Trombocitopenia en pacientes de uci
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ALUMNO: ERIK MONTESINO GUILLERMO
TROMBOCITOPENIA EN PACIENTES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
American Society of Hematology 2010Hematology 2010
![Page 2: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/2.jpg)
INDICE
1. Introducción
2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI
3. Manejo de la trombopenia en la UCI
– Estrategia diagóstica
– Tratamiento
![Page 3: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/3.jpg)
Indice
1. Introducción
2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI
3. Manejo de la trombopenia en la UCI
– Estrategia diagóstica
– Tratamiento
![Page 4: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/4.jpg)
Las plaquetas
Producción diaría 150 x1012
Vida media: 10 díasTiempo para respuesta tras TPO: 3 días
![Page 5: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/5.jpg)
El recuento plaquetar…las cifrasT= Trombopenia
20 50 100 150 350 1000 x109/l
T. MuyGrave
T. Grave
T. ModeradaClinicamente relevante
T. leveClinicamente NO relevante
NORMALIDAD
TrombocitosisLeve-Moderada
TrombocitosisGrave
![Page 6: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/6.jpg)
• Muchas comorbilidades en pacientes críticamenteenfermos afectan a las plaquetas.
TROMBOCITOPENIA
GRADOS Plaquetas (Trombopenia)
G1 Normal-75000/mm3
G2 75000-50000/mm3
G3 50000-25000/mm3
G4 < 25000/mm3
Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad
anormalmente baja de plaquetas, que son partes de la
sangre que ayudan a coagularla. Esta afección algunas
veces se asocia con sangrado anormal.
![Page 7: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/7.jpg)
MECANISMOS DE LA TROMBOCITOPENIA
•HEMODILUCIÓN
•INCREMENTO DEL CONSUMO DE PLAQUETAS :
![Page 8: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/8.jpg)
MECANISMOS DE LA TROMBOCITOPENIA
•INCREMENTODE LA DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS ( Mecanismos inmunes).
•DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN .
•INCREMENTO DEL SECUESTRO
•ARTEFACTO DE LABORATORIO (Pseudotrombocitopenia)
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Indice
1. Introducción
2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI
3. Manejo de la trombopenia en la UCI
– Estrategia diagóstica
– Tratamiento
![Page 10: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/10.jpg)
Importacia de la trombopenia en la UCI
• Elevada Incidencia1
– Al ingreso entre 35-45%
– Durante el ingreso otro 30%
• Marcador de gravedad2
– La trombopenia se asocia a peores valores de índices de gravedad (MODS,
SAPS, APACHE)
– Relación con estancia prolongada
– Relación con mortalidad• Mortalidad 30-45% si trombopenia vs 15-20 sin trombopenia
– La ausencia de normalización es también marcador de mortalidad
• Incrementa el riesgo de sangrado– No solo con trombopenias muy severas (impacto de alteraciones de la
hemostasia asociadas)
• Interferencia con intervenciones invasivas 1Greinacher A Hematology 20102 Hui P Chest 2010
Trombopenia severa alrededor de 5-20%
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Factores frecuentemente asociados aTrombopenia
Situaciones asociadas a trombopenia servera
Sepsis
Altos índices de gravedad (APACHE, SOFA)
Dialisis o insuficiencia renal
Shock
Transfusión masiva
Coagulación vascular diseminada
Uso de catéteres arteruales/Balon intra-aórtico
Edad avanzada
Uso de anti-inflamatorios no esteroideos
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- -- -- - -- - --
Evolución de la trombopenia en la UCI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50
0
400
300
200
100
-
-
-
-
-
Fase de nadir
Fase de rebote
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- --- - - -- - - -
La ausencia de la normalización seasocia a peor pronóstico
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50
0
400
300
200
100
-
-
-
--
Fase de nadir
Fase de rebote
Acka et al 2002Ptes críticos día 4Mortalidad día 14
Trombopenia: 66%
No trombopenia: 33%
Nijsten et al 2000Ptes críticosIncremento plaquetas
Supervivientes:30x109/L
No Supervivientes: 6x109/L
Sellenget al 2010Post Cir CardiacaMortalidad según plaq dia 4
> 100 x109/L: mortalidad 1.3%
Menos 100x109/L: mortalidad 12%
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-- -- --- - - --
Causas que modifican el patron detrombopenia en la UCI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
400
100
50
0
300
200
-
-
-
-
-
Fase de nadir
Fase de rebote
NADIR PRECOZSepsisFallo multiorgánicoComplic quirúrgica
Tp Inm x FcosTp Ind HeparinaPTT
Transfusión
NADIR tras TRANSFUTp post-trasnfusional
NADIR TARDIOTp Inmune
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Indice
1. Introducción
2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI
3. Manejo de la trombopenia en la UCI
– Estrategia diagóstica
– Tratamiento
![Page 16: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/16.jpg)
DESCARTAR
PSEUDOTROMBOPENIA
VALORAROTROS
FACTORES
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICASEPSIS?
ALTERACIONESCOAGULACION
RECOMPROBACION Y CID?
USO DEHEPARINA?
TROMBOPENIAPOR HEPARINA
OTRASCITOPENIAS?
ANEMIA?
PANCITOPENIA
PTT?
FÁRMACOS?
ENF.HEMATOLOGICAS
CENTRALES
INFECCIONES?AISLADA
FÁRMACOS?Inhibidores
GIIb/IIIA
PTI
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PTI: PAQUETOPENIA INMUNE
Definición: Trombopenia inferior a 100x109/L
aislada en ausencia de una causa definida.
Enfermedad Auto-Inmune, pero NO se
requiere la demostración de anticuerpos
antiplaquetares para su diagnóstico
0 123
Recientediagnóstico
Persitente
meses
Crónica
Rodeghiero F Blood 2009
AGUDA: infantil, tras proceso vírico d via respiratoria sup, recuperación espontanea
CRONICO: adultos jóvenes (mujeres), no recuperación espontanea, D/C LES, Linfoma.
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%d
eri
esg
od
eh
emo
rrag
iap
revi
sto
en5
año
s
PTI: La clínica inicial consiste en sangradode distinta gravedad
• Trombopenia muy variable
– El grado de trombopenia se asocia a la presencia o no de
sangrado1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 40
n = 57140–60
n = 240
Grupo de edad (años)
> 60
n = 183
Hemorragia mortal
Hemorragia grave no mortal
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La indicación de tratamiento se establece según elrecuento plaquetar y la presencia de sangrado
Si requiereanticoagulación
o Cx SNC uocular
Asintomáticosno tratar
Asintomáticosestables pueden
no requerirtratamiento
Plaquetas> 50
Plaquetas20 (30)-50
Plaquetas
10-20 (30)
Plaquetas
<10Provan D Blood 2010
No tratamiento
Tratamientor sisangrado omaniobrainvasiva
En general tratar
Tratar siempre
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El tratamiento de primera línea son loscorticoides
• Prednisona 1 mg/kg/día x 2-4 semanas
– Posterior descenso
• Dexametasona 40 mg/día x 4 días (1 ciclo cada2 semanas x4)
• En ambos casos alrededor de 80-90% de
respuesta inicial, pero muy frecuente recidivaen las semanas-meses posteriores
• IgIV (2 g/kg, repartidos en 2-5 dosis en caso desangrado severo)
![Page 21: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/21.jpg)
Diagnóstico PTI con requerimiento de
tratamiento
Tratamiento Inicial: Corticoides +/- IgIV
Buena Respuesta
Inicial
Tappering Corticoides
Hasta retirar o
dosis muy reducidas
Control evolutivo
No
Respuesta
Inicial
Paciente
Inestable
Esplecnectomia
Urgente
Respuesta Mantenida
Guias Españolas de tratamiento de la PTI, in-press
![Page 22: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/22.jpg)
Púrpura Trombótica TrombocitopénicaSindrome Hemolítico Urémico
PTT SHU
PRESENTACIÓN ANEMIA MICRORANGIOPÁTICAAnemia hemolítica (Coomb
negativa)Trombopenia
Coagulación Normal
INSUFICIENCIA RENAL FRECUENTE FRECUENTE
ALT. NEUROLÓGICAS
FIEBRE
PLAQUETAS (MEDIA)x109/L
FRECUENTE
FRECUENTE
35
INFRECUENTE
INFRECUENTE
95
CREATININA (MEDIA)mg/dl
FISIOPATOLOGÍA
1.8
DéficitADAMTS-13
4.1
Exotoxina por E-coli (O157-H7) o
Shigella
NORMAL
PTT/SHU
Moake, JL NEJM 2002
![Page 23: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/23.jpg)
Fisiopatología PTT
DETERMINACIÓN NIVELES DEADAMTS-13 Y AC ANTI
ADAMTS-13
Puede ayudar en el diagnóstico.~50% Ac + y ADAMTS-13reducido (<10%)
No se requiere para Dx. Nonecesario para iniciar Tto
No indicador de respuesta
Predice recidivas
![Page 24: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/24.jpg)
Diagnóstico diferencial PTT
CONDICIONES YENFERMEDADES ASOCIADAS APTT
Embarazo y Parto
Infecciones (HIV….)
Fcos (Quinina, ticlopidina,clopidogrel, CsA, IFN…)
Quimioterapia
Cx Cardiaca
Enfermedades Tj COnectivo
ENFERMEDADES ASOCIADAS AMICROANGIOPATÍATROMBÓTICA
CID
Pre-eclampsia, HELLP
LES, Esclerodermia
Vasculitis
Sdr Antifosfolípido catastrófico
Sdr Evans
Trombopenia inducida porHeparina
Neoplasias diseminadas
![Page 25: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/25.jpg)
Tratamiento de la PTT
• Recambio plasmático– Iniciar ante la sospecha!!!
– Dos excepciones: A. Microangiopática en niños post-GEA;Microangiopatía tras QT o TPH
– Si no es posible: Iniciar infusión de plasma fresco 20 ml/kg
• Prednisona 1 mg/kg– En general recomendado, dada la etiología autoinmune en
casos idiopáticos
• Contraindicadas las transfusiones de plaquetas salvohemorragia de riesgo vital
James N Blood 2010
![Page 26: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/26.jpg)
Trombocitopenia Inducida por Heparina (tipo II)
SospechaTIH
CONFIRMAR DX
REQUIEREANTICOAGULACIÓN?
ARGOBATRAM
STOP HEPARINA
RE-EVALUAR CAUSASTROMBOPENIA
SOSPECHA DE TIH
HEPARINA 5-10 DÍAS
TROMBOPENIA NO FILIADA
PRESENCIA DE TROMBOSIS
CAIDA PLAQUETAS 50%
LESIONES NECRÓTICASCUTANEAS
REACCIONES ANAFILACTOIDESCON LA ADMINISTRACIÓNHEPARINA
LEPIRUDINA
CONTRAINDICADA LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
![Page 27: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/27.jpg)
Trombopenia porinhibidores de GIIb/IIIa
• Trombopenia, mediada por Anticuerpos(previamente presentes) generalmente en las 24h tras inicio tratamiento– Muy importante descartar Pseudotrombopenia
• Baja incidenciaAbciximab: 0.3-1.6%Tirofiban: 0.2-0.4%
Eptifabatide: 0-0.2%
• Generalmente severa: <20-50 x109/L
• Tratamiento:– STOP fármaco.Resolución en 24-72 horas
– Transfusión plaquetas: Dudosa eficacia mientras durael fco
![Page 28: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/28.jpg)
Indice
• Introducción
• Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI
• Manejo de la trombopenia en la UCI
– Estrategia diagóstica
– Tratamiento
![Page 29: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/29.jpg)
MANEJO DE LA TROMBOPENIA
Causa
Situaciónpaciente
Recuentoplaquetas
![Page 30: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/30.jpg)
Acercamiento terapéutico
Causa
PTI, PTT, SHU,TIH
Secundaria
Tratamientoespecífico
Tratamientoetiológico
Tratamientosoporte
Situaciónclinica y
recuentoplaquetar
![Page 31: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/31.jpg)
9
RECUENTOx10/LESTABLE SIN SANGRADO
SANGRADO O REQUERIMIENTOMANIOBRA INVASIVA
<20 TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN
20-50 CONTROL EVOLUTIVO TRANSFUSIÓN
>50 CONTROL EVOLUTIVO CONTROL EVOLUTIVO*
Manejo terapéuticoTransfusión de plaquetas
* La cirugía de Sistema Nervioso Central u ocular (excepto cataratas) requierenmás de 80-100 x109/L plaquetas
![Page 32: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/32.jpg)
Manejo terapéuticoOtras medidas
• Normalizar coagulación!!!–
–
–
–
Vitamina KPlasma fresco
Complejo protrombínico
Factor VII activado
• Uso de Ac. Tranexámico– 1 g en bolus y luego 1g en infusión en ptes
traumáticos
• Uso de Desmopresina– 0.24 ug/kg en pacientes con trombopatía asociada
![Page 33: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusiones
• La trombopenia es una complicaciónfrecuente en los pacientes ingresdos en la UCI.
• Se asocia a pacientes con mayores criterios degravedad.
• Se asocia a mayor estancia en la UCI y mayormortalidad
![Page 34: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusiones
• Requiere un diagnóstico etiológico quepermita identificar causas corregibles
• El manejo de la trombopenia se basa en:
– Tratamiento etiológico si es posible
– Transfusiones de plaquetas
• Siempre que recuento <20 x109/L
• Excepto PTT y TIH, en que están contraindicadas
– Corrección de la coagulopatía si está presente
![Page 35: Trombocitopenia en pacientes de uci](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050805/55ad0a0c1a28ab38218b4669/html5/thumbnails/35.jpg)