ADA-EASD 2012 1

ĐIÊU TRI ĐAI THAO ĐƯƠNG TYPE 2

(ADA & EASD 2012)

Lê Văn Chi

ADA-EASD 2012 2

ADA-EASD 2012 4

CAC ĐIÊM CHINH

- Ca nhân hoa muc tiêu va thuôc điêu tri- Tiêt thưc, vân đông, giao duc: nên tang

điêu tri- Metformin: thuôc lưa chon hang đâu (khi

không co CCĐ)- Phôi hơp điêu tri (1-2 thuôc uông hoăc

ins): giup giam tac dung phu. Thiêu dư kiên khi phôi hơp thuôc.

ADA-EASD 2012 5

- Đa sô bênh nhân đêu cân insulin (đơn đôc hay phôi hơp) vao giai đoan cuôi.

- Lưa chon điêu tri cân tham khao y kiên bênh nhân: mong muôn, nhu câu …

- Đăc biêt nhân manh đên giam nguy cơ tim mach toan diên.

ADA-EASD 2012 6

CACH TIÊP CÂN LÂY BÊNH NHÂN LAM TRUNG TÂM(patient-centered approach)

= CA NHÂN HOA ĐIÊU TRI

• Điêu tri co lưu y đên va thoa man y thich, nhu câu va cac đăc điêm cua bênh nhân; trong đo đăc điêm cua bênh nhân quyêt đinh tât ca cac phương thưc điêu tri.

• Bênh nhân la ngươi quyêt đinh viêc ap dung thay đôi lôi sông, loai thuôc sư dung (dưa vao nguôn lưc xa hôi va ca nhân).

ADA-EASD 2012 7

• Cân đanh gia mưc đô hơp tac cua bênh nhân.

• Bênh nhân va thây thuôc la “đôi tac”: cung trao đôi thông tin, cung xem xet cac phương thưc điêu tri đê W đat đươc sư thông nhât trong điêu tri.

• Con giup bênh nhân tuân thu điêu tri

ADA-EASD 2012 9

• Muc tiêu Glucose mau (theo ADA)

- HbA1c < 7,0% (giam biên chưng vi mach) tương đương G huyêt tương trung binh 8,3-8,9 mmol/l.

- Go < 7,2 mmol/l (130 mg/dl)

- G sau ăn < 10 mmol/l (180 mg/dl)

ADA-EASD 2012 10

• Không phai tât ca bênh nhân đêu co lơi khi kiêm soat G mau chăt che.

• HbA1c 6,0 – 6,5%: bnh mơi măc bênh, tuôi tho dai, không co BL tim mach ro.

• HbA1c > 7,5 – 8,0%: bnh co tiên sư ha G năng, tuôi tho ngăn, nhiêu biên chưng, bênh kem năng …

ADA-EASD 2012 11

Bênh nhân: thai đô, mong muôn điêu tri

Nguy cơ phôi hơp vơi ha G mau, cac TD phu khac

Tuôi bênh

Tuôi tho

Bênh kem năng

BL tim mach (+)

Nguôn lưc, hô trơ

Chăt che nhiêu It chăt che

ADA-EASD 2012 12

Thuôc uông va thuôc chich không phai insulin

1 Biguanide 7 Chât chelat hoa acid mât

2 SU 8 Chât đông vân Dopamine 2

3 Meglitinide 9 Chât đông vân GLP-1

4 TZD 10 Chât tương tư amylin

5 AGI 11 Insulin

6 Chât ưc chê DPP-4

ADA-EASD 2012 13

Ongoing Safety Review: Potential Increased Risk of Bladder Cancer with Pioglitazone (Actos®) (Update) June 2011

In a five-year interim analysis, patients taking pioglitazone for more than one year appeared to be at an increased risk of bladder cancer.

ADA-EASD 2012 14

The overall risk of bladder cancer was not increased in pioglitazone users, but an increased risk of bladder cancer was associated with patients who had the highest cumulative pioglitazone dose or the longest pioglitazone exposure.

ADA-EASD 2012 15

The FDA recommends not using pioglitazone in patients who have active bladder cancer and to use caution in patients with a prior history of bladder cancer since the risk of recurrence induced by pioglitazone is unknown.

ADA-EASD 2012 16

ADA-EASD 2012 17

ADA-EASD 2012 18

Chât đông vân thu thê GLP-1

- Exenatide, Exenatide XR, Liraglutide

- Hoat hoa thu thê GLP-1

- tiêt insulin (phu thuôc glucose), giam

tiêt glucagon (phu thuôc glucose), lam

châm vơi DD, cam giac no

Nao

GanDa day

TB Glucagon

TB AmylinInsulin

Tuy

Ru t ônon

G huyêt tương

19

Adapted from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.

Nghiệm pháp dung nap glucose so với Glucose truyền TM

Glu

cose

(mg/

dL)

0

50

100

150

200

–30 0 30 60 90 120 150 180 210Thời gian (phút)

Insu

lin (p

mol

/L)

0

100

200

300

400

–30 0 30 60 90 120 150 180 210Thời gian (phút)

Hiệu ứng incretin: định nghĩa

Uống TM

50 g Glucose

N=6

*P<0.05.GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.Jones IR, et al. Diabetologia. 1989;32:668-677; Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.

Thời gian (ph)

GLP

-1 (p

mol

/L)

Nồng độ GIP tăng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

GIP

(pm

ol/L

)

Thời gian (ph)

Nồng độ GLP-1 suy giảm trên b/n RLDN glucose va ĐTĐ týp 2

Đáp ứng GLP-1 va GIP trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

NGT IGT ĐTĐ 2

210

**

40

80

20

60

10020

15

10

5

00 60 120 180 240

* * * * ** *

*

Ăn P<0.01

0 60

*

0-30 120 180

Đái tháo đường týp 2

Truyền glucose TM

Hiệu ứng incretin trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

0–10

10

15

20

glyc

émie

(mm

ol/L

)

5

60 120 180

Thời gian (phút)

0

40

60

80

Insu

line

IR (m

U/L

)

20

0

10

15

20

Veno

us p

lasm

a gl

ucos

e (m

mol

/L)

5

Thời gian (phút)

0

40

60

80

Insu

lin (m

U/L

)

20

–5 –10 60 120 180–5

–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5

** * * * * *

* **

Hiệu ứngincretin bình thường

Hiệu ứng incretin suy giảm

Nhóm chứngGlucose đường uống

*p≤0.05.Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

Nauck et al. Diabetologia. 1993

*P<0.05

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

* * ** * *

**

0

5

7.5

10

12.5

15

GLP-1NaCl 0,9%

**

**

** *

–30 0 60 120 180 240–30 0 60 120 180 240

Truyền GLP-1Truyền GLP-1Truyền GLP-1Truyền GLP-1

Glucose (mmol/l) C-peptide (nmol/l)

–30 0 60 120 180 240

Thời gian (phút)

0

5

10

15

20

25

30

* * * *

Truyền GLP-1Truyền GLP-1

Glucagon (pmol/l)

2.5

17.5

Thời gian (phút) Thời gian (phút)

Hiệu quả GLP-1 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

GLP-1 điêu hoa đương huyêt ở BN ĐTĐ type 2 va lam giam cơn ha đương huyêt ngoai y

Glucose

Glucagon Khi nồng độ glucose đat được giá trị bình thường, nồng độ glucagon tăng lên

Khi nồng độ glucose đat được giá trị bình thường, nồng độ insulin giảm xuống

*P<0.05BN ĐTĐ type 2 (N=10)

mm

ol/L

15.012.510.0

7.55.0

25020015010050

mg/dL*

* * * * * *pm

ol/L

250200150100

50

403020100

mU

/L

* ** * * * * *

Truyền TM

Phút

pmol

/L

20

15

10

5

0 60 120 180 240

* * * *

pmol/L

20

15

10

5

Placebo

GLP-1

Insulin

2.50

0

0 0

0

–30

N=10 BN ĐTĐ type 2. BN được nghiên cứu trong 2 tình huống (truyền GLP-1 va placebo). BN vẫn ăn va uống thuốc bình thường trong 1 ngay giữa thử nghiệm với GLP-1 va placebo. *p<0.05 GLP-1 vs. placebo. Adapted from Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744.

DPP-4 DPP-4inhibitor

Ức chê DPP-4 lam tăng hoat tính của GLP-1

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.

Meal

IntestinalGLP-1 release

ActiveGLP-1

ActiveGLP-1

DPP-4

GLP-1

inactive(>80% of pool)

GLP-1

inactive

GLP-1 t ½

=1–2 phút

No DPP-4 inhibitor present

DPP-4 inhibitor present

ADA-EASD 2012 26

CHÂT ƯC CHÊ DPP-4

- Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin;

Linagliptin; Alogliptin

- Ưc chê hoat đông DPP-4, tăng nông đô

incretin sau ăn (GLP-1, GIP)

- tiêt insulin (phu thuôc glucose), giam

tiêt glucagon (phu thuôc glucose)

Chât ưc chê DPP 4 �

• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim

5. 2011• Alogliptin: đang nghiên cứu

27

Chât ưc chê DPP 4 �• Linagliptin + Metformin (Jentadueto)

2,5/500; 2,5/850; 2,5/1000• Saxagliptin + Metformin (Kombiglyze XR)

2,5/1000; 5/500; 5/1000• Sitagliptin + Metformin (Janumet)

50/500; 50/1000• Sitagliptin + Simvastatin

100/10; 100/20; 100/40• Vildagliptin + Metformin (GalvusMet)

50/500, 50/850, 50/100028

ADA-EASD 2012 29

INSULIN

Human NPH, Human Regular, Lispro,

Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, hôn

hơp

ADA-EASD 2012 30

- Thương băt đâu băng insulin nên ưc

chê gan SX glucose giưa cac bưa ăn va

luc ngu.

- Ins trung gian NPH, insulin tac dung dai

(glargine, detemir).

ADA-EASD 2012 31

- Môt sô bênh nhân cân thêm insulin theo

bưa ăn.

- Chât tương tư insulin tac dung nhanh:

insulin lispro (B28Lys, B29Pro): Humalog

insulin aspart (B28Asp): Novolog

insulin glulisine (B3Lys, B29Glu): Apidra

ADA-EASD 2012 32

Ins nêu A1c ≥ 9%

Ins

nêu

A1c

≥ 1

0 -

12%

ADA-EASD 2012 33

Thuôc không insulin

Ins nên( + thuôc uông)

Ins nên + 1 Ins nhanh

Ins hôn hơp2 lân/ngay

Ins nên + ≥ 2 Ins nhanh

++++ + Linh hoat

Sô lân Phưc tiêm tap

ADA-EASD 2012 34

• Hương dân bênh nhân cach chinh liêu insulin:

Thêm 1-2 UI/ 1-2 lân tuân nêu Go không đat muc tiêu

Hoăc tăng 5-10% nêu đa dung liêu cao

Khi đa gân đat muc tiêu thi chinh liêu thân trong va it thương xuyên hơn

Giam liêu khi co ha G mau

Thương xuyên liên lac vơi Bs

ADA-EASD 2012 35

• Thêm insulin theo bưa ăn nêu:

- G sau ăn cao (> 10 mmol/l), Go đat muc tiêu va HbA1c cao sau 3-6 thang dung insulin nên.

- Ha G mau nhiêu vao ban đêm hoăc giưa cac bưa ăn.

• Thêm insulin theo bưa ăn nêu insulin nên > 0,5 – 1,0 UI/kg/ngay

ADA-EASD 2012 36

• Insulin nên – Insulin theo bưa ăn (basal-bolus therapy) cach tôt nhât

- Thêm 1 mui insulin nhanh trươc bưa ăn gây tăng G mau cao nhât

- Thêm 2 mui insulin nhanh

- Thêm 3 mui insulin nhanh.

ADA-EASD 2012 37

Bênh nhân lơn tuôi

• Ngươi > 65-70 tuôi: thương co VXĐM, giam chưc năng thân, bênh kem.

• Dê bi tac dung phu do dung nhiêu thuôc.• Kho khăn vê kinh tê, xa hôi.• Tuôi tho giam, nhât la khi co biên chưng• Dê bi anh hưởng khi bi ha G mau (nga,

gay xương)• Dê tôn thương hê tim mach khi co biên cô

ADA-EASD 2012 38

Muc tiêu G mau không chăt che như bênh nhân tre:

HbA1c < 7,5 – 8,0%

Muc tiêu HbA1c cang cao khi:

- tuôi cang lơn

- tinh trang nhân thưc, tâm ly giam

- tinh trang kinh tê kem

- hê thông nâng đơ, hô trơ kem

ADA-EASD 2012 39

• Viêc chon lưa thuôc ha G mau cân lưu y:

- Tinh an toan

- Tranh gây biên chưng ha G mau (+++)

- Tranh gây suy tim, suy thân, gay xương

- Tương tac thuôc