Troisième onglet Assurance Maladie Complémentaire AMC.
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Troisième onglet
Assurance Maladie Complémentaire
AMC
Le mode de gestion des AMC
2 types :Gestion unique Gestion séparée
AMO
FSE
La gestion unique
Vitale 1 bis
En hors tiers payant
SupportAMC
AdhérentN° organisme
AMC
L’AMC récupère ses fichiers
adhérents chez l’AMO puis
règle le patient
Envoi FSE
Paiement au patient
Paiement au patient
AMO
FSE
La gestion unique
Attestation PapierPour les CMUC
Vitale 1 bis
En tiers payantNoémie
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
AMC
L’AMC récupère ses fichiers
adhérents chez l’AMO puis règle le PS
Paiement au PS
Envoi FSE
Paiement au PS
AMO
FSE
La gestion séparée
Vitale 1 bis
En hors tiers payantDRE
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
AMC
DREPaiement au
patient
Paiement au patient
Envoi FSE
Envoi DRE
AMO
FSE
La gestion séparée
Vitale 1 bis
En tiers payant
DRE
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
AMC
DRE
Paiement au PS
Paiement au PS
Envoi FSE
Envoi DRE
Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)
Pièce justificative Quatre choix selon l'attestation
fournie par le patient Indiquez impérativement (sans
erreur) le type de pièce justificative que vous avez consultée pour renseigner les champs relatifs à l'Assurance Maladie complémentaire (en cas de tiers payant)
Quand les données AMC sont sur la carte vitale du patient, un message apparaîtra indiquant que le tiers payant est possibleExemple
Cas d’un patient CMUCCas d’un patient MGEN … …
Faire attention, car dans ces cas le tiers payant est coché d’office
Si pour un patient MGEN par exemple, vous ne désirez pas faire de 1/3 payant, il faudra décocher les cases de 1/3 payant
N° d'organisme complémentaire Un “combo box” pour la saisie rapide des
CMUC et des AME Les autres AMC ont leur propre numéro Pour faire des DRE choix d’une
convention (voir plus loin)
La croix rouge à droite permet de remettre à zéro l'ensemble des champs Assurance Maladie complémentaire du patient
N° d'organisme complémentaire Clic sur l’ampoule pour récupérer
votre base d’organismes complémentaires, en créer, en supprimer …
Libellé AMC Date de début – Date de fin
Renseignées par la carte vitale ou le support papier
Obligatoire pour les DRE
À l’ouverture du dossier Si les dates sont erronées ou ne
sont plus valides Droits fermés en rouge
Convention avec l’AMCPour faire des DRE
Mais pour le moment…
Les DRE (demandes de remboursement électronique) pour la part complémentaire ne sont pas obligatoires
Utilisez les conventions AMC Uniquement si vous voulez faire
des DRE (voir fichier Nomenclatures – DRE) Soit en tiers payant Soit hors tiers payant
Pour le moment…
Si vous désirez faire du tiers payant sans faire de DRE
Utilisez les organismes complémentaires de votre base de données
La FSE part à l’AMO L’AMC récupère ses fichiers auprès de
l’AMO puis règle le professionnel de santé (tiers payant en Noémie)
Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)
Pour les DRE uniquement
Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)
Pour les DRE uniquement
Partie Convention avec l’assurance maladie complémentaire
Pour pouvoir créer des DRE tous les champs doivent être impérativement renseignés
Le mode de gestion des AMC
2 types :Gestion unique Gestion séparée
Mode de gestion
Actuellement mettre toujours Gestion unique
Gestion séparée, c’est pour les FSE + DRE
Actuellement
Envoi d’une FSE Réception par l’AMO Transmission à l’AMC
Pour les FSE + DRE
Envoi d’une FSE pour l’AMO Envoi d’une DRE pour l’AMC
Gestion unique
Gestion séparée
N° d’adhérent à l'organisme complémentaire
Doit être renseigné si vous créez des feuilles de soins électroniques et que vous acceptez un tiers payant sur la part complémentaire
Ce champ peut être fourni par la carte Vitale
Tous les champs suivants seront renseignés pour les DRE
Soit automatiquement par la carte vitale Soit par une carte vitale bis fournie par
l’AMC Soit manuellement en recopiant les données
d’un support papier
Indicateur de traitementCode routageIdentifiant de l'hôteNom de domaineCode aiguillage STS
Ne pas remplir si pas de DRE
N° OC
Code aiguillage STS
Indicateur de traitement Code
routage Identifiant de l’hôte domain
e
SESAM/VITALE/M/33/OC/001/wanadoo.frN°RNM 438904312
OC = organisme complémentaire
RNM = numéro national de la mutuelle
Exemple
Indicateur de traitementCode routageIdentifiant de l'hôteNom de domaineCode aiguillage STS
Le remplissage de ces champs est obligatoire pour la réalisation de DRE (demande de remboursement électronique)
Ils devront être remplis sans erreurs, faute de quoi les remboursements risqueraient d'être erronés
Convention AMC Pour pouvoir créer une DRE, ce
champ devra être impérativement renseigné
Pour sélectionner une convention adéquate clic sur l'ampoule à droite ( table des organismes complémentaires)
12
Tiers-payant sur la part AMC : Si votre patient bénéficie d'un
tiers-payant de la part de l'Assurance Maladie complémentaire, cette case doit être cochée
x
Organisme 1/3 payeur : à saisie non obligatoire
Zone utilisée pour la gestion automatique des tiers payants
Si c'est la première fois que vous entrez le nom de cet organisme en confirmer la création dans la base des organismes de tiers payants
Clic sur l'icône "Ampoule" table proposant la sélection d'un organisme déjà utilisé
x
Si le patient bénéficie d’un tiers-payant sur les deux parts et que ce champ n’est pas renseigné, il sera considéré que l’ensemble des honoraires (part obligatoire et part complémentaire) sera réglé par l’organisme tiers- payeur Assurance Maladie obligatoire
x
Lorsque vous avez terminé de saisir les différents champs, enregistrez la fiche en cliquant sur "Ok"
Pour une sortie sans enregistrement, cliquez sur "Annuler"
Pour ceux qui font du tiers payant AMC 2 cas
Le patient est géré AMO et AMC par un seul organisme
Ex : AMO = MGEN et AMC = MGEN
Mettre “l’adhérent assuré a présenté sa carte Vitale comme support de droits complémentaires” si cela ne s’est pas rempli automatiquement à la lecture de la carte vitale
La complémentaire est effectivement sur la carte vitale
AMO et AMC gérés par un seul organisme
Ex : MGEN
La complémentaire est sur la carte vitale
Dans ce cas la complémentaire étant sur la carte vitale
Proposition d’une convention si elle existe
De préférence, pour le moment, mettre Annuler pas de convention
Cas d’un MGEN AMO et AMC gérés par la
MGEN
Ne rien mettre car un seul payeur
Case cochée
Zones remplies par la carte vitale
Case cochée
Case remplie car ce sera le payeur
En AMO
En AMC
En gestion unique
Cas d’un CMUC AMO et AMC gérés par la CPAM
Ne rien mettre car un seul payeur
Case cochée
Zones remplies par la carte vitale
Case cochée
Case remplie car ce sera le payeur
En AMO
En AMC
Les CMUC sont toujours en gestion unique
Attention
Aux CMUC qui n’ont plus de droits ouverts pour la part complémentaire
Aux CMUC dont la part complémentaire AMC est gérée par un organisme d’assurance maladie complémentaire : les 88888888Le support papier prime sur la carte et
sur le fichier client pour les données complémentaires
Pour forcer les droits AMC(sur présentation attestation
papier)
Mettre “attestation papier” Rentrer le n° et le nom de la
complémentaire Remplir Date de début et Date
de fin Cocher Tiers payant AMC Et Gestion unique
Différenciation Une mutuelle : est un assureur
complémentaire Un assureur complémentaire : ce n’est
pas une mutuelle c’est un assureur privé
Gestion unique : on envoie une FSE au régime obligatoire qui route ensuite les données à la complémentaire (norme Noémie)
Gestion séparée envoi d’une FSE à l’AMO et d’une DRE à la complémentaire (on dissocie la FSE en deux)
2 cas Les complémentaires en
Noémie sans convention (gestion unique)
Les complémentaires en DRE avec convention (gestion séparée)
Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes
différents AMO et AMC gérés
séparément
Attention pour les tiers payants
Certains organismes complémentaires ne sont pas en noémie avec le professionnel de santé, ni avec l’AMO
Certains organismes font le tiers payant sur l’AMO mais pas sur l’AMC
Exemple : AMO = MSA et AMC = MNT vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO
Idem AMO = CPAM et AMC = MGEN vous ne pourrez faire le tiers payant que sur l’AMO
Etc….
CONSEIL : bien connaître les organismes obligatoires et complémentaires avant d’accepter un tiers payant
Complémentaires en
Noémie
Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes
différents AMO et AMC gérés
séparément Ex : AMO = CPAM et AMC = M.N.T
Mettre “l’adhérent assuré a présenté une attestation papier”
Mettre le payeur AMC
Case cochée
Zones remplies en fonction des données prises sur la carte complémentaire
Case cochée
Case remplie par le payeur AMO
En AMO
En AMC
Hormis le cas des DRE c’est toujours en gestion
unique
Attention en tiers payant
Pour un organisme complémentaire non présent sur la carte vitale (majorité des cas actuellement)
Si on a bien rentré les coordonnées de l’organisme complémentaire, ainsi que rempli la case “a présenté une attestation papier”
Une relecture de la carte vitale du patient, pour une mise à jour, par l’icône sesam vitale, en haut à droite, fait sauter les données de l’organisme complémentaire
Remettre “a présenté une attestation papier”
Puis les coordonnées de l’organisme complémentaire
Pour éviter cela … …
Pour mettre le dossier à jour, il faut ouvrir le dossier patient par la carte vitale
Ce n’est pas un bug
Il faut obligatoirement au moins une possibilité de mise à jour complète et non conditionnelle des données Vitale
C'est réglementaire
Complémentaires en DRE
La possibilité pour certains organismes complémentaires de mettre une convention quand elle existe dans la table est optionnelle
En fait toutes les conventions existantes ne sont pas activées actuellement Actuellemen
t les STS sont désactivés
Les STSServices de Tarification
Spécifiques
Permettent : Le calcul de la part
complémentaire dans le cadre de la CMUC
Le calcul de la part complémentaire pour les organismes AMC
Mise en œuvre des STSQuand? Comment?
Les STS sont utilisés “à la demande” lorsque le code aiguillage STS est renseigné : En carte Vitale (CMUC, gestion
unique) Sur le support AMC
De manière automatique, c’est le logiciel qui fait appel aux STS ou qui donne la main au PS pour choisir la formule
Les codes Aiguillage STS
Obligatoire en TP (Tiers payant) et facultatif hors-TP
Le support papier prime sur la table (si absent du support papier ou non renseigné par le PS on utilise…la table)
En gestion unique non renseigné
Clic sur ampoule recherche d’un organisme complémentaire déjà dans la base ou création
Clic sur ampoule recherche d’un organisme complémentaire ayant une convention
Actuellement les STS sont désactivés
En résumé
Actuellement
Ne pas utiliser les conventions
Sauf pour les DRE
Assurance Maladie
Complémentaire
AMC
Les DRE
Demande de remboursement
électronique
Pour la facturation AMC En tiers
payant
Hors tiers payantPossible en tiers payant depuis le
01/01/2008
Possible en hors tiers payant depuis 2013
Les DRE
On coupe la FSE en deuxUne partie part vers l’AMOUne partie part vers l’AMC
Des cases supplémentaires pour la transmission de ces feuilles électroniques Création de DRE Création de FSE et de DRE
Avec de plus en plus d’organismes complémentaires Une FSE pour l’AMO et une FSE bis ou DRE pour l’AMC Éclatement des deux parties
Pour le moment “Création de FSE” coché par défaut, et FSE + DRE optionnel
Détermination du contexte conventionnel Le PS saisit le n° d’organisme et le logiciel
vérifie l’existence d’une convention passée avec la complémentaire et propose au PS de choisir le type de convention
Accès à la table des conventions
La DRE = Demande de remboursement
électronique
Les AMC devront réglementairement passer par le choix d'une convention (pour les futures DRE et seulement dans ce cas)
Pour les AMC
Les tables de convention et de regroupements seront mises à jour
Mise à jour régulière des fichiers au format CSV contenant les données suivantes Table des organismes destinataires
de l'Assurance Maladie obligatoire Table des conventions de l'Assurance
Maladie complémentaire Table de correspondance de
l'Assurance Maladie complémentaire Table des regroupements de
l'Assurance Maladie complémentaire Table des centres de service de
l'Assurance Maladie complémentaire
Les fichiers correspondants pourront être téléchargés sur plusieurs sites
Il faudra les enregistrer dans un dossier de votre disque dur (exemple dans Mes Documents, créer un dossier Tables LOGOS_w)
Pour les AMC
Les fichiers téléchargés étant sur votre disque dur
Allez dans “Outils” et “Import de tables Sesam-Vitale”
Cette fenêtre permet d'importer les données correspondantes dans LOGOS_w
Cochez le type de table souhaitée
Recherchez le nom du fichier CSV téléchargé et installé sur votre
ordinateur
Clic sur l’ampoule
Sélectionner la table
Clic sur ouvrir
Sélectionner le fichier
Le chemin du fichier correspondant est sélectionné
Pour que l'import soit effectif, cliquez sur le bouton "Importer"
Organismes concentrateurs
2 sortes OC Routeur OC Éclateur
Pour réceptionner les FSE
AMC
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
« adresse » AMC
Selon choix de l’organisme
AMC
Tablesconventions
AMO
FSE
DRE
OCT
ROUTEUR
DREFSE
OCT RouteurC’est une sorte de gare de
triage
AMC
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
“adresse” AMC
Selon choix de l’organisme
AMC
Tablesconventions
AMO
FSE
NormeDRE
OCT
ECLATEUR
PartAMC
FSE
OCT “Éclateur” Il gèreront les FSE / DRE Réaliseront l’éclatement
entre les AMO et les AMC
AMC B
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
« adresse » AMCSelon choix de
l’organisme AMC
Contrat
Tablesconventions
AMC A
DRE
1 seule ConventionPour A et B
Tables deregroupement
DRE
Les conventions groupéesPour les patients qui ont 2 mutuelles
Les centres de service
Gèreront les FSE / DRE quand le patient a 2 mutuelles
AMC B
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
« adresse » AMC
Selon choix de l’organisme
AMC
Tablesconventions
AMC A
DRE
Tables desCentres de service
DRE
Service AMC
Centre de
DRE
Les centres de service
L’opérateur de règlement
C’est lui qui règlera pour la complémentaire
AMC B
DRE
SupportAMC
AdhérentN° organisme
Prise en charge,Calculs
« adresse » AMCSelon choix de
l’organisme AMC
Tablesconventions
AMC
DRE
Réglement
Opérateur
DRE
L’opérateur de règlement et les conventions groupées
1 seule ConventionPour A et B
Tables deregroupement
Récapitulatif des différents types de flux
FSE sans DRE FSE comportant uniquement la part
obligatoire FSE comportant la part obligatoire et
la part complémentaire dans le cas où l’AMO gère les parts obligatoires et complémentaires ou quand le PS est lié contractuellement à un OCT
FSE et DRE : la DRE est adressée directement à l’AMC (top éclatement = E dans type 2 pos 46)
DRE sans FSE : prestation non remboursable par l’AMO mais prise en charge par l’AMC