Traumatismos penetrantes cervicales.

Guías de actuación

Clasificación topográficaClasificación topográfica

• Zona 1: Área entre la clavícula y el Zona 1: Área entre la clavícula y el cartílago cricoides.cartílago cricoides.

• Zona 2: Área entre el cricoides y el Zona 2: Área entre el cricoides y el borde inferior de la mandíbulaborde inferior de la mandíbula

• Zona 3: Área entre el borde inferior de Zona 3: Área entre el borde inferior de la mandíbula y la base del cráneo.la mandíbula y la base del cráneo.

¿Es obligada la ¿Es obligada la exploración quirúrgica?exploración quirúrgica?

• N: 257 pacientesN: 257 pacientes

• 148 pacientes explorados 148 pacientes explorados quirúrgicamente.quirúrgicamente.

• 31% con lesiones susceptibles de 31% con lesiones susceptibles de reparación quirúrgica obligada.reparación quirúrgica obligada.

• 69% no susceptibles.69% no susceptibles.Adolfo M. Et al. Penetrating Neck wounds.Presented to the New York Surgical Society Meeting, December 12,1984

Indicaciones para Indicaciones para exploración quirúrgica.exploración quirúrgica.

• Hipotensión o shock resultante del trauma penetrante cervical.Hipotensión o shock resultante del trauma penetrante cervical.• Hemorragia profusa externa.Hemorragia profusa externa.• Hematoma expansivo.Hematoma expansivo.• Dificultad en la intubación.Dificultad en la intubación.• Coma o déficits neurológicos resultantes.Coma o déficits neurológicos resultantes.• Disminución o ausencia de pulso carotídeo, especialmente en Disminución o ausencia de pulso carotídeo, especialmente en

el paciente joven.el paciente joven.• Enfisema subcutáneo.Enfisema subcutáneo.• Hematemesis o hemoptisis.Hematemesis o hemoptisis.• Distress respiratorio.Distress respiratorio.

Adolfo et al. New York Surgial Society Meeting. December 12, 1984

Conclusiones.Conclusiones.

• La localización de la lesión (puerta de La localización de la lesión (puerta de entrada) no es indicador de la entrada) no es indicador de la necesidad de exploración quirúrgica.necesidad de exploración quirúrgica.

Adolfo et al. New York Surgial Society Meeting, December 12, 1984

Exploración físicaExploración física

• 145 casos. Trauma penetrante zona 2.145 casos. Trauma penetrante zona 2.• 30 pacientes con signos de daño vascular.30 pacientes con signos de daño vascular.• 23 pacientes con arteriografía diagnóstica 23 pacientes con arteriografía diagnóstica

patológica.patológica.• Sólo 1 paciente con arteriografía positiva Sólo 1 paciente con arteriografía positiva

precisó tratamiento quirúrgico.precisó tratamiento quirúrgico.• 91 pacientes observados un mínimo de 23 91 pacientes observados un mínimo de 23

horas sin signos de daño vascular.horas sin signos de daño vascular.Joyce Sekharan et al. J. Vasc. Surg. 2000:32:483-9

Rentabilidad de la Rentabilidad de la exploración física.exploración física.

20 manejo conservador

40 requieren operaci—n

40 arteriograf’as positivas

Lesi—n de arteria tiroidea superiorReparaci—n bilateral de yugulares

anterioresSecci—n tiroidea.

23 arteriograf’as negativas

63 ex‡menes f’sicos

86 arteriograf’as negativas

0 operacionesM’nima oclusi—n de arteria vertebral

Extravasaci—n de arteria facialEmbolizaci—n de arteria occipital

3 arteriograf’as positivas

89 no examen f’sico

152 pacientes estables

16 heridas por arma de fuego

48 exploraciones urgentes

216 traumas penetrantes del cuello

Rafael E. Azuaje et al. The American Surgeon: Sep 2003;69,9. ProQuest Mediacal Library. Pg. 84

Conclusiones.Conclusiones.

• Alto porcentaje de falsos negativos en Alto porcentaje de falsos negativos en la arteriografía diagnóstica.la arteriografía diagnóstica.

• 68% de los pacientes tienen un falso 68% de los pacientes tienen un falso positivo en la arteriografía.positivo en la arteriografía.

DiscusiónDiscusión• Exploración física negativa con Doppler negativo aportan una Exploración física negativa con Doppler negativo aportan una

especificidad del 98.6% y una sensibilidad del 100% para descartar especificidad del 98.6% y una sensibilidad del 100% para descartar lesiones mayores vasculares.lesiones mayores vasculares.

• El uso de la arteriografía en las zonas I y III ha sido abandonado de El uso de la arteriografía en las zonas I y III ha sido abandonado de forma mandatoria.forma mandatoria.

• Uso en zonas I y II, en pacientes estables, cuando la trayectoria Uso en zonas I y II, en pacientes estables, cuando la trayectoria suponga posibilidad de lesión de arco aórtico o la Rx de tórax es suponga posibilidad de lesión de arco aórtico o la Rx de tórax es anormal (ensanchamiento mediastínico o hemotórax).anormal (ensanchamiento mediastínico o hemotórax).

• En zona III con sospecha de lesión de arteria vertebral para valorar En zona III con sospecha de lesión de arteria vertebral para valorar posibilidad de embolización.posibilidad de embolización.

• Las lesiones de vías respiratorias deben ser inmediatamente tratadas Las lesiones de vías respiratorias deben ser inmediatamente tratadas mediante exploración quirúrgica.mediante exploración quirúrgica.

• Las lesiones esofágicas son tratadas de forma conservdora excepto en Las lesiones esofágicas son tratadas de forma conservdora excepto en situaciones en las que haya una lesión mayor del mismo (comprobado situaciones en las que haya una lesión mayor del mismo (comprobado por esofagograma) o en el transcurso de la reparación de otras por esofagograma) o en el transcurso de la reparación de otras lesiones.lesiones.

Signos físicos mandatorios de exploración quirúrgica Signos físicos mandatorios de exploración quirúrgica sin otras pruebas diagnósticas.sin otras pruebas diagnósticas.

• Hemorragia severa .Hemorragia severa .• ShockShock• Hematoma expansivoHematoma expansivo• Pulso deficitarioPulso deficitario• Lesión esofágica obviaLesión esofágica obvia• HematemesisHematemesis• Enfisema subcutáneo aún con Rx normal.Enfisema subcutáneo aún con Rx normal.• Distress respiratorioDistress respiratorio

Management of cervical stab wouns in low volume trauma centrres. Injury, Int.J. Care Injured (2006) 37, 440-447

CT y su contribución.CT y su contribución.

• 36 pacientes.36 pacientes.• Periodo de seguimiento 42 meses.Periodo de seguimiento 42 meses.• Lesiones esofágicas diagnosticadas por EGD Lesiones esofágicas diagnosticadas por EGD

similares a las del CT.similares a las del CT.• Pacientes con lesión arterial fueron intervenidos.Pacientes con lesión arterial fueron intervenidos.• Diagnostico de lesiones de yugulares internas.Diagnostico de lesiones de yugulares internas.• Conclusión: aporta gran sensibilidad junto al examen Conclusión: aporta gran sensibilidad junto al examen

físico para el diagnóstico de lesiones de la yugular.físico para el diagnóstico de lesiones de la yugular.Penetrating Zone II Neck Injury. The Journal of Trauma.Presented at the 61 st Annual Meeting of the American Association for the Surgery of Trauma.

September 26-28. Orlando, Florida

Algoritmo de actuación.Algoritmo de actuación.

Examen cl’nico

Operaci—n

S’

Angiograf’a

S’

Eco-doppler o angiograf’a si no est‡ disponible

S’

Observaci—n-Doppler color opcional

No

ÀHematoma?ÀDisminuci—n de pulsos perifricos?

ÀShock responde a fluidos?ÀHerida por arma de fuego?

No

Ensanchamiento mediast’nico

Observaci—n

No

Esofagoscopia o esofagograma

S’

ÀHemoptisis?ÀHematemesis?

ÀEnfisema subcut‡neo?

No

Hemorragia severaShock que no responde a fluidos

Ausencia de pulso radialHerida soplante.

Demetriades et al. Evalutation of Penetrating Injuries of the neck: Prospective Study of 223 patients.World J. Surg.21,41-48,1997

Protocolo de actuaciónProtocolo de actuación

Determinar la zona lesionada (Savetta)

Reparaci—n

Lesi—n esof‡gica o far’ngea mayor Lesi—n esof‡gica o far’ngea menor

Esofagograma o esofagoscopia

Valorar trayectoria hacia l’nea media Exploraci—n quirœrgica

Signos de lesi—n vascular o aerodigestiva mayoresMœltiples lesiones en paciente con otros da–os que requieren intervenci—n

Examen f’sico

Paciente con traumatismo penetrante cervical

Pakarinen et al. Management of cervical stab wounds in low volume trauma centres.Injury, Int J. Care Injuried (2006) 37, 440-447

Protocolo de actuación Protocolo de actuación (y II)(y II)

Reparaci—n

TAc: da–o grandes vasos Observaci—n

Rx T—rax:Ensanchamiento mediast’nico

Hemot—rax

Zona I

No

Observaci—n

Normal

CT

Anormal

Doppler color

S’

Gran hematoma puls‡til o thrill

Zona II

Reparaci—n

Lesi—n car—tida

Manejo endovascular

Lesi—n arteria vertebral

TAC

Anormal

Observaci—n

Normal

Doppler color

Zona III