segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito
• tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%)
• controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie
Stein et al. Circulation 1992;85:462-8 Stein et al. Circulation 1992;85:462-8
![Page 54: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/54.jpg)
Diagnosi: Ecocardiogramma
tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni
reperti ECO:
• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)
• segni indiretti di cuore destro acuto
Goldhader. Ann Intern Med 2002
dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro
sbandamento del setto e movimento paradosso del setto
alterazioni diastoliche del ventricolo sx
ipertensione arteriosa polmonare
rigurgito tricuspidale
![Page 55: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/55.jpg)
Diagnosi: Ecocardiogramma
Goldhader. Ann Intern Med 2002
![Page 56: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/56.jpg)
Diagnosi: Troponina
• elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA
POLMONARE
• i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro
• alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità
Kostantinides, et al. Circulation 2002
![Page 57: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/57.jpg)
Diagnosi: Peptide natriuretico cerebrale
• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita
• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destra
• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia polmonare
Kucher, et al. Circulation 2003
![Page 58: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/58.jpg)
Diagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%
il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante
esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferiori-CUS( compression
ultrasonography)
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003
positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomatica
![Page 59: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/59.jpg)
Diagnosi: trombosi venosa profonda
EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%
il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante
esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferiori
• Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)
• Pletismografia ad impedenza
• Venografia
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003
![Page 60: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/60.jpg)
Score di Wells
Wells, et al. Ann Intern Med 2001
VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
Clinical signs and symptoms 3.0Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0Heart Rate > 100 beats/min 1.5Immolization/surgery 1.5Previous DVT/PE 1.5Hemoptysis 1.0Malignancy 1.0
The score has a maximum of 12.5 pointsScore < 4.0 are associated with <8% PE
![Page 61: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/61.jpg)
Diagnosi: Score di Wells
Wells, et al. Ann Intern Med 2001
VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP
SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP
SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP
![Page 62: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/62.jpg)
anamnesiesame obiettivo
Flow chart per la diagnosi di EP
ECG RX torace
D-dimero normale
altra diagnosi
aumentato
TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale
negativa positiva
altra diagnosi
dubbia
TRATTAMENTO
ECO doppler
positivo
negativo
Considerare angiografia polmonare
![Page 63: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/63.jpg)
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI
• TERAPIA
![Page 64: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/64.jpg)
Terapia anticoagulante: razionale
inibizione della crescita del trombo
prevenire le recidive
![Page 65: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/65.jpg)
Amplification
Vascular Injury
Activation of PlateletsAnd Coagulation
Xa Thrombin (IIa)
Subendothelial matrixPlatelets
Hemostatic plugFibrin
Endothelial cellRBC
WBCWBC
![Page 66: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/66.jpg)
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE
ACUTA
• eparina non frazionata (UFH)
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004
promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina III
è somministrata per via endovenosa
il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato)
dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora
antidoto: solfato di protamina
![Page 67: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/67.jpg)
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTA
• eparina non frazionata (UFH)
• eparine a basso peso molecolare (LMWH))
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004
inattivano il fattore Xa
sono somministrate per via sottocutanea
hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata
non necessitano di monitoraggio dell’ aPTT
![Page 68: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/68.jpg)
Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA
• controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica
• controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3
• complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia
Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004
![Page 69: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/69.jpg)
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI• warfarin, acenocumarolo
• via di somministrazione: orale
• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S
• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)
• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni
• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata
• l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3)
• le dosi successive verranno corrette in base all’ INR
The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004
![Page 70: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/70.jpg)
Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI
• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)
• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea
• controindicato in gravidanza
• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato
The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004
![Page 71: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/71.jpg)
Terapia tromboliticaTerapia trombolitica
streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA)
farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina
indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione
controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente
complicazioni: alto rischio emorragico
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003
![Page 72: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/72.jpg)
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea)
indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare
filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)
indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante
BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003
![Page 73: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/73.jpg)
Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4
Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, right ventricular; IVC, inferior vena cava. right ventricular; IVC, inferior vena cava.
![Page 74: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/74.jpg)
Embolia polmonareEmbolia polmonare
• DEFINIZIONEDEFINIZIONE
• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• EZIOLOGIAEZIOLOGIA
• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSI DIAGNOSI
• TERAPIATERAPIA
![Page 75: Tromboembolia polmonare Raffaella Salmi Medicina Interna Ospedaliera II.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042503/5542eb4d497959361e8bb2b0/html5/thumbnails/75.jpg)
Letture consigliateLetture consigliate
Harrison’s Principles of Internal Medicine
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Thorax 2003;58: 470-84
Acute pulmonary embolism (Diagnosis and Management of) European Society of Cardiology 2008. http://www.sicardiologia.it/index.php?option=com_content&task=view&id=1264&Itemid=584
February 2012; 141(2_suppl) Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines