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Antropometra del carpo

Volumen 74, No. 6, noviembre-diciembre 2006

edigraphic.com

Cir Ciruj 2006;74:457-462

El carpo: sus mediciones radiogrficas en poblacinmexicana sana de 20 a 70 aos de edad

Silvestre Fuentes-Figueroa,* Moiss Franco-Valencia,* Rubn Torres-Gonzlez**

* Mdico residente de cuarto ao de Ortopedia, Hospitales de Traumatologa y Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez.** Mdico especialista en Traumatologa y Ortopedia, Servicio de Fmur y Rodilla, Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez.Unidad Mdica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D. F.

Solicitud de sobretiros:Rubn Torres-Gonzlez,Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez, primer piso (Investigacin), Colector 15 s/n (Av. Fortuna), esquina Av. PolitcnicoNacional, Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero, 07760 Mxico, D. F. Tel.: 5747 3500, extensin 25538. E-mail: rtg_tyo@yahoo.com

Recibido para publicacin: 20-09-2005Aceptado para publicacin: 08-06-2006

Resumen

Objetivo: identificar la antropometra radiogrfica normal delcarpo en poblacin mexicana sana de 20 a 70 aos.Material y mtodos: se realiz el estudio en 112 pacientessin antecedentes de patologas crnicas degenerativas comodiabetes mellitus, artritis reumatoide, alteraciones cong-nitas o traumticas de miembros torcicos. De forma estandari-zada se realizaron radiografas posteroanterior y lateral del car-po. Las mediciones se efectuaron por dos observadores demanera independiente y cegada. Se aplicaron estadsticos deKolmogorov-Smirnov-Lilliefors (K-S-L) (p > 0.05), t de Student,coeficiente de correlacin intraclase (CCI), kappa y r de Pearson(p < 0.05).Resultados: los valores de K-S-L mostraron homogeneidad delos valores, con CCI 0.93-0.99. La altura carpal en los hombresfue de 34.6 + 4.4 mm (rango 29-40 mm) y en las mujeres de32.0 + 3.3 mm (rango 22-41 mm), p = 0.001. El ndice de alturacarpal alternativo fue de 1.45 + 0.1. El ngulo escafosemilunarfue de 49.25 + 20.46 (rango 28.5-90). Respecto al porcentajede acuerdo en la congruencia de los arcos de Gilula, 68.7 % enel primero y 98.2 % en el tercero, con kappa de 0.55 y 0.66,respectivamente.Conclusiones: 31.3 % de desacuerdo en el primero y segundoarcos, evidencia que el uso de los arcos de Gilula no es del todotil para determinar inestabilidad e incongruencia intercarpiana.Las diferencias referentes al sexo y edad de los valores encon-trados permitirn buscar su asociacin con patologas comotnel del carpo e inestabilidades dorsales o volares. Esto contri-buye a la identificacin de los parmetros de normalidad, sirvien-do como punto de referencia.

Palabras clave: antropometra, huesos carpales, articulacionescarpales.

Summary

Background: We undertook this study to identify normal radio-graphic anthropometry reference values of the carpal bones andjoints in healthy Mexicans between 20 and 70 years old.Methods: The study was comprised of 112 subjects withoutdiabetes mellitus, rheumatoid arthritis, congenital and/or trau-matic diseases in upper limbs. Roentgenograms in postero-an-terior and lateral views of carpal bones and joints were per-formed using standardized techniques. Measurements were doneby two blinded observers. Statistical analysis was done applyingKolmogorov-Smirnov-Lilliefors test [K-S-L] (p > 0.05), Studentst-test, intraclass correlation coefficient [ICC], kappa test andPearson correlation coefficient (p 0.05), ICC (0.93-0.99). The carpal height in men was34.6 4.4 mm [2 SD] (29-40 mm), in women 32.0 3.3 mm [2 SD](22-41 mm) p = 0.001. The alternative carpal height ratio was 1.45 +0.1 [2 SD]. The scapholunate angle was 49.25 20.46 [2 SD](28.5-90). The inter-observer congruence agreement percent-age of the Gilulas arches in first arch was 68.70 % and 98.20 %in the third; kappa values were 0.55 and 0.66, respectively.Conclusions: The 31.3 % disagreement in the first and secondGilulas arches demonstrated its poor utility for evaluating inter-carpal instability and incongruence. Anthropometric values bysex and age reported here will allow the study of the associationswith pathologies such as carpal tunnel disease, DISI and VISI.This contributes to the identification of normal reference param-eters.

Key words: Anthropometry, carpal bones, carpal joints.

Artemisamedigraphic en lnea

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Introduccin

Existen diversas patologas de la mueca y mano que alteranla funcin de la misma: las de origen congnito, traumtico,degenerativo, tumoral, e incluso pueden ser una secuela deinfecciones como la tuberculosis.1,2

Las fracturas, luxaciones y subluxaciones del carpo sonlesiones frecuentes, correspondiendo a 6 % de toda la patolo-ga traumtica. La fractura del escafoides es sin duda la pato-loga traumtica ms frecuente del carpo, representando 70 a90 % de todas las fracturas del carpo.3 Las luxaciones diag-nosticadas tardamente comprenden hasta 40 % del total delos casos reportados en varias series.4, 5

Son diversos los estudios realizados en cuanto a las medi-ciones radiogrficas promedio de los huesos del carpo,6-9 aligual que los referentes a las mediciones para verificar las afec-ciones que existen en la mueca y los huesos del carpo, para eldiagnstico de patologas traumticas10 y crnicas degenerati-vas,11-14 y para la evaluacin de resultados teraputicos.15,16

Dentro de las mediciones radiogrficas ms importantespara identificar la patologa traumtica de los huesos del car-po se encuentra la determinacin cualitativa de los arcos deGilula y de la altura carpal en la proyeccin posteroanterior;as como la determinacin del ngulo escafosemilunar en laproyeccin lateral sin estrs. En cuanto a las patologas crni-cas degenerativas son de ayuda en la radiografa posteroan-terior, la determinacin del colapso carpal y la desviacin car-pal cubital.5,17,18

La patologa del carpo es ms frecuente de lo que parece,ya que las complicaciones de lesiones a nivel del carpo impli-can alteraciones seas o ligamentarias,19 como las deformida-des que se pueden ocasionar por patologas crnicas dege-nerativas.13-15

En Mxico se desconoce la epidemiologa de las lesionestraumticas del carpo; en el Hospital de Traumatologa Vic-torio de la Fuente Narvez se ha encontrado que las lesionestraumticas del carpo representan aproximadamente 6,000 ca-sos anuales.20

El propsito del presente estudio es proveer un antece-dente sobre la normalidad respecto a las mediciones del car-po, que sirva como patrn de referencia para los diferentesproblemas que aquejan dicha regin, tanto traumticos comodegenerativos, ya que una referencia normal en personasmexicanas servir en las diferentes afecciones, contribuyen-do a disminuir la posibilidad de sobrecorreccin o subcorrec-cin anatomofuncional.

Material y mtodos

Se realiz un estudio prospectivo y transversal en los familia-res de los pacientes del Hospital de Ortopedia Victorio de la

Figura 1. Mtodo de medicin radiogrfica para proyeccinanteroposterior. Lnea 1: se traza a nivel de eje anatmico deltercer metacarpiano y se prolonga hasta la metfisis proximaldel radio. Lnea 2: se traza en el eje anatmico del huesogrande, proyectndose hacia la base entre el segundo y tercermetacarpianos y a la mitad del semilunar. Lnea 3: se traza deleje anatmico del cbito, que se mide a los 2 y 5 cm de distala proximal de difisis del cbito y de prolonga hacia distal, msall de la parte media del hueso grande. Lnea 4: perpendicu-lar a la lnea 3, a la altura del punto. Punto: centro de rotacinde la mueca, a 1 mm hacia cubital de la cabeza del huesogrande y aproximadamente a un cuarto de distancia de proxi-mal a distal del eje del mismo. Arco I: convexidad de superficieproximal de escafoides, semilunar y piramidal. Arco II: superfi-cie distal cncava de los huesos antes mencionados. Arco III:convexidad de superficie distal de los huesos grande y gan-choso. A: altura carpiana, B: longitud de tercer metacarpiano,C: longitud del hueso grande, D: distancia carpocubital.

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Fuente Narvez, durante el periodo comprendido entre abrily julio del 2005, con muestreo no probabilstico de casos con-secutivos. Se incluyeron los individuos que aceptaran dar suconsentimiento informado y que cumplieran con los siguien-tes criterios de seleccin: mexicanos por nacimiento, entre 20a 70 aos de edad, con padres y abuelos mexicanos, sin ante-cedentes congnitos, traumticos, quirrgicos o tumorales, queafectaran directamente los miembros torcicos, sin historia deenfermedad articular localizada o generalizada (diabetes melli-tus, artritis gotosa); adems, que a la exploracin fsica nopresentaran cicatrices quirrgicas ni otras lesiones que sugi-rieran antecedente traumtico.

Posteriormente se les asign un nmero de folio para deter-minar lado de toma radiogrfica, siendo los nones izquierda ylos pares derecha. Las radiografas fueron obtenidas en el Ser-vicio de Radiodiagnstico del Hospital de Ortopedia Victoriode la Fuente Narvez, en la sala nmero 4, con un aparato derayos X marca Shimadzu (500MA, 125 kv), modelo IA-12VMA11,nmero de serie 773058, con los siguientes parmetros: antero-posterior 40 kv, 100 ma, 16 ms; lateral, 40 kv, 100 ma, 25 ms.

La radiografa posteroanterior del carpo se tom en la posi-cin neutra,21,22 con abduccin 90 de hombro, flexin 90 delcodo, alineados el tubo y la mueca sin desviacin radial ocubital, as mismo sin flexin palmar o dorsiflexin.2,9 El tubode rayos X se aline vertical a la estiloides radial,7 separadode la mesa 100 cm.23

La proyeccin lateral del carpo se obtuvo en posicin neu-tra con el brazo en abduccin sobre la mesa de rayos X, lamueca sobre el chasis del film de exposicin con el antebrazoen supinacin a posicin neutra, el codo flexionado 90 y lamueca sin flexin palmar o radial.2 Todas las radiografas setomaron con una referencia metlica en el lado derecho de lasradiografas, acotada en el sitio correspondiente a cada cent-metro.

Se efectuaron de manera independiente las siguientes me-diciones: altura carpiana, longitud del hueso grande, longituddel tercer metacarpiano, distancia carpocubital, ngulo esca-

fosemilunar, ngulo radiosemilunar; acorde con el mtododescrito en las figuras 1 y 2. Una vez registradas las medicio-nes, se realiz borrado de las marcas radiogrficas y poste-riormente el observador 2 realiz las mismas mediciones. Nohubo comunicacin de los resultados entre los observadores.

Anlisis estadstico

Los datos de la hoja de recoleccin se colocaron en una baseelectrnica especialmente diseada para este estudio en elpaquete SPSS versin 11.0. Se realiz anlisis univariado, des-criptivo, con medidas de tendencia central y de dispersin,posteriormente se aplicaron pruebas de normalidad de Kol-mogorov-Smirnov-Lilliefors (K-S-L), para identificar el tipo dedistribucin de cada una de las variables, considerndosecon distribucin normal los valores de p > 0.05.

Debido a la distribucin homognea de los datos, se com-pararon medias con t de Student. Para realizar la correlacinde las variables se aplic el coeficiente r de Pearson. Para laevaluacin de la calidad de las mediciones y de la probabili-dad de acuerdo entre los observadores se aplicaron el coefi-ciente de correlacin intraclase (CCI) para las variables cuan-titativas continuas de razn, y kappa para las variables cuali-tativas nominales. Fueron considerados con significancia es-tadstica los valores de p < 0.05, as como intervalos de con-fianza de 95 %.

Resultados

En total se estudiaron 112 mexicanos sanos, de los cuales 70fueron hombres (62.5 %) y 42 mujeres (37.5 %), con edad pro-medio de 32 aos (21-67 aos), peso promedio de 74.13 kg (46-120 kg), talla promedio de 1.67 m (1.4-1.9 m); 67.9 % originario dela ciudad de Mxico y Estado de Mxico y 32.7 % de diversasentidades de la Repblica Mexicana. La dominancia derecha sedio en 109 individuos (97.3 %) y la izquierda en tres (2.7 %).

En la calidad de las mediciones en la evaluacin interobser-vador, el CCI para todas las mediciones fue excelente, ya quelos valores se encontraron entre 0.93 y 0.99 (cuadros I y II).

La correlacin de la edad con el aumento del ngulo radio-semilunar mostr una diferencia estadsticamente significati-va al corte de edades de menos y ms de 40 aos (p = 0.040).El anlisis de todas las variables respecto al sexo se muestraen el cuadro II. En cuanto a la valoracin de los arcos deGilula, los resultados se indican en el cuadro III.

Dentro de la correlacin entre diversas variables, se en-contr tendencia estadsticamente significativa en el aumen-to de la talla respecto al aumento de la altura carpiana (figura 3).De la misma manera, se correlacionaron de forma estadstica-mente significativa el aumento de la altura del hueso grandecon la longitud del tercer metacarpiano (figura 4).

Figura 2. Mtodo de medicin radiogrfica para proyeccinlateral. Lnea 1: eje mayor anatmico del radio. Lnea 2: setraza a nivel de eje mayor anatmico del semilunar. Lnea 3:se traza a nivel de eje mayor anatmico del escafoides. n-gulo radiosemilunar: se obtiene midiendo los grados entrelas lneas 1 y 3. ngulo escafosemilunar: se obtiene midien-do los grados entre las lneas 2 y 3.

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R de Pearson = 0.499P = 0.001

talla en metros

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Pro

med

io d

e al

tura

car

pian

a

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70

60

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Discusin

Los resultados obtenidos en el presente estudio son consideradoscon adecuada validez estadstica, ya que las mediciones tuvieron unresultado excelente en cuanto a la consistencia interobservador.

La medicin de la altura carpiana en nuestro estudio result de33.6 mm (22.5-41 mm), siendo similar a lo reportado por Schuind7 enpacientes norteamericanos con promedio de 33.8 mm (26.0-40.5 mm).La comparacin de la misma medicin por sexo fue en nuestro estu-dio para los hombres de 34.6 4.4 mm, 2 DE (29-40 mm) y paralas mujeres de 32.0 3.3 mm, 2 DE (22-41 mm), con una diferenciaestadsticamente significativa (p = 0.001), coincidiendo con lo des-crito por Schuind.7 Este hallazgo es de tal relevancia, que puedeinfluir en el punto de corte utilizado para especificar respecto al sexolos criterios para la enfermedad de Keinbck, as como para lasafecciones traumticas de escafoides que ocasionan colapso carpal.

Estas diferencias estadsticamente significativas entre hombres ymujeres contribuyen a explicar en parte la mayor incidencia de sn-drome de tnel del carpo en las mujeres.9

Nattrass24 refiere tres grupos de estudio (cadver, personas nor-males y pacientes con artritis reumatoide), en los que existieron dife-

Cuadro I. Valores de las mediciones del carpo (n = 112)

Media 2 DE Mnimo Mximo CCI* K-S-L**

AC (mm) 33.67 5.8 22.5 41.0 0.96 0.68LM (mm) 63.53 8.8 53.5 75.0 0.99 0.71LHG (mm) 23.27 4.1 17.5 28.5 0.93 0.27DCC (mm) 16.02 6.9 6.5 25.0 0.97 0.76ARS (grados) 12.06 16.8 -11.5 35.5 0.99 0.47AES (grados) 49.25 20.9 28.5 90.0 0.99 0.41IAC-M 0.53 0.07 0.40 0.64 0.97 0.90IAC-HG 1.4 0.1 1.2 1.8 0.94 0.75IDCC-M 0.2 0.1 0.1 0.4 0.98 0.17

AC = altura carpiana; LM = longitud tercer metacarpiano; LHG = longitud hueso grande; DCC =distancia carpo-cubital; ARS = ngulo radiosemilunar; AES = ngulo escafo-semilunar; IAC-M =ndice altura carpiana-tercer metacarpiano; IAC-HG = ndice altura carpiana-hueso grande;IDCC-M = ndice distancia carpo-cubital-tercer metacarpiano.* CCI = coeficiente de correlacin intraclase, p < 0.01; ** K-S-L = valor de p de Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors.

Cuadro III. Porcentaje de acuerdo y variabilidad interobser-vador de los arcos de Gilula (n = 112)

Acuerdo

Arco Congruente Incongruente kappa p

Gilula I 68.70 % 15.17 % 0.55 0.001Gilula II 90.17 % 1.80 % 0.27 0.002Gilula III 98.20 % 0.90 % 0.66 0.001

Figura 3. Correlacin de la talla con la altura carpiana. Figura 4. Correlacin de la longitud del tercer metacarpianocon la del hueso grande.

R de Pearson = 0.54

P = 0.001

altura del hueso grande

3028262422201816

Long

itud

del t

erce

r m

etac

arpi

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rencias estadsticamente significativas en la altura carpal, con un pro-medio menor para el grupo con artritis reumatoide de 30.6 3.3 mmy en el grupo control de 37.0 3.2 mm, mayor al reportado pornosotros de 33.6 5.8 mm, 2 DE.

La correlacin de la altura carpiana con la edad y el ladodominante no mostr diferencias estadsticamente significati-vas, por lo tanto, la edad y el lado son factores que podran noestar asociados con manifestaciones carpales de la artritisreumatoide, enfermedad de Keinbck o secuelas de fracturas.

El resultado de la longitud del tercer metacarpiano en nues-tro estudio fue de 63.5 8.8 mm, 2 DE (53.5-75 mm), con unadiferencia estadsticamente significativa para correlacin deesta medicin por el lado derecho e izquierdo (mayor para elltimo, p = 0.04). Hasta el momento haba dos estudios quemostraban valores sin diferencias respecto al sexo9,24 y unoque s encontr diferencias.7 En tanto, nosotros s encontra-mos diferencias asociadas con el sexo, para los hombres elpromedio de medicin fue de 64.9 8.1 mm, 2 DE, y para lasmujeres de 61.1 7.7 mm, 2 DE (p = 0.001). Por lo cual, igualque en la medicin previa, debemos tomar en cuenta el sexo almomento de evaluar dicha medicin.

Esta medicin es necesaria para realizar algunos ndicesque funcionan para determinar colapso carpal, as como paradesviacin cubital del carpo; por s misma no modifica losrangos actualmente reportados en la literatura. Tambin serealizaron estudios de correlacin con la edad, talla, dominan-cia, sin encontrar diferencias estadsticamente significativas.

El ndice altura carpiana-tercer metacarpiano (carpal heightratio) fue descrito por POUM,25 quien report valor normal

de 0.54 0.03. En nuestro estudio fue de 0.53 0.07, 2 DE,similar a lo demostrado por Schuind,7 que en promedio fue de0.53. Schuind7 menciona que es importante alinear adecuada-mente la palma de la mano, ya que una ligera flexin palmarpuede ocasionar reduccin en la longitud del tercer metacar-piano. Esta medicin es til para valorar la evolucin clnicade los pacientes con enfermedad de Keinbck, as como paralos pacientes con artritis reumatoide, tanto prequirrgica comoposoperatoria.

El ndice de distancia carpo-cubital con tercer metacarpia-no (carpal-ulnar ratio) en nuestro estudio fue en promediode 0.2, siendo tambin similar a lo reportado.7

Nattrass24 publica en Canad un mtodo alternativo para lamedicin del ndice de altura carpiana, con el uso de la longi-tud del hueso grande (alternative carpal height ratio); en sugrupo control sano con resultado de 1.57 0.05 y en el grupocon artritis reumatoide de 1.40 0.11. En nuestro estudio tuvi-mos un resultado de 1.45 0.1 (2 DE), siendo relevante consi-derar en nuestra poblacin este nuevo parmetro para medirel colapso carpal, ya que nuestros valores en sujetos sanosfueron similares a los parmetros descritos para sujetos conartritis reumatoide, lo cual podra influir en que hasta estemomento a sujetos sanos se les catalogar de enfermos.

El ngulo escafosemilunar de nuestro estudio fue en prome-dio de 49.25 20.46, 2 DE, (28.5-90), estando 30 por arriba dellmite superior reportado por Belsole.17 Dicha medicin estticaes til para determinar lesin ligamentaria u sea a nivel de loshuesos del carpo, como se encuentra en las fracturas de esca-foides, as como en las inestabilidades dorsales o volares.

Cuadro II. Mediciones acorde con el sexo (n = 112)

Femenino (n = 42) Masculino (n = 70)M 2 DE M 2 DE DP p

Edad (aos) 32.7 21.7 31.6 17.8 1.1 0.56Talla (m) 1.58 0.12 1.72 0.12 0.14 < 0.001Peso (kg) 62.7 19.6 80.9 27.1 18.2 < 0.001IMC 24.9 9.0 27.0 7.7 2.0 0.01AC (mm) 32.0 3.3 34.6 4.4 2.6 < 0.001LM (mm) 61.1 7.7 64.9 8.1 3.8 < 0.001LHG (mm) 21.8 3.4 24.1 3.4 2.2 < 0.001DCC (mm) 15.3 7.0 16.4 6.7 1.1 0.10ARS (grados) 13.4 15.8 11.2 17.1 2.2 0.17AES (grados) 52.1 22.4 52.2 20.1 0.18 0.92IAC-M 0.52 0.08 0.53 0.07 0.01 0.15IAC-HG 1.46 0.16 1.44 0.20 0.02 0.23IDCC-M 0.25 0.1 0.25 0.1 0.00 0.80

AC = altura carpiana; LM = longitud tercer metacarpiano; LHG = longitud hueso grande; DCC =distancia carpo-cubital; ARS = ngulo radiosemilunar; AES = ngulo escafo-semilunar; IAC-M =ndice altura carpiana-tercer metacarpiano; IAC-HG = ndice altura carpiana-hueso grande;IDCC-M = ndice distancia carpo-cubital-tercer metacarpiano.* DP = diferencia promedio, ** valor de p, t de Student.

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En cuanto a la determinacin radiogrfica subjetiva de los arcosde Gilula, no se han hallado estudios que indiquen la confiabilidad dedicho procedimiento. Lo que mostramos en nuestro estudio en cuantoa la valoracin de consistencia entre observadores es que existemenor porcentaje de acuerdo de la congruencia en el primer arco(68.7 %) que en el tercero (98.2 %), lo que revela distribucin cen-trpeta del porcentaje de acuerdo para los tres arcos, debido a queen el primer y segundo arcos de Gilula la congruencia debe coincidiren tres huesos, mientras que en el tercer arco slo debe haber coin-cidencia en dos; as mismo, los ligamentos intrnsecos del carpo sonmayores hacia la zona del hueso grande que los radiocarpales. Ade-ms de considerar la transposicin de imgenes en cualquiera de laslneas del carpo.

Conclusiones

A pesar de que el estudio fue realizado en personas sanas, la valora-cin de los arcos de Gilula mostr ser muy subjetiva, evidenciandoun nmero importante de pacientes con desacuerdo en la congruen-cia, as como en la incongruencia de los mismos, siendo slo ade-cuado en el arco III. El gran desacuerdo en tales arcos evidenciaque su uso no es del todo til, ya que dicha valoracin es empleadapara la determinacin de inestabilidad carpal, as como para el se-guimiento teraputico de alteraciones con incongruencia intercar-piana.19

Por ello, proponemos que en estudios futuros la evalua-cin grfica de los arcos de Gilula se realic utilizando otrasreferencias seas constantes, para as trazar arcos que permi-tan decidir si existe congruencia o no de los mismos.

Los hallazgos respecto a las diferencias referentes al sexoy la edad, permitirn buscar y corroborar su asociacin conpatologas especficas como tnel del carpo y degeneracinligamentaria secundaria a la edad o postraumtica, que oca-siona inestabilidades dorsales o volares, contribuyendo a laidentificacin de los parmetros de normalidad y sirviendocomo punto de referencia.

Agradecimientos

Al doctor Felipe J. Palacios Espinosa y al doctor Mario RodrguezRomero, adscritos al Servicio de Radiodiagnstico e Imagenologa delHospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez, por su apoyopara la realizacin del presente estudio, as como a Jaime Razzo Figueroa,por la elaboracin artstica de las figuras del carpo.

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