TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA DR. CAMILO VIEIRA.
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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA
DR. CAMILO VIEIRA
INTRODUÇÃO
MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:
MUNDO: 5 milhões anualmente - 9% da mortalidade
mundial
Idade: 5 a 44 anos
Acidentes de trânsito: 1,2 milhões de mortes/ano
Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS
INTRODUÇÃO
MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:
BRASIL: 3ª causa de mortalidade no Brasil 12,5% das mortes em 2009 (138.687 óbitos) Principal causa de morte entre 10 e 19 anos
TCE Acidentes de transportes terrestres: 26,5% Acidentes por transportes terrestres: 1ª causa entre 10-14 anos
Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS
DEFINIÇÃO
O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) É CAUSADO POR UMA AGRESSÃO OU POR ACELERAÇÃO OU DESACELERAÇÃO DE ALTA INTENSIDADE DO CÉREBRO DENTRO DO CRÂNIO. ESSE PROCESSO CAUSA COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO COURO CABELUDO, CRÂNIO, MENINGES, ENCÉFALO OU DE SEUS VASOS.
CLASSIFICAÇÃO
MECANISMO: FECHADO OU PENETRANTE
ANATÔMICA: Extracraniana Intracraniana: Focais e Difusas Fraturas de crânio
GRAVIDADE (ESCALA DE COMA DE GLSAGOW): Leve: 14-15 Moderado: 9-13 Grave: 3-8
ABORDAGEM
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ABC Colar Cervical Classificação do TCE
HOSPITAL DE TRAUMA Equipe treinada Especialidades UTI Pediátrica/ Centro Cirúrgico / Radiologia
ABORDAGEM
INJURIA CEREBRAL PRIMÁRIA Redução ou interrupção do fluxo sanguíneo logo após o impacto Cascata inflamatória por produção de radicais livre
INJURIA CEREBRAL SECUNDÁRIA Minutos a dias apos o TCE Hipotensão Hipóxia Distúrbios hidroeletrolíticos Hipertermia
ABORDAGEM
BAIXO RISCO:
A criança permanece sempre alerta com exame neurológico normal
Não há suspeita de abuso ou de negligência
A criança reside próximo a um posto de atendimento de saúde, ou próximo do hospital onde foi atendida
ABORDAGEM
RISCO INTERMEDIÁRIO:
Crianças com < 3 episódios de vomitos
Perda transitória da consciência
História de letargia ou irritabilidade (melhorada at o exame)é�
Alterações no comportamento
Mecanismo de trauma desconhecido
ABORDAGEM
ALTO RISCO:
Alteração do nível de consciência
Presença de anormalidades neurológicas focais, sinal de depressão da calota craniana, presença de sinais clínicos de fratura craniana, presença de irritabilidade ao manuseio, fontanela abaulada.
Ocorrência de convulsões e/ou vomitos persistentes.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC): 32-50% DOS CASOS DE TCE GRAVE
PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO E MORTALIDADE
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PAM – PIC) ENTRE 40-50 MMHG
A MONITORIZAÇÃO DA PIC PARECE MODIFICAR O DESFECHO CLÍNICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA, PODENDO SER CONSIDERADA NOS CASOS DE TCE GRAVE EM CRIANÇAS.
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)
NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA
PRESSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO DO TECIDO CEREBRAL - PBTO2 (≥10 MM HG)
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DA VEIA JUGULAR – SJO2 (55-75%)
PEDIATRIA: POUCOS ESTUDOS
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TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
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IDADE < 2 ANOS Glasgow < 15 Perda de consciência Vomitos (≥ 3 episódios) Cefaléia intensa Sinais de lesão de base de crânio Amnésia Uso de anticoagulação oral Otorragia, rinoliquorragia Crises epilépticas
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA INDICAR REPETIÇÃO ROTINEIRA DA TOMOGRAFIA(>24 HORAS)
SOLUÇÃO HIPEROSMOLAR
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NACL 3% DOSE NA FASE AGUDA: 6,5 A 10 ML/KG MANUTENÇÃO: 0,1 A 1ML/KG/HORA MANTER OSMOLARIDADE < 360 MOSM/L
DEVE SER UTILIZADA DE FORMA ROTINEIRA NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
MANITOL DOSE:1G/KG REDUÇÃO DA VISCOSIDADE (<75 MINUTOS) EFEITO OSMÓTICO (INÍCIO APÓS 15-30 MINUTOS – DURAÇÃO ATÉ 6 HORAS)
NÃO HA EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR O USO ROTINEIRO EM PEDIATRA
CONTROLE DA TEMPERATURA
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TCE GRAVE
MODERADA HIPOTERMIA (32-33º C)
REDUZ METABOLISMO CEREBRAL
QUANDO FAZER?APÓS 8 HORAS DO TCE, COM DURAÇÃO ≥ 48 HORAS
PRECOCE, IMEDIATAMENTE APÓS O TCE, COM DURAÇÃO DE 24 HORAS EVITAR!!!!
EVITAR MUDANÇAS NA TEMPERATURA > 0,5º C/HORA – IDEAL 1º C/4 HORAS
DRENAGEM DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
USO DE CATETER DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA (DVE)DEVE SER CONSIDERADO NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC
DRENAGEM LOMBAR PODE SER CONSIDERADA NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA, NUM PACIENTE COM DVE FUNCIONANDO, SEM IMAGENS SUGESTIVAS DE LESÕES COM EFEITO DE MASSA NA TC DE CRÂNIO
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COMA BARBITÚRICO
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TIOPENTAL OU PENTOBARBITAL
REDUÇÃO DO METABOLISMO CEREBRAL – IMPACTO NA PIC
ALTAS DOSES PODEM SER INDICADAS NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOS OU CIRÚRGICO
EFEITOS HEMODINÂMICOS
NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA USO PRECOCE COMO FORMA DE NEUROPROTEÇÃO EM CRIANÇAS
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
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TCE GRAVE COM SINAIS PRECOCES DE DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA OU HERNIAÇÃO
HIC REFRATÁRIA
HIPERVENTILAÇÃO
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PCO2 < 30MMHG – VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL
EVITAR USO PROFILÁTICO NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DO TCE
CASO HAJA NECESSIDADE DE USO POR HIC REFRATÁRIA, RECOMENDA-SE UTILIZAR NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA (PBTO2) PARA EVITAR ISQUEMIA CEREBRAL
CORTICOSTERÓIDES
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SEM EFEITO NA HIC
SIGNIFICATIVA SUPRESSÃO ENDÓGENA DO CORTISOL LIVRE
AUMENTO NO RISCO DE PNEUMONIA BACTERIANA
USO NÃO É RECOMENDADO NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE EM CRIANÇAS
OUTRAS MEDICAÇÕES
ETOMIDATO RISCO DE SUPRESSÃO ADRENALCONSIDERAR NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC REFRATÁRIA
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA O USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NOS CASOS DE TCE GRAVE EM PEDIATRA.
PROPOFOL NÃO É RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE TCE GRAVE EM PEDIATRIA
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PROFILAXIA COM DROGA ANTIEPILÉPTICA
78% DAS CRISES OCORREM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS DO TCE
FENITOÍNA
Uso profilático: redução de 25%
O uso profilático pode ser considerado nos casos de TCE grave em crianças
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PREVENÇÃO DE TCE EM CRIANÇAS