Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré.
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Traumatologie de l’adulte
Dr C Le BretonService de Radiologie,
Hôpital Tenon, ParisHôpital Raymond Poincaré,
Garches
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I / Définitions et généralités sur les fractures
– A/ Définitions, Mécanismes, traits de fracture
– B/ Signes cliniques– C/ Lésions associées– D/ Imagerie– E/ Consolidation, complications– F/ Traitement-Principes de
l’orthopédie et de la chirurgie
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A / Définition
Une fracture est une interruption de la continuité d’un os complète ou incomplète
•Fractures traumatiques•Fractures de stress•Fractures pathologiques
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Fractures traumatiques
•Complètes•Incomplètes (enfant)
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Fractures de stress
Causée par l’ application répétitive d’une force sur l’os, dont l’amplitude est insuffisante à provoquer une fracture aiguë
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Fractures de stress : principaux sites
• Pied-membre inférieur– Métatarsiens : marche prolongée, danse– Sésamoïdes du pied : course– Astragale : course– Tibia : marche– Fémur : athlétisme, parachutisme, patinage
• Membre supérieur– Coracoïde :Tir– Crochet de os hamatum : golf tennis
• Tronc– Épineuses rachis cervical bas ou thoracique haut :
maçons
– Côtes : port de charges lourdes, golf, natation
*Chaouat, Rev Rhum, 1998,65
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Fractures pathologiquesSurviennent sur un os anormal (néoplasie ou infection) pour un stress modéré
Fibrome non ossifiant Métastase
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Etiologies des traumatismes• Accidents de la voie publique, accidents du
travail (chantiers), accidents de sport, accidents domestiques
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Mécanismes
• Facteur traumatique• Dans le temps
– Contrainte unique violente, traumatisme instantané
– Contraintes itératives, plus faibles : fractures de fatigue
• Dans l’espace– Choc direct : rupture au point d’impact– Choc indirect : à distance de l’impact, fracture
au point de faiblesse (skieur)
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MécanismesMécanismes élémentaires
• a Compression• b Traction• c Cisaillement• d Torsion• e Flexion
En fait, mécanismes souvent associés
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Conséquences de la défaillance osseuse : la fracture
• Elle est liée – Au traumatisme– À la morphologie de l’os
• Long, plat, court
– À l’âge du sujet : une même contrainte peut entrainer
• Décollement épiphysaire chez l’enfant
• Rupture ligamentaire chez l’adulte
• Fracture osseuse chez sujet agé ostéoporotique
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Facteur impliqué
• Mécanisme non traumatique• Brulure• Irradiation• Contractions musculaires liées à certaines
affections– Tétanos– Epilepsie– Electrochoc– Toux (côtes)
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Traits de fractures
1. Type incomplètes (enfant – fractures de
fatigue)complètes
2. Siège3. Déplacement
stabilité
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1. Type : fractures incomplètes
– Plastiques– En motte de
beurre décrochage de la corticale
– En bois vert : une seule corticale
– Fractures de fatigue
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fractures complètes1.Bi-fragmentaires simples
a / Trait transversal
b / Trait oblique
Court
Long
c / Trait hélicoïdal spiroïde
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fractures complètes
2. Comminutives : a plus de 2 fragments
3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire
4. Par arrachement, fracture avulsion
5. Par tassement, fracture enfoncement
6. Fractures-séparation
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2. Siège
• Sur un os long1. Apophysaire2. Diaphysaire : 1/3 sup, 1/3
moyen, 1/3 inférieur3. Métaphysaire4. Épiphysaire : articulaire
ou non
• Un os court (ex:phalange)
• Un os plat (ex : crane)
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3. Déplacement : rappel anatomique sur l’orientation
Plans orthogonaux principaux de l’espace
• Plan sagittal*– Sur la ligne médiane : sagittal
médian definit un coté droit et gauche,
– Sur le coté sagittal paramédian définit un espace médial (interne) en dedans et latéral (externe) , en dehors
• Plan transversal*– Plan supérieur ou cranial, au
dessus et plan inférieur ou caudal, au dessous
• Plan frontal –coronal * – Antérieur en avant (ventral)
et postérieur en arrière (dorsal)- aux membres : palmaire et plantaire
*
*
*
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– Proximal (racine)- Distal (extremité)
– Profond –superficiel
• A l’avant-bras : ulnaire (médial), radial (latéral)
• A la main : palmaire (antérieur)- dorsal (postérieur)
• A la jambe : tibial (médial)-fibulaire ou péronier (latéral)
• Au pied : plantaire (inférieur) – dorsal(supérieur)
3. Orientation au niveau des membres
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3. Déplacement
– Types de déplacement •Angulation•Translation (av-ar-dh-dd)•Rotation ou décalage•Chevauchement
– Absence de déplacement •Possibilité de déplacement
secondaire
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Angulation
Angle que forme l’axe longitudinal des 2 segments osseux dans le plan sagittal ou frontal
DH DD DHDD
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Translation
Glissement dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment considéré : Av, Ar, Dh, Dd
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Rotation ou décalage
Déplacement en rotation d’un fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne
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Chevauchement, raccourcissement, allongement
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B/ Signes cliniques
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1. Interrogatoire du blessé et des témoins – Circonstances de l’accident– Type et force du choc– Signes immédiats présentés :
• Douleur,• Hémorragie• Perte de connaissance (degré de
conscience)
– Antécédents médicaux, prise médicamenteuse
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2. Examen clinique complet
– Inspection :– Plaies– Contusions– Ecchymoses– Déformation– Désaxation– Raccourcissement (membre)
– Palpation– Douce, sans mobilisation– Points douloureux– Examen complet (abdomen, thorax)
– Recherche du retentissement des lésions
– Circulatoire– Neurologique
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3. Signes en faveur d’une fracture
– Douleur vive, augmentée par la mobilisation douce de la zone fracturaire (crépitement)
– Point douloureux exquis– Impotence fonctionnelle :
• Marche impossible (mb inférieurs)• Membre atteint soutenu par l’autre aux membres
supérieurs
– Plaie (fracture ouverte)– Déformation– Lésions associées
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C/ Lésions associées
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• Cutanées• Vasculaires• Nerveuses• Musculo-
tendineuses• Articulaires
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Lésions associées (1) : cutanées
– Contusion : ensemble des lésions produites par un choc brutal sur les téguments entrainant la meurtrissure des tissus sans qu’il y ait plaie
• Ecchymose : purpura, taches violacées dues à une extravasation sanguine hypodermique
• Décollement sous-cutané : fluctuation sous-cutanée liée à un cisaillement entre la peau et le tissu sous-cutané contenant un hématome (récent) ou du liquide citrin (t. ancien)
– Plaie : solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique en rapport (fracture ouverte) ou non avec la fracture , risque infectieux
– Classification de Cauchoix et Duparc (Type I à III)
Le type de la lésion cutanée commande largement le traitement de la fracture +++
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Lésions associées (1) : cutanées
Fracture + plaie = fracture ouverte– Grave
• Par embrochage de la peau par l’extrémité d’un des fragments osseux après traumatisme indirect
• Secondaire à un choc direct, à un projectile
• plus ou moins associé à contusion, décollement
– Traitement urgent• Pansement antiseptique
sur la plaie• Immobilisation dans une
attelle• Voie veineuse pour tt
antibiotique • Prevention tétanos
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Lésions associées (2) : vasculaires
Conséquences
Syndrome hémorragique
Syndrome ischémique
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Lésions associées (2) : vasculaires
Diagnostic à l’examen •Hémorragie : plaie d’une grosse
artère avec choc hypovolémique (compression)
•Coloration des téguments : paleur, •Palpation : hématome, froideur des
téguments, pouls non perçus
Types •plaies ou contusion
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Lésions associées (3) : nerveuses
Diagnostic : examen • Site du traumatisme
CrâneRachisMembres ( main)
• Existence d’un déficit sensitivo-moteur
Inspection attitude, motricité spontanée, paralysie
Sensibilité cutanée, anesthésieExamen prudent de la motricité
spontanée, contre résistance
Types : Plaies , sectionContusionCompressionÉlongationRupture
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Lésions associées (4) : musculo-tendineuses
Crush syndromeliées à un écrasement musculairesignes inflammatoires locaux :
œdème, rougeur, douleuraugmentation des enzymes
musculaires (CPK) avec risque d’insuffisance rénale aiguë
Lésions musculo-tendineuses fermées (sport)
rupturesluxations
Lésions musculo-tendineuses ouvertes
plaies (main)
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Lésions associées (5) : articulaires
Hémarthrose*Entorses
élongation : bénignerupture, arrachement osseux : grave
Luxationsépaule et coudediagnostic clinique (déformation) et radiologique
Plaies
sèchesou ouvertes avec saillie osseuse et issue de liquide synovial
*
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D/ Imagerie
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•Radiographie standard•Echographie•TDM avec
reconstructions 2D ou 3D
•IRM
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Radiographie standard
1. Diagnostic positif2. 2 incidences orthogonales au minimum3. Un segment de membre en entier
(articulations)4. Incidences complémentaires adaptées
au site anatomique (multiplier les incidences)
5. Nouveaux clichés après qq jours6. Imagerie complémentaire
TDM, échographie, IRM
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Problèmes techniques• Impotence fonctionnelle, mobilisation
difficile du patient• Impossibilité d’aborder tangentiellement le
foyer• Superpositions (face, rachis, bassin)
![Page 42: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/42.jpg)
Sémiologie radiologique du trait de fracture (1)
Fractures complètes Trait clair, séparant l’os en 2 ou
plusieurs parties, plus ou moins déplacées
Finement dentelé ou irrégulierD’épaisseur non uniformeAngle net avec le liseré cortical :
décrochage des contoursŒdème péri-osseux
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Sémiologie radiologique du trait de fracture (2)
Fractures engrenées-fractures tassement
• Trait ou zone dense avec désorganisation trabéculaire
• Déformation de l’os• Ressaut du contour
Arrachements osseuxDéfect osseux et solution de
continuité de la corticale du fragment arraché (puzzle)
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Sémiologie radiologique des fractures
Lésions des parties molles
• Modification du tissu celluleux sous-cutané
– œdème, – épaississement
• Modification des liserés graisseux intermusculaires :
– effacement – refoulement
• Présence de corps étrangers
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Causes d’erreur (1)
A/ Traits clairs non fracturaires1. Lignes claires normales
1. Liseré de contraste au niveau du recoupement de 2 opacités (psoas-transverse)
2. Canal nourricier3. Cartilage de conjugaison4. Empreintes vasculaires
(crane)
2. Lignes claires congénitales1. Rachischisis, 2. os bipartites (patella)
![Page 46: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/46.jpg)
Patella bipartita• Défaut de fusion du
noyau d’ossification• Siège externe• Bilaterale le plus
souvent
![Page 47: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/47.jpg)
Causes d’erreur (2)B/ Pseudo-
arrachements1. Os surnuméraires
Forme arrondie, contour lisse, pas de solution de continuité (os trigone)
2. CalcificationsPas de structure,
opacité homogène
3. OstéochondrosesAspect fragmenté
caractéristique (TTA)
P tr : processus trochlearis
O tr : os trigone
![Page 48: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/48.jpg)
Os surnuméraires forme arrondie, contour lisse, presence d’une
corticale non interrompue
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Calcification
pas de structure,opacité homogène
![Page 50: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/50.jpg)
Ostéochondrose
Aspect fragmenté caractéristique (TTA)
Ex : Maladie d’Osgood-Schlatter
![Page 51: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/51.jpg)
Imagerie en coupe
![Page 52: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/52.jpg)
TDM avec reconstructions 2D ou 3D
Diagnostic douteux en standard, fractures méconnues : pied, mains
![Page 53: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/53.jpg)
TDM avec reconstructions 2D ou 3D
Étude des traits et des déplacements
![Page 54: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/54.jpg)
IRMfractures méconnues en standard avec douleur
et impotence fonctionnelle (sujet âgé)
STIR
T1
![Page 55: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/55.jpg)
IRMFractures de fatigue
*
T1
STIR
![Page 56: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/56.jpg)
Echographie
Radiographie standard douteuse
Sémiologie Surface osseuse : ligne
hyperéchogène interrompue par la fracture
Épaississement des parties molles en regard , hématome
Côtes +++
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E/ Evolution
![Page 58: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/58.jpg)
1. Consolidation Formation d’un cal osseux soudant les extrémités de la
fracture dans un délai variable (1 à 4 mois)
Cliniquement disparition de la douleur, foyer froid
Rx ++Trait mieux visible, plus large, dans les jours qui
suivent la fracture du fait de la décalcification des extrémités fragmentaires (résorption de l’os nécrosé)
Diminution de l’ oedeme péri-osseuxCal (ostéogénèse réparatrice) : ombre floconneuse
peu dense (20e-30e jour)Densification du cal qui prend une structure osseuse
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Cal osseux
Temps moyen de consolidation des fractures
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2. Complications locales1. Non-consolidation
1. Retard simple2. Pseudarthrose aseptique
2. Cal vicieux : consolidation en position défavorable
3. Nécrose aseptique (épiphyses)4. Infections (fractures ouvertes)
1. Pseudarthroses septiques : ostéite 2. Gangrène gazeuse (ABthérapie
systématique)
PseudarthroseElargissement des extrémités (1) et du trait (2)Condensation des extrémités (3)Oblitération du canal médullaire (4)
Pseudarthrose du col femoral
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Complications locales (2)5. Syndrome ischémique des loges : fractures
diaphysaires (2 os longs) – Aux membres supérieurs (Sd de Volkmann) ou aux
membres inférieurs – Loge musculaire inextensible– Oedème local diminution de la
vascularisation– Diagnostic clinique et prise des pressions intra-
musculaire– Traitement : aponévrotomie
6. Autres– Amyotrophie– Ostéome– Raideur articulaire
![Page 62: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/62.jpg)
3. Complications générales
• Embolie graisseuse• Thrombose veineuse (A/C)• Embolie pulmonaire• Infections pulmonaires,
urinaires (terrain) • Escarres de décubitus
![Page 63: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/63.jpg)
F/ Traitement
![Page 64: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/64.jpg)
Principes de l’orthopédie et de la chirurgie
• Spontanément un os sain fracturé forme une union osseuse
• Objectifs du traitement : – Obtenir une consolidation sans
complications– Rétablir la fonction du segment
osseux fracturé– Réduire au minimum l’incapacité de
travail et les séquelles fonctionnelles
![Page 65: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/65.jpg)
TraitementPrincipes
– Réduction, – Contention/immobilisation, – Consolidation
Méthodes– Orthopédiques (non sanglantes)– Chirurgicales
![Page 66: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/66.jpg)
Méthodes orthopédiques Fonction du site et du
type de fracture
– Réduction– Contention
– Plâtre, écharpe, résines,– Méthode de Sarmiento
– Extension continue– Traction suspension– Nécessite une broche
trans-osseuse
![Page 67: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/67.jpg)
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèse : 2 groupes
Ostéosynthèses internes– Plaque vissée (2)– Clou centromédullaire (3)– Vis-plaque ou clou-plaque (4)– Prothèse (5)
Ostéosynthèses externes– Fixateur externe
![Page 68: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/68.jpg)
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèse interne2 méthodes
• nécessitant l’abord du foyer de fracture (à foyer ouvert)
• et celles ne l’abordant pas (à foyer fermé)
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Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses internes à foyer ouvert
Selon le site fracturaireVissagePlaque visséeClou-plaque Prothèse
![Page 70: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/70.jpg)
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses internes à foyer
ferméOs longsAbord épiphysaireAmpli de brillance
– Embrochage centro-médullaire
– Enclouage centro-médullaire
– Verrouillé ou non
![Page 71: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/71.jpg)
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses externesOs longs : fixateur externeMoyen de contention utilisant des fiches filetées de diamètre variable, mises par voie percutanée et disposées de part et d’autre du foyer de fracture en zone osseuse saine. Ces fiches sont solidarisées au moyen d’un système d’union permettant de réduire la fracture (1e temps) et de maintenir cette réduction
![Page 72: Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081602/551d9d8e497959293b8c3a4d/html5/thumbnails/72.jpg)
Traitement
Indications (fractures diaphysaires)– Fractures simples, fermées et
stables : tt orthopédique– Fractures fermées instables :
ostéosynthèse interne– Fractures ouvertes : fixateur externe
Traitement kinésithérapique et physiothérapique