Yoğun Bakım Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programı Standartları
Türkiye’de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri‡ocuk Yoğun...Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 -...
Transcript of Türkiye’de Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri‡ocuk Yoğun...Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 -...
Türkiye’de
Çocuk Yoğun Bakım Hizmetleri
Mevcut Durum ve Öneriler
2006
Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği adına hazırlayan:
Yrd. Doç. Dr. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı
Katkıda bulunanlar:
Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Ünitesi
Doç. Dr. Agop Çıtak
Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği Genel Sekreteri
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Ünitesi
Yrd. Doç. Dr. Benan Bayrakçı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
Doç. Dr. R. Dinçer Yıldızdaş
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 3
© Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği
Tüm hakları saklıdır.
İstanbul, 2006
Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği
Millet Caddesi, Hürriyet Apt. No:149/3 34390 İstanbul
www.cayd.org.tr
E-posta: [email protected]
“Çocukların ihtiyaçlarını karşılamak konusunda toplum, özel bir
sorumluluğa sahiptir. Çocuklar, sağlık ve güvenliklerinin sağlanması konusunda
erişkinlere bağlıdır ve toplumsal veya politik bir güce sahip değildir. Erişkinlerde
olduğu gibi talebe göre hizmet sunulması veya piyasanın oluşması beklenemez.
Çocuklara yönelik sağlık hizmetleri kamusal bir sorumlulukla ele alınmalı ve
organize edilmelidir. (…)”
A.B.D. INSTITUTE OF MEDICINE RAPORUNDAN
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 5
İçindekiler
1. ÖZET ..................................................................................................................................... 6 1.1 Özet--Mevcut Durum ....................................................................................................... 6 1.2 Özet—Öneriler ................................................................................................................. 7
2. PEDİATRİK YOĞUN BAKIMIN GELİŞİMİ ................................................................................. 8 2.1 Dünyada Pediatrik Yoğun Bakım..................................................................................... 8 2.2 Türkiye’de Pediatrik Yoğun Bakım .................................................................................. 9 2.3 Bilimsel Etkinlikler, Eğitim ve Yandal Statüsü .............................................................. 10
3. PEDİATRİK YOĞUN BAKIMIN ÖZELLİKLERİ VE TÜRKİYE’DE DURUM .................................. 11 3.1 Hangi çocukların yoğun bakım ihtiyacı olmaktadır? ..................................................... 11 3.2 Pediatrik yoğun bakımın toplumsal önemi ve çocuk ölümlülüğü üzerine etkileri .......... 11 3.3 Kılavuzlar ...................................................................................................................... 12 3.4 Türkiye’de çocuk yoğun bakım hizmetlerinin yaygınlığı ............................................... 12 3.5 Fiziksel ortam ve donanım ............................................................................................. 15 3.6 İnsan gücü ...................................................................................................................... 18 3.7 Multidisipliner yaklaşım ................................................................................................ 21 3.8 Kronik ve terminal hastalar ........................................................................................... 22 3.9 Yoğun bakım mortalitesi ................................................................................................ 23
4. BÖLGESEL MERKEZ UYGULAMASI (‘REGİONALİZATİON’) ................................................... 25 4.1 Kritik hasta transportu .................................................................................................. 26
5. ÖNERİLER ............................................................................................................................ 27 5.1 Bölgesel Merkez Uygulaması ......................................................................................... 27 5.2 Gerekli ünite ve yatak sayısı .......................................................................................... 27 5.3 İnsan gücü ihtiyaçları .................................................................................................... 28 5.4 Mevcut ve Yeni Kurulacak Ünitelerin Özellikleri .......................................................... 29 5.5 Multidisipliner İşleyiş .................................................................................................... 30 5.6 Kronik ve terminal hastalar ........................................................................................... 30 5.7 Kritik hasta transport sistemi ........................................................................................ 30
6. KAYNAKLAR ....................................................................................................................... 31 7. EK-1: ÇOCUKLARDA YOĞUN BAKIM ENDİKASYONLARI ....................................................... 35 8. EK-2: ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ İÇİN KILAVUZ ..................................................... 37
8.1 Ünite düzeyleri ............................................................................................................... 37 8.2 Ünite organizasyon ve tasarımı ..................................................................................... 38 8.3 Personel ......................................................................................................................... 39
6 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
1. Özet
ÖNEMLİ HATIRLATMA: “Çocuk (pediatrik) yoğun bakım” ve bu rapor,
1 ay-18 yaş arası çocukları kapsamaktadır. Bir aydan küçük bebekler
“yenidoğan yoğun bakım” alanına girmektedir ve bu raporun konusu dışındadır!
1.1 Özet--Mevcut Durum
1.1.1 “Çocuk Yoğun Bakım”:
Kritik hastalığı olan çocukların tedavisi ile ilgilenen bilim dalıdır
Özel eğitilmiş doktor ve hemşireler gerektirir
Her hastanede yapılamaz
Türkiye’de ihtiyacı olan tüm çocuklar yararlanabilmelidir
1.1.2 Mevcut durum
Türkiye’de yılda ~60.000 çocuğun yoğun bakıma ihtiyacı olduğu tahmin
edilmektedir. Halen mevcut Çocuk Yoğun Bakım yatakları bu ihtiyacın %
20’sini bile karşılamamaktadır.
Birçok merkezde çocuklara yoğun bakım, çocuk servisi içinde veya tek bir
odadan oluşan ünitelerde, altyapısı yetersiz mekanlarda yapılmaktadır. Bir
çok çocuk ise çocuklar konusunda özel eğitimi olmayan erişkin yoğun
bakım ünitelerine devredilmektedir.
Bazı Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerde en temel cihaz ve donanımlar bile
eksiktir (örn. ventilatör, balon-maske, laringoskop, defibrilatör, vb.).
1.1.3 İnsan gücü
Bir çok merkezde pediatrik yoğun bakım uzmanı veya hemşiresi olmadan
yoğun bakım tedavileri yapılmaktadır.
Toplam pediatrik yoğun bakım uzmanı sayısı ve ünite başına yoğun bakım
uzmanı sayısı yetersizdir.
Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde ciddi bir hemşire açığı vardır. Birçok
ünitenin hiç hemşire ekibi yoktur; yoğun bakıma refakatçiler alınmaktadır.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 7
1.2 Özet—Öneriler
1.2.1 Örgütlenme
Mümkün olan en kaliteli sağlık hizmetinin verilebilmesi için literatürün
önerdiği “Bölgesel Merkez” sistemi (‘Regionalization’) Türkiye’de de
uygulanmalıdır: Belirlenecek her coğrafi bölge için tam donanımlı, tüm
uzmanlık dalları olan bir Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinin
oluşturulması/belirlenmesi (büyük şehirlerde birden fazla); çocuk hastaların
buralara transport edilerek tedavi edilmesi.
Yoğun bakım gerektiren kritik hastalığı olan çocuklar için yoğun bakım
donanımı olan ve pediatrik yoğun bakım konusunda eğitim almış ekiplerin
işlettiği bir çocuk yoğun bakım transport sistemi kurulmalıdır (gerekirse
112 çatısı altında sağlanabilir).
1.2.2 Genel, yatak sayısı, fiziksel imkanlar
Ülkemizde toplam ~743 çocuk yoğun bakım yatağına gereksinim
bulunmaktadır. (Şu an tam donanımlı yatak sayısı: 123)
Mevcut ünitelerin fiziksel alan, tıbbi cihaz ve donanım eksikleri
yayınlanmış öneriler (Ek-2) doğrultusunda tamamlanmalıdır. Yeni
kurulacak üniteler yayınlanmış öneriler (Ek-2) doğrultusunda kurulmalı
ve yapılandırılmalıdır.
Yoğun bakım yataklarının bloke olmasını azaltmak amacıyla kronik
bakıma ihtiyacı olan çocuk hastaların evde bakılması için gerekli
düzenlemeler yapılmalıdır.
1.2.3 İnsan gücü
Türkiye’de şu anki Çocuk Yoğun Bakım ünite ve yatak sayısı için 90; uzun
vadede en az 165- 370 pediatrik yoğun bakım uzmanına ihtiyaç vardır.
Pediatrik yoğun bakım yandal statüsünün en kısa zamanda tanınması,
uzman hekim açığının kapatılabilmesi için ilk şarttır.
Çocuk yoğun bakım üniteleri için şu an 490; uzun vadede 1850 hemşireye
ihtiyaç vardır.
Yoğun bakım ünitelerinde 1:2 hemşire:hasta oranı, hastane idarelerini
bağlayıcı olacak şekilde uygulanmalıdır.
8 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
2. Pediatrik Yoğun Bakımın Gelişimi
2.1 Dünyada Pediatrik Yoğun Bakım
Modern anlamda bir tıp dalı olarak yoğun bakımın gelişmesinin 1950’li yıllarda
Danimarka’da ciddi bir Polio salgını ile başladığı düşünülmektedir. İlk kez 1953
yılında poliolu bir çocukta trakeostomi açılarak elle sıkılan bir balon ile pozitif
basınçlı ventilasyon uygulanmış ve başka tedavilere yanıt vermeyen çocuk
kurtarılmıştır[1]. Dünyada ilk erişkin yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bundan kısa bir
süre sonra Danimarka’nın Kopenhag kentinde 1953 yılında [1]; ilk pediatrik yoğun
bakım ünitesi (PYBÜ) ise ilk erişkin yoğun bakım ünitesinden 2 yıl sonra 1955’de
İsveç’te Goteburg Çocuk Hastanesinde kurulmuştur [2]. Bunu 1960’larda önce
Avrupa ve Avustralya’da sonra da Kuzey Amerika’da önemli merkezlerde Pediatrik
YBÜ’lerinin kurulması izlemiştir (Tablo 1)[2].
Geçtiğimiz yıllarda hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde tetkik
hastalarının giderek daha çok ayaktan izlenmesi yönünde bir eğilim belirmiştir.
Bunun sonucunda hastaneye yatırılan hastaların giderek daha fazlasının yoğun
bakım ihtiyacı olmaktadır. Örneğin, Amerikan hastanelerinde genel çocuk servisi
yatak sayısı 1980–2000 yılları arasında % 40 oranında azalma gösterirken;
pediatrik yoğun bakım yatak sayısı % 70 oranında artmıştır (Şekil 1)[3]. Sadece
1995-2001 yılları arasında bile pediatrik yoğun bakım yatak sayısı %24 oranında
artış göstermiştir [3]. ABD’de 1988 yılında 276 olan Pediatrik Yoğun Bakım
Ünitesi sayısı da 2005 yılı itibariyle 337’ye ulaşmıştır [4].
Tablo 1. Dünyadaki ilk pediatrik yoğun bakım üniteleri
Yıl Kurum
1955 Goteborg Çocuk Hastanesi, Goteborg, İsveç
1963 Aziz Vincent de Paul Hastanesi, Paris, Fransa
1963 Kraliyet Çocuk Hastanesi, Melbourne, Avustralya
1964 Liverpool Çocuk Hastanesi, Liverpool, İngiltere
1967 Philadelphia Çocuk Hastanesi, Philadelphia, A.B.D.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 9
2.2 Türkiye’de Pediatrik Yoğun Bakım
Türkiye’de erişkin ve yenidoğan yoğun bakım uygulamaları 1950-1960’lı yıllarda
başlamıştır. Yenidoğan yoğun bakım, başlangıçta uzun süre bazı büyük hastaneler
ile sınırlı kalmış ancak günümüzde bir çok merkezde bulunmaktadır. Buna karşın
çocuk yoğun bakımın gelişimi çok daha geç olmuş ve 1990’ların ortalarına kadar
belirgin bir örgütlenme olmamıştır. Günümüzde de birçok bölgede bu konuda
sınırlı hizmet verilebilmekte; formal bir eğitim ise bulunmamaktadır.
Ülkemizde uzun yıllar yaygın uygulama yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk
hastaların erişkin yoğun bakım ünitelerine devredilmesi veya çocuğun yatağının
başına monitör, ventilatör vb. getirilerek serviste yoğun bakım olanakları
sağlanmaya çalışılması olmuştur. Bu uygulamalar bugün de bir çok hastanede
devam etmektedir. Uygun ventilatör olmaması nedeniyle hastaların 1950’lerde
Danimarka’da olduğu gibi günlerce balon yardımı ile elle solutulması
(‘ambulanması’) ülkemizde 1990’larda en ileri merkezlerde bile karşılaşılan bir
uygulamaydı.
1980-1990’lı yıllarda başta Hacettepe Çocuk Hastanesi olmak üzere birkaç
hastanemizde yoğun bakım ihtiyacı olan çocukların hastanede bir yere toplanarak
bakılması uygulaması başlatılmış, ancak buralarda özel eğitim almış veya devamlı
bir sorumlu hekim veya ekip olmamıştır [5].
1994 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi bünyesinde başında bu
konuda eğitim almış bir sorumlu hekimin bulunduğu ilk Pediatrik Yoğun Bakım
Ünitesi, Çocuk Acil Servis içinde kurulmuştur. Bu ünite, ülkemizdeki gerçek
anlamda ilk çocuk yoğun bakım ünitesi olarak kabul edilmektedir.
2000’lerin başlarından itibaren Türkiye’de Çocuk Yoğun Bakım’a ilgi giderek
artmaya başlamış ve bir çok merkezde bu konuya ilgi duyan genç uzman
hekimlerin yönetiminde çocuk yoğun bakım üniteleri açılmaya başlamıştır. Nitekim
ülkemizdeki ünitelerin % 48’i, yani yaklaşık yarısı 2000-2004 yılları arasında
açılmıştır [6].
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1980 1989 1994 2000
% 80
% 60
% 40
% 20
0
% 20
% 40
% 60
% 80
Şekil 1. Pediatrik Yatak Sayılarındaki yüzdesel değişim: A.B.D. 1980-2000
Pediatrik Yoğun
Bakım yatak sayısı
Genel Pediatri
Yatak sayısı
10 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
2.3 Bilimsel Etkinlikler, Eğitim ve Yandal Statüsü
Çocuk yoğun bakım uzmanlarına duyulan ihtiyacın artması ile Amerikan Yoğun
Bakım Derneği 1981 yılında; Amerikan Pediatri Akademisi de 1984 yılında
“Pediatrik Yoğun Bakım” seksiyonu oluşturmuş; Pediatrik yoğun bakım 1987’de
ABD’de pediatri yandalı olarak kabul edilmiştir [2, 7, 8].
Pediatrik yoğun bakım eğitimi 1960’lı yılların sonlarında ABD’de bazı
merkezlerde gayrı resmi olarak başlamış; 1970-80’lerde yaygınlaşmıştır. ABD’de
halen 59 merkezde resmi eğitim verilmekte ve her yıl ~100 yeni pediatrik yoğun
bakım uzmanı çıkmaktadır [7]. Günümüzde bir çok gelişmiş ülkede resmi pediatrik
yoğun bakım yandal eğitimi verilmektedir. Örneğin İngiltere’de resmi yandal
eğitimi 1993 yılında, Avustralya’da ise 1996’da başlamıştır. Yoğun Bakım
uzmanlarının hasta mortalitesini azalttığını gösteren araştırma sonuçları yoğun
bakım uzmanlarına gereksinimi daha da artırmıştır [9-12]. ABD’de pediatri
ihtisasını yeni bitiren uzmanlar arasında pediatrik yoğun bakım on yıldır en çok
tercih edilen 3 yandaldan birisidir. Ayrıca en genç pediatrik yandallardan biri
olmasına rağmen yandal uzman sayısı sıralamasında 15 yandal içinde 1134 uzman
ile ilk 5’e girmektedir [13].
ABD’de mezuniyet sonrası tıp eğitimini akredite eden Accreditation Council for
Graduate Medical Education (ACGME), Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (Pediatri)
ihtisası verilebilmesi için asistanların 15 yandal rotasyonundan yapmak zorunda
olduğu 4 yandal rotasyonundan birisi olarak pediatrik yoğun bakımı
göstermektedir[14].
Bu alandaki bilimsel etkinlikler ülkemizde 2000 yılından beri Çocuk Acil Tıp ve
Yoğun Bakım Derneği bünyesinde yürütülmektedir. 2000 yılından beri her yıl
yapılan bilimsel toplantılar 2004’ten itibaren kongre şeklinde yapılmaktadır. 2006
yılında uluslararası katılımlı 3. Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi
yapılmıştır.
Maalesef çocuk yoğun bakım 2006 yılı itibariyle bile ülkemizde halen yandal
statüsüne kavuşamadığı için bu konuda formal eğitim verilememektedir. Bu alanda
çalışmak isteyen hekimler genellikle birkaç ay başka bir merkeze gitmek ancak
herhangi bir resmi statüye sahip olamamaktadır.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 11
3. Pediatrik Yoğun Bakımın Özellikleri ve
Türkiye’de Durum
3.1 Hangi çocukların yoğun bakım ihtiyacı olmaktadır?
Tanım olarak çocuk (pediatrik) yoğun bakım, potansiyel iyileşebilir ağır hastalığı
olan çocukların genel servislere göre daha yakından izlem ve tedavisinin yapıldığı
ve ayrı bir ünitede verilen hizmettir. Genellikle bu hizmet akut hastalık, travma
veya ameliyat sonrasında organ yetmezliği tehdidi altında olan veya gelişmiş
çocuklara verilir. Çocuklarda yoğun bakım gereken klinik durumlar hakkında
ayrıntılı bilgi Ek-1’de (Sayfa 35) verilmiştir.
ÖNEMLİ HATIRLATMA: “Çocuk (pediatrik) yoğun bakım” ve bu rapor,
1 ay-18 yaş arası çocukları kapsamaktadır. Bir aydan küçük bebekler
“yenidoğan yoğun bakım” alanına girmektedir ve bu raporun konusu dışındadır!
3.2 Pediatrik yoğun bakımın toplumsal önemi ve çocuk
ölümlülüğü üzerine etkileri
Sadece gelişmiş ülkelerde değil gelişmekte olan ülkelerde de, Güney Amerika’dan
[15-17] Hindistan [18-20], Tayland’a [21], bir çok yerde pediatrik yoğun bakım,
geçtiğimiz 20 yıl içinde önemli gelişme göstermiştir. Gelişmekte olan ülkelerde de
hastaneye yatan hastaların giderek artan bir kısmını yoğun bakım ihtiyacı olan
hastalar oluşturmaktadır. Örneğin, Güney Afrika’da bir pediatrik yoğun bakım
ünitesine yatan hasta oranı toplam çocuk yatışlarının içinde 1971 yılında % 1.5
iken 1995’de % 7’ye çıkarak, 5 kat artış göstermiştir [22].
Gelişmiş ülkelerde pediatrik yoğun bakım hizmetlerinin çocuk sağlığına önemli
katkıda bulunduğu; etkin pediatrik yoğun bakım hizmeti olmasaydı çocuk
ölümlülüğünün iki katına çıkabileceği tahmin edilmektedir [23]. Dolayısıyla çocuk
yoğun bakımın, çocuk ölümlülüğünü düşük tutmakta önemli rol oynadığı
düşünülmektedir. Çocuk ölümlülüğü çok yüksek olan (Afrika vb) ülkelerde kısıtlı
kaynakların aşılama ve koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla ağırlık
verilmesinin daha uygun olacağı açıktır. Ancak çocuk ölümlülük oranı gelişmiş
ülkelere yaklaşmaya başlayan (Türkiye gibi) ülkelerde iyileşme şansı olan
çocuklara yoğun bakım hizmeti sağlamanın çocuk ölümlülüğüne önemli olumlu
etkilerde bulunması beklenmektedir [24].
Pediatrik yoğun bakım, erişkin yoğun bakıma göre daha iyi bir maliyet-ektinliğine
12 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
sahiptir [23]. Çocukların daha kısa yatış süreleri, daha düşük mortalite, daha uzun
ve sağlıklı yaşam beklentisi nedeniyle pediatrik yoğun bakımın maliyet yararlılığı
daha yüksektir. Avustralya’da yapılan çalışmalarda yoğun bakım maliyeti kurtarılan
hayat yılı başına erişkinlerde 1.500 Avustralya Doları; çocuklarda ise 170
Avustralya Doları olarak hesaplanmıştır. Toplumsal maliyet-yarar analizinde tedavi
edilen her bir yoğun bakım hastasının topluma getirisi erişkinler için 18.000
Avustralya Doları zarar; çocuklar için ise 135.000 Dolar kâr olarak hesaplanmıştır
[23].
3.3 Kılavuzlar
İlk kez 1983’de Amerikan Yoğun Bakım Derneği ve Amerikan Pediatri Akademisi
(AAP) ortak bir çalışmayla pediatrik yoğun bakım ünitelerinin yapılanması ve
işleyişi konusunda önerilerin yer aldığı “Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri
Kılavuzu” hazırlamış; 2004 yılında kılavuzun 3. sürümü yayınlanmıştır [25].
Benzer kılavuzlar Avrupa [26] ve Hindistan’da [27] da yayınlanmıştır. Bu
kılavuzlarda yoğun bakım ünitelerinin sahip olması gereken fiziksel özellikler,
donanımlar, insan gücü ihtiyaçları ve işleye yönelik öneriler bulunmaktadır.
Türkiye’de bu tür ayrıntılı bir kılavuz derneğimiz tarafından hazırlanmış olup, Ek-
2: Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz, Sayfa 37’de verilmiştir.
3.4 Türkiye’de çocuk yoğun bakım hizmetlerinin yaygınlığı
3.4.1 Ünite sayısı ve dağılımı
2005 yılında ülkemizdeki 65 büyük üniversite ve kamu hastanesinden 32’sinin (%
75’i üniversite hastanesi) çocuk yoğun bakım hizmeti verdiği bildirilmiştir. Bu
hastanelerde, yoğun bakım ihtiyacı olan çocuklara çocuk hekimleri yönetiminde
yoğun bakım hizmetleri verildiği; çocuk yoğun bakım hizmeti vermeyen
hastanelerin % 56’sının çocuk hastaları erişkin yoğun bakım ünitelerine devrettiği,
% 44’ünün ise başka hastanelere sevk ettiği görülmüştür [6].
Ülkemizdeki çocuk yoğun bakım hizmetleri önemli coğrafi değişkenlik
göstermektedir (Şekil 2). Ünitelerin yarısı (16/32) üç büyük ilde toplanmıştır. 2005
yılında İstanbul’daki 12 büyük kamu hastanesinden (Üniversite ve Devlet
hastaneleri) sadece 4’ü (4/12, % 25) Pediatrik Yoğun Bakım hizmeti verirken
İzmir’de bu oran 4/4 (% 100); Ankara’da ise 8/8 (% 100) olarak saptanmıştır (Şekil
3).
3.4.2 Yatak sayısı
Çocuk nüfus başına gerekli pediatrik yoğun bakım yatak sayısı 1:27.000-1:50.000
olarak hesaplanmaktadır [28-30]. İhtiyaç duyulan yatak sayısı, yoğun bakım ihtiyaç
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 13
sıklığı, ortalama yatış süresi, iyi bir kritik hasta transport organizasyonu ile
desteklenen bölgesel merkez sisteminin olup olmamasına da bağlıdır.
Mevcut yatak/çocuk oranı ABD’de 1:18.542 [3]; Avustralya’da ise ~1:35.000 [31,
32] olarak hesaplanmaktadır. Genel olarak hizmetlerin Avustralya’da olduğu gibi
bölgesel merkezlerde toplanması ile daha az sayıda yatak yeterli olmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde yoğun bakım yataklarının toplam yataklara oranı ~%10
civarındadır [33] ve etkin bir hizmet verilebilmesi için ünite yatak sayısının en az
6-8, tercihen daha fazla olması önerilmektedir [26].
PYBÜ’lerde tedavi edilen hasta sayısı arttıkça mortalite ve hastanede yatış
süresinde bir azalma tesbit edilmiştir [34, 35]. Bu eğilimin nedeni hasta sayısının
fazla olmasının deneyimi artırması veya kaliteli merkezlerin daha fazla hasta
çekmesi olabilir [36]. Ancak mortalitedeki azalma en büyük değil orta ile büyük
arasındaki üniteler için geçerlidir. Nitekim ünitelerin öngörülen kapasiteleri
aşılacak olursa bakım kalitesinde düşme ve mortalitede artış sözkonusu olmaktadır;
dolayısıyla ünitenin altyapısı, işleyişi ve insan gücü olanakları çok önemlidir [37,
38]. Hasta tanılarının çeşitliliğinin fazla olması da küçük ünitelerde tedavi
verimliliğinde azalma ve uzamış yatış süreleri ile ilişkili bulunmuştur [35].
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ankara istanbul izmir
Ha
sta
ne
sa
yıs
ı
PYBÜ olan PYBÜ olmayan
Şekil 3. Üç büyük şehirdeki eğitim hastanelerinin pediatrik yoğun bakım
hizmeti verme oranları
Şekil 2. Pediatrik yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin şehirlere göre dağılımı
Antalya (1)
Konya (1)
Mersin (1)
Adana (1) Gazi Antep (1)
Diyarbakır (1)
Erzurum (1)
K.maraş (1)
Malatya (1) Kayseri (1)
Ankara (8)
İzmir (4) Manisa (1)
Denizli (1)
Bursa (2)
Kocaeli (1)
Edirne (1) İstanbul Avrupa (2) Anadolu (2)
14 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
2005 yılı itibariyle ülkemizde 32 hastanede ortalama 6,7 ± 3,9 (en az 1, en çok 16)
yatak ile çocuk hekimlerinin yönetiminde pediatrik yoğun bakım hizmeti
verilmekteydi [39]. Yatak sayısı 123 olmakla birlikte, ventilatör veya monitör vb.
olmayan ama ilgili hastanelerce yine de “yoğun bakım yatağı” olarak nitelendirilen
yataklarla birlikte sayı 196’dır. Ünitelerin % 57’sinin yatak sayısı ≥ 6’dır. Mevcut
yatak sayısına göre ülkemiz için pediatrik yoğun bakım yatağı/çocuk nüfus oranı
1:137.000 olarak hesaplanabilir [39]. PYB hizmeti veren hastanelerin ortalama
çocuk yatak sayısı 132 (20-500) olarak bildirildiği için toplam çocuk yataklarının
içinde yoğun bakım yataklarının oranı, yaklaşık % 4.5 olarak hesaplanabilir [6].
Mevcut ünitelerin yatak sayıları esas alınarak yapılan hesaplama sonucunda
İstanbul’da PYB yatağı/çocuk nüfus oranı 1:268.000 iken, İzmir’de 1:30.000 ve
Ankara’da 1:46.000’dir (sadece büyükşehir belediye sınırları içindeki çocuklar
dikkate alınarak) (Şekil 4).
Yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk sayısı (yenidoğanlar hariç) gelişmiş ülkelerde
yılda 1.000 çocuk için 1,3-2,3 olarak bildirilmektedir [31, 40]. Bu oranlardan yola
çıkıldığında ~26 milyon çocuk nüfusu olan Türkiye’de yılda ~60.000 çocuğun
yoğun bakıma ihtiyacı olduğu hesaplanabilir. Ülkemizdeki çocuk yoğun bakım
yataklarında yılda ~5.700 civarında hasta tedavi edildiği [6] göz önüne alınırsa
Türkiye’de ihtiyacı olanların % 20’si bile bu hizmete ulaşamamaktadır. Bu
hastaların akıbeti tam olarak belli değildir. Ancak önemli bir kısmının ideal
olmayan şartlarda tedavi edildiği veya hiç tedavi edilmediği düşünülebilir.
Eldeki veriler Türkiye’de çocuk yoğun bakım ünite ve yatak sayısının çok yetersiz
olduğunu ve hizmetlerin coğrafi dağılımının da düzensiz olduğunu
göstermektedir.
Yoğun bakım yatağı başına çocuk
46.000
268.000
30.000
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
ankara istanbul izmir
Şekil 4. Üç büyük şehirde pediatrik yoğun bakım yatağı başına düşen
çocuk sayısı
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 15
3.5 Fiziksel ortam ve donanım
3.5.1 Fiziksel ortam
Yoğun bakım ünitelerinin diğer servislerden idari ve fiziksel olarak ayrı, değişik
işlevli odalardan oluşan ‘üniteler’ şeklinde yapılanması önerilmektedir. Başka
servislerle ortak mekanlarda, veya sıradan hastaların yattığı genel servis içinde
yoğun hizmeti verilmesi mümkün ve uygun değildir. Ayrıca hasta ve personelin
güvenliği, ayrıca hasta mahremiyetinin korunması için yoğun bakım ünitelerinin
giriş-çıkışının kontrollü olması gerekmektedir.
Bir yoğun bakım ünitesinde hizmetlerin gerektiği şekilde verilebilmesi için
doğrudan hasta bakımının yapıldığı alan dışında bazı ‘destek’ alanlarına gereksinim
vardır. Gelişmiş ülkelerde 40 yıl önce kurulan ilk çocuk yoğun bakım ünitelerinde
bile bu tür alanlar düşünülmüştür [41]. Örneğin, her ünitede temiz malzemelerin
depolandığı bir temiz malzeme deposu (temiz çarşaflar, tek kullanımlık
malzemeler, ilaçlar, vb.), kirli malzeme odası (enfekte atıklar, kirli çamaşırlar, idrar
vb.), hasta yakınları için bekleme/görüşme odası, tuvaletler, personel dinlenme
odası, vb. olması gerekir. Gerekli destek alanları ve özellikleri Ek-2: Pediatrik
Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz’da ayrıntılı olarak verilmiştir. Destek
alanlarının hasta bakımı için ayrılan ünite alanının en az 2,5-3 katı olması
önerilmektedir [26].
Türkiye 2005 Pediatrik Yoğun Bakım Anketi sonuçlarına göre çocuk yoğun bakım,
ülkemizde ancak hastanelerin % 19’unda “ünite” olarak adlandırılabilecek bir
ortamdır. Hastanelerin % 50’sinde çocuk yoğun bakım sadece tek bir odadan
ibarettir; % 22’sinde ise başka bir servisin içinde hizmet vermektedir veya serviste
sıradan bir odaya bazı cihazlar götürülerek yürütülmektedir [6]. Ünitelerin sadece
% 28’inde ünite girişinde erişim kontrolü (kartlı giriş, personel kontrolü vb)
bulunmaktadır. Önemli kısmında hasta yakınlarının üniteye giriş çıkış kurallarına
uymasının sağlanamadığı anlaşılmaktadır [6]. Ayrıca ülkemizde çocuk yoğun
bakım için ayrılan mekan genellikle sadece hastaların yattığı alandan ibarettir;
destek alanları bir çok ünitede ya hiç bulunmamaktadır veya çok yetersizdir.
Şekil 5. Pediatrik yoğun bakım hizmetinin
verildiği ortam
Tek odalı
50%
Diğer 9%
Ayrı Ünite
19%
Acille
ortak 6%
Servis
içinde
16%
16 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Örneğin, Türkiye’de 30’dan fazla çocuk yoğun bakım ünitesi içinde sadece 11’inde
depo; 10’unda personel tuvaleti; 9’unda hemşire odası; 2’sinde hasta yakınları için
bekleme salonu olduğu; ve sadece 1 ünite hasta yakınlarını bilgilendirme odası
bulunduğu belirtilmiştir[6].
Sonuç olarak, ülkemizde çocuklara yönelik yoğun bakım hizmetlerinin verildiği
fiziksel ortam, birçok merkezde çok yetersiz durumdadır.
3.5.2 Hastabaşı altyapı donanımları ve izolasyon olanakları
Yoğun bakım ünitesine hasta yatağının başında yeterli sayıda elektrik oksijen vb.
çıkışlarının olması gereklidir. Bunlar için önerilen asgari sayılar yayınlanmıştır [25,
26]. Bunun dışında enfeksiyonu olan hastaların diğer hastalardan ayrılabilmesi için
izolasyon odaları --özellikle enfeksiyonların sık görüldüğü çocuk yaş grubunda--
bir zorunluluktur [25]. İzolasyon odalarının ideal olarak ön odası ve negatif basınç
özelliği olmalıdır. Hastane enfeksiyonların kontrolü açısından el yıkama ve
kurulama olanaklarının gerekliliği açıktır.
2005 Anketine göre Türkiye’deki çocuk yoğun bakım ünitelerinde yatak başı
elektrik, oksijen, aspiratör, sıkıştırılmış hava bağlantıları önerilen standartların
altındadır. Örneğin, ülkemizde sadece 2 ünitede (% 7) yatak başındaki priz sayısı
yayınlanmış önerilere uygundur. Ülkemizdeki ünitelerin sadece % 23’ünde
enfeksiyonu olan hastalar için izolasyon olanağı bulunmaktadır (hiçbirinde ön oda
yoktur). Ayrıca ünitelerin sadece % 20’sinde el değmeden (dirsekle, ayak pedalıyla
veya fotoselli) çalışan musluklar ve ancak yarısında el kurulama olanağı (kağıt
havlu vb.) bulunmaktadır.
Dolayısıyla, Türkiye’deki Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinin hastabaşı altyapı
donanımları ve enfeksiyon kontrolü için gerekli altyapıları yetersizdir.
3.5.3 Hastane ve ünitedeki cihazlar
Gerek yoğun bakım ünitelerinde gerekse bunların yer aldığı hastanelerde
bulundurulması gerekli cihaz ve donanımların neler olduğu yayınlanmıştır [25-27,
42]. Bu cihaz ve donanımların arasında yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için
vazgeçilmez nitelikte olan ventilatör, vital bulgu monitörleri, defibrilatör, infüzyon
pompaları vb. cihazlar; balon-maske, laringoskop gibi aletler bulunmaktadır. Ayrıca
hastanede kan gazı cihazı, taşınabilir röntgen cihazı, bilgisayarlı tomografi,
ultrasonografi, endoskopi, ekokardiyografi, vb. olanakların olması önemlidir. Bir
yoğun bakım ünitesi ve hastanede bulundurulması önerilen cihaz ve aletlerin
ayrıntılı dökümü Ek-2: Pediatrik Yoğun Bakım Üniteleri için Kılavuz, Sayfa
37’de verilmiştir.
Ülkemizde son zamanlarda değişmeye başlamakla birlikte hala yaygın olan yanlış
bir zihniyet, çocuklara yoğun bakım hizmeti vermek için “monitör ve ventilatör”
olmasının yeterli olduğudur. Ancak ülkemizde bu dahi tüm ÇYB yatakları için
sağlanamamıştır. Nitekim, ülkemizde çocuk yoğun bakım yatağı olarak bildirilen
196 yatağın % 37’sinde ventilatör, % 6’sında ise monitör bile bulunmamaktadır.
Ayrıca, ünitelerin % 31’inde defibrilatör, 2’sinde balon–maske, ve 1 ünitede
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 17
laringoskop olmadığı bildirilmiştir. Pediatrik yoğun bakım hizmeti verdiğini
belirten merkezlerin içinde hastanede kan gazı cihazı olmayan yerler (% 9.7)
bulunmaktadır. Ayrıca çocuk yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin yaklaşık
2/3’ünde çocuk yoğun bakım ‘ünitesi’ içinde ve oraya ait olması gereken bazı
cihazlar çocuk servisi veya başka servislerle ortak kullanılmaktadır[6].
Öte yandan ülkemizde PYB hizmeti veren hastanelerin tümünde taşınabilir
röntgen, ultrason, ekokardiyografi ve EEG bulunduğu; 23’ünde (% 74,2) pediatrik
rijit bronkoskopi, 19’unda (% 61,3) pediatrik endoskopi; 21’inde (% 65,6) pediatrik
hemodiyaliz, 28’inde (% 87,5) periton diyalizi, 27’sinde (% 84,4) bilgisayarlı
tomografi, 23’ünde ise (% 71,9) manyetik rezonans görüntüleme olanağı
bulunduğu belirtilmiştir [6].
Bu bilgiler Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerde bazen en temel cihaz ve
donanımların bile seksik olduğunu; ancak öte yandan pahalı ve karmaşık tıbbi
cihazların (BT, MRI, Eko vb.) birçok hastanede mevcut olduğunu
göstermektedir.
3.5.4 Tıbbi cihazların bakımı
Yoğun bakım ünitesinde kullanılan tüm tıbbi cihazların belli aralıklarla bu konuda
eğitim almış mühendislerce bakımının yapılması gerekmektedir.
Türkiye’deki pediatrik yoğun bakım ünitelerinin sadece % 40’ında cihazlara klinik
mühendislerce düzenli aralıklarla bakım yapıldığı öğrenilmiştir [6]. Çoğu
hastanede ise bu bakımlar yapılmamaktadır.
Ülkemizde bazıları hayati önem taşıyan tıbbi cihazların bakım ve kontrollerinin
çoğu hastanede düzenli olarak yapılmadığı anlaşılmaktadır.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fleks
. Bro
nk.
EKO
has
taba
şı
EEG h
asta
başı
Hem
odiyal
iz
CVV
H
Tomogra
fi MR
Kan
gaz
ı
Şekil 6. Türkiye’de PYBÜ’lerinin cihaz olanakları (CVVH: Devamlı
hemofiltrasyon; MR: Manyetik rezonans görüntüleme)
18 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
3.6 İnsan gücü
3.6.1 Pediatrik yoğun bakım uzmanları
Avrupa’daki pediatrik yoğun bakım ünitelerinin % 97.8’inde [43]; ABD’deki
ünitelerin % 94’ünde [3]; Avustralya’daki ünitelerin ise % 100’ünde özel yandal
eğitimi almış pediatrik yoğun bakım uzmanları çalışmaktadır. Pediatrik yoğun
bakım uzmanı başına yatak sayısı ABD’de ~1:2-1:4.5 (2-4.5 yatağa bir uzman) [4];
Avustralya’da ise 1:3-1:5 (3-5 yatağa bir uzman) arasındadır [32]. Avrupa’da
önerilen sayı 1:1,2-1,6’dır (1.2-1.6 yatağa bir uzman, hastanede 24 saat uzman
olabilmesi için) [26]. ABD’de ünite başına ortalama 4 uzman çalışmaktadır ve
Avrupa’da tersiyer ünitelerde her 6-8 yatağa 5 yoğun bakım uzmanı istihdam
edilmesi önerilmektedir* [4, 26]. Yoğun bakım uzmanı varlığı bir yoğun bakım
ünitesinde mortaliteyi azaltan en önemli faktörlerdendir [10, 11, 44, 45].
Türkiye’de 2005 itibariyle toplam 12 hastanede pediatrik yoğun bakımla primer
olarak ilgilenen bir uzman hekim çalışmaktaydı (bunların çoğu resmi yandal
eğitimi olmayan ama değişik sürelerdir bu konuyla ilgilenen pediatristlerdir).
Ülkemizde halen bir merkez (İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi) hariç tüm yoğun bakım
uzmanları bağlı bulundukları kurumda ünitenin kuruluşundan bu yana (bazı
merkezlerde >5-6 yıldır) tek başına çalışmaktadır. Uzman başına yatak sayısı
ülkemiz için ortalama 1:12 civarındadır (hiç uzmanı olmayan yoğun bakım
yatakları da gözönüne alınırsa) [6].
Yoğun bakım çalışanlar için stresli ve yıpratıcı bir ortamdır. Türkiye’de yoğun
bakımda çalışmak genellikle ek bir ‘yarar’ getirmemekte†, aksine aynı ücret için
daha fazla stres ve daha fazla çalışma saati anlamına gelmektedir. Buralarda çalışan
personel manevi doyum alarak işini sürdürmeye çalışmaktadır. Aynı maaşa daha
fazla çalışma ve stres, geri kalmış ülkelerde yaygın bir durumdur [33].
Şu anda ülkemizde pediatrik yoğun bakım hizmeti verilen bir çok hastanede
pediatrik yoğun bakım uzmanı bulunmamaktadır. Toplam pediatrik yoğun bakım
uzman sayısı ve ünite başına yoğun bakım uzmanı sayısı da son derece
yetersizdir.
3.6.2 Diğer hekimler
Kaliteli pediatrik yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için ünitenin olduğu hastanede
bir çok dahili ve cerrahi dalda çocuklarda deneyimi olan uzman hekimlere ihtiyaç
vardır (bkz. Ek-2) [26, 46]. Özellike tersiyer merkezlerde tüm dal ve yandallarda
uzman hekimler bulunması (veya hızla ulaşılabilir olması) sayesinde her türlü
hastalığı veya yaralanması olan çocuklara gerekli tüm girişimlerin yapılabilmesi
mümkün olacaktır.
* Tersiyer olmayan, sekonder ve primer üniteler için Avrupa’da 6-8 yatak başına 4 veya 3 hekim
önerilmektedir (hekim/yatak oranları 1:1,5-2,6). † Sağlık Bakanlığının uygulamaya koyduğu performans sistemi bu açıdan bazı olumlu değişiklikler
içermektedir. Ancak sistemin işleyişi ile ilgili aksaklıklar, ayrıca üniversite hastanelerinin benzer
uygulamalara giderken farklı yaklaşımları yaygın ve hissedilir bir etkiyi imkansız kılmaktadır.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 19
Rutin işlerin yürütülmesi; 24 saat devamlılığın sağlanması ve eğitim amacıyla
pediatri asistanları veya başka hekimler de yoğun bakım ünitesinde görev
almaktadır. Ancak, pediatrik yoğun bakım ünitesinde sınırlı pediatrik eğitimi olan
hekimlerin (özellikle 1. veya 2. yıl asistanlarının) çalışmasının mortaliteyi artırdığı
bildirilmiştir [12]. Nitekim ABD’de sadece 1. yıl pediatri asistanlarının nöbet
tuttuğu ünitelerin oranı % 1’dir [3].
Ülkemizde çocuk yoğun bakım hizmeti veren hastanelerin % 87,5’inde anestezi
uzmanı, % 93,8’inde pediatrik cerrahi uzmanı, % 62,5’unda kardiovasküler cerrahi
uzmanı, % 78,1’inde beyin cerrahisi uzmanı, % 78,1’inde pediatrik kardiolog, %
71,9’unda pediatrik nefrolog, % 78,1’inde pediatrik hematolog, % 59,4’ünde
pediatrik onkolog, % 65,6’sında pediatrik endokrinolog, % 50’sinde pediatrik
gastroenterolog, % 68,8’inde pediatrik alerji uzmanı, % 25’inde pediatrik göğüs
hastalıkları uzmanı bulunmaktadır[6].
Hastanelerin 17’sinde (% 54,8) gündüzleri sadece yoğun bakımda görevli, ortalama
2,06 ± 0,95 (1–4) hekim/asistan bulunduğu, bu hekimlerden en kıdemsiz olanın; %
50 birinci yıl, % 35,7 ikinci yıl, % 14.3 üçüncü yıl pediatri asistanı olduğu
bildirilmiştir [6]. Hastanelerin 17’sinde nöbetlerde hastanede bulunan en kıdemli
hekim ortalama 3,3 ± 0,7 yıllık bir pediatri asistanı iken, 15’inde (% 46,9) ise
pediatri uzmanı olduğu belirtilmektedir [6].
Ülkemizde pediatrik yoğun bakım hizmeti veren hastanelerde cerrahi ve dahili
bir çok branşda uzman hekimlerin olduğu anlaşılmaktadır.
3.6.3 Yoğun bakım hemşireleri
İleri ülkelerde pediatrik yoğun bakım ünitelerinin > % 95’inde bu iş için özel
eğitim almış hemşirelerin görev yaptığı bildirilmiştir [43]. ABD’de yatak başına
istihdam edilen pediatrik yoğun bakım hemşiresi sayısı ortalama olarak 1:2.9-3.2
arasındadır (örneğin 6 yataklı bir ünite için 18 hemşire) ve hasta başına hemşire
oranı ortalamada 1:2’dir (2 yatağa bir hemşire) [4]. Avrupa’da tersiyer merkezler
için istihdam edilmesi önerilen yoğun bakım hemşiresi sayısı yatak başına 6’dır ve
PYBÜ'ne bir saat içinde ulaşabilecek
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
gene
l ped
.uzm
anı
ped.
yoğ
un b
akım
uzm
anı
anes
tezi u
zman
ı
ped.
cer
rahi u
zman
ı
kard
iova
sküler
cer
. uzm
anı
beyin
cer.
uzm
anı
ped.
hem
atol
og
ped.
onk
olog
neon
atalog
ped.
kar
diolo
g
ped.
nef
rolog
rady
olog
ped.
göğ
üs h
ast.
uzm
anı
Şekil 7. PYBÜ’ne bir saat içinde ulaşabilecek hekimler
20 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
hemşire:hasta oranı olarak da 1:1 önerilmektedir [26].
Ülkemizde 2005 yılında PYB hizmeti veren hastanelerin yarısında (% 46,7) ayrı
çocuk yoğun bakım hemşiresi bulunmadığı; bir çok ünitedeki hastalara başka ünite
veya servislerin hemşirelerinin baktığı görülmüştür. Ayrı yoğun bakım hemşire
ekibi bulunan merkezlerde yatak başına istihdam edilen toplam hemşire sayısı 1:0,9
ve ortalama hemşire:hasta oranı 1:4,5 olarak hesaplanmıştır [6]. Hemşire sayısının
yetersiz olması nedeniyle tansiyon ölçmek, aspirasyon gibi en temel hemşirelik
görevlerinin tıp öğrencileri veya asistanlar tarafından yapılması ülkemizde bazı
ileri merkezlerde bile görülebilen uygulamalardır.
Ayrıca gene hemşire yokluğu nedeniyle 15 hastanede (% 46,9) çocuk yoğun bakım
ünitesinde hasta bakımının en az bir kısmını sürekli ünitede kalan hasta
refakatçileri yapmaktadır. Geri kalmış ülkelerde yetersiz hemşire sayısı ülkemizde
de olduğu gibi çocuk yoğun bakım ünitelerinde anne-babanın hemşirenin
görevlerinden bazılarını üstlenmesi ile sonuçlanmakta ve refakat uygulaması
yapılmaktadır [33].
Ülkemizde pediatrik yoğun bakım ünitelerinde ciddi bir hemşire açığı olduğu
görülmektedir. Gerek istihdam edilen toplam hemşire sayısı, gerekse
hemşire:hasta oranları önerilen oranların çok gerisindedir ve hasta bakımını
ciddi ölçüde aksatacak ve tehlikeye atacak durumdadır.
3.6.4 Diğer personel
Yoğun bakım ünitesinde etkin bir hizmet verilebilmesi için yeterli sayıda tıbbî
sekreterler, tıbbî teknisyenler, sosyal hizmet uzmanı, pediatrik radyoloji teknisyeni,
hizmetli, pediatrik diyetisyen gibi görevlilere ihtiyaç vardır.
Ülkemizde sekreter, hizmetli vb. personel eksikliği nedeniyle sıradan işler bile (örn.
telefona cevap verme vb.) zaten ağır iş yükü olan hemşire ve doktorların üstüne
kalmakta; hasta yakınları ile laboratuara kan gönderme, sonuç aldırma gibi
uygulamalar sıradan ve olağan karşılanmaktadır.
0,3
2,9
0,08
0,73
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
uzman/yatak hemşire/yatak
A.B.D
TÜRKİYE
Şekil 8. Türkiye’deki PYBÜ’deki yoğun bakım uzman ve hemşire/yatak oran larının
A.B.D. ile karşılaştırılması
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 21
Yardımcı personel yetersizliği zaten ağır iş yükü olan hemşire ve doktorlar
üzerine ek sıkıntı oluşturmakta ve sıradan işler hasta bakımını aksatmaktadır.
3.7 Multidisipliner yaklaşım
Yoğun bakım ihtiyacı olan toplam çocuk sayısı erişkinlere göre daha az olduğundan
yatak sayıları erişkinlerdeki gibi ayrı dahili, cerrahi vb. yoğun bakım üniteleri
kurulmasını haklı çıkaracak kadar çok olmamaktadır. Kaynakların etkin kullanımı,
personel becerilerinin devamlılığı ve daha fazla hasta görmenin sağlayacağı
deneyim avantajından yararlanmak açısından dahili ve cerrahi sorunu olan çocuk
hastaların biraraya toplanması gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde standart
uygulamadır [4, 16, 18]. Bu tür üniteler “multidisipliner” yoğun bakım ünitesi
olarak da adlandırılmaktadır. Sınırlı kaynaklarla iki küçük tam donanımlı yoğun
bakım ünitesi (örn. ‘Dahili’ ve ‘cerrahi’) kurup işletmek tek bir yoğun bakım
ünitesine göre çok daha pahalı olmaktadır. Küçük veya az sayıda hastası olan
yoğun bakım ünitelerindeki personelin gerekli beceri ve deneyimleri sürdürmesi de
daha güçtür.
Ancak ülkemizde pediatrik yoğun bakım ünitelerinde genellikle sadece dahili
sorunu olan çocuklar tedavi görmektedir. Cerrahi (post-op, travma vb.) hastalar çok
az ünitede rutin olarak izlenmektedir. PYBÜ’lerin sadece % 28’i kafa travmalı
çocukları; sadece % 3’ü postop kardiak cerrahi hastaları; sadece % 37’si çocuk
cerrahisi hastalarını izlemektedir. Çoğu merkezde bu tür hastalar anestezi, kalp
cerrahisi veya çocuk cerrahisine bağlı ayrı yoğun bakım ünitelerinde tedavi
görmektedir. Ancak bu ünitelerdeki hekimlerin çocuklarla ilgili deneyim ve eğitimi
genellikle çok yetersizdir.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kaf
a tra
vmas
ı
Pos
top
kard
iak c.
Pos
top
ped.
cer
rahi
Şekil 9. Pediatrik yoğun bakım ihtiyacı olan çocukların PYBÜ’de
izlenme oranları
22 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Kaynakların kısıtlı olduğu ülkemizde çocuklar için bir ünitede toplanabilecek
imkanlar bir çok ünite arasında paylaşılmakta, sonuçta özellikle çocuk yoğun
bakım ünitesi eksik donanımlı ve hastane içinde en dezavantajlı ünite durumuna
düşmektedir. Ülkemizdeki bu durumun nedenlerinden biri muhtemelen hekimlerin
‘her bölüm kendi hastasına bakmalı’ görüşüdür. Bir çok çocuk hekimi örneğin kafa
travması olan çocuklara çocuk yoğun bakımda çocuk hekimlerinin bakması yerine
nöroşirürjiyenlerin kendi servislerinde bakmasının daha doğru olacağını
düşünmektedir [6]; ayrıca mevcut durumda bu hastalara bakabilmek için gerekli
cihaz, malzeme, altyapı ve personel de yetersizdir.
Ülkemizde yoğun bakım ihtiyacı olan çocukların (dahili ve cerrahi) ayrı yoğun
bakım ünitelerinde bakılması muhtemelen kaynak israfı ve bakımda aksaklıklara
yolaçmaktadır. Ancak mevcut çocuk yoğun bakım ünitelerinin durumu da tüm
çocuk hastalara bakmak için yeterli değildir.
3.8 Kronik ve terminal hastalar
Yoğun bakım uygulamalarının gelişmesi sonucunda bazı hastalar tam olarak
iyileşirken bazı iyileşmeyecek kronik hastalığı olan az sayıda çocuğun devamlı
solunum desteğine veya başka kronik bakımlara gereksinimi olmaktadır. Gelişmiş
ülkelerde bu tür hastalar kronik bakım hastaneleri veya evde bakım alabilmektedir.
Çocuklarda ilk evde ventilasyon uygulaması 1973 yılında Massachusetts General
Hospital (Boston, ABD)’da başlamış; 1977 yılında Philadelphia Çocuk
Hastanesinde ise ilk evde ventilasyon programı oluşturulmuştur [47]. Bu ve benzeri
programlarda hastalara evde kısmi zamanlı hemşirelik hizmetleri de dahil olmak
üzere bakımlarının evde sürdürülebilmesi için gerekli hemşire, hekim ve lojistik
destek devlet veya sigorta tarafından sağlanmaktadır. Kronik bakım gerektiren
hastaların yoğun bakım ünitesi veya hastane yerine evde bakılması sağlık
finansmanını sağlayan kurum ve kuruluşlara da avantaj sağlamaktadır.
2005 yılında TPYB anketinin yapıldığı sırada Türkiye’deki PYBÜ’lerinde
yatmakta olan hastaların yaklaşık % 18’inin 14 günden fazla PYBÜ’de izlenmekte
olduğu belirtilmektedir. Ülkemizde organize evde ventilasyon programları
bulunmamaktadır. Kronik ventilasyon tedavisi gerekeceği anlaşılan çocuklar için
zaman zaman (varsa) pediatrik göğüs hastalıkları ve yoğun bakım uzmanları
işbirliği yaparak evde bakım için gerekli cihazları değişik yollardan temin etmekte
ve çocuğun eve taburcu olması sağlanmaktadır. Ancak bu hastaların evde bakımı
için hemşire veya hekim desteği bulunmamaktadır.
Ülkemizde kronik hastalığı olan çocukların evde bakımı için düzenli bir
organizasyon olmaması bir çok yoğun bakım yatağının bloke olmasına neden
olmaktadır.
3.8.1 Terminal hastalar
Gelişmiş ülkelerde pediatrik yoğun bakım ünitesinde ölen hastaların yaklaşık % 60
[48]; erişkin yoğun bakım ünitelerinde ise % 90’a [49] varan kısmı umutsuz olan
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 23
vakalarda tedavinin sınırlandırılması/kesilmesi veya resüsitasyon yapılmaması
şeklinde olmaktadır.
Yoğun bakım tedavilerine yanıt vermeyen veya tedavi edilmesi imkansız hastalığı
olan hastalarda yoğun bakım tedavisinin başlanmaması veya son verilmesi,
resüsitasyon yapılmaması gibi uygulamalar ülkemizde yasal olarak mümkün
değildir.
3.9 Yoğun bakım mortalitesi
Pediatrik yoğun bakım mortalitesi ABD’de % 2.9 [3]; Avrupa’da % 5.6 [43];
Avustralya’da ise % 4 [31] civarındadır. Güney Amerika, Hindistan ve Güney
Afrika gibi gelişmekte olan ülkelerde ise % 18-32 arasında mortalite oranları
bildirilmiştir [16, 22, 50]. Gelişmekte olan bir ülkede çocuk yoğun bakım ünitesi
mortalitesinin % 10’un üzerinde olmasının prognozu ve endikasyonu olmayan
hastalara yoğun bakım uygulandığının bir göstergesi olarak nitelendirilmektedir
[24].
Literatür, yoğun bakım uzmanı olan, yan dal eğitimi verilen ve tam donanımlı
tersiyer pediatrik yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin daha düşük olacağını
belirtmektedir [9-12, 51-53].
Gelişmekte olan ülkelerde pediatrik yoğun bakım mortalitesine değişik faktörler
etki etmektedir. Yatak ve cihaz eksiklerinin yanı sıra pediatrik yoğun bakım uzmanı
ve hemşiresi eksikliği, ayrıca organizasyonel ve işleyişsel sorunlar önemli
faktörlerdir. Yüksek mortalite oranlarının önemli bir nedeninin popülasyon
farklılığı olabileceği ileri sürülmüş; bu açıdan özellikle malnütrisyonun önemli
olabileceği düşünülmüştür. Ancak gelişmekte olan ülkelerde sık rastlandığı bilinen
malnütrisyonun çocuk yoğun bakım ünitesinde mortalite ile doğrudan ilişkisi
gösterilememiştir [16]. Yapılan çalışmalarda gelişmekte olan ülke PYBÜ’lerinin
cihaz donanımı ve kullanılan teknikler gelişmiş ülkelerdekine çok benzer
olduğundan muhtemelen tedavi uygulamalarındaki farklılıklar daha önemli bir rol
oynamaktadır [54]. Hasta akıbeti açısından teknolojik imkanların varlığından çok
hemşire ve hekimlerin sayı ve becerilerinin daha önemli olduğu belirtilmiştir [12].
Türkiye’de 2005 yılı anketinde mortalite hakkında veri sağlayan 16 pediatrik
yoğun bakım ünitesinin ortalama mortalitesi % 14 olarak hesaplanmıştır.
Ülkemizden 2004 yılında yapılan bir yayından çocuk yoğun bakım uzmanı ve
ünitesi olmayan bir hastanede yoğun bakım tedavileri uygulanan 1-24 aylık
çocukların mortalite oranlarının hastalık skorlama sistemleri ile öngörülenden 1 ile
5 kat daha fazla olduğu; ortalama mortalitenin de % 27.6’yı bulduğu
anlaşılmaktadır [55].
24 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Cerrahi sorunu olan çocukların pediatrik yoğun bakım ünitelerinde
izlenmemesi; prognozu olmayan terminal hastaların yoğun bakıma devredilmesi,
ünitelerin eksik donanımları, pediatrik yoğun bakım uzmanı yokluğu veya azlığı;
hemşire sayılarındaki ciddi yetersizlikler, nozokomial enfeksiyonlar ve işleyişle
ilgili sorun ve yaklaşım farklılıkları ülkemizde pediatrik yoğun bakım
mortalitesini artırmaktadır.
A.B.D.
Avrupa
ortalaması
Avustralya
Türkiye
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Mo
rtali
te o
ran
ı
Şekil 10. Farklı ülkelerdeki PYBÜ mortalite (ölüm) oranları (% olarak)
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 25
4. Bölgesel merkez uygulaması
(‘Regionalization’)
Çocuk hastaların erişkin yoğun bakım veya küçük ve eksik donanımlı, yoğun
bakım uzmanı olmayan üniteler yerine tüm olanaklara sahip bölgesel
merkezlerdeki PYBÜ’lerine nakledilip buralarda tedavi edilmesi bölgesel merkez
uygulaması (‘regionalization’) olarak tanımlanmaktadır.
Kritik hastalığı olan çocukların tam donanımlı büyük pediatrik yoğun bakım
ünitelerinin olduğu merkezlerde tedavi edilmesinin mortalite üzerine olumlu
etkileri olduğu yönündeki kanıtlar giderek artmaktadır. ABD’de yapılan bir
araştırmada coğrafi bir bölgede yer alan 3 pediatrik yoğun bakım ünitesinde
gerçekleşen mortalite, skorlama yöntemleri ile öngörülen mortalitenin % 102’si; 71
karma (erişkin ve çocukların birlikte bakıldığı) ünitede ise gerçekleşen mortalite
öngörülenin % 139’u olarak (p<0.05) tesbit edilmiştir [56].
Hollanda’da yapılan bir çalışmada ise yüksek risk grubundaki çocuk hastaların
gerçekleşen mortalitesinin tam donanımlı 6 tersiyer hastanede öngörülenin % 85’i
olduğu; tersiyer olmayan 4 ünitede ise hesaplananın % 143’ü olduğu gösterilmiştir
(p<0.05) [51].
Birçok çocuğun erişkin YBÜ’lerinde veya çok küçük pediatrik yoğun bakım
ünitelerinde izlendiği İngiltere ve tam merkezi sistem uygulanan Avustralya’daki
birer bölgeyi karşılaştıran bir çalışmada da merkezleşme uygulanmayan
İngiltere’ye göre mortalitede ve yatış süresinde anlamlı farklar ortaya çıkmıştır
[53]. İngiltere’de yoğun bakım ihtiyacı olan tüm çocuklar Avustralya’da olduğu
gibi büyük pediatrik merkezlerde toplanarak tedavi edilirse mortalitenin anlamlı
ölçüde düşebileceği gösterilmiştir [53].
İngiltere’de Birmingham Çocuk Hastanesi Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi 1990’lı
yılların başlarında pediatrik yoğun bakım hizmetlerindeki yetersizlik dikkate
alınarak bölgesel merkez haline getirilmiş ve olanakları artırılmıştır. 1991 yılında
hastanenin bulunduğu bölgedeki çocuk hastaların ancak % 60’ı bu merkeze sevk
edilirken 1999’da bu oran % 90’a çıkmıştır. Yoğun bakım alan çocuk hasta oranı da
önceden 1.3/1.000 iken 2.3/1.000’e çıkmıştır. Aynı dönemde çocuk ölümlülüğünde
100.000’de 34’lük bir azalma görülmüş; pediatrik yoğun bakım hizmetlerinin
merkezileştirilmesinin bunda anlamlı rolü olduğu düşünülmüştür [40].
Benzer şekilde, çoklu travması olan çocukların en yakın hastanede değil, tam
donanımlı ‘travma’ merkezlerine nakledilerek tedavi edilmesinin de mortaliteyi
azalttığı yıllardır bilinmekte ve bazı gelişmiş ülkelerde bölgesel travma merkezleri
sistemi başarıyla uygulanmaktadır [57, 58].
Bölgesel merkez sisteminin uygulanmadığı yerlerde bazı çocuklar mümkün olan en
üst seviyede tedaviyi hiçbir zaman alamadan ölmektedir. Nitekim, tıbbi hizmetleri
26 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
çok ileri düzeyde olan ABD’nin bölgesel merkez sistemi uygulanmayan New York
eyaletinde pediatrik ölümlerin % 27’si; New York şehir merkezinde ise % 35’i
pediatrik yoğun bakım uzmanı olmayan hastanelerde olmuştur [59].
Amerikan Yoğun Bakım Derneği [60, 61], İngiliz Pediatri Derneği [62], Avustralya
Ulusal Sağlık ve Tıp Araştırmaları Konseyi [63], Amerikan Pediatri Akademisi [64]
ve bu konuyla ilgili uzmanlar [23, 28, 36, 65-67] çocukların bölgesel pediatrik
yoğun bakım ünitelerine nakledilerek buralarda bakılmasını önermektedir.
Özet olarak bölgesel merkez sistemi, 1) Belirlenecek her coğrafi bölge için tam
donanımlı, tüm uzmanlık dalları olan bir Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinin
oluşturulması; 2) Bu coğrafi bölgede yoğun bakım gerektiren tüm çocuk hastaların
ilgili üniteye transport edilerek orada bakılmasını içermektedir. Sistem, kaynak
ısrafını önleyecek, kaliteli eğitim ve hasta bakımı sağlayacak merkezlerin
oluşmasını sağlayacaktır.
4.1 Kritik hasta transportu
Bölgesel merkez uygulamasının başarıyla işleyebilmesi için kritik çocuk hastalara
yönelik özel yoğun bakım transport hizmeti verilmesi gerekmektedir. Gelişmiş
ülkelerde kritik çocukların bölgesel merkezlere nakli yoğun bakım eğitimi ve
deneyimi olan pediatrik transport ekipleri tarafından sağlanmaktadır. Bu hizmet,
özel yetişmiş personel ve özel donanımlı nakil araçları gerektirmekte ve normal
hastane-öncesi acil sağlık sisteminden (112 vb.) farklı özellikler taşımaktadır.
Kritik hastaların en iyi bakılacakları merkezlere nakledilerek tedavi edilmesi
hastaların morbidite ve mortalitesini önemli ölçüde düzeltmektedir [23, 53, 56, 65,
67-69]. Örneğin, bir coğrafi bölgedeki tüm meningokoksemi hastalarının başka
hastanelerden alınarak merkezi, tersiyer bir çocuk yoğun bakım ünitesine transport
edilmesi ile mortalitede 10 kata varan bir azalma sağlanabilmiştir [70].
Kritik hastalığı olan çocukların sadece bu tür hastaları transport eden özel bir ekip
tarafından nakledilmesi morbiditeyi anlamlı ölçüde azaltmaktadır [71, 72]. Hem
yoğun bakım hem pediatrik eğitimi olmayan hekimlerin/sistemlerin gerçekleştirdiği
transportlarda morbidite/mortalite % 20 veya daha fazla olabilmektedir [71, 73,
74]. Bu nedenlerle mevcut hastane öncesi (112 vb.) transport sistemleri gerek
araçların donanımı, gerekse personelin eğitim ve deneyimi pediatrik yoğun bakım
hastalarının transportu için yeterli durumda değildir.
Gelişmiş ülkelerin çoğunda uygulama hastanın gideceği hastanede konuşlanmış bir
transport ekibinin hastayı giderek alması şeklindedir. Bu ekibin üyeleri hem çocuk
yoğun bakım konusunda deneyimlidir hem de hastanın sonuçta tedavi edileceği
ünitenin uzmanları ile irtibat halinde olmaktadır.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 27
5. Öneriler
5.1 Bölgesel Merkez Uygulaması
Mümkün olan en kaliteli sağlık hizmeti ve eğitiminin verilebilmesi için “Bölgesel
Merkez” sistemi uygulanmalıdır.
Bunun için belirlenecek her coğrafi bölge için tam donanımlı, tüm uzmanlık dalları
olan bir Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinin oluşturulmalı-veya varsa belirlenmeli; 2)
Bu coğrafi bölgede yoğun bakım gerektiren tüm çocuk hastaların ilgili üniteye
transport edilerek orada bakılması için gerekli organizasyon yapılmalıdır.
Bölgesel merkez uygulaması, Amerikan Yoğun Bakım Derneği [60, 61], İngiliz
Pediatri Derneği [62], Avustralya Ulusal Sağlık ve Tıp Araştırmaları Konseyi [63],
Amerikan Pediatri Akademisi [64] ve bu konuyla ilgili tüm uzmanlar [23, 28, 36,
65-67] tarafından da önerilmektedir.
5.2 Gerekli ünite ve yatak sayısı
Yaklaşık ~26 milyon çocuk nüfusu olan Türkiye’de yılda 60.000 çocuğun yoğun
bakıma ihtiyacı olduğu hesaplanabilir (2,3/1000).
Yatak/çocuk oranı ve gerekli toplam çocuk yoğun bakım yatak sayısını
hesaplanırken tam “Bölgesel Merkez” sistemi uygulanacağı varsayılırsa 35.000
çocuğa bir yatak düşmesi yeterli olacaktır. Dolayısıyla ülkemiz için toplam ~743
çocuk yoğun bakım yatağı gerekmektedir.
Bu yatakların hepsi 16 yataklı yoğun bakım üniteleri şeklinde organize
edilebilseydi tüm Türkiye’nin ihtiyacını 47 adet III. Düzey Çocuk Yoğun Bakım
Ünitesi karşılayabilirdi. Ancak ünite sayısı ve her ünitenin de yatak sayısı
belirlenirken halen ortalama yatak sayısı 6 olan 30’dan fazla Çocuk Yoğun Bakım
Ünitesinin durumu ile coğrafi bölge ve nüfus özelliklerinin dikkate alınması
gerekecektir. Kurulacak ünitelerin tam donanımlı, tüm uzmanlık dallarına sahip
olması kaynakların etkin kullanımı, kaliteli hizmet ve yeterli deneyimin sağlanarak
mortalitenin düşük tutulması açısından önemlidir [34, 35].
28 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
5.3 İnsan gücü ihtiyaçları
5.3.1 Pediatrik yoğun bakım uzmanları
Gelişmiş ülkelerdekine [25] yakın yoğun bakım uzmanı hekim/yatak oranlarına
ulaşılabilmesi için Türkiye’de toplam en az 165 pediatrik yoğun bakım uzmanına
ihtiyaç vardır (1:4.5 oranını tutturmak için). Avrupa’da [26] önerilen 24 saat uzman
nöbeti sisteminin uygulanabilmesi için ise toplam ~370 çocuk yoğun bakım uzmanı
gerekmektedir (ortalamada 8 yataklı ünite için 4 uzman hekim ve 24 saat hastanede
nöbetçi uzman varlığı). Bu sayıların hesaplanmasında toplam 743 çocuk yoğun
bakım yatağı olacağı varsayılmıştır.
Ülkemizde şu an mevcut 30’dan fazla ünitenin gerekli şekilde işletilebilmesi için
ise en az 44-90 pediatrik yoğun bakım uzmanı gerekmektedir (1:4.5 oranı esas
alındığında ve ünite başına en az 3 uzman üzerinden).
5.3.2 Yandal Sorunu ve eğitim
Halen ülkemizde Pediatrik Yoğun Bakım bir yandal olarak kabul edilmemektedir.
dolayısıyla bu alanda formal bir eğitim yoktur ve yeni uzmanlar
yetiştirilememektedir.
Ayrıca yandal statüsü olmayan ve ağır çalışma şartlarına sahip bir tıp dalına
geleceğinin belirsiz görülmesi nedeniyle ilgi çok az olmaktadır.
Tüm bunlardan en çok zararı ise eğitilmiş pediatrik yoğun bakım uzmanları
tarafından tedavi edilmeyen çocuklar görmektedir.
Pediatrik yoğun bakımın yandal statüsünün gecikmeden verilmesi, bu alanda çok
ciddi boyutlarda olan uzman hekim açığının kapatılması açısından önemlidir.
5.3.3 Yoğun bakım hemşireleri
Her bir Düzey 3 Pediatrik Yoğun Bakım yatağı için ~3 (2-6) tam zamanlı hemşire
istihdam edilmesi gerekmektedir (2 hastaya 1 hemşire oranını sağlayabilmek için).
Avrupa için önerilen sayı yatak başına 6 hemşire istihdam edilmesi ve yoğun bakım
ünitesinde 1 hastaya 1 hemşirenin bakmasıdır [26]. Dolayısıyla Türkiye’de 743
çocuk yoğun bakım yatağı için toplam 1857 pediatrik yoğun bakım hemşiresine
ihtiyaç vardır. Şu anki yatak sayısı (196) için bu sayı 490’dır.
Bu açığın kapatılması için hastanelere pediatrik yoğun bakım ünitelerinde
çalıştırılmak üzere hemşire istihdamına olanak sağlanması; ayrıca ivedi olarak bu
konuda eğitim olanaklarının (ilk aşamada kurs, vb. yollarla) artırılması
gerekmektedir.
Alınması gereken somut önlemler:
Hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde hemşire:hasta oranları için asgari
standartların geliştirilerek uygulanması gerekmektedir. Bu oran için
evrensel kabul edilen ölçü en fazla 2 hastaya 1 hemşiredir.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 29
Üniteye hasta kabulunde kriter, boş yatak olması değil o yatağa bakacak
hemşire bulunması olmalıdır.
5.3.4 Yardımcı personel
Pediatrik yoğun bakım ünitelerinin etkin bir şekilde çalışabilmesi ve zaten sayıları
yetersiz olan hekim ve hemşirelere non-medikal işlerin kalmaması için sekreteri ve
hizmetli gibi personel sayısının artırılması ve standartlaştırılması gerekmektedir.
5.4 Mevcut ve Yeni Kurulacak Ünitelerin Özellikleri
5.4.1 Fiziksel özellikler ve altyapı
Ülkemizdeki mevcut veya kurulacak pediatrik yoğun bakım ünitelerinin fiziksel ve
işleyişsel özellikleri, hastabaşı altyapıları (elektrik, oksijen, vakum, hava)
yayınlanmış öneriler doğrultusunda (Bkz. Ek-2, Sayfa 37) düzenlenmelidir.
5.4.2 Enfeksiyon kontrol önlemleri
Yeni kurulacak ve olanaklar dahilinde mevcut pediatrik yoğun bakım ünitelerine
negatif basınç özelliği ve ön odası olan izolasyon odaları yapılmalıdır.
5.4.3 Ünite cihaz ve donanımları
Tıbbi cihazlar (kan gazı, defibrilatör, ventilatör, monitör vd.), ve aletler (balon-
maske, laringoskop, vd), yayınlanmış öneriler doğrultusunda bulundurulmalıdır.
Gerekli düzenlemeler ayrıntılı olarak Ek-2’de (Sayfa 37) verilmiştir.
Alınması gereken somut önlemler:
Mevcut ünitelerin eksiklerinin tamamlanması
Yeni kurulacak ünitelerin öneriler doğrultusunda kurulması
Çalışır durumda ve her yaş için uygun nitelikte defibrilatör, laringoskop ve
balon-maske aletleri ve kan gazı cihazı (hastane içinde) olmayan ünitelerin
eksikleri tamamlanana kadar kapatılması.
5.4.4 Hastane donanımları
Mevcut hastane donanımları çoğu merkezde yeterli durumdadır. Bununla birlikte
hastane bulunması gereken donanımlar ayrıntılı olarak Ek-2’de (Sayfa 37)
verilmiştir.
Alınması gereken somut önlemler:
Gerekli donanımları olmayan hastanelerde bu eksikler tamamlanmadan
30 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
pediatrik yoğun bakım ünitesi kurulmamalıdır.
5.5 Multidisipliner İşleyiş
Mevcut ünitelerin hem dahili hem de cerrahi problemi olan tüm çocuklara bakacak
şekilde yapılandırılması ve ihtiyaçlarının bu hizmeti sağlamak için gerekli düzeye
getirilmesi gereklidir.
Alınması gereken somut önlemler:
Hem dahili hem de cerrahi sorunu olan tüm çocukların bir yoğun bakım
ünitesinde toplanması hedeflenmelidir.
5.6 Kronik ve terminal hastalar
Kronik hastalardan uygun durumda olanların kendi evlerinde bakımını olanaklı
kılmak için evde tıbbi bakım desteği sağlanmalıdır. Bu amaçla evde hemşirelik
hizmetleri idaresi kurulması, hastaların hastaneden taburcu edilmesini ve
dolayısıyla tedavi masraflarını önemli ölçüde azaltabilir.
Alınması gereken somut önlemler:
Evde tıbbi bakım hizmetlerinin finansmanı ve organizasyonu sağlanmalıdır.
5.7 Kritik hasta transport sistemi
Kritik hastalığı olan çocukların tersiyer merkezlerde bakımının sağlanabilmesi için
güvenilir ve etkin bir kritik hasta transport hizmeti gereklidir. Bu tür bir transport
hizmetinde görev alacak personelin pediatrik yoğun bakım konusunda eğitimi ve
deneyimi olması gereklidir. Pediatrik yoğun bakım deneyimi olan hekimlerin
kontrolünde yapılan transportun riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir [72]. Öte
yandan yoğun bakım veya pediatrik eğitimi ve deneyimi olmayan hekimlerin
gerçekleştirdiği transportlarda morbidite/mortalite % 20 veya daha fazla
olabilmektedir [71, 73, 74].
Alınması gereken somut önlemler:
Yoğun bakım gerektiren kritik hastalığı olan çocuklar için yoğun bakım
donanımı olan ve pediatrik yoğun bakım konusunda eğitim almış ekiplerin
işlettiği bir transport sistemi kurulmalıdır.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 31
6. Kaynaklar
1. Berthelsen, P.G. and M. Cronqvist, The first intensive care unit in the world:
Copenhagen 1953. Acta Anaesthesiol Scand, 2003. 47: p. 1190-1195.
2. Downes, J.J., The historical evolution, current status, and prospective
development of pediatric critical care. Crit Care Clin, 1992. 8(1): p. 1-22.
3. Randolph, A.G., et al., Growth of pediatric intensive care units in the United
States from 1995 to 2001. J Pediatr, 2004. 144(6): p. 792-8.
4. Odetola, F.O., et al., A national survey of pediatric critical care resources in
the United States. Pediatrics, 2005. 115(4): p. e382-6.
5. Sarıalioğlu, F. 2004.
6. Köroğlu, T.F., Türkiye Pediatrik Yoğun Bakım Anketi 2005. 2005.
7. Epstein, D. and J.E. Brill, A history of pediatric critical care medicine.
Pediatr Res, 2005. 58(5): p. 987-96.
8. Alfred Edward Webb-Johnson, Baron Webb-Johnson of Stoke-on-Trent.
Lancet, 1958. 1(7032): p. 1231-3.
9. Brown, J.J. and G. Sullivan, Effect on ICU mortality of a full-time critical
care specialist. Chest, 1989. 96(1): p. 127-9.
10. Manthous, C.A., et al., Effects of a medical intensivist on patient care in a
community teaching hospital. Mayo Clin Proc, 1997. 72(5): p. 391-9.
11. Pollack, M.M., et al., Improving the outcome and efficiency of intensive
care: the impact of an intensivist. Crit Care Med, 1988. 16(1): p. 11-7.
12. Pollack, M.M., et al., Impact of quality-of-care factors on pediatric
intensive care unit mortality. Jama, 1994. 272(12): p. 941-6.
13. Association, A.M., FREIDA (Fellowship and Residency Electronic
Interactive Database.
14. (ACGME), A.C.f.G.M.E., Program requirements for residency education in
pediatrics. 2005, Accreditation Council for Graduate Medical Education
(ACGME).
15. Schnitzler, E.J., Pediatric intensive care in Argentina. Crit Care Med, 1993.
21(9 Suppl): p. S403-4.
16. Earle, M., Jr., et al., Outcome of pediatric intensive care at six centers in
Mexico and Ecuador. Crit Care Med, 1997. 25(9): p. 1462-7.
17. Garcia, P.C., International standard of quality in the pediatric intensive care
unit: a model for pediatric intensive care units in South America. Crit Care
Med, 1993. 21(9 Suppl): p. S409-10.
18. Khilnani, P., et al., Demographic profile and outcome analysis of a tertiary
level pediatric intensive care unit. Indian J Pediatr, 2004. 71(7): p. 587-91.
19. Kapil, D. and A. Bagga, The profile and outcome of patients admitted to a
pediatric intensive care unit. Indian J Pediatr, 1993. 60(1): p. 5-10.
20. Jayshree, M., S.C. Singhi, and P. Malhi, Follow up of survival and quality
of life in children after intensive care. Indian Pediatr, 2003. 40(4): p. 303-9.
32 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
21. Suwanjutha, S., Overview of pediatric intensive care in Thailand. Crit Care
Med, 1993. 21(9 Suppl): p. S410-2.
22. Jeena, P.M., A.G. Wesley, and H.M. Coovadia, Admission patterns and
outcomes in a paediatric intensive care unit in South Africa over a 25-year
period (1971-1995). Intensive Care Med, 1999. 25(1): p. 88-94.
23. Shann, F., Effectiveness and efficiency in pediatric intensive care., in
Intensive Care in Childhood: A challenge to the future. Update in intensive
care and emergency medicine, D. Tibboel and v.d.V. E., Editors. 1996,
Springer: Berlin. p. 133-145.
24. Shann, F. and A. Argent, Pediatric intensive care in developing countries, in
Pediatric Critical Care, B.P. Fuhrman and J.J. Zimmerman, Editors. 2006,
C.V. Mosby: Philadelphia.
25. Rosenberg, D.I. and M.M. Moss, Guidelines and levels of care for pediatric
intensive care units. Crit Care Med, 2004. 32(10): p. 2117-27.
26. Ferdinande, P., Recommendations on minimal requirements for Intensive
Care Departments. Members of the Task Force of the European Society of
Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 1997. 23(2): p. 226-32.
27. Khilnani, P., Consensus guidelines for pediatric intensive care units in
India. Indian Pediatr, 2002. 39(1): p. 43-50.
28. Yeh, T.S., Regionalization of pediatric critical care. Crit Care Clin, 1992.
8(1): p. 23-35.
29. Barry, P.W. and M.D. Hocking, Paediatric use of intensive care. Arch Dis
Child, 1994. 70(5): p. 391-4.
30. Milne, E. and P. Whitty, Calculation of the need for paediatric intensive
care beds. Arch Dis Child, 1995. 73(6): p. 505-7.
31. Norton, L. and A. Slater, Report of the Australian and New Zealand
Paediatric Intensive Care Registry 2004. 2005, Australian New Zealand
Intensive Care Society (ANZICS): Victoria.
32. Committee, A.M.W.A., The Intensive Care Workforce in Australia. Supply
and Requirements 1997 - 2008. 1999: Sydney. p. 48-54.
33. Dunser, M.W., I. Baelani, and L. Ganbold, A review and analysis of
intensive care medicine in the least developed countries. Crit Care Med,
2006. 34(4): p. 1234-42.
34. Tilford, J.M., et al., Volume-outcome relationships in pediatric intensive
care units. Pediatrics, 2000. 106(2 Pt 1): p. 289-94.
35. Ruttimann, U.E., K.M. Patel, and M.M. Pollack, Relevance of diagnostic
diversity and patient volumes for quality and length of stay in pediatric
intensive care units. Pediatr Crit Care Med, 2000. 1(2): p. 133-9.
36. Watson, R.S., Location, location, location: regionalization and outcome in
pediatric critical care. Curr Opin Crit Care, 2002. 8(4): p. 344-8.
37. Marcin, J.P., J. Song, and J.P. Leigh, The impact of pediatric intensive care
unit volume on mortality: a hierarchical instrumental variable analysis.
Pediatr Crit Care Med, 2005. 6(2): p. 136-41.
38. Pollack, M.M. and K.M. Patel, The volume-outcome relationship in
pediatric intensive care units: a conceptual advance or a statistical
novelty? Pediatr Crit Care Med, 2005. 6(2): p. 227-8.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 33
39. Köroğlu, T.F., S. Atasever, and M. Duman, A survey of pediatric intensive
care services in Turkey. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 12-17
40. Pearson, G., et al., Changes in the profile of paediatric intensive care
associated with centralisation. Intensive Care Med, 2001. 27(10): p. 1670-
3.
41. Kampschulte, S. and P. Safar, Development of a multidisciplinary pediatric
intensive care unit. Crit Care Med, 1973. 1(6): p. 308-15.
42. Guidelines and levels of care for pediatric intensive care units. Committee
on Hospital Care of the American Academy of Pediatrics and Pediatric
Section of the Society of Critical Care Medicine. Pediatrics, 1993. 92(1): p.
166-75.
43. Nipshagen, M.D., et al., Pediatric intensive care: result of a European
survey. Intensive Care Med, 2002. 28(12): p. 1797-803.
44. Tenner, P.A., H. Dibrell, and R.P. Taylor, Improved survival with
hospitalists in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med, 2003. 31(3): p.
847-52.
45. Goh, A.Y., L.C. Lum, and M.E. Abdel-Latif, Impact of 24 hour critical care
physician staffing on case-mix adjusted mortality in paediatric intensive
care. Lancet, 2001. 357(9254): p. 445-6.
46. Rosenberg, D.I. and M.M. Moss, Guidelines and levels of care for pediatric
intensive care units. Pediatrics, 2004. 114(4): p. 1114-25.
47. Todres, I.D., History of pediatric critical care, in Pediatric Critical Care,
B.P. Fuhrman and J.J. Zimmerman, Editors. 2006, C.V. Mosby:
Philadelphia.
48. Garros, D., R.J. Rosychuk, and P.N. Cox, Circumstances surrounding end
of life in a pediatric intensive care unit. Pediatrics, 2003. 112(5): p. e371.
49. Prendergast, T.J. and J.M. Luce, Increasing incidence of withholding and
withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care
Med, 1997. 155(1): p. 15-20.
50. Singhal, D., et al., Prediction of mortality by application of PRISM score in
intensive care unit. Indian Pediatr, 2001. 38(7): p. 714-9.
51. Gemke, R.J. and G.J. Bonsel, Comparative assessment of pediatric intensive
care: a national multicenter study. Pediatric Intensive Care Assessment of
Outcome (PICASSO) Study Group. Crit Care Med, 1995. 23(2): p. 238-45.
52. Gemke, R.J., Centralisation of paediatric intensive care to improve
outcome. Lancet, 1997. 349(9060): p. 1187-8.
53. Pearson, G., et al., Should paediatric intensive care be centralised? Trent
versus Victoria. Lancet, 1997. 349(9060): p. 1213-7.
54. Slonim, A.D., W.G. Magnuson, and M.M. Pollack, Lessons from
international comparisons of pediatric critical care. Crit Care Med, 1997.
25(9): p. 1445-6.
55. Ozer, E.A., et al., The Comparison of PRISM and PIM scoring systems for
mortality risk in infantile intensive care. J Trop Pediatr, 2004. 50(6): p. 334-
8.
56. Pollack, M.M., et al., Improved outcomes from tertiary center pediatric
intensive care: a statewide comparison of tertiary and nontertiary care
facilities. Crit Care Med, 1991. 19(2): p. 150-9.
34 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
57. Potoka, D.A., et al., Impact of pediatric trauma centers on mortality in a
statewide system. J Trauma, 2000. 49(2): p. 237-45.
58. Hulka, F., et al., Influence of a statewide trauma system on pediatric
hospitalization and outcome. J Trauma, 1997. 42(3): p. 514-9.
59. Kanter, R.K., Regional variation in child mortality at hospitals lacking a
pediatric intensive care unit. Crit Care Med, 2002. 30(1): p. 94-9.
60. Thompson, D.R., et al., Regionalization of critical care medicine: task force
report of the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med,
1994. 22(8): p. 1306-13.
61. Consensus report for regionalization of services for critically ill or injured
children. Council of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med,
2000. 28(1): p. 236-9.
62. BPA, The care of critically ill children. Report of a multidisciplinary
working party on intensive care. 1997, British Paediatric Association:
London.
63. Council, N.H.a.M.R., Management of seriously ill children in adult
intensive care units. 1983.
64. American Academy of Pediatrics, C.o.P.E.M. and P.S.T.F.o.R.o.P.C.C.
American College of Critical Care Medicine and Society of Critical Care
Medicine, Consensus Report for Regionalization of Services for Critically
Ill or Injured Children. Pediatrics, 2000. 105(1): p. 152-155.
65. Pearson, G. and F. Shann, Provision of intensive care for children. Results of
Trent and Victoria study are valid. Bmj, 1998. 317(7168): p. 1321.
66. Shann, F., Paediatric intensive care. Lancet, 1993. 342(8881): p. 1240.
67. Shann, F. and G. Pearson, Paediatric intensive care - specialisation reduces
mortality. Anaesthesia, 1999. 54(8): p. 809-10.
68. Goh, A.Y. and Q. Mok, Centralization of paediatric intensive care: are
critically ill children appropriately referred to a regional centre? Intensive
Care Med, 2001. 27(4): p. 730-5.
69. Gemke, R.J., E. van der Voort, and A.P. Bos, [The necessity for
centralization of pediatric intensive care]. Ned Tijdschr Geneeskd, 1997.
141(48): p. 2325-7.
70. Booy, R., et al., Reduction in case fatality rate from meningococcal disease
associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child, 2001. 85(5):
p. 386-90.
71. Edge, W.E., et al., Reduction of morbidity in interhospital transport by
specialized pediatric staff. Crit Care Med, 1994. 22(7): p. 1186-91.
72. Macnab, A.J., Optimal escort for interhospital transport of pediatric
emergencies. J Trauma, 1991. 31(2): p. 205-9.
73. Sharples, P.M., et al., Avoidable factors contributing to death of children
with head injury. Bmj, 1990. 300(6717): p. 87-91.
74. Executive, N.C.G.o.P.I.C.t.t.C.E.o.t.N., Paediatric Intensive Care. A
Framework for the Future. 1997.
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 35
7. Ek-1: Çocuklarda yoğun bakım
endikasyonları
Yatış Kriterleri
Solunum sistemi
Potansiyel hayati tehlike oluşturan akciğer ve havayolu hastalıkları. Örneğin:
1. Endotrakeal entübasyon gereksinimi veya ihtimali; mekanik ventilasyon
2. Hızla ilerleyen solunum sistemi, üst veya alt havayolu hastalığı veya solunum yetmezliği
gelişmesi ihtimali
3. Herhangi bir nedene bağlı, yüksek oksijen konsantrasyonu (0.50’den fazla) gereksinimi
4. Yeni trakeostomi
5. Genel Pediatri Servisinde güvenli olarak verilebilecekten daha fazla veya daha sık inhale
veya nebülize ilaç tedavisine gereksinim (özellikle devamlı nebülizasyon)
Kardiyovasküler Sistem
Ciddi, hayati tehlike oluşturan veya stabil olmayan kardiyovasküler hastalık. Örneğin:
1. Şok
2. Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası durum
3. Hayati tehlike oluşturan disritmiler
4. Stabil olmayan kalp yetmezliği
5. Kardiyorespiratuvar açıdan stabil olmayan konjenital kalp hastalığı
6. Postop kardiyovasküler veya intratorasik cerrahi
7. Arteriel, santral venöz, pulmoner arter basınç izlenmesi gereksinimi
8. Geçici kardiyak pacing uygulaması
Nörolojik
Akut, hayati tehlike yaratan veya nonstabil nörolojik hastalık. Örneğin:
1. Tedaviye yanıtsız konvülsiyon veya devamlı antikonvülsiv ilaç infüzyonu gerektiren
konvülsiyon durumu
2. Nörolojik durumun bozulma ihtimalinin olduğu akut veya ciddi bilinç değişiklikleri; koma
3. İnvaziv veya yakın gözlem gerektiren postop nöroşirürjik durumlar
4. Bilinç değişimi ile seyreden santral sinir sistemi enfeksiyonları veya metabolik, endokrin
hastalıklar
5. Artmış kafa içi basınç durumu ile seyreden kafa travması
6. Nöroşirürjik müdahele gerektirebilecek ve bilinç değişikliği olan hastalar
7. Bilinç değişimi olan/olmayan ve kardiyovasküler veya solunum sistemi izlemi gerektiren
progresif nöromüsküler disfonksiyon
8. Spinal kord kompresyonu
9. Eksternal ventriküler drenaj
Hematoloji/Onkoloji
Hayati tehlike oluşturan veya nonstabil hematolojik/onkolojik hastalık veya aktif, hayati tehlike
oluşturacak düzeyde kanama. Örneğin,
1. Kan değişimi (Exchange transfüzyon)
2. Klinik durumu stabil olmayan hastada plazmaferez veya lökoferez
3. Ağır koagülopati
36 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
4. Hemodinamik düzensizlik veya solunum sıkıntısı yaratacak derecede ağır anemi
5. Orak hücreli anemi krizi komplikasyonları, örn. Nörolojik değişikler, akut göğüs sendromu
veya hemodinamik instabilite
6. Tümör lizis sendromu geliştireceği tahmin edilen kemoterapi başlangıcındaki hastalar
7. Vital organ veya damarları, havayolunu komprese eden kitle veya tümörler
8. Bakteriyemi/sepsis gelişen nötropeni
Metabolik ve endokrin
Hayati tehlike oluşturan veya nonstabil endokrin/metabolik hastalık. Örneğin,
1. Ağır diabetik ketoasidoz
2. Diğer ciddi elektrolit düzensizlikleri
a) Hiperkalemi, kardiak monitorizasyon ve tedavi gerektiren
b) Ağır hipo- veya hipernatremi
c) Hipo- veya hiperkalsemi
d) Hipoglisemi
e) Bikarbonat infjüzyonu, yoğun gözlem veya tedavi gerektiren ağır metabolik asidoz
3. Sıvı-elektrolit balansını korumak için karmaşık girişim gereksinimi
4. Doğuştan metabolik hastalıklar: Solunum sistemi desteği, akut diyaliz veya
hemoperfüzyon, inotropik destek, intrakranial hiypertansiyon tedavisi gerektiren
Gastrointestinal
Hayati tehlike oluşturan veya nonstabil gastrointestinal hastalık. Örneğin:
1. Ağır aktif gastrointestinal kanama
2. Yabancı cisim çıkarılması için acil endoskopi sonrası durum
3. Koma, hemodinamik bozukluk veya solunum düzensizliğine yolaçan hepatik koma
Renal
Hayati tehlike oluşturan veya nonstabil nefrolojik hastalık. Örneğin:
1. Renal yetmezlik
2. Akut hemodiyaliz, periton diyalizi, veya diğer renal replasman tedavisi gereksinimi,
hemodinamik olarak stabil olmayan hastada
3. Rabdomiyoliz
Enfeksiyon ve multi-organ sistemi bozukluğu
Hayati tehlike oluşturan veya nonstabil multi-organ sistem hastalığı. Örneğin:
1. Sepsis, septik şok
2. Zehirlenme, majör organ sistemi bozulması riski varlığında
3. Multi-organ yetmezliği
4. Malign hipertermi
5. Elektrik veya diğer çevre kaynaklı yaralanmalar
6. Vücut yüzey alanının %10’dan fazlasını kaplayan yanık (Yanık tedavi ünitesi bulunan
kuruluşlar için)
Cerrahi
1. Kardiyovasküler cerrahi
2. Göğüs cerrahisi
3. Nöroşirürjik girişimler
4. Otolaringoloji girişimleri
5. Kraniofasyal cerrahi
6. Ortopedik cerrahi girişimler
7. Hemodinamik bozukluk veya solunum düzensizliği veya olasılığı olan genel pediatrik
cerrahi girişimler
8. Organ nakli
9. Multipl travma
10. Majör kanama, cerrahi sırasında veya sonrasında
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 37
8. Ek-2: Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri için
Kılavuz
Çocuk yoğun bakım üniteleri kritik hastalığı olan çocukların tedavisinde önemli rol
oynamaktadır. Çocuk ölümlülüğü halen istenen düzeyde olmayan Türkiye’de çocuk
yoğun bakım alanına ilgi son yıllarda artma eğilimindedir. Bununla birlikte
hizmetler henüz yeterli düzeyde değildir. Ülkemizde çocuklara yönelik yoğun
bakım hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve kalitesinin artırılabilmesi amacıyla
Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği ünitelerin yapısal özellikleri,
organizasyonu, cihaz ve personel gereksinimleri ile ilgili bu kılavuzun
hazırlanmasına karar vermiştir.
Bu kılavuzda yeni bir çocuk yoğun bakım ünitesi kurmak veya mevcut bir üniteyi
geliştirmek isteyen merkezlere yol gösterecek öneriler sunulmaktadır. Benzer
kılavuzlar, Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa ve Hindistan’da yayınlanmıştır [1-
3]. Bu yazıdaki öneriler yeni kurulacak veya geliştirilecek üniteler için bir kılavuz
niteliğinde olup kesinlikle mevcut ünitelerin düzeylerini veya standartlarını
sınıflandırmak gibi bir amaç taşımamaktadır. Nitekim, halen hizmet veren birçok
ünitenin yapısal nedenler ve başka kısıtlamalar nedeniyle bu önerilerden bazılarını
yerine getirmesi şu an için mümkün olmayabilir. Bu nedenle önerilerin yerel
koşullara göre uyarlanması gerekebilir.
Kılavuzda yeri geldikçe mevcut literatür bilgilerine değinilmektedir. Ancak her
konu için bilimsel veri veya literatür olmadığı için öneriler daha önce yayınlanmış
kılavuzlardan ve bu konuda deneyimi olan hekimlerin görüşlerinden yararlanılarak
hazırlanmıştır. Bu kılavuz için ayrıca ülkemizde 2005 yılında yapılan Pediatrik
Yoğun Bakım anketinin sonuçlarından da yararlanılmıştır [4]. Bu kılavuzdaki
öneriler Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneğinin görüşlerini yansıtmaktadır.
8.1 Ünite düzeyleri
Yoğun bakım üniteleri sahip oldukları insan gücü, teknolojik donanım ve yapısal
olanaklara göre değişik düzeylerde hizmet verebilir. Bu nedenle yazımızda öneriler,
ünitelerin hedeflenen hizmet düzeylerine göre verilmiştir. Kılavuzda ünite hizmet
düzeyleri III ve II olarak öngörülmüştür.
Çocuk yoğun bakım hizmetlerinin ideal olarak III. düzey (‘tersiyer’ veya ‘üçüncül’)
ünite olarak nitelendirilen tüm olanaklara sahip merkezler tarafından verilmesi
önerilmektedir [5-7]. Hastaların kısıtlı olanaklara sahip küçük üniteler yerine tüm
olanaklara ve uzmanlara sahip merkezlere transport edilip tedavi edilmesinin
mortaliteyi azalttığı ve bakım kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir
38 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
[5-6]. Bu nedenlerle kurulacak Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinin tercihen iyi
donanımlı ve tüm olanaklara sahip III. düzey veya bu mümkün değilse II. düzey
olması önerilir. Ayrıca I. düzeyde bir yapılaşmaya gidilmemesi, hastaların III veya
II. düzey ünitelere nakli, literatür ışığında en uygun yaklaşım olarak görünmektedir.
Genel olarak, III. Düzey Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri her türlü kompleks tıbbi ve
cerrahi hastalığı olan çocuklar için bütün tedavi ve bakım gereksinimlerini
sağlayabilmelidir. Bu hizmet, yenidoğan bebekler hariç çocuk yaş grubunda
görülebilecek dahili ve cerrahi tüm tıbbi sorunları kapsayacak şekilde örgütlenmeli
ve çocuk yoğun bakım uzmanlarının eşgüdümünde multidisipliner bir ekip
tarafından yürütülmelidir. Ancak III. düzey ünitelerin sınırlı sayıda olması veya
uzak olması nedeniyle tüm hastaların III. düzey ünitelere transportu yerine durumu
elverenlerin II. düzey ünitelerde tedavi edilmesi de uygun bir seçenektir. Düzey III
ünitelerden farklı olarak II. Düzey Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri genellikle daha
az ağır hastalara bakım sağlar ve bu ünitelerde izlenen hastaların rahatsızlıkları
daha stabil ve daha az karmaşıktır.
8.2 Ünite organizasyon ve tasarımı
Pediatrik yoğun bakım ünitesi, bulunduğu hastanedeki diğer özellikli ünitelerden
(Anestezi, Dahiliye, vb.) ayrı olmalı fakat idari olarak eşit statüde olmalı ve asgari
olarak benzer fiziksel ortam, insan gücü ve cihaz olanaklarından yararlanmalıdır.
İdeal olarak her türlü cerrahi ve dahili hastalığı olan 1 ay-18 yaş arası çocuklar,
çocuk yoğun bakım ünitesinde bakılmalıdır. Tedavinin eşgüdümü çocuk yoğun
bakım uzmanı tarafından yapılmalıdır. Önemli tıbbi tanı/tedavi uygulamalarının
standardizasyonu amacıyla hekim ve hemşirelere yönelik protokoller
oluşturulmalıdır. Ünitenin bakım kalitesi mortalite, komplikasyonlar vb.
değişkenler değerlendirilerek izlenmelidir.
Çocuk yoğun bakım ünitesi tasarlanırken ileriye dönük geliştirme ve kapasite artışı
olasılıkları göz önüne alınmalıdır. Ünite tercihen asansörlere, acil servis,
laboratuar, diğer yoğun bakım ünitesi ve ameliyathanelere yakın olmalı ve erişim,
gerek personelin gerekse hastaların can ve mal güvenliğini ve gizliliğini sağlamak
için 24 saat kontrollü olmalıdır. Olanak varsa hasta yakınlarının bekleyebileceği ve
temel gereksinimlerini karşılayabileceği bir alan ayrılması düşünülmelidir.
Ünite tasarımı, çağa uygun düzeyde bir yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için
gerekli düzenlemeleri içerecek şekilde yapılmalıdır. Hastaların yattığı kısım yanı
sıra bir ünitede bazı işlevler için ayrı alanlar olması zorunluluktur. Ünitede negatif
basınçlı, atık havanın doğrudan dışarıya verildiği, özel kapılı ve antreli izolasyon
odaları; temiz ve kirli malzemeler ve cihazlar için ayrı odalar, ailelerle görüşmek
için ayrı bir oda mutlaka gereklidir. Gerekli diğer alanlar tabloda verilmiştir. Ünite
toplam alanı planlanırken bu tür alanlar için düzenleme yapılmalı; toplam ünite
alanı hasta bakım alanının 2.5 katı olarak düşünülmelidir. Örneğin 6 yataklı bir
ünite için hasta bakım alanı 6x20m2=120 m2; toplam ünite alanı en az
120x2.5=300m2 olarak planlanmalıdır. Her bir hasta yatağı başına yeterli alan
ayrılması, hem hastaya bir çok kişinin aynı anda müdahelesinin gerektiği durumlar
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 39
hem de röntgen cihazı, eko cihazı vb. aletlerin hastaya ulaşması açısından
gereklidir.
Ünite havalandırma/iklimlendirmesi olanak varsa pencereler açılmadan merkezi
sistemle yapılmalı; yerler ve tavanlar gürültüyü azaltacak ses emen nitelikte
olmalıdır. Yeterli ışıklandırma, özellikle hastaların değerlendirilebilmesi için yeterli
miktarda, ayarlanabilir ve kısılabilir özellikte olmalıdır. Her hasta başında acil
durumlar için alarm düğmesi bulunmalı ve bu sistem ile tüm ünite içine uyarı
verilebilmelidir. Ünite içinde interkom, telefon, anons sistemleri vb.olmalı; ünite
içinde bağırarak kişilere seslenmek gerekmemelidir.
8.3 Personel
Bilimsel araştırmalar, çocuk yoğun bakım ünitesinde pediatrik yoğun bakım
uzmanı bulunmasının bakım kalitesi ve etkinliğini artırdığını; mortaliteyi ise
azalttığını göstermiştir [8-9]. Bu nedenle ünitenin tıbbi direktörü / sorumlusu,
çocuk yoğun bakım konusunda eğitim almış veya ana çalışma konusu olarak çocuk
yoğun bakımı belirlemiş bir hekim olmalıdır. Bu hekim, aynı zamanda çocuk
yoğun bakım ünitesi hastaları için tüm tıbbi kararları verebilecek ve konsültasyon
isteme yetkilerine sahip olmalıdır. Ünite sorumlu hekiminin herhangi bir nedenle
yokluğunda yerine bakacak hekim önceden kendisi tarafından veya ilgili amir
tarafından belirlenmelidir.
Gerekli hizmetin aksamadan verilebilmesi için her yoğun bakım ünitesinin yatak
sayısına göre belirli sayıda çocuk yoğun bakım uzmanı çalıştırması gereklidir.
Yoğun bakım hizmetinin gece ve tatiller dahil 24 saat devamlılık ve icapcılık
gerektiren çalışma şartları gözönüne alındığında tek bir uzmanın bu hizmeti sürekli
tek başına sağlayamayacağı açıktır. Öte yandan gerekli çocuk yoğun bakım
uzmanlarının yetiştirilebilmesi için eğitim programlarının başlatılması gerektiği de
açıktır.
Çocuk yoğun bakım ünitesinde hasta bakımında görev alacak uzman olmayan
hekimlerin asgari olarak mezuniyet sonrası 2. yıl pediatri asistanı düzeyinde olması
önerilmektedir. Bir araştırma, pediatrik yoğun bakım ünitesinde 1. veya 2. yıl
pediatri asistanlarının çalışmasının mortaliteyi artırdığını göstermiştir [9]. Gerekli
bakımın kesintisiz ve aksamadan verilebilmesi için ünitede 24 saat yeterli sayıda
hekimin bulunması gereklidir.
Hemşirelik bakımı yoğun bakım hizmetinin çok önemli bir yönüdür. Yeterli ve
nitelikli hemşirelik bakımı olmadan kaliteli yoğun bakım hizmeti verilmesine
olanak yoktur. Çocuk yoğun bakım hizmeti verilebilmesi için özel eğitimden
geçirilmiş ve başında ayrı bir sorumlu hemşire bulunan bir hemşire ekibi
oluşturulmalıdır. Hemşire/hasta oranı 1 hemşireye 3 hasta ile 1 hastaya 2 hemşire
arasında değişebilir. Ancak ünite ortalaması günün herhangi bir zamanında
(nöbetler dahil) hiçbir şekilde 1 hemşireye 2 hastayı geçmemelidir. Yoğun bakım
gereksinimi olmayan çocukların bile erişkinlere göre daha fazla hemşirelik bakımı
gerektirdiği literatürde de belirtilmiştir [10]. Ünitede çalışacak tüm hekim ve
hemşirelerin ileri yaşam desteği eğitimi almış olması ve belli aralıklarla bilgilerini
40 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
güncellemesi gerekir.
Hekim ve hemşirelerin esas işleri olan tıbbi bakım ve tedaviyle ilgilenebilmeleri
için ünitede yeterli sayıda yardımcı personelin bulunması gerekmektedir. Yoğun
bakım hizmetlerinin 24 saat devamlılığı gözönüne alınarak gerekli sekreter, vb.
personel sağlanmalıdır.
Tablo
Açıklamalar: G = Gerekli Ö = Önerilir D = Düşünülebilir
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
İDARİ YAPILANMA VE ORGANİZASYON
Organizasyon
İdari olarak ayrı, bağımsız ünite G G
Hekimler dahil tüm personelin yetki ve
sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi G G
“Kapalı tip” yönetim (hastanın tedavisini yoğun bakım
uzmanı koordine eder) G Ö
Eğitim hastanesi olma G Ö
Protokoller -belgelendirme
Yatış/taburcu kriterleri G G
Hasta monitörizasyonu G G
Nozokomiyal enfeksiyon G G
Hasta izolasyonu G G
Ziyaret kuralları G G
Cihaz/donanım bakımı G G
Başka bir Çocuk yoğun bakım ünitesi ile hasta transferi
anlaşması G G
Onam formları G G
İnvazif girişimler G G
Dönemsel değerlendirmeler
Morbidite ve mortalite G G
Bakım kalitesi (komplikasyon oranları, ortalama yatış
süresi gibi değişkenler) G G
ÜNİTENİN FİZİKİ YERLEŞİMİ
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 41
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Genel özellikler
Başka bir bölüm/servisten tamamen ayrı, bağımsız
yapıda ünite G Ö
Başka bir bölüm/servisten fiziksel olarak tamamen ayrı
olmasa da işitsel ve görsel olarak ayrılmış; bağımsız
yapıda ünite
G G
Hasta bakımı ve destek odalarından oluşan ünite G Ö
Kontrollü erişim (geçiş trafiği olmayan) G G
Toplam ünite alanı (m2) hasta bakım alanının 2.5-3 katı G Ö
Ünite yatak sayısı en az 6 G Ö
Yatak başı tedavi alanı en az 20 m2 G Ö
Ünitede ayrı oda olarak bulunması gereken mekanlar
Bekleme odası G G
Hekim nöbet odası G Ö
Sorumlu hemşire odası Ö Ö
Tıbbi direktör odası Ö Ö
Aile bilgilendirme odası G G
Toplantı odası/dershane Ö Ö
Dinlenme odası (hemşire/personel ayrı düşünülebilir) Ö Ö
Personel soyunma odası ve dolapları Ö Ö
Hastaya ait eşyaları saklama yeri G G
Aileler için uyuma imkanı ve duş/tuvalet Ö Ö
Temiz malzeme odası G G
Kirli malzeme odası G G
Uydu eczane Ö D
Beslenme istasyonu G G
Genel depo G G
Desk ve dolaplar G G
42 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Personel tuvaleti G G
Hasta tuvaleti G G
Resepsiyon/sekreter deski G Ö
Yapısal özellikler
Yer kaplamaları: kesintisiz, yarı-iletken, kimyasal inert G G
Duvarlar: ses geçirgenliği az, kolay temizlenebilir, nötr
renkler G G
İzolasyon odaları yatak sayısı toplam yatakların en az
% 30’u G G
İzolasyon odaları için antre odası G G
İzolasyon odaları için negatif basınç tertibatı G G
Mahremiyetin sağlanması (bölme, ayrı oda, perde vb) G G
Buzdolabı ve kilitli dolabı olan ilaç istasyonu G G
El yıkama ve kurulama olanakları (her 1-2 yatak için) G G
Tüm ünite için ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme
(klima sistemi); cam açılmadan sağlanabilmeli G G
İzolasyon odaları için ünite içine hava verilmeyecek
şekilde ayrı, negatif basınçlı oda ortamı sağlayacak
ısıtma, havalandırma, iklimlendirme (klima sistemi)
G G
Yangın emniyet tertibatı (acil çıkış, söndürücü, alarm,
aydınlatma) G G
Elektrik topraklama tüm elektrik tesisatı için G G
Temiz ve atık su tesisatı (gerekli yerlerde diyaliz
bağlantıları ile) G G
Işıklandırma (genel alan, hasta üstü, gece-gündüz ayrı) G G
Her hasta yatağı için
Hasta başına kolay ve çabuk ulaşım imkanı G G
En az 16-20 elektrik prizi/yatak G G
En az 2-3 merkezi oksijen çıkışı/yatak G G
En az 2 merkezi sıkıştırılmış hava çıkışı/yatak G G
En az 2 merkezi vakum çıkışı/yatak G G
Bilgisayarlı laboratuar sonuç alma sistemi veya G Ö
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 43
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
eşdeğeri
Acil çağrı alarm sistemi G Ö
İnterkom (her 1-2 yatağa) Ö Ö
Telefon (her 1-2 yatağa) Ö Ö
Negatoskop (sayısal radyoloji imkanı yoksa) (her 1-2
yatağa) Ö Ö
Dosya, hemşire gözlem vb. için yazma alanı G G
TV ve radyo (merkezi) bağlantısı Ö Ö
Internet ve medline erişimi 24h/gün (her 1-2 yatağa) Ö Ö
CİHAZLAR VE MALZEMELER
Taşınabilir malzemeler
Acil arabası G G
Girişim lambası G G
Transtorasik veya transvenöz pace imkanı G G
Fleksibl bronkoskop G Ö
Krikotirotomi seti G G
Mikroinfüzyon kapasiteli pompalar G G
Defibrilatör G G
EKG cihazı G G
Taşınabilir aspiratör G G
Termometreler G G
Otoskop-oftalmoskop G G
Refraktometre G G
Otomatik yatak tartısı Ö Ö
Hasta tartısı G G
Kot ve yataklar (başa ulaşım olanaklı) G G
Radyan ısıtıcı G G
44 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Isıtma/soğutma örtüsü G G
Fototerapi lambası G G
İntraosseus iğneler (15G, 18G) G G
Basit oksijen maskeleri (en az 2 boy) G G
Yeniden solumasız oksijen maskeleri (en az 2 boy) G G
Nazal oksijen kanülleri (en az 2 boy) G G
Oksijen blenderları (FiO2 oranını ayarlamak için) G Ö
Nebülizatör (maskeli set) G G
N95 izolasyon maskeleri G G
İzolasyon önlükleri G G
Korunma gözlükleri G G
Transport monitörü (en az EKG, SpO2, KB, ETCO2) G G
EEG cihazı (taşınabilir) G G
İzolasyon malzemesi için araba G G
Portatif ultrason/doppler/eko cihazı Ö Ö
Ventriküler asist cihazı D D
Kan ısıtıcısı Ö Ö
Narkotikler için kilitli dolap G G
Hastalar için televizyon ve radyo cihazları Ö Ö
Acil ilaçlar G G
Laringoskoplar G G
Endotrakeal tüpler (tüm boylarda) G G
Oral/nazal hava yolları G G
Vasküler erişim seti G G
Cut-down seti G G
Trakeostomi seti G G
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 45
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Her boy balon-maske düzenekleri G G
Oksijen tüpleri (portatif ve büyük boy) G G
Oksijen nemlendiricileri G G
Hava kompresörü G G
Hava-oksijen blenderleri G G
Tüm çocuk yaş gruplarına uygun ventilatörler (basınç
kontrol/hacim kontrol; hacim ölçme özelliği, basınç
destek, solunum mekaniklerini izleme olanağı,
neonatal ventilasyon özelliği)
G G
Noninvazif ventilasyon cihazları Ö Ö
Nitrik oksit uygulama cihazları D D
Yüksek frekanslı ventilasyon cihazı (değişik yaşlar) Ö D
İnhalasyon tedavisi malzemesi (nebülizatör vb) G G
Göğüs fizyoterapisi ve aspirasyon için gerekli
malzemeler G G
Spirometre G G
Alarmlı oksijen analizatörleri G G
Monitörler
Modüler sistem G Ö
Acil servis ve Ameliyathane ile aynı marka/sistem Ö Ö
EKG ve KTA izlemi G G
Solunum sayısı G G
Sıcaklık G G
Sistemik arteryel basınç G G
Santral venöz basınç G G
Pulmoner arter basıncı G Ö
İntrakranial basınç G Ö
4 invaziv basınç özelliği G Ö
5 invaziv basınç özelliği Ö Ö
46 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Aritmi tanıma/alarm Ö Ö
SpO2 G G
Endotrakeal tüp basınç monitörü G G
Miks venöz satürasyon Ö Ö
ETCO2 G G
Kaf basıncı monitörü Ö Ö
EEG (en az 2 dalga) Ö D
Merkezi monitör G G
Görsel ve işitsel alarmlar (KTA, solunum sayısı ve tüm
basınçlar için) G G
Kağıda çıktı alma özelliği G G
Rutin testler ve bakım G G
Elektriksel izolasyon G G
HASTANE YAPILARI VE HİZMETLERİ
Destek hizmetleri
Kan bankası G G
Tüm kan ürünleri bulunabilirliği G G
Kan grubu ve crossmatch 1 saat içinde G G
Radyoloji/nükleer tıp hizmetleri
Taşınabilir röntgen cihazı G G
Fluroskopi G Ö
Bilgisayarlı tomografi G G
Manyetik rezonans görüntüleme G Ö
Ultrason G Ö
Anjiografi G Ö
Nükleer tıp G Ö
Radyasyon tedavisi Ö Ö
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 47
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Laboratuarlar
Yoğun bakımda uydu laboratuar Ö D
Çocuklar için mikro örnek çalışma kapasitesi G G
15 dakika içinde
Kan gazı G G
1 saat içinde
Tam kan sayımı ve periferik yayma G G
İdrar analizi G G
Kan biyokimyası—elektrolitler, BUN, glukoz,
kalsiyum, kreatinin G G
Pıhtılaşma çalışmaları (PT, PTT, Fibrinojen, D-dimer) G G
BOS hücre sayımı G G
3 saat içinde
Amonyak G G
Toksikolojik tarama G G
Osmolarite G G
Magnezyum, fosfor G G
24 saat/gün olanakları
Bakteriyoloji-kültür ve gram boyama G G
Yerinde tanısal test olanağı (Point of care diagnostic
testing) Ö Ö
Ameliyathaneler ve girişim olanakları
24 saat/gün, 30 dakika içinde hazır salon G G
İkinci bir salon 24 saat/gün, 45 dakika içinde hazır G Ö
Kardiyopulmoner bypass G D
Çocuk bronkoskopi G D
Çocuk endoskopi G D
Çocuk kardiyoloji olanakları
48 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Çocuk Elektrokardiografi G G
Çocuk Ekokardiografi G G
Kateter (anjio) laboratuvarı G Ö
Nörodiyagnostik laboratuar
Elektroensefalografi G G
Uyarılmış potansiyeller ölçümü Ö Ö
Transcranial Doppler Ö Ö
Renal
Hemodiyaliz G G
Periton diyalizi G G
Devamlı renal replasman tedavisi (CVVH vb) G D
Eczane
Tüm ihtiyaçlar için 24 saat/gün açık G G
Hasta başı acil ilaçlar dozaj formu G G
Vizitlerde çocuk farmakoloğu olması Ö Ö
PYBÜ’de uydu eczane Ö D
Fizik tedavi bölümü G G
PERSONEL
Tıbbi direktör
İlgili hastane yönetimi tarafından yazılı görevlendirme
ile tıbbi direktör (yoğun bakım ünitesi sorumlu hekimi)
ataması
G G
Pediatrik yoğun bakım yan dal uzmanlığı G Ö
Pediatrik yoğun bakım eğitimi almış olma G G
PYBÜ protokollerinin geliştirilmesi, gözden
geçirilmesi ve uygulanmasının sağlanması G G
Veri tabanı ve istatistiklerin tutulması G G
Kalite kontrolü ve kalite değerlendirme yöntemlerinin
denetimi (mortalite ve morbidite gözden geçirmeleri
dahil)
G G
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 49
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Resüsitasyon tekniklerinin denetimi (eğitim dahil) G G
Yoğun Bakım Ünitesinin primer konsültan hekimliği Ö Ö
Tıbbi direktör yokluğunda yerine bakacak konsültan
hekim olması G G
İstediği hastadan konsültasyon isteme yetkisi G G
Ekip eğitiminin eşgüdümü G G
Bütçe planlamasına katılım G G
Araştırmaların eşgüdümü G G
Tıbbi direktör ve yoğun bakım uzmanına hastaneden
telefonla ücretsiz ulaşım olanağı G G
Yoğun Bakım Uzmanı hekimler
PYB uzmanı sayısının ünite büyüklüğü ve icap
nöbetlerinin sayısına göre belirlenmesi G G
PYB uzmanı sayısı 6-8 yataklı üniteler için en az: 3 2
PYB uzmanı sayısı 10-12 yataklı üniteler için en az: 4 3
PYB uzmanı sayısı 14-16 ve daha fazla yataklı üniteler
için en az: 5 4
Uzman dışı hekimler
Gündüz ve geceleri sadece PYBÜ’da görevli pediatri
asistanı, 2. yıl veya üstü düzeyde (başka serviste
görevi olmamalı)
G Ö
Gündüz ve geceleri sadece PYBÜ’da görevli pediatri
asistanı, 3. yıl veya üstü düzeyde (başka serviste görevi
olmamalı)
Ö Ö
PYBÜ’ye gerektiğinde bakabilecek pediatri uzmanı
veya 4. yıl veya üstü asistanı, hastane içinde 24h G G
Pediatri asistanı sayısı 6-8 yatak başına 2 1
Hastaneye 1 saat içinde ulaşabilecek durumda:
Pediatri uzmanı G G
Pediatrik yoğun bakım uzmanı G Ö
Anesteziyolog G G
Genel cerrah G G
Psikiyatrist/psikolog G G
50 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Cerrahi yan dal uzmanları
Çocuk cerrahı G Ö
Kardiovasküler cerrah G Ö
Nöroşirürjiyen G G
KBB uzmanı G Ö
Ortopedist G Ö
Çocuk yan dal uzmanları
Yoğun bakım uzmanı G Ö
Kardiyoloji uzmanı G Ö
Nefroloji uzmanı G Ö
Hematoloji uzmanı G Ö
Onkoloji uzmanı G Ö
Göğüs hastalıkları uzmanı G Ö
Endokrinoloji uzmanı Ö Ö
Gastroenteroloji/metabolizma uzmanı Ö Ö
Allerji uzmanı Ö Ö
Neonatoloji uzmanı G Ö
Enfeksiyon uzmanı Ö Ö
Nöroloji uzmanı G Ö
Genetik uzmanı Ö Ö
Radyolog G G
Hemşireler
Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi G Ö
Çocuk yoğun bakım eğitimi ve deneyimi G Ö
PYBÜ için ayrı hemşire ekibi G Ö
Hemşire/hasta oranı en az 1:1 veya
1:2
1:2 veya
1:3
Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006 - 51
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Hemşirelik protokolleri G G
Klinik ve teorik yoğun bakım eğitimi almış olmak G Ö
Devamlı hizmetiçi eğitime katılım G G
Çocuk yoğun bakım hemşireliği sertifikası G Ö
Yeni hemşirelere çocuk yoğun bakım eğitim programı G G
Gerekli hemşirelik becerileri
Fizyolojik parametrelerin tanınması, değerlendirilmesi,
kaydedilmesi G G
İlaç tedavisi G G
Sıvı tedavisi G G
Resüsitasyon ve çocuk ileri yaşam desteği
sertifikasyonu G G
Solunum bakımı teknikleri (göğüs fizyoterapisi,
aspirasyon, endotrakeal tüp bakımı, trakeostomi
bakımı)
G G
Vital bulgu monitörlerinin kullanımı G G
Ailenin psikososyal bakımı G G
Solunum terapisti/Göğüs fizyoterapisti
Üniteye tahsis edilmiş solunum terapisti 24 saat/gün G Ö
Hastanede erişilebilir solunum terapisti 24 saat/gün G G
Çocuk ileri yaşam desteği eğitimi Ö Ö
Diğer personel
Biyomedikal teknisyenler (hastanede nöbetçi veya 24
saat boyunca 1 saatte gelebilecek) G G
Ünite yardımcısı (hizmetli) 24 saat/gün–yazılı iş tanımı G G
Sosyal hizmetler uzmanı Ö Ö
Klinik diyetisyen G Ö
Fizik tedavi teknisyeni G Ö
Farmakolog (24 saat/gün) G G
Klinik çocuk farmakoloğu Ö Ö
52 - Pediatrik Yoğun Bakım Raporu 2006
Hedeflenen
Düzey III
Hedeflenen
Düzey II
Radyoloji teknisyeni G G
Tıbbi sekreter 24 saat/gün G Ö
Ek-2 için Kaynaklar
1. Ferdinande P. Members of the task force of the European Society of Intensive
Care Medicine. Recommendations on minimal requirements for intensive care
departments. Intensive Care Med 23:226-232 (1997)
2. Rosenberg DI, Moss MM, Section on Critical Care and Committee on Hospital
Care. Guidelines and levels of care for pediatric intensive care units. Pediatrics
2004; 114:1114-1125
3. Khilnani P; Indian Society of Critical Care Medicine (Pediatric Section); Indian
Academy of Pediatrics (Intensive care Chapter). Consensus guidelines for pediatric
intensive care units in India. Indian Pediatrics 2002; 39:43-50
4. Köroğlu TF, Atasever S, Duman M. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50:
12-17
5. Pollack MM, Alexander SR, Clarke N, ve ark. Improved outocmes from tertiary
center pediatric intensive care: a statewide comparison of tertiary and nontertiary
care facilities. Crit Care Med 1991; 19:150-159
6. Pearson G, Shann F, Barry P, ve ark. Should paediatric intensive care be
centralised? Trent vs. Victoria. Lancet 1997; 349:1213-1217
7. American Academy of Pediatrics, American College of Critical Care Medicine
and Society of Critical Care Medicine, Consensus Report for Regionalization of
Services for Critically Ill or Injured Children. Pediatrics, 2000. 105(1): p. 152-155.
8. Pollack MM, Katz RW, Ruttimann UE, Getson PR. Improving the outcome and
efficiency of intensive care: the impact of an intensivist. Crit Care Med. 1988;
16:11-17
9. Pollack MM, Cuerdon TT, Patel KM, ve ark. Impact of quality of care factors on
pediatric intensive care unit mortality. JAMA 1994; 272:941-946
10. Hanson RM, Phythian MA, Jarvis JB ve ark. The true cost of treating children.
Med J Austral 1998;169:S39-S41