Triple terapia anti hta junio 2010
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Marzo de 2009 Copyright © 2009 Novartis Pharma AG. EXF09.203 Evidencia clínica NP4: 1004005351
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Marzo de 2009Copyright © 2009Novartis Pharma AG. EXF09.203
Evidencia clínica
NP4: 1004005351
HTA COMO PRIMER FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD TOTAL A NIVEL MUNDIAL
Mortalidad atribuible en millones (total: 55.861.000)0 87654321
HTA
TABAQUISMO
HIPERCOLEST.
ETS
OBESIDAD
SEDENTARISMO
ALCOHOL
PESO BAJO
Ezzati y col. Lancet 2002;360:1347-60
Lewington y col. Lancet 2002;360:1903-13
El riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica con cada aumento de 20/10 mmHg en la PA sistólica/diastólica*
Rie
sgo
de
mo
rta
lida
d ca
rdio
vasc
ular
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
PA sistólica/TA diastólica (mmHg)
*Sujetos de 40–69 años de edad
2X r
iesg
o
4X r
iesg
o
8X
rie
sgo
1X
rie
sgo
EL 70% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS EN TRATAMIENTO NO CONSIGUEN LAS CIFRAS OBJETIVO DE PA EN EUROPA:
Wolf-Maier y col. Hypertension 2004;43:10-17
*Tratado por hipertensiónPA objetivo es <140/90 mmHg
60 79 70 81 72
0
20
40
60
80
100
PA obj. alcanzada PA objetivo no alcanzadaPacientes (%)
Rei
no U
nido
Sue
cia
Ale
man
ia
Esp
aña
Italia
Fundamento del tratamiento ANTI-HTA COMBINADO en un
solo comprimido
Nº medio de medicamentos antihipertensivos1 2 3 4
SON NECESARIOS VARIOS FÁRMACOS ANTI-HTA PARA CONSEGUIR CIFRAS “TARGET”
Ensayo (PAS conseguida)
Bakris y col. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906Jamerson y col. Blood Press 2007;16:80−6; Jamerson y col. N Engl J Med 2008;359:2417−28.
ASCOT-BPLA (136,9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)
Tratamiento inicial de combinación con 2 fármacos
Ventajas del tratamiento de mecanismo múltiple:
Mayor eficacia antihipertensiva
Potencial de atenuación de ciertos acontecimientos adversos de tipo específico
Recomendado por las directrices de tratamiento
†Nº total de días de tratamiento pormedicación dispensada / 365 días de seguimiento del estudio
Gerbino & Shoheiber. Am J Health System Pharm 2007;64:1279–83
MEJOR CUMPLIMIENTO CON TRATAMIENTOS DE COMBINACIÓN EN UN COMPRIMIDO SOLO QUE CON COMBINACIONES LIBRES:
Combinación en unasola pastilla
(amlodipino/benazepril)
(n=2.839)
Combinación libre(IECA + BCC)
(n=3.367)
Índice de posesión de medicación (MPR)†
p<0,0001
88,0%
69,0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
COMODIDAD = CUMPLIMIENTO ¿COMODIDAD = MAYOR GASTO?
LOS PACIENTES CONSUMEN MENOS RECURSOS CUANDO ESTÁN TRATADOS CON COMBINACIONES EN UN SOLO COMPRIMIDO:
334 402
5.236
1.6461.952
410
12291.3221.120
3.179
0
2.000
4.000
6.000
8.000
Total Ambulatorio Fármaco Hospital Otros
Coste
sanitario (
US
$)
Combinación en un único comp. (n=2.336)
Tratamiento con combinación libre (n=3.368)
Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50NS = no significativo
p<0,0001
p<0,0001p<0,0001
p<0,0001
NS
Las directrices actuales reconocen que la mayoría de los pacientes requiere un tratamiento combinado para llegar a la PA objetivo
Las directrices del JNC indican1:“Aunque en la mayoría de los pacientes hipertensos se puede llegar a un control eficaz de la PA, la mayoría va a necesitar dos o más fármacos antihipertensivos.”
Las directrices de ESH/ESC indican2:“Con independencia del fármaco empleado, la monoterapia sólo permite alcanzar la PA objetivo en un número limitado de pacientes hipertensos. Es necesario utilizar más de un fármaco para llegar a la PA objetivo en la mayoría de los pacientes.”
1Chobanian y col. Hypertension 2003;42:1206–52 2Mancia et al. J Hypertens 2007:25:1105−87
ESH = Sociedad Europea de HipertensiónESC = Sociedad Europea de CardiologíaJNC = Comité Conjunto Nacional
Las directrices actuales recomiendan iniciar pronto un tratamiento de combinación hipertensión en estadio 2 o con alto riesgo cardiovascular
Las directrices del JNC indican1:"Cuando la PA es superior a 20 mmHg por encima del objetivo sistólico o 10 mmHg por encima del objetivo diastólico se debe considerar el inicio de un tratamiento con 2 fármacos..."
Las directrices de ESH/ESC indican2:“Es preferible combinar dos fármacos a dosis bajas como primer paso del tratamiento cuando la PA inicial esté en el grado 2 ó 3 o el riesgo cardiovascular total sea alto o muy alto."
1Chobanian y col. Hypertension 2003;42:1206–52 2Mancia et al. J Hypertens 2007:25:1105−87
ESH = Sociedad Europea de HipertensiónESC = Sociedad Europea de CardiologíaJNC = Comité Conjunto Nacional
La terapia combinada en un solo comprimido con amlodipino/valsartán
SINERGISMO ENTRE ARA-II LOS Ca ANTAG: FUNCIÓN VASCULAR, RENAL, SNC Y FRENTE A LA HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA.
CA= calcioantagonista; SNS= sistema nervioso simpático; RAS= sistema renina-angiotensina
ARA - II Ca- ANTAGONISTA
¿HIDROCLOROTIAZIDA?
Reducción del edema asociado con el uso de calcioantagonista
I.
II.
III.
Edema
Hipertensión arterial
Vasoconstricción, resistencia elevada
Calcioantagonista vasodilatación arterial edema por venodilatación ausente La reducción de la PA estimula el SRA y
aumenta los niveles de angiotensina II
Ca-ANTAG. + INHIBIDOR DEL SRA* inhibe los efectos de la angiotensina II,
reduciendo aún más la PA
La venodilatación adicional por los inhibidores del SRAA reduce el edema
Edema
*Bloqueantes del receptor de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
A la hora de escoger el inhibidor del SRA, no todos tienen las mismas indicaciones:
Indicaciones VALSARTAN OLMESARTAN TELMISARTAN CANDESARTAN LOSARTAN IRBESARTAN
HTA ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑IAM
reciente ☑ - - ☑ ☑ -INSUF.
CARDIACA
☑ - - - - -
Estudio Destro: superior eficacia Valsartan vs. Olmesartan en control de la PA durante 24h (MAPA)
“Se alcanzó una actividad antihipertensiva significativamente más rápida y más pronunciada con Valsartán que con Olmesartán”
Valsartan es superior a Olmesartan en eficacia antihipertensiva medida con MAPA
Amlodipino + Valsartán
El tratamiento con amlodipino/valsartán proporciona potentes reducciones de la PA en distintos grados de
gravedad de la hipertensión
¶PAD 90−99 mmHg, PAS 140−159 mmHg‡PAD ≥100 mmHg, PAS ≥ 160 mmHgPA = presión arterial; PAD = PA diastólica; PAS = PA sistólica; PASMS= PAS media en sedestación
1 Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)
2Poldermans y col. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)
HTN leve1¶
Cam
bio
med
io e
n la
PA
SM
S c
on
resp
ecto
a la
bas
al (
mm
Hg) 0
–10
–20
–30
–40
–50
n=69 n=140 n=15
–20
–43
–30
HTN moderada1‡
PAS basal≥180 mmHg2
Amlodipino/Valsartán: Hasta 9 de 10 pacientes alcanzan la PA objetivo <140/90 mmHg
77,184,4
78,485,2
69,7
80
0
20
40
60
80
100Todos los pacientes Pacientes no diabéticos Pacientes diabéticos
Amlodipino/Valsartán 5/160 mg Amlodipino/Valsartán 10/160 mg
Los pacientes diabéticos con TA<30/80 mmHg la semana 8 fueron 47,0% y 49,2% para las dosis de 5/160 mg y 10/160, respectivamente
Pac
ient
es (
%)
Los datos que se muestran corresponden a la semana 8No se permitió añadir hidroclorotiazida hasta después de la semana 8Estudio aleatorizado, doble ciego, multinacional, de grupos paralelos y 16 semanas de duración
n=440 n=369 n=71 n=449 n=375 n=74
80.0
Adaptado deAllemann y col. J Clin Hypertens
2008;10:185–94 Copyright © 2008, con autorización de Blackwell Publishing
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Amlodipino 10 mg
DiabetesAncianos
(≥65 años)
Cam
bio
me
dio
en la
PA
SM
S la
se
man
a 4
(m
mH
g)
86 89 78 98 46 55 134 145 34 36
*p<0,05 amlodipino/valsartán vs. amlodipino en monoterapia
COMPARACIÓN VALSARTÁN-AMLODIPINO FRENTE A MONOTERAPIA CON AMLODIPINO:
HSA†Grave
(≥180 mmHg) Obesos‡
**
*
* *–29,7
–21,7
–30,2
–22,0
–40,1
–31,7
–27,2
–22,9
–29,5
–22,7
Amlodipino/Valsartán 10/160 mg
PASMS = PA sistólica media en sedestación†HSA = hipertensión sistólica aislada (≥140 y <90 mmHg)‡Obeso se define como un índice de masa corporal ≥30 kg/m2
–5
–10
–15
–20
–25
–30
–35
–40
–45
Destro y col. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302
Fogari y col. J Hum Hypertens 2007;21:220–4
TOLERANCIA: VALSARTAN + AMLODIPINO = MENOS EDEMAS EN MMII
*6,8
23,025
20
15
10
5
0
Incr
emen
to d
el v
olum
en d
el t
obill
o-pi
e (%
)
Amlodipino 10 mg Amlodipino/Valsartán10/160 mg
n=80
Diferencia del 70%
*p<0.01 vs. amlodipinoEstudio aleatorizado, de diseño cruzado en 80 pacientes
La hipotensión sintomática se produce con una frecuencia muy baja con amlodipino/valsartán
Análisis por subgrupos especificados previamente y post-hoc de dos estudios aleatorizados, de diseño doble ciego y controlados con placebo.Los daros mostrados representan la incidencia de los síntomas referidos de hipotensión sintomática (acontecimientos adversos relacionados con la presión arterial baja, como síncope, hipotensión, hipotensión ortostática, mareos relacionados con la postura o aturdimiento)En pacientes ancianos la incidencia de mareos fue 1,9%†Los pacientes ancianos tenían ≥65 años de edad.‡Los pacientes no ancianos tenían 18–64 años de edad.
Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355-364
o menor incidencia de hipotensión sintomática en ancianos†
o menor incidencia de hipotensión sintomáticaen pacientes no ancianos‡
0,3%0,4%
Estudio Fogari: superior eficacia y tolerabilidad Valsartan+amlodipino vs. Olmesartan+amlodipino
Amlodipino/Valsartan presenta un mayor descenso de la PA que la combinación Amlodipino/Olmesartan
Amlodipino/Valsartan presenta un mejor perfil de tolerabilidad en relación al edema periférico que la combinación Amlodipino/Olmesartan
Estudio cruzado. N=47. Diferencias significativas en PAS y PAD tras 8 semanas de tratamiento
Fogari et al. Adv Ther (2010) 27(1)
EN LA CONSULTA…32
0 m
g V
. + 1
0 m
g A
.
160 V + 5 A
160 V + 5 A
SEGÚN LA F.D.A… (1 MAYO 2009)
POSOLOGÍA: CON O SIN COMIDAS, SE PUEDEN INCREMENTAR LAS DOSIS CADA 2 SEMANAS.
NO ES NECESARIO AJUSTAR DOSIS EN ANCIANOS. SOBREDOSIFICACIÓN SEGÚN AMLODIPINO (“DANGER” SI >40 mg).
EN PACIENTES CON INSUF. RENAL (ACLARAMIENTO >30 ML/MIN): BAJAR DOSIS HCTZ. (EXFORGE+ASA ??)
INTERACCIÓN CON LITIO.
FARMACODINAMICA: IGUAL SEPARADOS QUE JUNTOS.
FARMACOCINETICA: PICOS A LAS 2h (HCTZ)-3h (V)-6h (A)
SEGÚN LA E.M.E.A (INFORME EPAR – AGOSTO 2009)…
EL C.H.M.P. CONSIDERA EL EXFORGE-HCT COMO LA ALTERNATIVA A LOS CASOS DE HTA SIN CONTROL TRATADOS CON 2 FÁRMACOS Ó V+A+H SEPARADOS (EFECTO ADITIVO)
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES: mareo (8,2%), edema MMII (5%), hipotensión (1,7%), cefalea, hipoK+ y dispepsia.
POSOLOGÍA: 1 AL DIA A LA MISMA HORA, PREFERENTEMENTE EN LA MAÑANA.
MÁS IMPORTANTE LA POTENCIA QUE LA COMODIDAD Y/O CUMPLIMIENTO.
¿QUÉ PASA CON ASIA?...
POLYCAPCADILA (INDIA)
9 MAYO 2010
AAs+SINVAST+ATENO+RAMIP+HCT
LA BIO- Y NANOTECNOLOGÍA:
