Traumatismes du nerf facial - Amplifon

Traumatismesdu nerf facial

Olivier Sterkers

Traumatismes

du nerf facial

E D I T I O N 2 0 0 9 E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™

Donnez du son à la vie™

Les monographies amplifon

numéro

47

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Entourage de Nicolas de Leyde,

Tête grimaçante, vers 1470

Musée de l'Œuvre Notre-Dame de Strasbourg

Photo Angèle Plisson

Olivier Sterkers

Bertrand Baujat

Daniele Bernardeschi

Isabelle Bernat

Didier Bouccara

Alexis Bozorg Grayeli

Vincent Darrouzet

Darina Krastinova

E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™

Traumatismes du nerf facial

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33

Traumatismes du nerf facials du

Auteurs

Pr Olivier SterkersService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon

[email protected]

Dr Bertrand BaujatService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH

[email protected]

Dr Daniele BernardeschiService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon

[email protected]

Dr Isabelle Bernat Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon

Service Neurophysiologie, Hôpital Pitié Salpêtrière

Dr Didier BouccaraService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon

[email protected]

Pr Alexis Bozorg GrayeliService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon

alexis [email protected]

Pr Vincent DarrouzetService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, CHU Bordeaux

[email protected]

Dr Darina KrastinovaService d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH

Auteurs


55


Introduction 7

I - Anatomie et électrophysiologie 9

II - Les fractures du rocher 19

III - Paralysie faciale et tumeurs du rocher 31

IV - Paralysie faciale iatrogène 41

V - Les greffes du nerf facial 51

VI - Réhabilitation palliative de la face paralysée 63

Conclusion 79

Sommaire

Sommaire


77


Introduction

Introduction

L a paralysie faciale est une atteinte grave et invalidante dont la pénibilité et le ressenti sont sûrement sous-estimés. Bien entendu, le pronostic vital, seul paramètre retenu pour juger de la gravité d’une affection par nos "Autorités de

tutelle", n’est pas en jeu, mais les répercussions psychologiques d’une paralysie faciale sont importantes. Le regard du patient à l’hémiface paralysée qui recherche, voire scrute dans le notre, l’impression qui émane de son paraître en dit plus "qu’un long discours".

Quinze ans après une première Monographie sur le nerf facial, Amplifon m’a confi é la responsabilité de coordonner un nouvel ouvrage sur "le traumatisme du nerf facial". Cela a amené à nous poser plusieurs questions auxquelles nous avons tenté de répondre.

1. Quel est l’apport de l’électrophysiologie dans le diagnostic lésionnel et quelles sont les décisions prises ?

2. La radiologie moderne du nerf facial a-t-elle changé nos indications thérapeutiques que ce soit pour les fractures du rocher, devenues plus rares ou pour les tumeurs du nerf facial ?

3. Que penser des paralysies faciales iatrogènes alors que la contestation des patients va croissante ?

4. Les techniques de réhabilitation doivent-elles s’opposer ou ont-elles des indications complémentaires ?

Notre but sera atteint si le lecteur trouve réponses aux questions soulevées devant un nerf facial traumatisé et nous tenons à remercier très vivement Amplifon pour son dévouement à l'approfondissement de nos connaissances médicales et à leur diffusion.

Olivier Sterkers


99

Traumatismes du nerf faciales dAnatomie et électrophysiologie

Anatomie et Électrophysiologie

A- ANATOMIE

Origine du nerf facial

Le noyau du nerf facial est situé dans la région latérale du tegmentum protubé-

rantiel à la partie caudale du pont. C’est le nerf du 2ème arc branchial. Son noyau

moteur comprend deux parties : une supérieure recevant des fi bres des 2 tractus

cortico-nucléaires et l’inférieure ne recevant des fi bres que du tractus controla-

téral. Le noyau supérieur innerve le front et la partie péri-orbitaire, le noyau inférieur les muscles de la

joue, de la bouche et du menton. Le nerf décrit dans le tronc cérébral une boucle autour du noyau du nerf

abducens (VI) le genou proximal du nerf facial. Il émerge au bord inférieur du pont (sillon bulbo-pontique).

Le nerf intermédiaire comprend une racine parasympathique naissant du noyau salivaire supérieur. Elle

est le composant moteur du nerf grand pétreux et de la corde du tympan. Le nerf grand pétreux fait relais

dans le ganglion sphénopalatin dont les fi bres innervent les glandes salivaires et lacrymales. Le composant

moteur de la corde du tympan fait relais dans le ganglion submandibulaire stimulant les glandes subman-

dibulaires et sublinguales. La racine sensorielle a ses corps cellulaires dans le ganglion géniculé. Elle

innerve les bourgeons du goût du palais et des 2/3 antérieurs de la langue. Ces fi bres gagnent le noyau du

tractus solitaire. Des cellules du ganglion géniculé sont responsables de l’innervation sensitive de la zone

de Ramsay-Hunt. Ces fi bres se projettent sur le noyau du trijumeau.

Trajet dans l’angle ponto-cérébelleux

Il traverse la citerne pontique avec le nerf vesti-

bulo-cochléaire (VIII) pour pénétrer dans le méat

acoustique interne au niveau du pore (Figures 1,

2). Ces nerfs sont contenus dans une expansion

arachnoïdienne. Au fond du méat le nerf passe

dans la fossette antérieure. Ces principaux rap-

ports outre le nerf VIII sont les nerfs trijumeau,

abducens, mixtes (IX, X, XI) et l’artère cérébel-

leuse antéro-inférieure. Ces rapports peuvent

être modifi és par une tumeur de l’angle ponto-

cérébelleux (Figure 3).

Isabelle BERNAT

Angle pontocérébelleux

Paquet acoustico-facial

Tronc cérébral

å Figure 1 :

IRM séquence T2 de

l’angle pontocérébelleux


100

Trajet dans le méat acoustique interne

Le nerf facial est en haut en avant, le nerf cochléaire

en bas et en avant, le vestibulaires en arrière

(Figures 2,4). Le nerf facial est vascularisé dans cette

portion par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.

Les nerfs VII et VIIbis se regroupent en un seul

tronc.

Trajet dans la partie pétreuse de l’os temporal

Il comprend 3 parties

Labyrinthique : entre le vestibule et la cochlée

(Figure 5). Il passe entre l’extrémité ampullaire du

canal semi-circulaire supérieur et 1mm en arrière

du premier tour de spire de la cochlée. Il est vascu-

larisé par l’artère labyrinthique. Il est entouré par

de l’arachnoïde.

Après cette zone se situe la loge du ganglion

géniculé de forme triangulaire. Du sommet de

cette zone part le nerf grand pétreux. Le ganglion

géniculé comprend les corps cellulaires de la

racine sensorielle (gustative) et sensitifs (Zone de

Ramsay-Hunt) du nerf intermédiaire. Cette zone

est vascularisée par l’artère du ganglion géniculé

branche de l’artère méningée moyenne.

Tympanique : entre le canal semi-circulaire latéral

et la fenêtre du vestibule (fenêtre ovale). A la fi n de

ce trajet il forme le coude ou second genou (Figure 6).

Il est enveloppé par de la périnèvre et de l’épinèvre.

Mastoïdienne. Il est situé dans le retrotympanum

entre le récessus facial et le sinus tympani. Il sort

de sa portion crânienne par le foramen stylomas-

toïdien (Figure 7). Il est vascularisé dans ce trajet par

une branche de l’artère rétroauriculaire. Ce tra-

Figure 2 : Facial dans le méat auditif interne,

1ère et 2ème portion du nerf facial

Nerf facial

Nerf vestibulaire

Schwannome vestibulaire

Figure 3 :

IRM T2 reconstruction courbe (Image du Dr JL Bensimon)

Déplacement du nerf facial par un schwannome vestibulaire

Nerf facial

Nerf vestibulairesupérieur

Figure 4 :

IRM Coupe sagittale T2 inframillimétrique du fond du méat

auditif interne. Visibilité des 4 nerfs. (Dr JL Bensimon)

Nerf cochléaire

Nerf vestibulaireinférieur


11

Anatomie et électrophysiologie

jet est sujet à des variations anatomiques. Le nerf

facial donne le nerf stapédien, la corde du tympan et

le rameau communicant avec le plexus tympanique.

Trajet extracrânien

Le nerf facial passe en dehors de l’apophyse sty-

loïde, traverse le rideau stylien en dedans du muscle

digastrique. Il donne dans cette zone les rameaux

moteurs pour les muscles stylohyoïdien, styloglosse,

palatoglosse et pour le ventre postérieur du digas-

trique. Il pénètre ensuite dans la glande parotide

qu’il divise en lobe superfi ciel et profond. Ces rami-

fi cations comportent de nombreuses variations ana-

tomiques. Le plus souvent il se divise en une branche

temporo-faciale donnant les rameaux temporaux,

zygomatiques et buccaux supérieurs et une branche

cervicofaciale donnant les rameaux buccaux infé-

rieurs, marginal de la mandibule et le rameau du cou.

I- Physiologie

Le nerf facial moteur ne comporte que des fi bres

myélinisées.

Les fi bres motrices innervent

≠ Le muscle de l’étrier (réfl exe stapédien)

≠ Les muscles extracrâniens du deuxième arc bran-

chial : ventre postérieur du muscle digastrique et

muscle stylo-mastoïdien

≠ Les muscles de la face et peaucier du cou à l’ori-

gine de la mimique (Figure 8)

Les fi bres sensitives innervent la zone de Ram-

say-Hunt (paroi postérieure du méat acoustique

externe, conque, tragus et antitragus).

Cochlée

2ème portion du nerf facial

Portion mastoïdienne du nerf facial

Figure 6 :

Portion tympanique du nerf facial. TDM coupe sagittale

Figure 7 :

Portion mastoïdienne du nerf facial. TDM coupe coronale

Ganglion géniculé

Figure 5 : Ganglion géniculé et 1ère portion du nerf facial

(TDM coupe sagittale)


122

Les fi bres sensorielles correspondent à la gustation des 2/3 antérieurs de la langue (Figure 9) (Gustométrie).

Les fi bres végétatives sont destinées aux glandes lacrymales (Test de Schirmer) et aux glandes submandi-

bulaires et sublinguales (Test de salivation de Blatt) (Figure 9).

II- Physiopathologie

Dégénérescence wallérienne

Après l’écrasement ou la section traumatique d’un nerf les axones et la gaine de myéline peuvent dégénérer

en aval de la lésion. 3 types de lésions sont décrits (Seddon) (Figure 10).

≠ la neuropraxie : Bloc nerveux physiologique par une compression ou lésion limitée de la gaine de myéline.

La récupération est complète.

≠ l’axonotmesis : Perte axonale sans atteinte du tube neural. La récupération peut être complète.

≠ le neurotmesis : Atteinte du tube neural. La récupération est incomplète quand elle est possible avec des

syncinésies.

Sunderland propose une classifi cation lésionnelle en 5 stades (Figure 10).

Figure 8 : Muscles peauciers Figure 9 : Systématisation du nerf facial


133


Régénération

La régénération nécessite un contact des axones proximaux avec les cellules de Schwann du fragment dis-

tal. Elle ne peut débuter qu’à partir du moment ou le bloc de conduction nerveux est levé (décompression

du nerf par ablation d’une esquille osseuse par exemple). Le bourgeon axonal proximal est mitogène pour

les cellules de Schwann. Le cône de croissance s’étend peu à peu dans le fragment distal jusqu’au muscle

qui va être réinnervé. Une erreur de repousse axonale entraîne une réinnervation aberrante à l’origine des

syncinésies. D’autre part une compression nerveuse longue peut être à l’origine d’un spasme hémifacial par

imperfection de réparation de la zone de compression et/ou hyperactivité dans les motoneurones du noyau

du nerf facial.

Figure 10 : Différents stades de lésion du nerf facial. Corrélations possibles entre les différentes classifi cations lésionnelles

nerveuses et l’adhésion tumorale sur le nerf facial dans les tumeurs de l’angle pontocérébelleux.

Adhésion tumorale sur le nerf facial dans l’angle pontocérébelleux

Références• Seddon H.J. Three types of nerve injury. Brain, 1943. 66;237-248.

• Sunderland S. Some anatomical and pathological data relevant to the facial nerv injury and repair. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 47-61

• Sunderland S., Kreutzberg G.W., May M., Millesi H. Factor infl uencing regeneration and quality of recovery after nerve lesions. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 79-82.


144

B ELECTROPHYSIOLOGIE DES PARALYSIES FACIALES PERIPHERIQUES

I- Test de Hilger

Ce test évalue le seuil d’excitabilité du nerf facial, il est de réalisation simple. Il a un but diagnostic et pronostic.

Le tronc du nerf facial est stimulé au foramen stylo-mastoïdien avec une augmentation progressive de

l’intensité de stimulation. On recherche l’intensité minimale de stimulation induisant une contraction mus-

culaire minimale du côté sain puis du côté pathologique. Une différence de 3.5 mA entre les 2 côtés est

considérée comme signifi cative. Cet examen doit être répété après la lésion afi n de suivre l’évolution de

l’intensité du seuil.

II- Electroneuronographie (ENOG) de Esslen

Le but de cette méthode est l’évaluation de la perte axonale extracrânienne du nerf facial par une sti-

mulation du tronc du nerf facial. La stimulation est supramaximale, la réponse est un potentiel d’action

musculaire composite. On compare les amplitudes des réponses pic à pic du côté sain par rapport au côté

pathologique. Ce test a comme inconvénient de ne pas être informatif quand il est effectué précocement car

les fi bres distales par rapport à la lésion restent excitables tant que les axones n’ont pas totalement dégé-

nérés. Il doit être répété afi n de suivre l’évolution des scores pour améliorer sa valeur pronostic. Il a comme

avantage d’être réalisé facilement au lit du malade.

III- Electromyographie intégrée

Elle comporte 3 parties :

≠ Electromyographie de stimulation

≠ Réfl exologie : réfl exe de clignement

≠ Electromyographie de détection

Electrophysiologie de stimulation

La stimulation bipolaire supramaximale est appliquée au niveau de l’émergence du nerf facial au trou stylo-

mastoïdien. La réponse est enregistrée au niveau de 4 muscles le sourcilier, les orbiculaires des paupières

et des lèvres, les muscles de la houppe du menton. On débute par le test du côté sain qui sera comparé au

côté pathologique. Elle refl ète la perte axonale extracrânienne.


155


Dans les premiers jours après la survenue d’une paralysie faciale périphérique (PFP) la conduction motrice

du nerf peut être normale car un axone qui n’a pas totalement dégénéré peut continuer à conduire un infl ux

électrique alors qu’il existe un défi cit clinique.

A partir du 10ème 15ème jour on peut mettre en évidence

≠ Une abolition des réponses directes témoignant d’une dégénérescence axonale distale du nerf sévère ou

totale.

≠ Une diminution d’amplitudes des réponses motrices avec allongement des latences témoignant d’une

dégénérescence distale partielle de meilleur pronostic.

≠ L’apparition de réponses croisées. Il s’agit de réponses du côté pathologique obtenues après stimulation

du côté sain. Ce mécanisme repose sur le développement de collatérales terminales distales du nerf

facial sain vers les muscles paralysés de proximité dont le mécanisme a été décrit par les expériences de

dénervation partielle. Ce mécanisme existe de façon physiologique au niveau des muscles de la houppe

du menton dont les fi bres musculaires sont anatomiquement croisés. Ce phénomène est à l’origine de la

discordance d’une fausse récupération clinique liée au nerf facial sain sans récupération électrophysiolo-

gique du nerf pathologique.

Réfl exologie : réfl exe de clignement

On stimule le nerf sus-orbitaire ispi puis controlatéral et on enregistre les réponses au niveau du muscle

orbiculaire des paupières. Aprés stimulation ipsilatérale on obtient 2 réponses R1 de latence inférieure à

10 ms sur un facial normal et R2 (latence = 30 ms , normale < 40 ms). Après stimulation controlatérale seule

la réponse R2 est détectée. La diminution de l'amplitude de R1 refl ète l’importance du bloc intracrânien.

Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :

≠ Une absence complète de réponse

≠ Un allongement de la latence des réponses R1 et R2 avec diminution de l’amplitude par rapport au côté

sain. L’existence de réponse est de meilleur pronostic.

Au 10ème 15ème jour la persistance ou la réapparition des réponses R1 et R2 sont de meilleur pronostic que

leur absence

Electromyographie de détection :

Elle comporte 2 temps : la recherche d’activité spontanée au repos puis l’enregistrement de potentiel d’unité

motrice (PUM) lors d’une contraction volontaire grâce à une aiguille insérée dans les 4 muscles testés.


166

Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :

≠ Absence ou diminution du nombre de PUM

≠ Pas de potentiels de dénervation sur un examen trop précoce

Au 10ème 15ème jour

≠ Au repos, la présence de potentiels de fi brillation traduit une dénervation

≠ En contraction volontaire l’absence de PUM ou leur rareté sont de mauvais pronostic.

Au total

Dans les premiers jours sont de bon pronostic la persistance d’un réfl exe de clignement et de PUM en EMG

de détection. La persistance de réponses directes isolées peut être faussement rassurante.

Au 10ème 15ème jour : Sont de mauvais pronostic

≠ Absence de réponse directe induite par stimulation du nerf facial (> 90%) avec une augmentation de la

latence distale

≠ Absence de réponse R1 et R2

≠ A l’EMG de détection présence de potentiels de fi brillation, absence de contraction volontaire ou pauvreté

des tracés

Cas clinique : patient de 40 ans ayant présenté un traumatisme crânien en juillet 2008 avec fracture du

rocher gauche. Premier EMG 45 jours après son traumatisme, paralysie faciale de grade V dans la classifi -

cation de House et Brackmann. Figure 1 côté normal, Figure 2 côté pathologique.

Après décompression on peut observer une réapparition du refl ex de clignement Figure 3 et des réponses

directes.

En cas de paralysie faciale traumatique primaire une électromyographie peut être demandée rapidement

afi n de déterminer et d’évaluer le bloc intracrânien du nerf facial par l’étude du réfl exe de clignement. Cet

examen ne doit en rien retarder le geste chirurgical dont la décision repose sur la clinique et le bilan scan-

nographique.

En ce qui concerne les paralysies faciales secondaires on peut attendre le 10ème jour après la survenue du

défi cit afi n d’évaluer de façon plus complète la perte axonale extracrânienne.


177


Figure 2 : EMG de stimulation et réfl exe

de clignement à J45 après le traumatisme.

Paralysie faciale de grade V.

Côté fracture du rocher. Absence de

réponse au niveau du sourcilier et de

l’orbiculaire des paupières et du réfl exe de

clignement.

S : Muscle sourcilier ;

OP : Orbiculaire des paupières;

Réfl exe de clignement

Figure 1 : EMG de stimulation et réfl exe

de clignement à J45 après le traumatisme.

Paralysie faciale de grade V.

Côté normal. Latence de la réponse R1 du

réfl exe de clignement normal (<10 ms).



Réfl exe de clignement R1,

R2i :R2 ipsilatéral,

R2c : R2 controlatéral ;

OL : Orbiculaire des lèvres ;

HM : Houppe du menton.


188

Références• E. Fournier : Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Ed EM Inter, 2000

Figure 3 : EMG de stimulation et

réfl exe de clignement 3 mois après la

décompression du nerf facial. Paralysie

faciale de grade IV. Fracture du rocher.

Récupération de réponses dans tous

les territoires explorés du nerf facial,

réapparition du réfl exe de clignement dont

la latence reste pathologique (>10 ms).



Réfl exe de clignement R1,

R2i :R2 ipsilatéral,

R2c : R2 controlatéral ;

OL : Orbiculaire des lèvres ;

HM : Houppe du menton.


199

Traumatismes du nerf faciales dLes fractures du rocher

Les Fractures du Rocher

Les paralysies faciales post-traumatiques résultent davantage aujourd’hui des

accidents de sport (sport collectif ou chute de vélo) que des traumatismes de la

voie publique. Le traumatisme crânien est parfois sévère et fait passer la paralysie

faciale au second plan de la prise en charge.

Il peut s’agir d’un traumatisme fermé du rocher ou d’une fracture ouverte associée à

une plaie. Il s’agit très rarement dans notre pays d’un traumatisme balistique.

La paralysie apparaît dans environ 10 à 30 % des fractures du rocher dont l’incidence globale diminue,

comme diminue la fréquence des accidents de la route et leur gravité.

Les questions posées au thérapeute sont ici bien différentes de celles qui sont habituelles en matière de

paralysies idiopathiques. Face à un défi cit facial complet et immédiat, le débat ne porte pas sur l’utilité du

traitement chirurgical mais davantage sur sa chronologie et sa nature. Le rôle du bilan d’imagerie par scan-

ner est ici essentiel comme l’est, nous le verrons celui de l’électrophysiologie. Le pronostic fonctionnel est

également différent, globalement plus sévère, surtout en ce qui concerne les formes les plus complètes et

les plus immédiates.

I- Défi nition Clinique

La paralysie faciale par fracture du rocher a bien sûr toutes les caractéristiques d’une atteinte périphérique

pure : homogénéité dans les différents territoires de l’hémiface et absence de dissociation automatico-vo-

lontaire sont au rendez-vous. Elle peut être partielle ou totale, immédiate ou retardée.

À l’atteinte motrice qui fait la plainte et qui est évidente à l’examen clinique s’associe accessoirement une

atteinte sensitive diffi cile à mettre en évidence ou surtout un défi cit de la fonction parasympathique sécré-

toire muco-lacrymo-nasale ou un défi cit sensoriel gustatif. On trouve souvent si on y prête attention une hy-

poesthésie de la zone de Ramsay-Hunt , un œil sec voire une hypogueusie de l’hémilangue correspondante.

II- Évolution naturelle et complications

Les paralysies faciales traumatiques doivent être prises en charge avec beaucoup de soins pour éviter que

n’apparaissent dans les formes les plus sévères des complications oculaires à type de conjonctivite ou sur-

tout de kératite, pouvant entraîner des séquelles visuelles.

Vincent DARROUZET


2200

À la différence de ce que l’on observe dans la paralysie faciale a frigore, l’évolution naturelle des formes

traumatiques peut conduire, en cas de section nerveuse, à une absence complète de récupération spontanée.

III- Prise en charge à l’arrivée du patient

La prise en charge immédiate des paralysies faciales secondaires à des fractures du rocher est avant tout

clinique.

Interrogatoire

On se doit de recueillir à l’interrogatoire toutes les données ayant trait à l’histoire du symptôme. L’élément

fondamental de cette étape anamnéstique est l’enquête à mener sur l’installation de la paralysie par rap-

port au traumatisme. Il est crucial de s’enquérir auprès du patient s’il peut répondre, de sa famille, ou du

service d’urgence l’ayant pris en charge à l’origine, si la paralysie faciale est ou était d’installation immé-

diate ou clairement retardée. Cette notion est de valeur essentielle, comme l’est son évolution: immédia-

tement totale ou au contraire progressivement aggravée. La signifi cation de cette évolution est importante

dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans la prise en charge thérapeutique que

l’on peut parfois anticiper dès le premier contact avec le patient. On recherchera une sensation de surdité,

d’acouphènes, de vertiges ou d’instabilité.

Évaluation de la paralysie

Au premier examen, la fonction motrice du nerf facial est évaluée selon une méthode quantitative. Un score

est donné à chaque mouvement principal de la face (soulever le front, fermer l’œil, sourire, bouger le nez,

avancer les lèvres, gonfl er les joues). On précisera sur le dossier du patient s’il existe un signe de Charles

Bell. Rappelons ici sa défi nition précise : absence d’occlusion palpébrale laissant voir un mouvement de

bascule oculaire physiologique mais inconstant dont la fi nalité est la protection des milieux nobles de l’œil.

C’est ainsi que certains patients ont une inocclusion palpébrale sans signe de Charles Bell, ce qui les rend

plus fragiles aux complications cornéennes. Il faudra en tenir compte.

Un score sera également donné au tonus facial.

Les patients sont évalués régulièrement pendant les deux premières semaines. Par la suite la classifi cation

de House & Brackmann sera utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel. Elle n’a pas de rôle tant que les

phénomènes de syncinésies et de spasmes ne peuvent se mettre en route car ils participent largement à

cette évaluation.


21

Les fractures du rocher

L’examen ORL et neurologique

Un bilan otologique complet et neurologique doit

être réalisé dans toute fracture du rocher. Une

otorragie est systématiquement recherchée en

prenant garde à ne pas la confondre avec une hé-

morragie de l’oreille externe ayant envahi le méat

externe. À l’otoscopie, doit être associée dès que

possible en fonction de l’état du patient, un audio-

gramme avec recherche des réfl exes stapédiens.

Une brèche tympanique, une otorragie, un hémo-

tympan, des fractures du conduit osseux, un hé-

matome mastoïdien sont de découverte fréquente

en pareille situation. On se méfi era de tout écou-

lement liquidien excessif pouvant faire craindre

l’existence d’une fi stule de liquide cérébro-spinal.

Un bilan complet des nerfs crâniens est important.

On prêtera une attention toute particulière au nerf abducens (anciennement dénommé nerf moteur oculaire

externe) dont l’atteinte évoque une fracture de l’apex pétreux.

L’évaluation de l’état de l’œil est essentielle également. On sera très attentif à un éventuel chémosis débu-

tant, pouvant précéder une exophtalmie pulsatile, tous deux évocateurs d’une fi stule carotido-caverneuse

post-traumatique (Figure 1).

IV- Le bilan radiologique :

Un bilan radiologique du rocher doit être réalisé en cas de paralysie compliquant une fracture du rocher. Il

doit s’agir d’un scanner en haute résolution utilisant des coupes inframillimétriques (0,6 mm habituelle-

ment) dans l’acquisition des données. Des reconstructions peuvent être réalisées par la suite dans tous les

plans de l’espace nécessaire et notamment dans les plans correspondant aux trois portions du nerf facial.

Ce bilan très précis n’est pas forcément réalisable à chaud, au moment du traumatisme, quand est associé

un traumatisme crânien grave. Face à un trouble de conscience, ou à des signes défi citaires des voies lon-

gues, le scanner en urgence est essentiellement dédié à la recherche de complications neurochirurgicales

mettant en jeu le pronostic vital : hématome extradural, sous-dural, intracérébral, contusion cérébrale,

œdème cérébral hypertension intracrânienne, pneumencéphalie.

Figure 1 : Chemosis aigu par fi stule carotido-caverneuse


2222

Le bilan spécifi que va caractériser et position-

ner le trait de fracture. Il peut mettre en évidence

une fracture qui traverse le labyrinthe. Ces formes

translabyrinthiques correspondent à des fractures

transversales et représentent environ 20 % des cas.

Le trait traverse le labyrinthe en reliant le plus sou-

vent l’aqueduc cochléaire au vestibule. Le pneumo-

labyrinthe est fréquent (Figure 2). Ces formes sont

rarement associées à un hémotympan. Quand le

trait traverse le méat acoustique interne, elles se

compliquent souvent de fi stule de liquide cérébro-

spinal et de pneumencéphalie.

Dans ces formes, c’est essentiellement la 2ème portion

du nerf facial qui est traumatisée voire sectionnée.

Au contraire, les fractures dites extralabyrinthiques,

qui représentent en fait les formes autrefois appe-

lées « longitudinales », suivent le grand axe du ro-

cher et s’accompagnent constamment d’un hémo-

tympan. Elles sont beaucoup plus fréquentes. Elles

sont responsables d’une atteinte du ganglion géni-

culé (Figure 3). Plus rarement, la fracture se dirige

vers la portion mastoïdienne du nerf (Figure 4). Les

lésions associées peuvent être ossiculaires (luxa-

tions enclume/marteau ou enclume/étrier, fracture

stapédienne) ou labyrinthiques (pneumolabyrinthe

par fracture de l’étrier ou rupture de la fenêtre co-

chléaire) (Figure 5).

Figure 2 : Fracture transversale translabyrinthique du

rocher se dirigeant vers la portion tympanique du nerf facial.

Figure 3 : Fracture extralabyrinthique longitudinale se

dirigeant vers le ganglion géniculé droit.


233


V - Le bilan Electrophysiologique :

L’évaluation électrophysiologique du nerf facial

est très utile pour évaluer le pronostic et guider la

conduite thérapeutique. Elle s’impose dans tous les

cas de défi cit complet de la fonction faciale.

Deux examens électriques différents sont utilisés en

routine :

≠ l’électroneuronographie : le potentiel d’action

composé (PAC) est enregistré et évalué pic à pic en

utilisant des électrodes cutanées après stimula-

tion supra-maximale du nerf au niveau du foramen

du stylo-mastoïdien. La dégénérescence nerveuse

est exprimée en pourcentage en comparant le PAC

mesuré du côté paralysé avec le PAC mesuré du

côté sain. Un pourcentage de plus de 90 % indique

une dégénérescence sévère. La répétition et la

comparaison des résultats obtenus jour après jour

est seule signifi cative. Les avantages de ce test

sont d’être relativement simple à réaliser et d’être

contributif très tôt, dès le troisième jour après

l’installation de la paralysie. Il peut également être

mis en oeuvre par l’otologiste. A contrario, il n’a

plus guère de valeur après la deuxième semaine.

≠ L’électromyographie (EMG) et EMG évoquée, qui a

notre préférence. On utilise ici une aiguille concen-

trique ou des électrodes cutanées pour mesurer

l’activité musculaire fi ne (Potentiel d’action) de

la musculature faciale. Une première mesure

consiste en la détection de l’activité au repos, puis

au mouvement volontaire. Une deuxième détection

est faite par stimulation du nerf au foramen stylo-

mastoïdien. Cette stimulation permet de recueillir

Figure 4 : Scanner en coupe axiale. Fracture

extralabyrinthique affectant la portion mastoïdienne du nerf

facial gauche.

Figure 5 : Fracture extralabyrinthique du rocher droit

avec luxation de l’enclume, impactée dans la portion

tympanique du nerf facial. Un pneumolabyrinthe confi rme

l’existence d’une fi stule labyrinthique par fracture associée

de l’étrier.


2244

des potentiels d’action évoqués qui sont caractérisés dans leur morphologie et leur latence. Ce test est

très fi able et très reproductible. Contrairement à ce qui est souvent écrit, il peut être contributif tôt, dès le

6ème-8ème jour après le traumatisme. En effet, la disparition précoce du caractère stimulable du nerf au

foramen stylo-mastoïdien évoque une lésion très sévère du nerf, probablement une section franche. Dans

ce contexte la dégénérescence Wallérienne est en effet plus rapide qu’en cas de contusion sans section.

L’EMG permet de mettre en évidence de façon très fi able la dénervation en mettant en évidence des poten-

tiels de fi brillation musculaire, sans potentiel d’action ni volontaire, ni évoqué. Mais il nécessite la compé-

tence d’un électrophysiologiste entraîné.

Ce bilan élecrophysiologique permet de distinguer les trois types de lésions nerveuses qui peuvent s’associer

au sein des fi bres d’un seul nerf :

≠ la neurapraxie : les axones sont démyélinisés. L’activité motrice volontaire est pauvre ou absente et les

potentiels d’action évoqués sont présents après stimulation supraliminaire. Il n’y a pas nécessité à une

repousse nerveuse et la récupération est complète et rapide.

≠ L’axonotmésis : les axones sont dégénérés, mais les neurotubules sont intacts et la repousse axonale, à

travers ces tubules, peut être totale avec une récupération d’excellente qualité en quelques semaines ou

mois.

≠ Le neurotmésis : il n’y a pas de potentiels d’action, même après stimulation. Les potentiels de fi brillation

sont caractéristiques de la dénervation. Les neurotubules sont touchés. La repousse est associée à des

fausses routes axonales conduisant alors à des syncinésies, à des spasmes et à des mouvements de masse.

VI - Le bilan paraclinique complémentaire orienté

L’évaluation complémentaire des branches non motrices du nerf facial peut parfois se révéler utile :

- le test de Schirmer qui teste le nerf pétreux en comparant avec le côté sain la sécrétion lacrymale (en

utilisant du papier buvard appliqué dans les culs de sac conjonctivaux). L’altération de ce test signifi e une

souffrance nerveuse en aval ou au niveau du ganglion géniculé.

- la gustométrie qui teste la corde du tympan soit avec des solutions chimiques les quatre sensations ba-

siques gustatives en utilisant des concentrations décroissantes soit avec une stimulation électrique (la

sensation gustative est évoquée par du courant de faible intensité d’intensité décroissante). Ce test ne peut

être normal que pour des lésions très distales de la portion mastoïdienne du nerf facial.

- La recherche mutifréquentielle du réfl exe stapédien est diffi cile dans ce contexte d’oreille moyenne trau-

matique. Ce test prend plus d’importance dans le suivi de la récupération fonctionnelle car il concerne la

branche motrice la plus en amont sur le trajet du nerf facial.


255


L’IRM avec injection de Gadolinium est moins utile que dans les paralysies faciales a frigore. Elle peut se révéler

nécessaire et contributive en cas de paralysie faciale post-traumatique sans fracture évidente au scanner.

La consultation ophtalmologique est indispensable chez ces patients, dès qu’existe une malocclusion palpé-

brale et ce d’autant que l’œil est sec.

VII - Prise en Charge thérapeutique

Le traitement médical

Indications

Il s’impose en première intention dans trois situations différentes :

≠ Quand la paralysie faciale est incomplète et/ou retardée.

≠ En l’absence de trait de fracture identifi able au scanner hypersélectif

≠ Quand la paralysie est complète, mais l’électromyogramme favorable orientant vers une neurapraxie do-

minante au sein des fi bres nerveuses (potentiels générés par la stimulation supraliminale) ou si l’électro-

neuronographie démontre un taux de dénervation inférieur à 85 %.

Le traitement institué, le patient est ensuite suivi cliniquement de façon rapprochée. La classifi cation de

House & Brackmann est utilisée pour évaluer le résultat clinique. Si durant cette surveillance et malgré

le bon pronostic initial, la paralysie s’aggrave ou ne s’améliore pas, venant en contradiction du pronostic

anticipé, une nouvelle EMG est demandée. Elle sera préférée pour sa fi abilité à l’électroneuronographie. Si

apparaît un tableau électrophysiologique de dénervation (nerf non stimulable, potentiels de fi brillation) une

exploration chirurgicale du nerf peut être proposée au patient.

Quel traitement médical ?

Il est basé sur un traitement corticoïde utilisant 1 à 2 mg/kg/j de méthylprednisolone, pendant deux se-

maines. On aura au préalable écarté les contre-indications générales habituelles de la corticothérapie (dia-

bète, ulcère en évolution, glaucome).

Il faut y associer des soins ophtalmologiques très soigneux basés sur l’humidifi cation du globe oculaire

(larmes artifi cielles, gels hydrosolubles) et sur la fermeture de l’œil notamment la nuit.

Certaines procédures additionnelles, moins évaluées, sont utilisées par certaines équipes.

≠ La physiothérapie et les techniques de kinésithérapie sans stimulation électrique semblent utiles pour

améliorer la qualité de la récupération.


2266

≠ La prescription de vasodilatateurs, la pentoxyphilline ou de Dextran (protocole de Stennert).

≠ On peut également être amené à discuter l’usage de drogues antivirales de type Aciclovir en cas de para-

lysies faciales secondairement installées. Dans ce contexte, de même que dans le neurinome de l’acous-

tique, on peut être amené à soupçonner la présence d’une réactivation virale du groupe herpès.

Le traitement Chirurgical

Quand ?

Il doit être envisagé et proposé au patient chaque fois que la paralysie faciale est totale et immédiate. Dans

ces conditions, il est habituel que soit mis en évidence sur le scanner haute résolution un trait de fracture

croisant le trajet du canal de Fallope. Sa localisation précise peut considérablement aider pour poser l’indi-

cation chirurgicale et orienter le geste.

L’exploration nerveuse doit prendre place le plus tôt possible en fonction des signes neurologiques associés

et de l’atteinte cérébrale pouvant être observés. Chez ces patients qui ont subi un traumatisme important,

on peut en effet rencontrer des contusions cérébrales, des hématomes extraduraux ou sous-duraux pouvant

momentanément contre-indiquer une craniotomie de la fosse moyenne.

Comment ?

La voie d’abord de décompression et d’approche du nerf facial est différente suivant le statut clinique et

radiologique.

En cas de fracture translabyrinthique ou de fracture associée à une cophose, une exploration des trois por-

tions du nerf facial est mise en jeu à travers une voie transmastoïdienne translabyrinthique. Cette situation

représente selon notre expérience 14 % des cas.

Quand la réserve cochléaire reste bonne, même partiellement, et que la fracture est extralabyrinthique, l’abord

du nerf facial est conduit par un double accès combinant une voie de la fosse moyenne et une voie transmastoï-

dienne. Pour certaines équipes, la portion labyrinthique du nerf pourrait être atteinte par une simple voie trans-

mastoïdienne transatticale. Pour exposer le nerf facial dans ses trois portions sans toucher ni au labyrinthe, ni

à la fosse moyenne, il est cependant nécessaire de réaliser une dislocation ossiculaire avec une section de la

tête du marteau et une ablation de l’enclume. Cette voie « extralabyrinthique transmastoïdienne » ne saurait à

nos yeux être suffi sante dans la plupart des cas. Elle peut être proposée dans des cas sélectionnés, quand la

pneumatisation est très importante et/ou que les osselets sont déplacés par le traumatisme.

Mais le jour donné par cette approche reste à notre avis étroit pour réaliser une greffe ou même une décom-

pression du foramen méatal correspondant à l’entrée du nerf facial dans la portion labyrinthique.


277


Que faire ?

Le traitement du nerf lui-même dépend de sa continuité. Si elle est préservée, une décompression est seu-

lement conduite. Elle consiste à découvrir le nerf et sa gaine sur au minimum la moitié de sa circonférence.

Ce geste peut suffi re à lever l’œdème post-traumatique ou à enlever une esquille osseuse compressive. La

décompression doit être large et aller au-delà du site lésionnel.

L’ouverture de la gaine du nerf fait débat. Elle n’est pas recommandée, sauf par certains auteurs, car elle

peut conduire à aggraver les lésions ischémiques dont sont victimes les fi bres nerveuses.

En cas de section nerveuse partielle ou totale, la réparation doit être faite en accord avec les procédures neuro-

tologiques habituelles. En cas de perte de substance supérieure à 3 mm une greffe en câble est nécessaire. On

peut utiliser un fragment de nerf sural ou un fragment de nerf grand auriculaire plus aisé à prélever. Les extré-

mités nerveuses sont alors suturées en utilisant du nylon 9.0 ou 10.0 ou seulement rapprochées et adossées puis

collées en utilisant de la colle de fi brine et éventuellement un enveloppement nerveux par du fascia temporal. La

greffe doit être positionnée dans une gouttière osseuse « porte-vaisseaux » pour être convenablement nourrie.

Quand la perte de substance est plus limitée, une décompression d’amont et d’aval, puis un déroutement

avec suture bout à bout, peuvent être proposés. Cette solution est plus volontiers choisie quand une voie

translabyrinthique est utilisée. En cas de chaîne mobile et d’audition normale, une greffe peut être préférée.

Les résultats fonctionnels après déroutement ou après greffe semblent être les mêmes. L’important est

d’éviter soigneusement toute traction dans la suture.

Il est très rare que le bout proximal du nerf facial ne soit pas disponible. Cette situation peut se rencontrer

dans les fracas importants du rocher. On peut être amené à réaliser soit une greffe nerveuse transfaciale,

toujours diffi cile à mettre en œuvre, soit une anastomose hypoglosso-faciale, plus simple techniquement, et

conduisant à des résultats plus constants.

Il peut se faire que le mauvais état neurologique initial du patient soit source d’une prise en charge très

tardive de la lésion nerveuse, parfois au-delà de trois mois après le traumatisme.

Dans ces conditions défavorables, le chirurgien fera face à de grandes diffi cultés pour évaluer la lésion

nerveuse au milieu du névrome de repousse. Il sera même souvent diffi cile de localiser les extrémités ner-

veuses valides en cas de section nerveuse. Après un délai de deux ans suivant le traumatisme, la réparation

nerveuse devient même discutable.

Il est conseillé de réaliser un EMG qui peut aider à évaluer la fonction musculaire et son activité spontanée

électrique.

En cas de silence musculaire, il peut se révéler préférable de réaliser une prise en charge purement passive

en utilisant par exemple un lifting de la face ou des transpositions musculaires type myoplastie de Labbé.


2288

Traitement des complications associées

1 - Paralysie oculomotrice : en cas d’atteinte du nerf abducens, une occlusion de l’œil sera faite en alter-

nance pour limiter les effets de la diplopie.

2 - Fistule de liquide cérébro-spinal : une poche de recueil stérile est mise en place sur l’oreille pour évaluer

la quantité de liquide émis. En cas de brèche du toit du rocher, le pronostic est spontanément favorable.

Il n’en est pas de même en cas de fuite par le méat auditif interne. Une exclusion de l’oreille moyenne et

de la trompe d’Eustache est souvent nécessaire.

3 - Fistule carotido-caverneuse : elle nécessite une prise en charge en urgence par voie endovasculaire.

4 - Fistule périlymphatique : objectivée par un pneumolabyrinthe sans fracture labyrinthique, elle est habi-

tuellement due à une fracture de l’étrier ou de la fenêtre cochléaire. Son diagnostic est diffi cile à l’étape

clinique (vertiges, surdité fl uctuante ou évolutive) dans ce contexte traumatique.

VIII - Diagnostic diff érentiel :

Les paralysies faciales périphériques post-traumatiques sont très simples à distinguer des paralysies fa-

ciales centrales dues au traumatisme cérébral.

Formes cliniques :

Les traumatismes par armes à feu sont rares dans notre pays. Les lésions sont situées habituellement au

niveau de la portion tympanique ou mastoïdienne du nerf. La paralysie faciale s’associe habituellement à

une surdité totale et à une fi stule de liquide cérébro-spinal.

La chirurgie nécessite fréquemment une exclusion de l’oreille moyenne pour traiter la brèche ostéoménin-

gée et protéger d’une éventuelle méningite.

Les lésions nerveuses sont très diffi ciles à évaluer dans ce contexte du fait des fragments métalliques

associés et de la pollution éventuelle bactériologique voire encore et surtout du fait de la brûlure nerveuse

associée.

Une greffe est habituellement nécessaire pour réparer la perte de substance nerveuse qu’il convient tou-

jours de surévaluer étant donné le traumatisme subi à la fois mécanique et thermique.

Un mauvais pronostic est habituellement anticipé dans ce genre de situation clinique.


299


Pronostic :

La récupération de l’atteinte nerveuse dépend de la sévérité initiale des lésions nerveuses au moment de la

prise en charge et du traitement chirurgical.

≠ En cas de neurapraxie (paralysie faciale incomplète ou retardée) : le pronostic est excellent et conduit

habituellement à une fonction de grade I dans la classifi cation de House & Brackmann.

≠ En cas de dénervation partielle ou totale (axonotmesis et neurotmésis) : le résultat ne peut pas être

meilleur qu’un grade II (axonotmesis/dégénération partielle et pattern électromyographique mixte).

Le plus souvent c’est un grade III qui est obtenu (neurotmesis), associant une part de syncinésie et de

spasmes sans excès sinon cela correspondrait à un grade IV.

≠ En cas de suture nerveuse ou de greffe, un grade III ou IV est obtenu. En effet il est plus qu’inhabituel

d’observer après une greffe un mouvement du muscle frontal et les syncinésies sont des phénomènes

quasiment constants.

≠ En cas de prise en charge tardive, les résultats semblent beaucoup moins favorables conduisant le plus

souvent à un grade IV voire V du fait des diffi cultés rencontrées dans la localisation des extrémités ner-

veuses saines.

IX - Conclusion

Bien que devenues rares, les paralysies faciales après fracture du rocher sont de prise en charge diffi cile. Le

traitement chirurgical est complexe et habituellement lourd. Mais il est souvent indispensable pour éviter

des séquelles sévères et irrémédiables.

Références:• Bodenez C, Darrouzet V, Rouanet-Larriviere M, Barreau X, Liguoro D, Bebear JP, Franco-Vidal V. Les paralysies faciales après fracture du rocher

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2006 ;123:9-16.

• Franco-Vidal V, Nguyen DQ, Guerin J, Darrouzet V. Delayed facial paralysis after vestibular schwannoma surgery: role of herpes viruses reactivation-our experience in eight cases. Otol Neurotol. 2004 ;25:805-10.


31

Traumatismes du nerf faciales dParalysie faciale et tumeurs du rocher

Paralysie faciale

et tumeurs du rocher

Les tumeurs du nerf facial sont rares et représentent 2% des tumeurs du

rocher et de l’angle ponto-cérébelleux dans notre série (Réf. 1). On distingue

les lésions extrinsèques comprimant ou détruisant le nerf par contiguïté et les

tumeurs intrinsèques.

Une parésie d’installation progressive isolée ou associée à des signes audio-

vestibulaires ou d’autres atteintes des paires crâniennes (trijumeau, nerfs

mixtes) doit faire évoquer une cause tumorale. Une paralysie faciale d’origine

tumorale peut cependant être d’apparition brutale. Par conséquent, toute paralysie faciale brutale d’appa-

rence isolée nécessite un examen clinque et audio-vestibulaire complet avant d’être étiquetée paralysie

faciale a frigore et toute paralysie faciale isolée et d’apparition brutale qui ne régresse pas après 3 mois doit

faire rechercher à l’IRM une lésion tumorale.

Le traitement d’une paralysie faciale tumorale comprend l’ablation de la tumeur et la décompression

ou la réparation du nerf par une greffe de première intention. En cas d’impossibilité de greffe (extrémité

proximale non repérable) ou d’absence de récupération fonctionnelle 12 mois après une décompression

une anastomose hypoglosso-faciale et les autres techniques de réhabilitation de la face paralysée sont

indiquées. Une lésion tumorale intrinsèque du nerf facial d’une taille < 15 mm dans l’angle pontocérébelleux,

sans paralysie et sans notion de croissance doit faire discuter l’option de la surveillance par une imagerie

annuelle.

I - Les tumeurs intrinsèques du nerf facial

Les tumeurs intrinsèques du nerf facial sont représentées par les schwannomes et les hémangiomes. De

1990 à 2006, dans un centre de référence tertiaire adulte, nous avons suivi et traité 27 cas comprenant 20

schwannomes et 7 hémangiomes (Réf. 2). Parmi les schwannomes, 3 cas (15%) étaient apparus dans le

cadre d’une neurofi bromatose de type 2. Cette population était composée de 12 femmes et 15 hommes.

Les signes cliniques révélateurs comprenaient une paralysie faciale progressive dans 55 % et d’installation

brutale dans 11 %, une paralysie régressive et récidivante dans 4%, une surdité dans 11%, des vertiges

dans 4% et une masse parotidienne dans 4%. En dehors de la masse parotidienne qui est en faveur d’un

schwannome, les signes révélateurs ne permettent pas de distinguer un hémangiome d’un schwannome.

Alexis BOZORG GRAYELI

Daniele BERNARDESCHI

Olivier STERKERS


3322

A l’examen clinique, une atteinte de la motricité faciale est notée dans la majorité des cas. Dans notre série,

la fonction faciale était de grade 1 (House et Brackmann) dans 19% des cas, de grade 2 dans 22% des cas,

de grade 3 dans 14%, de grade 4 dans 19%, de grade 5 dans 4% et de grade 6 dans 22% des cas. Un spasme

associé de l’hémiface a été noté dans 11% des cas. L’atteinte audiovestibulaire survient par une compres-

sion du paquet acoustico-facial dans le méat auditif interne ou l’atteinte des structures labyrinthiques.

Dans notre population, 66% des patients présentaient une audition utilisable (classes A B ou C d’American

Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) et 34% une audition inutile (classe D).

L’imagerie comprenant un scanner des rochers en fenêtre osseuse et une IRM permet de localiser la lé-

sion, d’orienter vers le type histologique, d’évaluer sa taille et ses extensions vers les structures de l’oreille

interne. Dans notre série, l’atteinte concernait le ganglion géniculé dans 55% des cas, la portion labyrin-

thique dans 37%, la portion tympanique dans 26%, la portion mastoïdienne dans 19% ; le nerf facial étant

atteint dans le méat auditif interne dans 13% des cas et dans l’angle ponto-cérébelleux dans 11% des cas.

Figure 1 : Localisation les plus fréquentes des schwannomes du facial d’après O. Sterkers et al. (Réf. 5).

Plusieurs types de localisation peuvent être combinées.


333

Paralysie faciale et tumeurs du rocher

L’extension dans la loge parotidienne était plus rare.

Plusieurs portions du nerf étaient concernées dans

21 cas et une seule région était touchée dans 6 cas. La

fi gure 1 montre les localisations les plus fréquentes

de ces lésions. L’imagerie permet de distinguer l’hé-

mangiome du schwannome (Fig. 2). A l’IRM, l’héman-

giome apparaît comme une lésion d’aspect hétéro-

gène, le plus souvent au niveau du ganglion géniculé,

en iso- ou hyposignal T1, en hypersignal T2 et prenant

fortement le contraste (Réf. 3). Le scanner montre un

élargissement irrégulier du ganglion géniculé avec

un aspect poivre et sel. Le schwannome apparaît à

l’IRM sous forme d’une lésion de contours réguliers,

souvent homogène avec parfois une composante kys-

tique (4). Les schwannomes apparaissent en hypo- ou

isosignal T1, en hyposignal T2 et prennent fortement

le contraste. Dans le méat auditif interne ou l’angle

ponto-cérébelleux, le diagnostic différentiel majeur

est le schwannome vestibulaire. Un élargissement

avec une prise de contraste du segment labyrinthique

et du ganglion géniculé sont en faveur du schwan-

nome du facial. Au scanner des rochers, la lésion ap-

paraît comme un élargissement régulier des portions

du canal concerné, peut entraîner un comblement de

la caisse et de la mastoïde. Différentes portion du nerf

peuvent être atteintes (Réf. 5).

L’électromyographie de la face permet de documen-

ter le bloc de conduction intracrânienne et d’évaluer

le nombre d’axones fonctionnels.

Le traitement est principalement chirurgical (Réf. 1,5).

La surveillance peut être décidée en cas de tumeur

de petite taille (< 15 mm dans l’angle ponto-cérébel-

leux), sans notion de croissance à l’imagerie avec une

bonne fonction faciale (grade 1 ou 2). Le traitement

Figure 2 : Imagerie en coupe axiale d’un schwannome

et d’un hémangiome du nerf facial au niveau du ganglion

géniculé. Dans le cas d’un schwannome le scanner (A)

montre un élargissement régulier du ganglion (fl èche)

et l’IRM en séquence T1 après injection de gadolinium (B)

montre une prise de contraste forte et régulière.

Dans le cas d’un hémangiome, le scanner (C) met en

évidence une destruction irrégulière de l’os autour

de la loge du ganglion géniculé et l’IRM en séquence T1

avec injection de gadolinium (D) montre une prise de

contraste nette mais mouchetée.


3344

chirurgical consiste en une résection complète de la lésion. Une résection complète avec préservation d’une

partie des fi bres nerveuses permettant une bonne fonction faciale reste exceptionnelle. Si la tumeur est

évolutive et la fonction faciale respectée, il est possible de proposer une simple décompression. Ce cas,

rare, se rencontre essentiellement dans les localisations mastoïdiennes. Dans la majorité des cas la ré-

section d’une tumeur intrinsèque nécessite le sacrifi ce du nerf avec une réparation dans le même temps

par une greffe nerveuse. Si la portion proximale dans l’angle ponto-cérébelleux ne peut être repérée, une

anastomose hypoglosso-faciale est indiquée. La voie d’abord de ces lésions dépend de la localisation de la

lésion et de l’audition. En cas de tumeurs volumineuses et/ou une audition inutile une voie translabyrin-

thique ou transotique est employée. En cas de tumeurs de taille limitée avec une bonne audition, une voie

mastoïdienne associée à un abord suspétreux ou cervical est privilégiée. Dans notre série (Réf. 2), une voie

translabyrinthique ou transotique a été employée dans 34%, une voie suspétreuse avec ou sans mastoïdec-

tomie dans 45% des cas et une voie mastoïdienne avec ou sans cervicotomie a été choisie dans 21% des

cas (n=27). La lésion a été totalement réséquée dans tous les cas. Une réparation de nerf par un greffon

intermédiaire de plexus cervical superfi ciel a été réalisée dans 60% des cas, une réparation par un greffon

de nerf sural cutané externe dans 22% des cas, une anastomose termino-terminale a pu être obtenue dans

4%, une anastomose hypoglosso-faciale a été décidée dans 7% et une préservation anatomique du nerf a

été obtenue dans 7% des cas (n=27). La fonction faciale 2 ans après la chirurgie, était estimée à grade 1 dans

5%, grade 2 dans 10%, grade 3 dans 60%, grade 4 dans 10%, grade 5 dans 10% et grade 6 dans 5% (n=20).

Les récidives sont rares (< 1%). Une surveillance par IRM à 1, 3 et 10 ans après la chirurgie est indiquée.

Une IRM plus précoce qu’un an donne souvent des images diffi ciles à interpréter du fait des phénomènes

de cicatrisation.

II - Tumeurs extrinsèques

Une paralysie faciale peut être le signe annonciateur d’une tumeur du rocher ou de l’angle ponto-cérébel-

leux au contact du nerf facial. Toutes les lésions bénignes sont susceptibles d’entraîner un bloc de conduc-

tion nerveuse par une infl ammation au contact du nerf et/ou une compression. De plus, les tumeurs ma-

lignes peuvent entraîner une destruction nerveuse par envahissement.

Les lésions extrinsèques intrapétreuses les plus fréquentes sont le cholestéatome et le paragangliome. Ces

deux types histologiques représentent près de la moitié des tumeurs intrapétreuses (Réf. 1,Tableau 1). Les

tumeurs malignes du rocher sont rares (Réf. 6). Si l’on considère l’ensemble des tumeurs intrapétreuses, la

parésie faciale est le signe annonciateur de la lésion dans 34% des cas (Réf. 1).

L’atteinte du facial est fréquente dans les cholestéatomes intrapétreux (58% d’une série de 19 cas) notam-

ment lors d’une extension apicale : 6 parésies sur 8 cas de cholestéatome apical (Réf. 7).


355


Figure 3 : Classifi cation de la localisation des tumeurs intrapétreuses par rapport au bloc labyrinthique. Les localisations sont

montrées sur une vue latérale d’un rocher droit avec la projection des vaisseaux, du labyrinthe et du nerf facial (en jaune).

Les lésions malignes du rocher s’accompagnent également d’une paralysie faciale. La paralysie faciale est

cependant inconstante. Elle représente 21% d’une série de 19 cas récents de carcinome épidermoïde du

méat auditif externe (Réf. 8). Dans notre série rétrospective de tumeurs malignes du rocher de 1990 à 2002

comprenant 29 patients, 9 (31%) ont une paralysie faciale (Réf. 9)

Dans les paragangliomes tympanojugulaires, la parésie faciale annonciatrice ne représente que 9% des cas

(Réf. 10,11).

Le bilan initial est similaire aux lésions intrinsèques et comprend un examen otoneurologique, un bilan au-

dio-vestibulaire et une imagerie par scanner et IRM. Ce bilan est complété par la recherche de localisations

à distance pour les paragangliomes et les tumeurs malignes. Le caractère sécréteur d’un paragangliome

doit également être recherché par des dosages plasmatiques et urinaires de catécholamines. L’imagerie

oriente le diagnostic quant à la nature de la tumeur, sa localisation et ses extensions.

Le traitement de la paralysie faciale par les tumeurs extrinsèques repose sur l’exérèse de la tumeur associée à la

décompression ou la réparation du nerf dans le même temps chirurgical. La voie d’abord est choisie en fonction

de la nature présumée de la lésion (bénigne, agressive ou maligne), sa localisation (Fig. 3), ses extensions et de

l’audition. Un schéma décisionnel pour le choix de la voie d’abord en fonction de ces éléments peut être proposé

(Réf. 7, Fig. 4). Les lésions intra-pétreuses sont opérées par une voie translabyrinthiqe ou transotique si

l’audition est de mauvaise qualité. Les tumeurs cervico-mastoïdiennes sont opérées par une cervicotomie,


3366

une parotidectomie superfi cielle plus ou moins étendue et un abord mastoïdien. Cet abord peut être limité

à une mastoïdectomie en cas d’audition utile et de lésion présumée bénigne, à une pétrectomie subtotale

si la lésion est agressive avec une audition conservée et peut s’étendre vers une voie translabyrinthique ou

transotique si l’audition est inutilisable.

Les paragangliomes volumineux (classe C de Fisch) sont embolisés avant la chirurgie (Réf. 10). Les tumeurs

malignes et les récidives de tumeurs agressives en croissance doivent faire discuter une radiothérapie

complémentaire (Réf. 8,9).

Les modalités de surveillance clinique et radiologique de ces patients dépendent de l’histologie de la lé-

sion. Une surveillance clinique trimestrielle jusqu’à la récupération motrice optimale est indiquée. Cette

surveillance permet de vérifi er la qualité de la rééducation, l’état oculaire et d’investiguer une absence de

récupération clinique au-delà d’un an par une électromyographie. Cette surveillance clinique permet de

vérifi er l’état locale et les organes à distance à la recherche d’une métastase en cas de lésion maligne. La

fréquence des IRM postopératoires et le schéma des examens complémentaires dépendent de la nature

histologique de la lésion. En cas de lésion bénigne, une IRM à 1, 3 et 10 ans est nécessaire (Réf. 1). Les

lésions agressives ou malignes nécessitent une imagerie annuelle ou à chaque signe faisant évoquer une

récidive ou une métastase.

Figure 4 : Arbre décisionnel des différentes voies d’abord pour l’exérèse d’une tumeur du nerf facial selon sa localisation.

Suspétreuse élargie (lésion bénigne)

TransotiqueTranscochléaire

Infratemporale type B(lésion agressive)

Mastoïdectomie + suspétreuse

(lésion bénigne)Pétrectomie subtotale

+ suspétreuse (lésion agressive)

Rétrolabyrinthique(lésion bénigne)

Pétrectomie subtotale (lésion agressive)

Transotique(lésion bénigne)

Infratemporale type A + résection labyrinthique

(lésion agressive)

MastoïdectomiePétrectomie subtotale

Infratemporal A

Audition utile

Auditioninutilisable

Audition utile


Audition utile


Audition utile


Audition utile


Intracanalaire Apicale Rétrolabyrinthique Infralabyrinthique Supralabyrinthique

Suspétreuse Translab. Suspétreuseélargie Translab. Translab.


377


Tableau 1- Histologie des tumeurs intrapétreuses intrinsèques et extrinsèques au nerf facial (Réf. 1)

Histologie N (% relatif)

Cholestéatome 19 (23%)

Paragangliome 18 (22%)

Schwannome du facial 12 (15%)

Lésions malignes Carcinome épidermoïde 8 (10%)

Chondrosarcome 3 (4%)

Ostéosarcome 1 (1%)

Histiocytofi brome 1 (1%)

Mélanome 1 (1%)

Carcinome adénoïde kystique 1 (1%)

Carcinome indifférencié de type nasopharyngé 1 (1%)

Tumeur épithéliale papillaire 1 (1%)

Lésions bénignes diverses Granulome à cholestérine 3 (4%)

Angiome du nerf facial 3 (4%)

Hémangiome 3 (4%)

Méningiome 2 (2%)

Lipome 1 (1%)

Dysplasie fi breuse 1 (1%)

Dysplasie osseuse 1 (1%)

Chondroblastome 1 (1%)

Total 81


3388

Cas Clinique n.1

K.P. , homme, 21 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis un an. A l’examen clinique, paralysie

faciale grade 5, otoscopie normale. Bilan audio-vestibulaire normal. L’étude par tomodensitométrie montre

une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé. En novembre 2001, ablation d’un Hémangiome facial par

voie sus-pétreuse avec greffon nerveux du plexus cervical superfi ciel. Après 2 ans, paralysie faciale grade 3.

Cas Clinique n.2

D.M. , femme, 37 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis plusieurs mois . A l’examen clinique ,

paralysie faciale grade 4 et otoscopie normale. L’ IRM montre une lésion de la troisième portion du nerf

facial avec extension à la loge parotidienne. Ablation de cette lésion par voie cervico-mastoidienne avec

greffe nerveuse grand-auriculaire. Paralysie faciale grade 3 après 2 ans.


399


Cas clinique n.4

B.F. 46 ans, homme. Hemispasme facial droit suivi d’une paralysie faciale progressive avec surdité et

instabilité. L’examen clinique montre une paralysie faciale grade 3. Les bilans audio-vestibulaires mettent

en évidence une surdité de perception avec aréfl exie homo-latérale. Le bilan radiologique montre une lésion

qui intéresse la région du ganglion géniculé, la première portion et le méat auditif interne avec extension à

la fosse postèrieure et à la fosse temporale. Ce schwannome facial a été retiré par voie trans-otique avec

greffe du nerf sural entre la deuxième portion et le segment proximal du nerf au niveau du tronc cérébral.

Après un an, paralysie faciale grade 5.

Cas Clinique n.3

D.F. , 50 ans , femme . Paralysie faciale progressive droite évoluant depuis 2 ans. Examen initial : paralysie

faciale grade 6 avec audition et bilan vestibulaire normal. Une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé

est mise en évidence au scanner et à l’IRM. Cette lésion se révèle un schwannome facial après ablation par

voie sus-pétreuse plus réparation nerveuse avec le nerf grand-auriculaire.


4400

Références

1 • Bozorg Grayeli A, El Garem H, Bouccara D, Sterkers O. Surgical management of intratemporal lesions. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001 26:357-66.

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11 • Kania RE, Bouccara D, Colombani JM, Molas G, Sterkers O. Primary facial canal paraganglioma. Am J Otolaryngol. 1999; 20:318-22.


41

Traumatismes du nerf faciales dParalysie faciale iatrogène

Paralysie faciale iatrogène

A PARALYSIE FACIALE IATROGENE

La paralysie faciale iatrogène représente une des complications les plus re-

doutables de la chirurgie ORL mais n’est pas inhérente à cette spécialité. Dans

un article récent de Lydiatt, d’autres spécialités sont concernées par cette sé-

quelle, notamment la chirurgie plastique, la chirurgie maxillo-faciale et bien

sûr la neurochirurgie (Réf. 9).

Dans son long trajet du tronc cérébral jusqu’aux muscles faciaux, le nerf facial est schématiquement divisé

en trois portions : intracrânien, intra-temporal et extra-temporal. Chaque portion peut faire l’objet de lé-

sions iatrogènes qui sont rattachées à différents mécanismes : compression, traumatisme thermique lors

d’électrocoagulation, ou même section accidentelle. Fig.1 (Réf. 4)

I - Particularités selon la topographie de l’atteinte

Dans son trajet intracrânien, le nerf facial est à

risque dans toute intervention dans l’angle ponto-

cérébelleux. Selon la voie d’abord choisie, l’identi-

fi cation du nerf facial au tronc cérébral et au fond

du conduit sont des étapes indispensables pour

une dissection correcte du nerf. Des voies d’abord

comme la voie trans-cochléaire ou la voie infra-

temporale nécessitent un déroutement du nerf lors

de la voie d’abord pour mieux exposer la région du

trou déchiré postérieur ou la citerne pré-pontine,

qui entraîne une atteinte de la fonction faciale due

à la dévascularisation et au traumatisme du nerf

lors de cette manœuvre chirurgicale.

Daniele BERNARDESCHI

Didier BOUCCARA

Alexis BOZORGGRAYELI

Olivier STERKERS

å Figure 1 : Cause de paralysie faciale dans la chirurgue extra-

temporale. (de May M, Schaitkin BM. The Facial nerve. Thiene

ed. 2000 ; 374/ modifi é)


4422

Concernant les schwannomes vestibulaires Esquia-Medina GN, en 2009, a décrit les principaux facteurs de

risque qui sont susceptibles d’entraîner une lésion du nerf facial lors de l’exérèse d’un schwannome vesti-

bulaire. Il s’agit notamment de la position de ce nerf par rapport à la tumeur, de l’adhérence de la tumeur

au nerf, du stade de la tumeur et des réponses électrophysiologiques à la fi n de l’intervention (Réf. 1) (Fig. 2).

Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, la survenue d’une paralysie faciale postopératoire est plus rare

que dans la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux. Le simple fait d'effectuer une infi ltration locale rétro-

auriculaire trop inférieure près du trou stylo-mastoïdien peut entraîner une paralysie faciale temporaire

disparaissant dans les heures qui suivent l’intervention. Aussi chez les enfants de moins de deux ans, il

faut se souvenir que le non développement de la pointe de la mastoïde fait que le nerf sort du rocher dans

une position plus superfi cielle que chez l’adulte. Par conséquent les incisions chez les enfants doivent être

localisées plus hautes et plus en arrière que le sillon rétro-auriculaire.

Des cas de paralysie faciale iatrogène ont été décrits après mastoidectomie, tympanoplastie mais aussi

dans la chirurgie de l’otospongiose et des exostoses du conduit auditif externe. Les facteurs de risques qui

sont susceptibles d’augmenter le risque de paralysie faciale iatrogène ont été répertoriés : chirurgie de ré-

vision, chirurgie de l’otite chronique avec ou sans cholestéatome, malformations congénitales (Réf. 2). En ce

qui concerne les tympanoplasties sans mastoidectomie, la portion du nerf facial la plus à risque est la deu-

xième portion du segment tympanique ; cette portion peut être naturellement déhiscente. Les atticotomies

trans-méatiques et la chirurgie de l’otospongiose sont particulièrement à risque d’atteindre ce segment du

nerf facial surtout si celui-ci est déhiscent dans sa deuxième portion.

Dans la chirurgie de la mastoïde, c’est le deuxième genou du nerf facial qui représente l’endroit le plus

fréquemment touché par des paralysies faciales iatrogènes (Fig 3, 4). Le fraisage osseux médial et inférieur

en regard du canal semi-circulaire latéral est à risque d’entraîner cette complication. De même la tympano-

tomie postérieure effectuée pour la pose d’un implant cochléaire ou dans le cas d’une otite chronique peut

Figure 2 :

Différentes positions du nerf facial par rapport à la tumeur

A : Position 1 Antéro-inférieur B : Position 2 Antérieur C : Position 3 Supérieur


433


provoquer une lésion du nerf facial. De rares cas de paralysie faciale post-canaloplastie ont été décrits dans

la littérature et cela s’explique par le fait qu’il existe des variantes anatomiques de la troisième portion du

nerf facial qui, dans cinquante pour cent des cas, se situent latéralement à l’annulus et donc sont à risque

d’être atteints en cas de fraisage de la paroi postéro-inférieure du conduit auditif externe.

Dans les cas des oreilles très infl ammatoires et de chirurgie de révision, il faut savoir identifi er des repères

anatomiques constants qui amènent à l’identifi cation du nerf facial dans ses deuxième et troisième por-

tions. Pour la deuxième portion, le processus cochléariforme (le nerf facial passe médialement par rapport

à ce repère), le Cog* et le nerf de Jacobson sont des repères fi ables pour identifi er le segment tympanique.

Dans sa portion mastoïdienne, le nerf facial peut être identifi é soit au niveau du deuxième genou en dessous

du canal semi-circulaire latéral, soit dans sa partie inférieure par rapport à la crête du digastrique (la partie

intérieure de la rainure vise le trou stylo-mastoïdien. (Réf. 3)

Certaines précautions dans la technique de fraisage méritent d’être citées, notamment le fait qu’il faille

fraiser parallèlement à la direction du nerf sous irrigation continue en utilisant des fraises diamantées de

calibre adapté et avec un sens de rotation qui s’éloigne du nerf.

Un saignement lors du fraisage de la troisième portion du nerf facial peut indiquer le rapprochement du

nerf donc alerter quant à sa proximité. C’est dire l’importance d’une étude radiologique pré-opératoire, en

particulier le scanner non injecté en coupes fi nes et du monitoring per-opératoire à recommander surtout

en cas de chirurgie de révision, de cholestéatome, dans les implants cochléaires et en cas de suspicion de

trajet aberrant du nerf facial.

Figure 3 :

Reperes du nerf facial dans la chirurgie de

la mastoide

1 : Dure Mére

2 : Canal semicirculaire externe

3 : Rainure du muscle digastrique

* Terme Anglo-saxon indiquant l'éperon osseux délimitant latéralement le récessus épi tympanique antérieur


4444

Dans le cas des malformations congénitales, le

nerf facial est à risque car il peut avoir un trajet

anormal donc la présence d’une malformation du

pavillon doit alerter le chirurgien sur la possibilité

d’un trajet aberrant du nerf facial.

Dans le cas de malformations mineures, la portion

intéressée est la portion tympanique par rapport à

la fenêtre ovale. Si le nerf occupe la fenêtre ovale,

il ne faut pas le déplacer mais mettre un piston

directement dans le vestibule (Réf. 10). Dans les

aplasies majeures, l’anomalie la plus fréquente

est la direction antérieure de la troisième portion

vers l’articulation temporo-mandibulaire.

Dans la chirurgie de la parotide, les situations à

risque sont notamment la chirurgie pédiatrique

pour malformations cervicales, la répétition d’épi-

sodes infectieux et/ou tumeurs (hémangiomes/

lymphangiomes) et toute chirurgie de révision où

le nerf facial a été préalablement disséqué.

Le nerf facial est à risque dès sa sortie du trou stylo-mastoïdien jusqu’à la pénétration de ses branches ter-

minales dans les muscles faciaux. Dans le décollement du lambeau cutané, il ne faut donc pas décoller au-

delà de la limite inférieure de la glande parotide où les branches terminales sont à risque d’être atteintes.

L’identifi cation du tronc principal grâce aux repères anatomiques est le premier pas pour une parotidecto-

mie avec dissection du nerf facial. Une fois le tronc principal identifi é, ses différentes branches peuvent être

lésées par compression (clampage pour un saignement), par cautérisation ou par dissection trop vigou-

reuse. Il faut garder à l’esprit surtout que les rameaux frontalis et mentonnier ont très peu d’anastomoses

et sont donc peu susceptibles d’une récupération spontanée (Réf. 4).

Des cas de paralysie temporaire du nerf facial ont été décrits pour la chirurgie de l’articulation temporo-

mandibulaire géréralement dus à un étirement pendant la mise en place des écarteurs.

Dans la chirurgie de la glande sous-maxillaire, c’est le rameau mentonnier qui est impliqué et qui pro-

voque une asymétrie dans le sourire par défi cit des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure. Il faut avoir

à l’esprit que cette branche, dès sa sortie de la glande parotide, se situe entre la face profonde du peaucier

et le fascia cervicalis superfi cialis et peut cheminer jusqu’à quatre centimètres au-dessous de la branche

Figure 4 :

Blessure de la troisieme portion du nerf facial visualisé au scanner


455


horizontale de la mandibule. Il faut donc prévoir l’incision suffi samment bas (au niveau de l’os hyoïde) et

le décollement au ras du muscle platysma. Une légère parésie du nerf inférieur peut se rencontrer même

dans les cas où le nerf mentonnier a été préservé. Cela arrive car il y a des anastomoses entre le menton-

nier et la branche cervicale et parce que le muscle peaucier a aussi une action sur la dépression de la lèvre

inférieure.

II - Prévention des paralysies faciales iatrogènes

Dans toutes ces situations deux éléments vont contribuer à réduire le risque de paralysie faciale iatrogène :

≠ D’une part une évaluation anatomique pré opératoire par l’imagerie fi ne : TDM des rochers à haute réso-

lution dans les trois plans et/ou IRM selon la pathologie et la topographie. Cette imagerie a tendance à

être quasi systématique en chirurgie otologique et oto-neurologique, ce d’autant qu’il s’agit de pathologies

tumorales, infl ammatoires ou malformatives et de principe en cas de révision.

≠ D’autre part l’utilisation du monitoring du nerf facial pour l’identifi cation des trajets aberrants, et l’amé-

lioration de la dissection au niveau des zones à risque.

III - Traitement des paralysies faciales iatrogènes

La prise en charge des paralysies faciales iatrogènes dépend essentiellement de la découverte en per-opé-

ratoire de la lésion, donc si le chirurgien s’est aperçu de cette lésion. Dans ces cas une réparation immé-

diate par anastomose termino-terminale ou avec interposition d’une greffe nerveuse est souhaitable. S’il

n’y a pas de section du nerf mais seulement une ouverture de l’épinèvre, une décompression proximale et

distale est la procédure à adopter. Si la paralysie faciale n’est pas attendue par le chirurgien et se manifeste

en postopératoire immédiat, l’attitude à adopter est d’explorer l’oreille dans le plus bref délai pour empê-

cher la formation de tissu fi breux et/ou de granulations.

En ce qui concerne les paralysies faciales retardées, celles-ci sont généralement dues à un œdème du nerf

qui comprime les fi bres nerveuses et qui empêche le fl ux axonal normal. Dans ce cas il fut rassurer les pa-

tients car une récupération complète est quasi-constante. Une imagerie post opératoire est alors utile pour

identifi er une complication locale (hématome…) Dans la littérature, des cas de paralysies faciales retardées

ont été rattachées à des réactivations de virus du groupe herpès dues à une manipulation du nerf facial ou

de ses collatérales (corda tympani) et qui méritent de discuter cas par cas un traitement spécifi que (corti-

coïdes systématiques et antiviraux).


4466

Références

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477


IV- ASPECTS MÉDICOLÉGAUX

Le risque de paralysie faciale iatrogène justifi e une information pré opératoire précise afi n d’obtenir un

consentement éclairé. Compte tenu du préjudice esthétique et fonctionnel que représente la paralysie fa-

ciale une réparation peut être mise en avant en cas de paralysie faciale compliquant un acte chirurgical.

Les données provenant des sociétés d’assurance montrent que les paralysies faciales sont la première

cause de déclaration de sinistre en cas de complication de chirurgie de l’otite chronique (Sou médical,

MACSF, Novembre 2008).

Avant d’aborder les aspects spécifi ques liés aux paralysies faciales iatrogènes nous rappellerons les élé-

ments relatifs à l’information pré opératoire du patient.

A - Information pré opératoire

Au cours des dernières années trois facteurs sont venus modifi er les bases de l’information donnée au pa-

tient (Manaouil). Il s’agit tout d’abord des progrès considérables de la médecine qui s’accompagnent d’une

moindre tolérance des échecs des procédures de soins. Le second élément à prendre en compte est la

poussée consumériste globale qui place chaque patient en situation de « consommateur de soins » avec

des droits qui y sont liés. Enfi n il faut tenir compte de l’impact de certaines affaires emblématiques (sang

contaminé, hormone de croissance...). Depuis 1997 la preuve de l’information fournie au patient incombe au

médecin. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a placé le patient au centre des décisions le concernant :

son consentement libre et éclairé est toujours nécessaire et il peut être retiré à tout moment. Au delà de

l’aspect parfois jugé « contraignant » de ces obligations elles peuvent aussi contribuer à défi nir des bases

sereines à la relation entre le patient et son praticien. Ceci apparaît d’autant plus souhaitable que dans le

même temps les progrès et la place croissante des examens complémentaires ainsi que la fragmentation

de la prise en charge des soins par différents intervenants risquent d’aboutir à une certaine dépersonnali-

sation de ces derniers.

Bases juridiques de l’information

L’information que doit recevoir le patient comprend différentes étapes :

≠ Information préalable : nature des actes proposés, leurs alternatives, leurs bénéfi ces et risques mais

aussi leurs coût et remboursement.

≠ Information concomitante : le patient ayant reçu l’information et étant totalement éclairé décide l’engage-

ment des soins.

≠ Information postérieure : elle se poursuit au delà de l’acte et peut si nécessaire reposer sur l’accès direct

du patient aux informations le concernant par l’intermédiaire de la communication de son dossier médical.


4488

≠ Information en cas d’accident médical: elle porte sur les circonstances de l’accident dont le patient a été

victime, sur son origine. Cette information est souvent suffi sante pour éviter l’apparition d’un contentieux.

Les modalités de délivrance de l’information ne sont pas impérativement écrites. Elle repose sur un col-

loque singulier entre le praticien et son patient. Si la preuve de l’information revient au médecin celui-ci ne

peut se limiter à faire signer des fi ches d’information, qui ne sont pas des décharges de responsabilité. Les

preuves de l’information reposent sur les données du dossier médical, les correspondances avec le médecin

traitant détaillant l’information donnée, le délai entre les différentes consultations et l’acte réalisé, ainsi que

les fi ches d’information remises.

Il est tout à fait possible que le patient choisisse de manière éclairée de ne pas recevoir l’information, en

particulier vis à vis des risques exceptionnels. Il a par ailleurs été montré que lors de la délivrance de l’infor-

mation sur les risques liés à un acte chirurgical, les patients ne mémorisaient pas tous les risques évoqués

(Laccourreye).D’où l’intérêt de revoir au moins une fois en consultation le patient avant un acte chirurgical de

façon à bien évaluer le niveau de son information et la compléter si nécessaire.

Certaines circonstances renforcent la procédure d’information : expérimentation clinique, où l’information

est majorée avec un support écrit spécifi que pour les mineurs ou les majeurs protégés. Chez les personnes

inconscientes la procédure décisionnelle est collégiale avec la personne de confi ance préalablement désignée.

Conséquences

Le manque d’information n’est qu’exceptionnellement une revendication isolée de la part des patients. En

général à l’occasion d’un dommage corporel le patient, ou ses ayants droit, sont à la recherche d’une répa-

ration. La procédure qui va alors être mise en oeuvre aboutit à une expertise. Si celle-ci n’identifi e aucune

faute et conclut à un aléa thérapeutique, donc une complication sans faute, la victime peut faire valoir un

manque d’information. Pour cette raison l’établissement d’un lien de causalité entre le préjudice subi et le

manque d’information a fait l’objet d’une prise en compte croissante au cours des dernières années. Pour

simplifi er : en l’absence d’information le patient a perdu une chance d’éviter une complication. Il est alors

évident que les actes impératifs, dont la non réalisation pourrait avoir des conséquences graves, voire mor-

telles, ne sont pas pris en compte de la même manière que ceux non obligatoires, pour lesquels il existe des

alternatives que le patient peut choisir.


499


B - Paralysie faciale iatrogène : particularités liées à l’acte chirurgical

Au cours de la chirurgie des otites chroniques, cholestéatomateuses ou non, le risque de paralysie faciale

a une incidence évaluée entre 0,6 et 3,7 % (Rapport SFORL 2008). La prévention pré opératoire est basée sur

la recherche de modifi cations anatomiques du nerf facial, en rapport avec la pathologie, sur l’imagerie pré

opératoire. En per opératoire la prévention est basée sur la qualité de la technique chirurgicale, renforcée

par l’apport du monitoring. Celui-ci est particulièrement indiqué en cas de reprise chirurgicale ou de dénu-

dation du nerf identifi ée sur l’imagerie pré opératoire.

Lors de l’otospongiose une position aberrante du nerf facial sur la platine, associée ou non à une anomalie

ossiculaire, peut être dépistée au scanner, ou conduire à renoncer à la procédure en cours d’intervention

(Rapport SFORL 2008).

Lors des implantations cochléaires l’incidence des atteintes faciales, parésie plus souvent que paralysie, est

évaluée entre 0,4 et 0,7 % chez l’enfant et 0,65 % chez l’adulte (Rapport SFORL 2008).

Dans le cadre des tumeurs de la base du crâne et particulièrement du schwannome vestibulaire, la para-

lysie faciale est la complication qui est souvent déterminante au moment de la discussion de l’indication

chirurgicale et de ses alternatives : radiothérapie et surveillance. Les éléments à prendre en compte pour

l’évaluation pré opératoire du risque sont essentiellement la taille de la tumeur, mais aussi sa pénétration

dans le conduit auditif interne et son développement dans l’angle ponto cérébelleux. L’information délivrée

au patient doit porter sur les conséquences immédiates de la paralysie faciale, les possibilités de récupé-

ration et de réhabilitation à distance en cas d’absence de récupération. Compte tenu du fait que dans un

certain nombre de cas le schwannome vestibulaire s’accompagne de peu ou pas de symptôme en pré opé-

ratoire, même pour des tumeurs volumineuses, l’information doit être répétée au fur à mesure des consul-

tations pré opératoires, complétée par des schémas, car la survenue d’une paralysie faciale post opératoire

pourrait potentiellement être vécue de façon intense. Il est par ailleurs utile de poursuivre cette information

en post opératoire selon le degré de l’atteinte faciale, afi n de donner des repères évolutifs au patient et à

son entourage (Rapport SFORL 2008).

Au cours de la chirurgie parotidienne les risques sont liés à la pathologie en cause : parotidite chronique,

tumeur bénigne ou maligne. Dans le cas des adénomes pléomorphes le choix d’une parotidectomie totale

par rapport à une parotidectomie exo faciale multiplie par 2 le risque de paralysie faciale défi nitive (Rapport

SFORL 2008).


5500

C - Evaluation des séquelles liées à une paralysie faciale

La réparation des atteintes faciales iatrogènes peut faire l’objet de procédures judiciaires, dont la nature et

la modalité dépendent en particulier du mode d’exercice (Rapports SFORL 2003 et 2008).

Avant de discuter toute réparation un délai est nécessaire, car les capacités de récupération de l’activité du

nerf facial persistent plusieurs mois, et années, après une lésion initiale ; et d’autre part si un traitement

a été réalisé, en particulier une greffe nerveuse, le délai de réinnervation est lui aussi prolongé. Il paraît

légitime d’attendre au moins 10 à 12 mois (Rapport SFORL 2003).

Au moment où il est admis que la récupération a atteint son maximum, ce qui correspond à la consolidation

de la lésion, l’évaluation des séquelles est essentiellement clinique : classifi cations de House et Brack-

mann, (I à VI) et celle de Freyss étudiant 10 muscles faciaux dont l’activité est notée de 0 à 3, avec un score

total sur 30. Les tests électrophysiologiques vont contribuer à mesurer la sévérité de l’atteinte et à montrer

l’absence de signe de récupération infra clinique.

Le préjudice comprend différents éléments qui font l’objet d’une évaluation lors de l’expertise :

- Préjudice fonctionnel direct : évalué entre 5 et 15% sur le barème des incapacités partielles permanentes,

- Préjudice esthétique,

- Eventuel préjudice d’agrément,

- Préjudice lié aux complications ophtalmologiques et leurs séquelles.

Dans tous les cas cette évaluation est complétée par une appréciation du retentissement psychologique et

professionnel (Rapport SFORL 2003). Elle est aussi ajustée selon l’activité professionnelle du patient.

Références

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4 • Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2008


51

Traumatismes du nerf faciales dLes greffes du nerf facial

Les greffes du nerf facial

La réparation du nerf facial et l’anastomose hypoglosso-faciale sont deux

moyens de réinnervation dans la paralysie faciale périphérique. Ils sont com-

plémentaires des autres techniques de réhabilitation de la face paralysée.

I - Réparation du nerf facial

Le chirurgien est confronté à une réparation du nerf facial dans un contexte de

traumatisme ou après un geste chirurgical ayant entraîné l’interruption du nerf facial. La réparation du nerf

est le procédé le plus effi cace pour la réhabilitation de la face paralysée permettant même la restitution de

la mimique spontanée dans les meilleurs cas. Les techniques de réparation ont largement progressé par

l’apport des techniques micro-chirurgicales.

Anatomie chirurgicale

Seuls les nerfs crâniens recouverts d’une gaine de schwann (nerfs III à XII) sont susceptibles d’être greffés.

Le nerf facial n’est pas recouvert de cette gaine à la sortie du tronc cérébral sur quelques millimètres et un

moignon de plus de 5 mm est nécessaire pour une greffe (Réf. 1).

A la sortie du tronc cérébral, le nerf facial entre dans le rocher par le méat auditif interne. Son trajet intra-

pétreux comprend les segments intraméatique, labyrinthique, tympanique et mastoïdien. Ce trajet décrit

un genou (entre les segments labyrinthique et tympanique) et un coude (entre les segments tympanique et

mastoïdien). Le déroutement du nerf facial de son trajet intrapétreux permet de rapprocher les extrémités

du nerf interrompu en cas de perte de substance. A sa sortie du rocher au niveau du trou stylo-mastoïdien,

le nerf facial est engainé par un tissu conjonctif résistant permettant sa préhension et son déplacement.

Dans la parotide, le nerf se place entre les lobes profond et superfi ciel de la glande et bifurque. Ses mul-

tiples branches terminales sortent de la limite antérieure de la glande pour rejoindre les muscles de la face.

La vascularisation du nerf est principalement assurée par l’artère stylo-mastoïdienne au niveau du segment

mastoïdien et la branche pétreuse de l’artère méningée moyenne au niveau du ganglion géniculé. La pré-

servation de ces deux réseaux vasculaires est importante pour la réparation du nerf (Réf. 1).

Alexis BOZORGGRAYELI

Olivier STERKERS


5522

Indications de réparation

La réparation de première intention du nerf facial est indiquée en cas d’interruption récente du nerf (< 1 an)

avec des extrémités repérables. En cas de préservation de la continuité nerveuse sans réponse EMG à la sti-

mulation électrique, et même si le nerf paraît macroscopiquement traumatisé, il ne doit pas être sectionné

et greffé. Sa continuité doit être respecté. Une surveillance clinique et électromyographique permettra de

juger des possibilités de récupération avant de proposer une chirurgie de réinnervation faciale.

Les procédés de réhabilitation de la paralysie faciale (chirurgie palpébrale, lifting, toxine botulinique) peu-

vent être employés de façon complémentaire après obtention des résultats optimaux de la réparation ner-

veuse au-delà des 12 mois postopératoires (Réf. 2).

Figure 1 : Prélèvement de greffons nerveux pour la réparation du nerf facial. Le plexus cervical superfi ciel (A) est repéré à

l’intersection d’une ligne rejoignant la pointe mastoïdienne à l’angle de la mâchoire et une ligne descendant verticalement du tragus.

Il se trouve entre le muscle platysma et l’aponévrose cervicale moyenne. Le nerf cutané sural latéral (B) est prélevé par une courte

incision verticale1 cm derrière la malléole externe


533


Généralités sur la technique de réparation nerveuse

Après une section nerveuse, les axones et la gaine de myéline dans la partie distale du nerf vont disparaître

selon la dégénérescence wallérienne. Les macrophages et les cellules de schwann vont digérer les struc-

tures axonales et leurs gaines laissant les neurolemmes des fi bres nerveuses sous forme de tubes vides de

leur contenu. Pour obtenir une repousse axonale de bonne qualité dans cette partie distale du nerf plusieurs

conditions doivent être réunies (Réf. 2) :

• Une section franche des extrémités permet une coaptation optimale des neurolemmes et favorise la

repousse axonale dans la partie distale. Pour cela, l’utilisation des micro-instruments bien aiguisés est

conseillée. Une ablation du périnèvre avant la recoupe est recommandée par certains auteurs pour amélio-

rer la qualité de la coupe.

• Une contention des extrémités nerveuses est nécessaire. Cette contention peut être obtenue par la colle

de fi brine seule avec ou sans manchon de tissu conjonctif autour de la zone d’anastomose ou par des micro-

sutures. Une soudure au laser a été employée chez l’animal avec succès, mais n’est pas utilisée en clinique.

• Quel que soit le mode de contention, les extrémités nerveuses doivent être en contact sans tension. Pour

cela, un déroutement partiel ou total du nerf de son trajet intrapétreux (cas clinique 1 P.60) ou la mise en

place d’un greffon intermédiaire peut être nécessaire.

• Une adaptation des diamètres des nerfs est nécessaire à une repousse nerveuse optimale. Le choix du

diamètre du greffon intermédiaire se fait en fonction du diamètre du nerf à reconstruire. Une section en bi-

seau ou une reconstruction avec deux greffons en canon de fusil permet également d’atteindre cet objectif

en fonction des cas.

• La qualité de la repousse nerveuse dépend des tissus environnants. La greffe nerveuse doit être réalisée

en dehors de toute infl ammation ou d’infection. La radiothérapie est potentiellement un facteur péjoratif

pour le résultat.


5544

Le greff on intermédiaire

Le greffon intermédiaire est utilisé en cas de perte de substance nerveuse ne permettant pas une anasto-

mose termino-terminale même après un déroutement du nerf. Ce greffon peut être le nerf grand auriculaire

branche du plexus cervical superfi ciel. Son diamètre est souvent adapté à la réparation du tronc du nerf

facial. Des greffons plus distaux peuvent convenir à la réparation des branches intra-parotidiennes. L’accès

à ce nerf est facile par une cervicotomie a minima ou par la dissection de la partie inférieure d’un abord de

parotidectomie (Fig 1A). Un greffon d’environ 7 cm peut être obtenu. Un défi cit sensitif de la région auricu-

laire est habituel après ce prélèvement. Pour un greffon plus long (jusqu’à 13 cm) et de diamètre plus élevé,

le nerf cutané sural latéral peut être prélevé par une incision en arrière de la malléole externe. Pour des

greffons longs (> 5 cm) deux petites incisions étagées peuvent être réalisées et le nerf peut être disséqué

par tunnélisation. Le défi cit sensitif cutané dans ce territoire ne gêne pas la marche (Fig 2B). En tout cas, la

longueur du greffon prélevé doit être 20% plus élevée que la longueur de la perte de substance pour pouvoir

permettre des recoupes et une réparation sans tension.

Technique chirurgicale

Avant l’anastomose, les extrémités du nerf facial sont clairement identifi ées. En cas de réparation lors de

la même chirurgie que la section du nerf ou de lésion nerveuse très récente (< 8 jours), l’extrémité distale

peut être repérée par une stimulation électrique avec surveillance EMG peropératoire. En effet, dans ces

cas la dégénérescence wallérienne dans le segment distal n’a pas eu encore lieu. En revanche, l’extrémité

proximale doit être repérée par les indices anatomiques. Ce repérage peut être diffi cile ou impossible dans

un angle ponto-cérébelleux remanié (Réf. 3).

Figure 2 : A : Vue supérieure du rocher avec

projection des structures de l’oreille interne

et du nerf facial dans le cas d’un hémangiome

du ganglion géniculé. B : Vue après exérèse de

la lésion et réparation du nerf par un greffon

intermédiaire.


555


Le nerf facial est ensuite décomprimé dans sa portion intrapétreuse. Le canal osseux est aminci par une

fraise diamantée et les coquilles osseuses du canal sont retirées par une curette ou un crochet. Le nerf peut

être dérouté seulement si ce geste permet une anastomose termino-terminale (Réf. 3). Le déroutement du

nerf dans le seul but de raccourcir le greffon intermédiaire ne semble pas une bonne attitude, car le résul-

tat fi nal dépend seulement du nombre de zone d’anastomose à franchir par les nouveaux axones lors de

leur repousse (un pour une anastomose termino-terminale et deux pour un greffon intermédiaire) et non

pas par la longueur de greffon intermédiaire (Réf. 3,4). De plus, le déroutement du nerf peut entraîner une

dévascularisation des moignons et perturber la repousse (2). Les extrémités nerveuses à anastomoser sont

stabilisées. Dans le rocher une nouvelle gouttière peut être fraisée pour le nerf dérouté ou le greffon inter-

médiaire (Fig. 2). Dans d’autres cas, le canal osseux du nerf qui est partiellement ouvert permet de stabiliser

le moignon. Dans l’angle ponto-cérébelleux, la dure-mère de la fosse postérieure permet de soutenir la

portion distale déroutée et une partie greffon intermédiaire. La portion proximale de facial peut être posé

sur le parenchyme cérébelleux en arrière de la voie d’abord (Fig. 3). Les extrémités du nerf et des greffons

sont recoupés par des micro-ciseaux bien aiguisés et placés de façon à obtenir un contact total et sans

tension des extrémités. La coaptation des extrémités est assurée par la tension de surface. L’adaptation

des diamètres est vérifi ée et la zone d’anastomose est recouverte par le périnevre des extrémités. Pour

une anastomose nerveuse utilisant exclusivement la colle (Réf. 4-7), la périphérie de la zone de suture est

asséchée par des cotonoïdes chirurgicaux et l’aspiration douce et la colle de fi brine est injectée autour de

la zone d’anastomose et sur le trajet du nerf. Pour une anastomose par suture, des microsutures d’un mo-

nofi lament non résorbable 10/0 sont posées sur le périnevre aux points cardinaux. L’utilisation exclusive de

la colle est une technique plus simple et rapide et semble donner des résultats identiques à ceux rapportés

pour les sutures dans d’autres séries (Réf. 4-7).

Figure 3 : Vue latérale d’une voie transotique de l’oreille gauche après résection tumorale avec déroutement du nerf facial dans sa

portion mastoïdienne, interposition d’un greffon intermédiaire (en orange) et stabilisation de l’ensemble sur la dure-mère de la fosse

postérieure.


5566

Résultats

La réparation du nerf facial donne des résultats fonctionnels satisfaisants et reproductibles à condition

d’être réalisée précocement et dans le respect des règles techniques décrites précédemment (Réf. 2-7). Le

délai de réapparition de la fonction faciale dépend du site de réparation. Les premiers signes de reprise

d’activité apparaissent en moyenne 7 mois après la réparation (Réf. 4). La réinnervation se traduit par une

réapparition du tonus puis des mouvements volontaires. Ces signes apparaissent d’abord à la partie infé-

rieure de la face avant de concerner les muscles de la partie supérieure. Une étude rétrospective (Réf. 4)

de patients adultes avec un délai moyen de paralysie facial de 17 mois (extrêmes : 0-109 mois), a montré

que les patients avaient une fonction faciale de grade 2 (classifi cation de House et Brackmann) dans 5%, de

grade 3 dans 79% et de grade 4 dans 16% des cas plus de 20 mois après la chirurgie (n=20). L’apparition de

syncinésies et de spasmes est fréquent et traduit la repousse anarchique d’un contingent axonal.

Le facteur pronostique majeur semble la durée de la paralysie préopératoire (Réf. 2). Ainsi, un délai entre

la lésion et la réparation inférieur à 30 jours donne d’excellents résultats, un délai entre 30 jours et 6 mois

donne de bons résultats. Entre 6 mois et 1 an, les résultats sont jugés moyen et au-delà d’un an les résul-

tats de la réparation sont mauvais (indication d’anastomose hypoglosso-faciale). Il ne semble pas y avoir de

relation entre la longueur du greffon et le résultat postopératoire (Réf. 2, 4) (cas clinique 2 P.61).

II - Anastomose hypoglosso-faciale

L’anastomose hypoglosso-faciale (AHF) est une technique basée sur la réinnervation de la face paralysée

par un autre nerf moteur de la région crânio-faciale. Cette technique est employée en seconde intention en

cas d’impossibilité de réparation du nerf facial.

Principe

Section partielle ou totale des nerfs facial et hypoglosse et anastomose du segment proximal du nerf hypo-

glosse avec le segment distal du nerf facial.

Technique

Une incision de type parotidectomie prologée dans le pli cervical supérieur est réalisée. Le nerf facial est

repéré à son entrée dans la parotide et disséqué du foramen stylo-mastoïdien jusqu’à sa bifurcation. Il est

sectionné près du foramen stylo-mastoïdien. Le nerf hypoglosse est repéré sous le muscle digastrique à

son croisement avec la carotide externe. Sa dissection est poursuivie en avant jusqu’à son entrée dans le

muscle génio-hyoïdien et sectionné à ce niveau. Après section de ses branches descendantes, le moignon


577


proximal du nerf hypoglosse est ramené vers l’arrière dans la région parotidienne pour une anastomose

termino-terminale sans tension avec le segment distal du nerf facial. Si la longueur du moignon de l’hypo-

glosse est insuffi sante, il peut être décroisé par rapport au muscle digastrique. L’anastomose se fait ensuite

selon les mêmes principes qu’une réparation nerveuse (cf ci-dessus).

Des variantes techniques existent. L’anastomose d’une partie du nerf hypoglosse (1/3 de son diamètre) sur

une section complète du tronc du nerf facial ou une section partielle du nerf facial (anastomose termino-la-

térale) aurait plusieurs avantages théoriques. Ces techniques permettraient de réduire le spasme facial et

de préserver la fonction linguale. Cependant aucune étude contrôlée n’a permis de démontrer la réduction

du spasme et de comparer l’effi cacité des deux méthodes. Ces techniques peuvent avoir un intérêt dans les

paralysies multiples des paires crâniennes comme la neurofi bromatose de type 2 où la préservation d’un

nerf hypoglosse est particulièrement importante.

Indications

L’AHF est destinée à toutes les paralysies faciales avec impossibilité de réparation du nerf ou un neurotme-

sis sans récupération clinique et électrophysiologique 12 mois après la lésion. Cette technique doit être

proposée dans les 24 mois suivant la paralysie faciale. Au-delà de cette période, l’amyotrophie faciale et l’al-

tération des plaques motrices ne permettent pas une réinnervation effi cace des muscles. Cette technique

peut être proposée en complément de la chirurgie palpébrale et du lifting.

Résultats

L’AHF donne une fonction faciale de grade 3 (50%) ou 4 (50%) (Réf. 8,9). Une kinésithérapie faciale et linguale

simultanée est nécessaire. Les premiers signes de réinnervation apparaissent à 4 mois sous forme d’une

augmentation du tonus à la partie inférieure de l’hémiface paralysée. Ces signes sont suivis par une reprise

d’activité motrice de la partie inférieure puis supérieure du visage. Au début les mouvements du visage sont

seulement déclenchés par les contractions volontaires de la langue. Avec la rééducation, des mouvements

faciaux indépendants de contractions linguales apparaissent.

Des syncinésies et un spasme peuvent apparaître. Les syncinésies sont améliorées par une rééducation

adéquate. L’apparition d’un spasme peut être corrigé par des injections de toxine botulique. La paralysie de

l’hémilangue entraîne une amyotrophie de l’hémilangue et une gêne lors des repas qui peuvent être signifi -

cativement réduites par une kinésithérapie (Réf. 8). L’anastomose latéro-terminale du nerf hypoglosse avec

le nerf facial donne des résultats similaires en terme de fonction faciale (Réf. 9,10).


5588

III - Réhabilitation faciale non chirurgicale

A - Rééducation faciale

La rééducation faciale est adaptée au défi cit ou aux séquelles spastiques de la paralysie. Pour les paralysies

faciales fl asques elle est dite passive et repose sur des massages et la pensée du mouvement. A ce stade

le patient ne doit pas forcer les mouvements faciaux sous peine de développer une hyperactivité faciale du

côté sain aggravant l’asymétrie faciale.

Dès que les mouvements du côté paralysé apparaissent le patient peut effectuer une rééducation plus active

et peut s’aider de différentes méthodes de feed-back visuel (miroir) ou sonore (biofeed-back électrophy-

siologique). Cette technique permet aussi de rééduquer les séquelles de paralysie faciale à type d’hémis-

pasme comprenant des myokymies (contractures involontaires) par la relaxation et des syncinésies (perte

de spécifi cité de la mobilité de chaque territoire des muscles de la face).

B - Toxine botulinique

Ce produit est surtout utilisé pour le traitement du spasme hémifacial. La toxine injectée en intramuscu-

laire entraîne un blocage présynaptique réversible de la plaque motrice. Elle permet un relâchement des

contractures et une diminution des syncinésies. Les sites et les doses injectées sont adaptés à l’examen

clinique de la face du patient (cas clinique 2 Page 61).

Les injections dans l’orbiculaire des paupières supérieures devront être prudentes afi n d’éviter un ptosis

par diffusion du produit dans le releveur de la paupière supérieure.

Les injections devront être répétées tous les 4 à 6 mois selon les patients.


599


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6600

IV - Cas cliniques :

Cas n°1

Fracture du rocher gauche après accident de la voie publique en 1986. Paralysie faciale complète primaire,

cophose. Décompression par voie translabyrinthique avec déroutement du nerf facial et suture termino-

terminale. Constatation peropératoire section faciale complète dans sa 2ème portion.

Récupération à 23 ans : Fonction faciale en grade III.

1 : Repos 2 : Sourire 3 : Fermeture des paupières

Spasme hémifacial


61


Cas n°2

Madame D.M. opérée il y a 19 ans d’un schwannome du nerf facial mastoïdien droit avec extension au niveau

de la parotide. Voie mastoïdienne et greffon intermédiaire du nerf grand auriculaire fi brinocollé. Facial en

grade III. Spasme hémifacial.

Figures 1A et 1B : Au repos

Figure 2A et 2B : Fermeture des paupières

A : Avant toxine botulinique

A : Avant toxine botulinique

B : Après toxine botulinique

B : Après toxine botulinique


633

Réhabilitation palliative de la face paralysée

Traumatismes du nerf faciales d


I - Introduction

La paralysie faciale est un handicap social et fonctionnel souvent diffi cilement

vécu par le patient. Sa correction vise en premier lieu à préserver la couver-

ture oculaire et à éviter les kératites dont le stade extrême est la perforation

cornéenne, souvent synonyme de perte complète de la vision. Elle aura en-

suite pour objectifs d’améliorer la phonation, l’alimentation et la respiration

nasale en repositionnant la commissure labiale et l’aile du nez. Elle visera enfi n

à redonner une symétrie au visage du patient, au moins au repos et idéalement également au sourire. Au

stade séquellaire, les interventions de reconstruction proposées par les différentes équipes donnent des

résultats variables. La multitude de ces interventions illustre la diffi culté de cette reconstruction. Nous pro-

posons une stratégie chirurgicale basée sur l’expérience tirée d’une série de plus de 150 patients.

II - Conséquences de la paralysie faciale

A l’étage orbitofrontal, la paralysie faciale entraîne la ptose du sourcil et un excès relatif de peau à la pau-

pière supérieure. L’asymétrie du front est accentuée par l’hypertonie du muscle frontal du côté opposé à la

paralysie. La paralysie du muscle orbicularis oculi entraîne une inocclusion palpébrale et une ascension du

bord libre de la paupière supérieure, car le muscle de Muller et le muscle levator palpebrae, innervés par

la IIIème paire crânienne n’ont plus d’antagoniste. La paupière inférieure, atone, se relâche, relâchement

favorisé par l’action du muscle rétracteur de la paupière inférieure. Il en résulte une lagophtalmie exposant

l’œil aux traumatismes. Ce risque de lésion prédomine dans le cadran inférieur de la cornée et est majoré

par l’anesthésie consécutive à la paralysie du VII qui assure la sensibilité de ce territoire. Une kératite pour-

ra évoluer vers la cicatrisation avec taie cornéenne défi nitive ou vers l’abcès et la perforation cornéenne et

la cécité. L’évolution spontanée de la paupière inférieure hyperlaxe se fait vers l’ectropion avec epiphora.

A l’étage inférieur, la paralysie faciale provoque un affaissement et une élongation des lèvres, un affaisse-

ment de l’aile du nez, un effacement du sillon nasogénien et une chute de la commissure labiale. La joue est

creuse et fl asque. L’installation d’une hyperactivité compensatrice du côté sain dévie la pointe du nez et la

crête philtrale. Ces déformations sont majorées par la mimique. Sur le plan fonctionnel, il peut exister une

gêne à l’alimentation par accumulation d’aliments dans le sillon gingivojugal ou par morsures de joue lors

Bertrand BAUJAT

Darina KRASTINOVA


6644

de la mastication. Chez le sujet âgé aux téguments distendus, l’incontinence salivaire n’est pas rare. Ces

anomalies sont d’autant plus marquées que la paralysie est ancienne.

III - Prise en charge précoce

Dès la survenue de la paralysie faciale, l’urgence est à la couverture oculaire. Les soins locaux doivent être

prescrits, à base de larmes artifi cielles sans conservateur (en monodoses) pluriquotidiennes et de pom-

made à la vitamine A appliquée matin et soir dans l’œil du côté paralysé. Au coucher, une occlusion à l’aide

de steristrips est recommandée, fi xant la paupière supérieure à la joue. Le port de lunettes de soleil proté-

geant bien les côtés est conseillé ainsi qu’une surveillance ophtalmologique rapprochée.

La tarsorraphie latérale asymétrique doit être proposée rapidement, surtout chez les patients âgés dont

les paupières sont laxes. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale : après infi ltration à la lidocaïne

1% de la région du canthus externe, on incise le bord libre du tarse, sur la ligne grise, en partant de l’angle

externe sur environ 1 cm en bas et sur 5 mm en haut. On suture les 2 tarses entre eux au moyen d’un point

de vicryl 5/0 enfoui dans les incisions, noué au niveau de l’angle externe. Ce point a pour effet de retendre

la paupière inférieure en l’élevant. On suture ensuite au nylon 6/0 les berges antérieures des incisions

entre elles. Cette technique simple améliore le confort oculaire des patients mais ne suffi t pas à protéger

totalement l’œil. Elle est réversible puisqu’elle peut être sectionnée sous anesthésie locale en cas de récu-

pération. Elle n’a quasiment pas de retentissement cosmétique lorsqu’on se limite au secteur latéral des

paupières.


655


IV - Prise en charge au stade séquellaire

Au stade séquellaire, la prise en charge sera adaptée à la demande du patient, à son âge et à son état gé-

néral. Les objectifs de cette prise en charge seront la couverture oculaire, la symétrie faciale au repos, la

réhabilitation du sourire et l’amélioration de la qualité de vie.

Méthodes

Toute intervention sera précédée d’un bilan photographique comportant des photos de face au repos et au

sourire, yeux fermés et ouverts. Toute intervention palpébrale sera également précédée d’un bilan ophtal-

mologique comportant un examen à la lampe à fente.

Couverture oculaire :

• Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure

La rétraction de la paupière supérieure peut

être corrigée par allongement du muscle

releveur de la paupière supérieure : par in-

cision de blépharoplastie, on aborde le bord

supérieur du tarse en ouvrant le septum

palpébral. On repère le muscle releveur par

hydrodissection et on l’incise sur toute sa

largeur, en remontant l’incision latéralement

afi n de sectionner ses ailerons. On interpose

un fragment de fascia lata dont la largeur doit

être de 2 à 3 fois l’allongement palpébral es-

péré (en général autour de 8 mm de large).

Nous avons abandonné la technique de la

plaque d’or car la présence d’un corps étran-

ger dans la paupière aboutit trop souvent à

plus ou moins long terme à des complica-

tions (extrusion de la plaque, rétraction de la

paupière, astigmatisme…) (Réf. 1).

Figure 1 : Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure


6666

• Soutien de la paupière inférieure par greffe de conque + section du muscle rétracteur (Réf. 2)

Par une incision sous-tarsale, une logette préseptale est décollée jusqu’au rebord orbitaire. La partie cen-

trale du muscle rétracteur de la paupière est incisée en ouvrant le septum au bord inférieur du tarse, ce

qui limite la tendance à la rétraction secondaire du greffon de conque. Ce geste peut suffi re à remonter

la paupière de 2 mm, ce qui peut être suffi sant dans un premier temps chez un sujet jeune. Le greffon de

cartilage conqual est prélevé par voie rétro-auriculaire. On emporte la totalité de la conque, que l’on écrase

à l’aide d’une pince à bouteroller après avoir réalisé des incisions croisées afi n de fragiliser le périchondre

et de supprimer sa mémoire de forme. La conque ainsi réduite est positionnée dans la logette préseptale.

On resuture la peau et l’on maintient le montage par une blépharorraphie et un pansement oculaire légè-

rement compressif.

Figure 2 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de

conque. Vue antérieure

Figure 3 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de

conque. Vue latérale


677


• Lambeau hétéropalpébral

Dans les paralysies faciales anciennes, chez le sujet

âgé, la lamelle antérieure de la paupière inférieure

peut se rétracter, ce qui aboutit à une insuffi sance

de hauteur qui rend le support de la paupière par

un cartilage de conque insuffi sant. Dans ces cas,

on réalise un lambeau hétéropalpébral en anse de

seau. Si la peau résiduelle au niveau de la paupière

supérieure après ce transfert n’est pas suffi sante

(i.e. mesure moins de 2,5 cm de hauteur), alors il est

nécessaire de greffer toute la paupière supérieure

à l’aide d’une greffe de peau totale rétroauriculaire.

Pour éviter sa rétraction, elle sera taillée en forme

de papillon (i.e. rétrécie dans la partie centrale

correspondant au pli palpébral et les pointes des

« ailes » suturées dans des refends ouvrant en X les

angles de la perte de substance ).

• Excision pentagonale du bord libre du tarse

Dans de rares cas, la paupière inférieure est disten-

due au point qu’elle présente un excès de longueur.

On peut alors, et dans ce cas seulement, proposer

une excision pentagonale du bord libre du tarse

Figure 4 : Lambeau hétéropalpébral

Figure 5 : Excision pentagonale du bord libre du tarse


6688

Symétrie faciale au repos / réhabilitation du sourire

• Lambeau de muscle temporal

De par sa proximité, sa fonction et son innervation par le nerf trijumeau, le muscle temporal constitue un

matériau de choix pour restaurer un tonus labial dynamique. Plusieurs techniques ont été décrites dans la

littérature, dont la plus récente est la myoplastie d’allongement (Réf. 3). Nous préférons la transposition du

chef postérieur du muscle temporal, qui fournit des résultats plus constants, permet de retendre la com-

missure labiale dans une direction plus physiologique et permet d’inclure l’aile du nez et la lèvre inférieure

dans l’amarrage. Par voie coronale, le muscle temporal est exposé. Sa partie postérieure est libérée. Un

lambeau fasciograisseux est levé d’arrière en avant dans le plan du dédoublement de l’aponévrose tempo-

rale, au dessus de l’arcade zygomatique. Le corps musculaire est incisé dans le sens des fi bres. On sacrifi e

l’arcade zygomatique et on réalise un tunnel sous-cutané jugal. Le chef postérieur du muscle temporal est

basculé dans le tunnel et sa partie distale est amarrée à l’aile narinaire, au muscle orbiculaire des lèvres.

On conserve un double prolongement aponévrotique qui sera passé par 2 tunnels sous-muqueux et suturé

à la ligne médiane des lèvres. Cet amarrage sera réalisé par une incision du sillon nasogénien, lorsque

celui-ci est marqué du côté controlatéral, ou par voie endobuccale lorsqu’il n’est pas marqué (notamment

chez les jeunes femmes). Le lambeau fasciograisseux est suturé en arrière afi n de recouvrir le creux laissé

par le transfert du lambeau. Dans les cas où le muscle est volumineux, le creux peut être comblé par un

treillis de mersuture disposé sous le lambeau fasciograisseux.

La voie coronale permet de réaliser une dissection orbi-

taire circonférentielle (Réf. 4), une canthopexie latérale

qui permet de retendre la sangle palpébrale paralysée,

un mask-lift avec myectomies des muscles frontal et

corrugator controlatéraux et la résection d’une bande

cutanée en avant de l’incision hémicoronale homolaté-

rale afi n de rehausser le sourcil du côté paralysé.

Figure 6 : Transposition du chef postérieur du muscle temporal


699


Chez le sujet âgé chez qui une anesthésie longue pour

Mask lift n’est pas recommandée, on propose un « brow-

lift », relevant le sourcil paralysé au moyen d’une résec-

tion cutanée suprasourcilière en ligne brisée

• Lambeau libre de muscle petit pectoral

Chez le sujet jeune, lorsque le muscle temporal est inactif, le moyen le plus adapté pour une réhabilitation

dynamique du sourire est le transfert libre de petit pectoral. Cette technique est techniquement plus diffi cile

et présente plus de risque qu’un transfert de temporal, mais peut permettre une mobilité spontanée de la

commissure buccale. Celui-ci se fait en 2 temps : le premier temps consiste à brancher un greffon de nerf

sural à une branche commissurale du nerf facial controlatéral exposé par voie de lifting. Ce greffon sera

laissé en place environ 6 mois. Les progrès de la repousse nerveuse seront surveillés par le signe de Tinel :

le patient décrit le niveau de progression des fi bres nerveuses car il sent des décharges électriques à la

pression de la zone atteinte par la repousse sur tout le trajet du greffon. Cette première anesthésie peut être

mise à profi t pour réaliser dans le même temps des gestes palpébraux.

Une fois la repousse complète, un lambeau de muscle petit pectoral peut être prélevé par une incision axil-

laire (Réf. 5, 6). On récline en avant le muscle grand pectoral. La section du tendon du muscle petit pectoral

au ras de l’apophyse coracoïde permet d’exposer le pédicule vasculo-nerveux, issu de l’artère et la veine

sous-clavières. Dans le même temps, l’artère et la veine faciale du côté paralysé sont repérées par voie

de lifting jusqu’en haut du sillon nasogénien. Le greffon sural est libéré sur ses derniers centimètres. Le

muscle petit pectoral est prélevé et amarré à l’arcade zygomatique en arrière et à l’aile narinaire, la com-

missure labiale, l’orbiculaire des lèvres le plus en avant possible. L’artère, la veine et le nerf sont suturés

en termino-terminal à l’artère et la veine faciale ainsi qu’au greffon sural.

On peut constater après 6 mois une mobilité du muscle transféré.

Figure 7 : Résection suprasourcilière (Brow-lift)


7700

• Prise en charge du côté controlatéral, gestes complémentaires :

La kinésithérapie aura pour objectifs d’aider le patient à repositionner son visage en optimisant l’utilisation

de la reconstruction et en relaxant le côté sain. La toxine botulinique peut être utilisée en appoint, notam-

ment au niveau du muscle frontal, du petit zygomatique ou du depressor anguli ori.

Le lipofi lling est utile pour combler un creux temporal résiduel, pour corriger un creux séquellaire de pa-

rotidectomie ou pour redonner du volume à la région malaire, ce qui a pour effet d’améliorer le soutien de

la paupière inférieure.


71


Stratégie chirurgicale

L’algorithme suivant résume notre stratégie chirurgicale

Stade précoce

Stade séquellaire

Rétraction de paupière inférieure

Lamelle postérieure courte

Section du muscle

rétracteur

Lamelle antérieure courte

Lambeau hétéropalpébral

bipédiculé

Paupière inférieure trop longue

Excision pentagonale

du bord libre

Rétraction de paupière supérieure

Mineure sans ectropion:Section du muscle rétracteur

Majeure +/- ectropion: greffe de conque écrasée

Allongement du muscle releveur /

interposition de Fascia lata

Tarsorraphie asymétrique

Etat général compatible avec une anesthésie générale de 3 heures et paralysie faciale justifi ant une transposition de muscle temporal:

Mask-lift + canthopexie latérale.

Chirurgie palpébrale idéalement dans un second temps

Patient jeune, muscle temporal homolatéral à la paralysie inactif :Transfert libre de muscle petit pectoral.

Chirurgie palpébrale lors du premier temps (greffon sural)

Patient âgé, souffrance oculaire prédominant le tableau : Chirurgie palpébrale d’emblée + Brow-lift.


7722

V - Résultats

Cette stratégie permet une amélioration constante de la qualité de vie du patient. Le confort oculaire est le

premier objectif. Il nécessite parfois plusieurs interventions : la rétraction du muscle releveur a tendance

à récidiver et il arrive que la conque transposée se mette en boule. Ces complications sont de plus en plus

rares au fur et à mesure que l’expérience de l’opérateur augmente. L’indication doit être bien posée, pour

réaliser d’emblée le geste qui fournira au patient un résultat durable et satisfaisant. Une minime inoc-

clusion résiduelle est fréquente. Elle justifi e la poursuite d’une surveillance ophtalmologique rapprochée,

l’usage de larmes artifi cielles et l’usage nocturne de pommade à la vitamine A, mais rarement la poursuite

d’une fi xation nocturne des paupières en occlusion.

La symétrie au repos est en règle générale obtenue, et un sourire est possible, d’emblée spontané dans

les transferts libres de petit pectoral et qui deviendra spontané avec le temps dans les transpositions de

muscle temporal.


733


VI - Cas cliniques :

Cas n°1

Photo 1 : Patient de 71 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifi ce du nerf facial. Radiothérapie post

opératoire. Paralysie faciale périphérique gauche complète

Photo 2 : Compte-tenu de l’âge du patient, réhabilitation palpébrale isolée dans un premier temps, avec al-

longement du muscle releveur, greffe de conque sur la paupière inférieure, Brow-lift. Le patient est

extrêmement demandeur d’un geste sur la commissure labiale et on réalise donc une transposition

du chef postérieur du muscle temporal 8 mois plus tard. Résultat à 6 mois.

Photo 3 : Devant la persistance d’une tendance à l’ectropion par rétraction de la lamelle antérieure de la pau-

pière inférieure, réalisation d’un lambeau hétéropalpébral. Résultat fi nal à 3 mois du dernier geste.

Photo 1 Photo 2 Photo 3


7744

Cas n°2 :

Photo 1 : Patient de 47 ans opéré d’un hémangiome du nerf facial par voie sus et trans pétreuse. Paralysie

faciale périphérique gauche complète

Photo 2 : Résultat au repos 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, une greffe

de conque au niveau de la paupière inférieure. Reprise chirurgicale après 6 mois pour mise en boule

du greffon permettant de réaliser un lipofi lling du creux temporal.

Photo 3 : Bon résultat au sourire à 2 ans



755


Cas n°3 :

Photo 1 : Patient de 62 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifi ce du nerf facial. Radiothérapie post

opératoire. Noter la fl accidité jugale contraignant le patient à amarrer sa paupière inférieure à l’aide

d’un sparadrap.

Photo 2 : Résultat 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, un Brow-lift, une greffe

de conque sur la paupière inférieure, un allongement du muscle releveur, un lipofi lling temporo-jugal.

Photo 3 : Résultat à 2 ans yeux fermés. La persistance d’une légère inocclusion pourrait justifi er si l’inconfort

oculaire du patient le justifi ait un lambeau hétéropalpébral.



7766

Cas n°4 :

Photo 1 : Patiente de 22 ans. Paralysie faciale périphérique droite congénitale complète.

Photo 2 : Résultat précoce, 10 mois après transfert libre de muscle petit pectoral gauche. Le premier temps

opératoire a permis de réaliser en même temps que la mise en place du greffon sural un allonge-

ment du muscle releveur et une greffe de conque.

Photo 3 : Résultat au sourire à 10 mois : début d’activité du muscle transféré.



777


Cas n°5 :

Photo 1 : Patient de 70 ans. Paralysie faciale périphérique droite faisant suite à l’exérèse d’un neurinome du

VIII. Prise en charge par une autre équipe : myoplastie du temporal selon la technique de Labbé

se traduisant par un échec et mise en place d’une plaque d’or. Actuellement la plaque est en cours

d’extrusion et la paupière supérieure est rétractée, ne mesurant plus que 2 centimètres de haut.

Photo 2 : Résultat après ablation de la plaque d’or, allongement du muscle releveur par greffon de fascia lata,

greffe de conque au niveau de la paupière inférieure, lambeau hétéropalpébral, greffe de peau totale

rétroauriculaire de la paupière supérieure.

Photo 3 : Amélioration satisfaisante du confort du patient. Couverture oculaire autorisant la programmation

d’une intervention pour cataracte.

Photo 1

Photo 2 Photo 3


7788

VII - Conclusion :

La paralysie faciale est une pathologie complexe dont la réhabilitation nécessite une adaptation des solu-

tions proposées à l’état général du patient et à sa demande. Les techniques chirurgicales font appel à la

chirurgie crâniofaciale, palpébrale et à la microchirurgie reconstructrice. L’expérience de l’équipe est in-

dispensable pour optimiser les résultats. Plusieurs interventions seront en règle nécessaires, entourées de

kinésithérapie et parfois d’injections de toxine botulinique. La prise en charge globale de la face paralysée

passe parfois par des gestes à visée cosmétique concernant aussi le côté sain (mask-lift, lipofi lling, toxine

botulinique).

Références

1 • Schrom T, Wernecke K, Thelen A, Knipping S. Results after lidloading with rigid gold weights, a meta-analysis. Laryngorhinootologie 2007; 86: 117-23

2 • Krastinova D, Franchi G, Kelly MB et al. Rehabilitation of the paralysed or lax lower lid using a graft of conchal cartilage. Br J Plast Surg. 55:12, 2002

3 • Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 105: 1289, 2000. Discussion 1298

4 • Krastinova-Lolov D. Mask-lift and aesthetic sculpturing. Plast Reconstr Surg. 95: 21, 1995.

5 • Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 99:1905, 1997.

6 • Harrison DH. The treatment of unilateral and bilateral facial palsy using free muscle transfers. Clin Plast Surg. 29:539, 2002


799

Traumatismes du nerf faciales dConclusion

Conclusion

Réunir un certain nombre d’experts sur le thème précis aussi passionnant que le nerf facial est toujours d’un grand intérêt. Cela permet de répondre à certaines questions tout en laissant en-core nombres d’interrogations.

1. Les mesures électrophysiologiques per opératoires sont d’un grand secours pendant les interventions pour localiser le nerf et prédire la survenue d’un bloc de conduction nerveux. L’électrophysiologie pré-opératroire n’a pas beaucoup évolué pour défi nir les possibilités de régénération nerveuse et guider les techniques de rééducation.

2. L’imagerie permet de localiser la lésion et son retentissement, elle associe nécessairement tomoden-sitométrie de haute défi nition et imagerie en résonance magnétique. Les rencontres radio-cliniques ont permis d’améliorer nos connaissances et de nous entourer de radiologues leaders dans la pathologie du nerf facial.

3. L’accessibilité à la radiologie a permis de modifi er les techniques d’exérèse tumorale voire de sur-veillance des lésions à faible retentissement fonctionnel. Les indications chirurgicales dans les paralysies par fracture du rocher sont bien codifi ées.

4. La survenue d’une atteinte iatrogène implique l’exploration sans délai du nerf traumatisé : un nerf qui apparaît endommagé macroscopiquement est toujours plus lésé qu’on ne le pense. Il est moins risqué de faire une anastomose termino-terminale ou avec un court greffon intermédiaire que de laisser évoluer une section importante du nerf vers un névrome et/ou une fi brose des extrémités traumatisées.

5. La réparation nerveuse doit être en premier lieu une anastomose termino-terminale ou avec greffon intermédiaire suivant la perte de substance nerveuse. L’anastomose hypoglosso-faciale est à préférer aux réhabilitations passives lorsque la réparation par suture directe ne peut être faite. La réhabilitation passive est à préconiser pour les paralysies anciennes et totales.

L’œil doit faire l’objet de toutes les attentions et mérite une prise en charge spécifi que, la rééducation faciale doit être rationalisée et sans doute guidée par les données électrophysiologiques pré et per opératoires. Les injections de toxine botulique permettent de traiter le spasme post paralytique et d’harmoniser les résultats.Il faut cependant se méfi er de la tendance aux "retouches", facteurs de rêve plus que de bénéfi ce réel.

Enfi n, il manque à notre société d’ORL et à l’association d’Otologie, un groupe de travail sur le nerf facial auquel serait associé un laboratoire de recherche expérimental et clinique sur le nerf facial comme cela existe dans d’autres pays.

Olivier STERKERSChef du service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpital Beaujon, 92110 Clichy

Responsable médical du pôle Tête-Cou-Rachis, Hôpital BeaujonDirecteur de l’unité UMR-S 867 Inserm / Paris 7 Denis-Diderot "Chirurgie otologique mini-invasive robotisée" UFR de

Médecine Site Bichat, 75018 Paris


L’impédancemétrie J.J. Valenza

Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser

Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographiqueG. Freyss, E. Vitte

La dissection du rocher P. Fleury

Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau

Les tympanoplastiesP. Roulleau, L. Gomulinski, M. François

L’otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain

Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin

Le neurinome de l’acoustique J.M. Sterkers

Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et perspectives Congrès d’oto-neurologie M. Ohresser

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian

Le laser en O.R.L. C. Peytral

Nez -Sinus. Repères et balisesP. Lerault, C. Freche

Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier

La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier

L’ostéo intégration en otologieP. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann

La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. Laccourreye

La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury

Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias

Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza

Troubles de la déglutition de l’adulteJ. Lacau St Guily, S. Chaussade

Chirurgie du nerf facial O. Sterkers

Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon

Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch

Sinusites : du diagnostic au traitement J.P. Fombeur, D. Ebbo

Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. Sterkers

Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux P. Roulleau, C. Martin

Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek

Regard et paupières E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas

L’otospongiose P. Elbaz, D. Ayache

Corde vocale S. de Corbière, E. Fresnel

La dacryocystorhinostomie P. Klap, J.-A. Bernard

Rhinoplasties Y. Saban, F. Braccini

Les surdités, de la prothèse à l’implant A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers

Surdités de l’enfant E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon,P. Bouaziz, J. de Lorenzi

Les tumeurs de la parotide P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret

Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux

Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier

Education auditive : de la parole à la musique B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin

La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm

Nomenclature des éponymesO. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye

Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïdeB. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini

Handicap de communicationBruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès

Actualités audioprothétiquesPaul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud, Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse, Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel

Exploration radiologique en otologieFrançoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine, Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé, Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu, Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.

Naissance, vie et mort de l’oreilleAndré Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot,Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin, Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van

Naissancce, vie et mort du vestibuleAndré Gentine, A. Charpiot, A.M. Eber, S. Riehm, D. Rohmer, H. Sick , F. Veillon

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vertical, avec ou sans passage à zéro du spot lumineux.

¬ Amplitudes : ± 20 ° ou ± 10 °.

¬ Pointage automatique ou manuel des saccades.

¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses des mouvementsoculaires.

Caloriques ¬ Examens sur quatre températures (44 °D, 44 °G, 30 °D, 30

°G) plus spontané.

¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de phases lentes.

¬ Papillon de Freyss en fréquence et en vitesses de phases lentes.

¬ Mesure de la culmination des vitesses de phases lentes.

¬ Calcul de l’indice de fi xation oculaire (IFO).

Poursuites ¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal

ou en vertical.

¬ Fréquence : 0,4 HZ, Amplitudes : ± 20 °, ± 10 ° ou ± 5 °.

¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses instantanées,mouvements lents...

¬ Diagramme de dispersion des mouvements lents.

Optocinétique ¬ Recueil en horizontal ou vertical.

¬ Stimulus par boule optocinétique pilotée.

¬ Vitesse du stimulus : 20 ou 40 °/s, en horaire ou anti-horaire.

¬ Test OKP (Opto Kinetic Pattern).


Autres fonctionnalités logicielles ¬ Calibration possible sur différents angles (5 °,10 °, et 20 °).¬ Impression de synthèse complète après tous les examens.¬ Impression de synthèse condensée sur une seule feuille : Saccades, Poursuites et Calorique.¬ Visualisation de l’œil sur l’écran informatique en cours d’examen.¬ Détection automatique des nystagmus avec possibilité de correction manuelle.¬ Programme de paramétrage des conditions d’examen.¬ Possibilité de pré-traiter les examens dans les cas de recueils délicats.¬ Possibilité de visualiser une animation des mouvements oculaires.

Nystagmus du regard excentré (N.R.E.) ¬ Recueil dans la lumière ou dans l’obscurité.

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mouvements horaires et anti-horaires.

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Pendulaire (pour possesseurs de fauteuils ADF1)

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Vario WaterStimulateur calorique à eauTempératures : 30, 38 et 44 °CIntervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustiquePrécision de température : < 0.3 °C, variation de température linéaire <0,1°C/100°CDébit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min

iSV1 Stimulateur vibratoire ¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas

de 1Hz (±3%) ¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation

de durée de stimulation ¬ Affi chage des paramètres sur écran LCD ¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le

logiciel de VNG VEONYS

Boule optocinétiquepilotée en bluetooth ¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360° ¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe ¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF ¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois

programmes ¬ Vitesse : 10°/s à 120°/s


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Saccades Poursuite Calorique Nystagmus Epreuve rotatoire Vibrateur Boule Epreuve 10 Epreuvetorsionnellemanuelle

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Composition du système¬ Boîtier d’interface iMV2, ¬ Pédale de synchronisation (sans fi l) ¬ Barre d’oculométrie avec commande

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de gain automatique ¬ Masque semi-rigide léger ¬ Informatique portable et imprimante

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Tél. : 04 70 99 04 33AMPLIFON VICHY32 av Paul Doumer - 03200 VICHY

Tél. : 04 70 97 99 16

05 - HAUTES-ALPESAMPLIFON GAP1140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP

Tél. : 04 92 21 12 43AMPLIFON BRIANÇONLe Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON

Tél. : 04 92 45 89 31AMPLIFON EMBRUNOptique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN

Tél. : 04 92 53 63 77

06 - ALPES-MARITIMESAMPLIFON NICE CENTRE 11 bis rue Grimaldi - 06000 NICE

Tél. : 04 93 87 90 86AMPLIFON NICE MALAUSSENA1 av. Malaussena - 06000 NICE Tél. : 04 93 80 82 75AMPLIFON NICE BORRIGLIONE 46 av. Borriglione - 06100 NICETél. : 04 93 52 10 20

AMPLIFON NICE PORT4 bd Carnot - 06300 NICETél. : 04 93 26 78 78AMPLIFON NICE CALIFORNIE39 av. de la Californie - 06200 NICETél. : 04 92 09 97 46AMPLIFON CANNES LA BOCCARce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNESTél. : 04 92 97 21 63AMPLIFON JUAN-LES-PINS6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINSTél. : 04 92 93 14 74AMPLIFON MANDELIEU725 av. de Cannes - Résidence les Liliums06210 MANDELIEUTél. : 04 93 49 75 26AMPLIFON CANNES JOFFRE16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNESTél. : 04 93 39 33 17AMPLIFON CANNES HOCHE16 rue Hoche - 06400 CANNES

Tél. : 04 93 38 10 11AMPLIFON CANNES CHABAUD2 rue Chabaud - 06400 CANNESTél. : 04 93 99 35 14AMPLIFON SAINT-LAURENT-DU-VARLe Florence 39 Square Benes06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR

Tél. : 04 93 14 63 12AMPLIFON ALBERT 1er

Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er 06600 ANTIBESTél. : 04 93 34 72 79AMPLIFON ANTIBES WILSON24 bd Wilson - 06600 ANTIBESTél. : 04 93 67 33 97AMPLIFON ANTIBES NORD2222 route de Grasse - 06600 ANTIBESTél. : 04 93 74 17 14AMPLIFON CAGNES11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES/MERTél. : 04 93 22 83 6907 - ARDECHEAMPLIFON PRIVAS4 rue de la République - 07000 PRIVASTél. : 04 75 64 24 24AMPLIFON LES VANS30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANSTél. : 04 75 37 90 44 AMPLIFON AUBENAS2 bd de Vernon - 07200 AUBENASTél. : 04 75 35 20 00 AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES227 av. de la République07500 GUILHERAND-GRANGESTél. : 04 75 81 49 6510 - AUBEAMPLIFON TROYES45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES

Tél. : 03 25 73 08 1111 - AUDEAMPLIFON CARCASSONNE124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNETél. : 04 68 47 93 33AMPLIFON NARBONNE32 quai Vallière - 11100 NARBONNETél. : 04 68 65 17 30AMPLIFON LEZIGNAN8 av. Claude Bernard - 11200 LEZIGNANTél. : 04 68 27 24 52AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE183 rue Jean-Jaurès 11210 PORT-LA-NOUVELLETél. : 04 68 48 43 20AMPLIFON LIMOUX53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX

Tél. : 04 68 31 34 88AMPLIFON CASTELNAUDARY8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARYTél. : 04 68 23 13 33

13 - BOUCHES-DU-RHÔNESAMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLETél. : 04 95 04 32 73AMPLIFON MARSEILLE ANTINI45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLETél. : 04 91 32 30 50AMPLIFON MARSEILLE PARADIS343 rue Paradis - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 53 55 26AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 22 17 73AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 40 91 91AMPLIFON MARSEILLE PONT-DE -VIVAUX3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLETél. : 04 91 26 71 69AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABECentre Médical - 5 rue des Electriciens13012 MARSEILLETél. : 04 91 34 83 83AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVESCentre Commercial des Martégaux 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLETél. : 04 91 06 11 59AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTELa Gavotte 83 av. Frédéric Mitterand13170 LES-PENNES-MIRABEAUTél. : 04 91 51 73 02AMPLIFON MARSEILLE CABOT11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 25 49 28AMPLIFON AIX-EN-PROVENCEImmeuble Hemilythe 150 av. Georges Pompidou13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 26 22 38AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 38 01 68 AMPLIFON ARLES 116 place de la République - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 63 33AMPLIFON ARLES 219 Bd Victor Hugo - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 81 15AMPLIFON AUBAGNE80 rue de la République - 13400 AUBAGNETél. : 04 42 70 26 15AMPLIFON MARTIGUES6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUES

Tél. : 04 42 07 03 00AMPLIFON ISTRES 3 bd de la République - 13800 ISTRESTél. : 04 42 11 88 4314 - CALVADOSAMPLIFON LISIEUX7 rue du Paradis - 14100 LISIEUXTél. : 02 31 48 62 54AMPLIFON HONFLEUR12 place St Léonard - 14600 HONFLEURTél. : 02 31 14 51 5016 - CHARENTEAMPLIFON ANGOULEME25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEMETél. : 05 45 92 99 66AMPLIFON COGNAC68 av. Victor Hugo - 16100 COGNACTél. : 05 45 82 88 00AMPLIFON BARBEZIEUX40 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX

Tél. : 05 45 79 0--0 63AMPLIFON RUFFEC3 place des Martyrs - 16700 RUFFECTél. : 05 45 31 62 02

LE SIÈGE amplifon22 avenue Aristide-Briand94110 ArcueilTél. 01 49 85 40 00Fax 01 49 85 40 44www.amplifon.fr

1A1TA51TA2T1A8T1A1TAPTAAT2A4T2A3TARTA1TA2TA92TA6TA3T2A8TA8TA1T2A2TA32

TA82

T


17 - CHARENTE-MARITIMEAMPLIFON ROYAN101 Cours de l’Europe - 17200 ROYANTél. : 05 46 05 66 70AMPLIFON ROCHEFORT-SUR-MER59 av. du Général de Gaulle17300 ROCHEFORT-SUR-MERTél. : 05 46 99 01 10AMPLIFON JONZAC26-28 rue des Carmes - 17500 JONZACTél. : 05 46 48 10 5418 - CHERAMPLIFON BOURGES83 rue d’Auron - 18000 BOURGESTél. : 02 48 69 07 4519 - CORREZEAMPLIFON TULLE14 Quai de la République - 19000 TULLETél. : 05 55 26 57 42AMPLIFON BRIVEPlace de la Halle - 19100 BRIVETél. : 05 55 23 46 36AMPLIFON UZERCHEAvenue Charles de Gaulle - 19140 UZERCHETél. : 05 55 98 87 2520 - CORSEAMPLIFON BASTIA4 rue Luce de Casabianca - 20200 BASTIATél. : 04 95 58 67 7021 - CÔTE-D’ORAMPLIFON DIJON3 place Auguste Dubois - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 52 93AMPLIFON - DIJON POINT-MEDICALRond-Point de la Nation - 21000 DIJONTél. : 03 80 70 20 30AMPLIFON DIJON ELUECQUE17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 20 00AMPLIFON BEAUNE28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNETél. : 03 80 22 87 91AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES9 Rue de Docteur Louis Legrand21700 NUITS-SAINT-GEORGESTél. : 03 80 61 25 72AMPLIFON AUXONNE64 Rue Antoine Masson - 21130 AUXONNETél. : 03 80 31 47 14AMPLIFON SEMUR3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOISTél. : 03 80 97 35 8325 - DOUBSAMPLIFON BESANÇON CENTRE82 Grande Rue - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 82 01 05AMPLIFON BESANÇON LAFAYETTE8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 41 69 80AMPLIFON SAINT-VIT1 rue Charles de Gaulle - 25410 SAINT-VITTél. : 03 81 87 72 0626 - DRÔMEAMPLIFON VALENCE21 rue Chevandier - 26000 VALENCETél. : 04 75 41 32 02AMPLIFON ROMANS39 rue Pierre Sémard26100 ROMANS-SUR-ISERE

Tél. : 04 75 05 07 90AMPLIFON PIERRELATTE8 bd Maréchal Juin 26700 PIERRELATTE

Tél. : 04 75 96 31 26

27 - EUREAMPLIFON PONT-AUDEMER12-14 rue Paul Clémencin - 27500 PONT-AUDEMER

Tél. : 02 32 20 15 25

29 - FINISTEREAMPLIFON QUIMPER49 av. de la Gare - 29000 QUIMPER

Tél. : 02 98 90 72 38AMPLIFON CONCARNEAU12 rue des Ecoles - 29900 CONCARNEAU

Tél. : 02 98 60 41 89

30 - GARDAMPLIFON NIMES CENTRE6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES

Tél. : 04 66 67 99 33AMPLIFON NIMES JEAN JAURES49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES

Tél. : 04 66 36 29 14AMPLIFON ALES22 bd Gambetta - 30100 ALES

Tél. : 04 66 30 24 65

31 - HAUTE-GARONNEAMPLIFON TOULOUSE31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE

Tél. : 05 61 99 33 33AMPLIFON MURET20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET

Tél. : 05 61 56 44 33

33 - GIRONDEAMPLIFON BORDEAUX FONDAUDÈGE45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX

Tél. : 05 56 44 89 93AMPLIFON BORDEAUX BURGUET15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX

Tél. : 05 56 91 93 69AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX

Tél. : 05 57 54 49 94AMPLIFON BEGLES161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES

Tél. : 05 56 49 74 92AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN6 rue Bellus Mareilhac 33200 BORDEAUX CAUDERAN

Tél. : 05 56 08 45 87AMPLIFON STE FOY LA GRANDE26 rue de la République33220 STE FOY LA GRANDE

Tél. : 05 57 41 37 44 AMPLIFON LESPARRE31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE

Tél. : 05 56 41 89 07AMPLIFON BLAYE9 place de la Victoire - 33390 BLAYE

Tél. : 05 57 42 08 65AMPLIFON LIBOURNE62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE

Tél. : 05 57 55 05 12AMPLIFON MERIGNAC3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC

Tél. : 05 56 97 51 54

34 - HERAULTAMPLIFON MONTPELLIER ST DENIS4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 92 87 20AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBESCentre Médical-les-Aubes 9 rue des Moineaux - 34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 72 77 97AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVECC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou34000 MONTPELLIERTél. : 04 67 69 04 07

AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIERTél. : 04 67 52 50 42AMPLIFON FRONTIGNANPharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France34110 FRONTIGNANTél. : 04 67 74 00 00AMPLIFON MEZE12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE

AMPLIFON SETE16 rue Voltaire - 34200 SETE

Tél. : 04 67 74 00 00 AMPLIFON LA GRANDE MOTTE28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes34280 LA GRANDE MOTTE

Tél. : 04 67 29 85 00AMPLIFON AGDE36 rue Ernest Renan - 34300 AGDETél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON MARSEILLANCentroptique, 13 Place Carnot34340 MARSEILLAN

Tél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON LUNELC. Cial Les Portes-de-la-Mer - 34400 LUNELTél. : 04 67 91 00 55AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDASRésidence Les Terrasses de St-Jean74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS

Tél. : 04 67 69 12 75AMPLIFON BALARUCEuroptical - Z.C. Balaruc Loisirs34450 BALARUC-LE-VIEUXTél. : 04 67 78 71 64AMPLIFON THEZAN LES BEZIERSOPTIKO - Centre Commercial Super U34490 THEZAN LES BEZIERSTél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON SAUVIANFuturOptic - Place Paliseul - 34410 SAUVIANTél. : 04 67 94 80 04AMPLIFON BEZIERS114 av. Georges Clémenceau - 34500 BEZIERSTél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON FLORENSACCentroptique - 23 Rue Fernand Chamayou34510 FLORENSACTél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON BESSANCentroptique - 56 grand rue - 34550 BESSANTél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULTTél. : 04 67 96 34 54AMPLIFON CLAPIERSCentre Commercial La Croisée - av. de l’Europe34830 CLAPIERSTél. : 04 99 62 05 08AMPLIFON LATTESForum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTESTél. : 04 67 64 80 7835 - ILLE-ET-VILAINEAMPLIFON COMBOURG21 bd du Mail - 35270 COMBOURGTél. : 02 99 73 14 66AMPLIFON SAINT-MALO4-6 rue Ernest Renan - 35400 SAINT-MALO

Tél. : 02 99 56 36 28AMPLIFON RENNES-JOFFRE22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES

Tél. : 02 99 67 23 33AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES221 rue de Fougères - 35700 RENNES

Tél. : 02 99 27 76 22


AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES

Tél. : 02 99 38 24 24AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND

Tél. : 02 99 09 49 66

38 - ISEREAMPLIFON GRENOBLE BOUGET14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE

Tél. : 04 76 46 27 27AMPLIFON GRENOBLE LESDIGUIÈRES8 rue Lesdiguières - 38000 GRENOBLE

Tél. : 04 76 04 67AMPLIFON GRENOBLE MALLIFAUD83 rue Mallifaud - 38100 GRENOBLE

Tél. : 04 76 87 44 88AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN

Tél. : 04 37 05 03 28AMPLIFON ECHIROLLES46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES

Tél. : 04 76 09 80 80AMPLIFON SAINT-MARCELLIN18 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN

Tél. : 04 76 38 19 21AMPLIFON VIENNE5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE

Tél. : 04 74 78 48 96AMPLIFON MEYLAN42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN

Tél. : 04 76 18 03 03AMPLIFON LA VERPILLIERE53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE

Tél. : 04 74 82 78 91AMPLIFON BOURGOINImmeuble Le Kerylos BP 8721 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN

Tél. : 04 74 28 03 07AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN6 rue Gambetta - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN

Tél. : 04 76 32 81 62AMPLIFON VOIRON13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON

Tél. : 04 76 65 91 81AMPLIFON FONTAINE58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE

Tél. : 04 76 26 01 01

39 - JURAAMPLIFON DÔLE22 bd Wilson - 39100 DÔLE

Tél. : 03 84 82 46 11AMPLIFON CHAMPAGNOLE 72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE

Tél. : 03 84 52 34 51AMPLIFON ARBOIS47 Grande rue - 39600 ARBOIS

Tél. : 03 84 66 06 64

40 - LANDESAMPLIFON MONT-DE-MARSAN122 Bd de la République - 40000 MONT-DE-MARSAN

Tél. : 05 58 75 38 30AMPLIFON DAX7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX

Tél. : 05 58 74 91 08AMPLIFON CAP BRETONRce Le Châtelet - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON

Tél. : 05 58 41 61 76AMPLIFON SOUSTONS10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS

Tél. : 05 58 41 56 52

42 - LOIREAMPLIFON SAINT-ETIENNE6 rue de la Paix - 42000 SAINT-ETIENNETél. : 04 77 32 17 20

AMPLIFON FEURS3 rue de la Loire - 42110 FEURS

Tél. : 04 77 26 57 74AMPLIFON ANDREZIEUXEspace Ambroise Paré 10 av. de Saint-Etienne42160 ANDREZIEUX BOUTHEON

Tél. : 04 77 55 80 81AMPLIFON - ROANNE PROMENADES4 place des Promenades - 42300 ROANNE

Tél. : 04 77 71 10 30AMPLIFON ROANNE FOCH72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE

Tél. : 04 77 70 01 56AMPLIFON MONTBRISON10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON

Tél. : 04 77 58 10 05AMPLIFON FIRMINY16 place du Breuil - 42700 FIRMINY

Tél. : 04 77 56 01 34

43 - HAUTE-LOIREAMPLIFON PUY-EN-VELAY12 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY

Tél. : 04 71 04 28 82AMPLIFON BRIOUDE24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE

Tél. : 04 71 74 97 65

44 - LOIRE-ATLANTIQUEAMPLIFON NANTES CHÂTEAU10 rue Henri IV - 44000 NANTES

Tél. : 02 40 74 71 38AMPLIFON NANTES RACINES19 rue Racine - 44000 NANTES

Tél. : 02 40 73 66 89AMPLIFON NANTES-STE-THERESE4 route de Vannes - 44100 NANTES

Tél. : 02 40 20 06 06AMPLIFON SAINT SEBASTIEN-SUR-LOIRE119 route de Clisson44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE

Tél. : 02 40 31 59 21AMPLIFON ANCENIS19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS

Tél. : 02 40 83 11 38

47 - LOT-ET-GARONNEAMPLIFON AGEN43 bd de la République - 47000 AGEN

Tél. : 05 53 47 38 56AMPLIFON MARMANDE68 rue de la République - 47200 MARMANDE

Tél. : 05 53 89 23 00AMPLIFON VILLENEUVE-SUR-LOT2 bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT

Tél. : 05 53 01 45 45AMPLIFON CASTELJALOUXOptique Surdité Martin - 60 Grande Rue47700 CASTELJALOUX

Tél. : 05 53 93 08 01

51 - MARNEAMPLIFON EPERNAY16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY

Tél. : 03 26 51 75 51AMPLIFON SEZANNE68 place de la République - 51120 SEZANNE

Tél. : 03 26 80 54 36

54 - MEURTHE ET MOSELLEAMPLIFON NANCY2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY

Tél. : 03 83 17 22 23

56 - MORBIHANAMPLIFON PLOËRMEL13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL

Tél. : 02 97 74 21 24

AMPLIFON GUER20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER

Tél. : 02 97 22 19 47

57 - MOSELLEAMPLIFON FORBACH 86 A rue Nationale - 57600 FORBACH

Tél. : 03 87 84 00 40AMPLIFON METZ22 rue Wilson - 57000 METZ

Tél. : 03 87 18 10 55AMPLIFON SARREBOURG5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG

Tél. : 03 87 03 88 88AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ

Tél. : 03 87 31 29 50

58 - NIEVREAMPLIFON NEVERS11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS

Tél. : 03 86 61 23 42AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE2 place de la Pêcherie58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE

Tél. : 03 86 26 66 06AMPLIFON CLAMECY3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY

Tél. : 03 86 27 93 62

59 - NORDAMPLIFON ROUBAIX 3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX

Tél. : 03 20 82 66 66AMPLIFON BAILLEUL 29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL

Tél. : 03 28 49 09 17AMPLIFON DOUAI388 rue de Paris - 59503 DOUAI

Tél. : 03 27 88 81 96AMPLIFON MAUBEUGEPlace Verte - Centre UGOSS - 59600 MAUBEUGE

Tél. : 03 27 53 83 93AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ115 rue des Fusillés59650 VILLENEUVE-D’ASCQ

Tél. : 03 20 34 00 84AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒUL

Tél. : 03 20 65 31 84AMPLIFON LES ARTS55 rue des Arts - 59800 LILLE

Tél. : 03 20 74 36 36AMPLIFON ARMENTIERES15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES

Tél. : 03 20 44 21 21AMPLIFON LA MADELEINE120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE

Tél. : 03 20 06 91 92AMPLIFON LA BASSÉE15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE

Tél. : 03 20 52 66 53

62 - PAS-DE-CALAISAMPLIFON BULLYPlace Jean Jaures - 62160 BULLY LES MINES

Tél. : 03 21 72 00 00AMPLIFON LENSRoute de la Bassée - 62300 LENS

Tél. : 03 27 88 81 96 AMPLIFON BRUAY195 rue Louis Dussart - 62700 BRUAY LA BUISSIÈRE

Tél. : 03 21 61 61 31

63 - PUY-DE-DÔMEAMPLIFON CLERMONT-FERRAND72-74 av. de la République- 63000 CLERMONT-FD

Tél. : 04 73 74 63 63

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AMPLIFON RIOM36 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM

Tél. : 04 73 33 12 14AMPLIFON THIERSGalerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS

Tél. : 04 73 80 18 04AMPLIFON CHAMALIERES16 av. de Royat - 63400 CHAMALIERES

Tél. : 04 73 31 35 65AMPLIFON ISSOIRE5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE

Tél. : 04 73 89 01 47AMPLIFON AMBERT2 rue de la République - 63600 AMBERT

Tél. : 04 73 82 01 01AMPLIFON COURNON D’AUVERGNEAv. Maréchal Foch - 63800 COURNON D’AUVERGNE

Tél. : 04 73 84 48 81

64 - PYRENEES-ATLANTIQUESAMPLIFON PAU72 rue Emile Guichenné - 64000 PAU

Tél. : 05 59 27 68 28AMPLIFON BIARRITZ 5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ

Tél. : 05 59 22 16 64AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ3 av. de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZ

Tél. : 05 59 51 14 95

66 - PYRENEES-ORIENTALESAMPLIFON ILLE-SUR-TET10 avenue Jean-Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET

Tél. : 04 68 50 12 82AMPLIFON PERPIGNANMédipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTANY

Tél. : 04 68 59 62 99AMPLIFON RIVESALTES4 Place Joffre - 66600 RIVESALTES

Tél. : 04 68 50 16 07AMPLIFON CERETRésidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET

Tél. : 04 68 55 56 79

67 - BAS-RHINAMPLIFON STRASBOURG46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG

Tél. : 03 88 22 07 57AMPLIFON STRASBOURG PEIROTES12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOURG

Tél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON ERSTEIN3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN

Tél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON OBERNAI80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAI

Tél. : 03 88 49 92 00AMPLIFON SCHILTIGHEIM20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM

Tél. : 03 88 83 91 66AMPLIFON SAVERNE4 Grande Rue - 67700 SAVERNE

Tél. : 03 88 71 09 34AMPLIFON ILLKIRCH237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH

Tél. : 03 88 66 91 22

68 - HAUT-RHINAMPLIFON COLMAR3 av. de la République - 68000 COLMAR

Tél. : 03 89 24 10 20AMPLIFON MULHOUSE10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe)68100 MULHOUSE

Tél. : 03 89 66 05 60AMPLIFON ALTKIRCH11 rue Jean-Jacques Henner - 68130 ALTKIRCH

Tél. : 03 89 40 20 66

AMPLIFON GUEBWILLER81 rue de la République - 68500 GUEBWILLER

Tél. : 03 89 62 12 92

69 - RHÔNEAMPLIFON LYON LA BARRE16 rue de la Barre - 69002 LYON

Tél. : 04 78 37 44 20AMPLIFON CROIX-ROUSSE87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON

Tél. : 04 78 27 22 31AMPLIFON LYON POINT-DU-JOUR50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON

Tél. : 04 37 41 08 35AMPLIFON LYON LAFAYETTE163 cours Lafayette - 69006 LYON

Tél. : 04 72 74 42 00AMPLIFON VAISE16 rue Marietton - 69009 LYON

Tél. : 04 72 20 02 95AMPLIFON VILLEURBANNE167 cours Emile Zola 69100 VILLEURBANNE

Tél. : 04 78 68 28 37AMPLIFON TARARE20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE

Tél. : 04 74 05 06 20AMPLIFON ST-FONS1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONS

Tél. : 04 78 67 99 68AMPLIFON L’ARBRESLE52 rue Charles de Gaulle - 69210 L’ARBRESLE

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Tél. : 04 72 39 14 97AMPLIFON ST-PRIEST35 bd Herriot - 69800 ST-PRIEST

Tél. : 04 78 21 53 26

71 - SAÔNE-ET-LOIREAMPLIFON CHAUFFAILLESOPTIQUE-MASSON16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLES

Tél. : 03 85 26 ,03 03AMPLIFON LE CREUSOT71 rue Maréchal Foch - 71200 LE CREUSOT

Tél. : 03 85 77 49 25AMPLIFON AUTUN2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN

Tél. : 03 85 52 02 16AMPLIFON LOUHANS11 rue du Jura - 71500 LOUHANS

Tél. : 03 85 76 09 79

73 - SAVOIEAMPLIFON ALBERTVILLE57 rue de la République - 73200 Albertville

Tél. : 04 79 37 16 09

74 - HAUTE-SAVOIEAMPLIFON ANNEMASSE4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE

Tél. : 04 50 38 27 09

AMPLIFON CLUSES13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES

Tél. : 04 50 18 09 23AMPLIFON SALLANCHES88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHES

Tél. : 04 50 18 44 72

75 - PARISAMPLIFON CENSIER45 rue Censier - 75005 PARIS

Tél. : 01 47 07 73 73AMPLIFON RASPAIL118 bd Raspail - 75006 PARIS

Tél. : 01 45 48 00 38AMPLIFON VINTIMILLE1 rue de Vintimille - 75009 PARIS

Tél. : 01 48 74 59 77AMPLIFON MAGENTA95 bd de Magenta - 75010 PARIS

Tél. : 01 49 49 03 23AMPLIFON NATION41 bd de Charonne - 75011 PARIS

Tél. : 01 43 56 67 12AMPLIFON OBERKAMPF25 rue Oberkampf - 75011 PARIS

Tél. : 01 56 98 17 11 AMPLIFON ALESIA26 av. Jean Moulin - 75014 PARIS

Tél. : 01 45 40 83 54AMPLIFON BOUCICAUT117 rue de la Convention - 75015 PARIS

Tél. : 01 40 60 17 33AMPLIFON AUTEUIL2 rue d’Auteuil - 75016 PARIS

Tél. : 01 55 74 06 15AMPLIFON VICTOR-HUGO2 rue de Sontay - 75116 PARIS

Tél. : 01 45 00 65 92AMPLIFON WAGRAM58 av. de Wagram - 75017 PARIS

Tél. : 01 47 63 90 59AMPLIFON GUY MOQUET70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS

Tél. : 01 42 63 22 53AMPLIFON BOLIVAR25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS

Tél. : 01 40 03 91 27

76 - SEINE MARITIMEAMPLIFON LE HAVRE10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRE

Tél. : 02 35 22 63 80AMPLIFON HARFLEUR13 place d’Armes - 76700 HARFLEUR

Tél. : 02 35 49 33 60

77 - SEINE-ET-MARNEAMPLIFON MELUN15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN

Tél. : 01 64 37 01 58AMPLIFON NEMOURS28 rue de Paris - 77140 NEMOURS

Tél. : 01 64 28 00 66AMPLIFON PROVINS12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS

Tél. : 01 64 01 45 63AMPLIFON TOURNAN3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE

Tél. : 01 64 06 48 49AMPLIFON FONTAINEBLEAU24 rue de la Paroisse -77300 FONTAINEBLEAU

Tél. : 01 60 70 98 96AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT CDG63 av. du Général de Gaulle -77340 PONTAULT-COMBAULT

Tél. : 01 64 43 80 80


AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT ROUXEL16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULTTél. : 01 60 34 76 27AMPLIFON NANGISL’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS

Tél. : 01 64 01 12 57AMPLIFON COMBS-LA-VILLEOPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE

Tél. : 01 60 60 36 37

78 - YVELINESAMPLIFON VERSAILLES75 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES

Tél. : 01 30 83 14 98AMPLIFON SAINT-GERMAIN-EN-LAYE25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

Tél. : 01 39 04 03 11AMPLIFON POISSY30 av. du Cep - 78300 POISSY

Tél. : 01 30 65 11 23 AMPLIFON SARTROUVILLE61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE

Tél. : 01 39 57 47 69AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE

Tél. : 01 34 93 71 09

80 - SOMMEAMPLIFON ABBEVILLE15 rue Saint-Vulfran - 80100 ABBEVILLE

Tél. : 03 22 31 36 74AMPLIFON AMIENS5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS

Tél. : 03 22 91 86 60

81 - TARNAMPLIFON LAVAUR10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR

Tél. : 05 63 58 32 33

83 - VARAMPLIFON TOULON LIBERTE185 place de la Liberté - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 92 69 35AMPLIFON TOULON MOURILLONLe Mourillon - 1 rue Castillon - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 36 67 14AMPLIFON TOULON FOCHLe Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 93 59 64AMPLIFON SANARY-SUR-MER14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MER

Tél. : 04 94 74 39 91AMPLIFON STE-MAXIME32 av. Georges Clémenceau - 83120 STE-MAXIME

Tél. : 04 94 49 25 61AMPLIFON SOLLIES-PONTBât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos83210 SOLLIES-PONT

Tél. : 04 94 13 09 65AMPLIFON LE PRADETLe Caducée - 390 av. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADET

Tél. : 04 94 21 66 25AMPLIFON COGOLIN23 quartier Soubeiran - Centre AGORA83310 COGOLIN

Tél. : 04 94 53 41 96AMPLIFON TOURRETTESCentre Médical - Quartier Tassy83440 TOURRETTES

Tél. : 04 94 76 02 42AMPLIFON LA SEYNE-SUR-MERLes Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet83500 LA SEYNE-SUR-MER

Tél. : 04 94 30 55 25AMPLIFON FREJUS53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUSTél. : 04 94 17 14 61

AMPLIFON ST-RAPHAEL40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAEL

Tél. : 04 94 83 09 15

84 - VAUCLUSEAMPLIFON AVIGNON26 rue de la République - 84000 AVIGNON

Tél. : 04 90 82 03 83AMPLIFON ORANGE79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGE

Tél. : 04 90 34 76 76AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE 12 av. Victor-Hugo 84110 VAISON-LA-ROMAINE

Tél. : 04 90 36 07 09AMPLIFON LE PONTET47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTET

Tél. : 04 90 32 94 61AMPLIFON CAVAILLON76 cours Bournissac - Optique Surdité84300 CAVAILLON

Tél. : 04 90 71 17 85AMPLIFON SORGUESRésidence de l’Etoile - rue Roger Ricca84700 SORGUES

Tél. : 04 90 39 26 86

87 - HAUTE-VIENNEAMPLIFON LIMOGES19 place Manigne - 87000 LIMOGES

Tél. : 05 55 32 45 50AMPLIFON ST-JUNIEN4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN

Tél. : 05 55 02 65 21AMPLIFON BELLAC19 place du Palais - 87300 BELLAC

Tél. : 05 55 60 24 44AMPLIFON ST-LEONARD24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD

Tél. : 05 55 56 35 87

89 - YONNEAMPLIFON AVALLONOPTIC 2000 - CENTRE VILLE 3 Grande rue - 89200 AVALLON

Tél. : 03 86 34 36 09

90 - BELFORT (TERRITOIRE)AMPLIFON BELFORT3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT

Tél. : 03 84 28 24 24

92 - HAUTS-DE-SEINEAMPLIFON NANTERRE 6 place Foch - 92000 NANTERRE

Tél. : 01 47 24 16 93AMPLIFON BOULOGNE22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE

Tél. : 01 46 05 96 17AMPLIFON MONTROUGE96 av. de la République - 92120 MONTROUGE

Tél. : 01 55 48 01 65AMPLIFON ISSY-LES-MOULINEAUX4 avenue Jean-Jaurès92130 ISSY-LES-MOULINEAUX

Tél. : 01 41 46 18 95AMPLIFON ANTONY20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY

Tél. : 01 42 37 45 22AMPLIFON NEUILLY9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY

Tél. : 01 47 47 02 07AMPLIFON LEVALLOIS-PERRET59 rue Aristide Briand 92300 LEVALLOIS-PERRET

Tél. : 01 41 34 04 55AMPLIFON RUEIL-MALMAISON29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON

Tél. : 01 47 14 14 75

AMPLIFON COLOMBES20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES

Tél. : 01 56 83 71 64

93 - SEINE-ST-DENISAMPLIFON NOISY-LE-GRAND1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND

Tél. : 01 49 31 02 40AMPLIFON LE RAINCYOptique Jacques Melot20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY

Tél. : 01 41 53 30 48AMPLIFON LES LILAS126 rue de Paris - 93260 LES LILAS

Tél. : 01 43 60 23 40AMPLIFON TREMBLAY6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE

Tél. : 01 48 60 67 28AMPLIFON PANTIN 91 av. Edouard Vaillant - 93500 PANTIN

Tél. : 01 48 45 93 40AMPLIFON DRANCY 86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY

Tél. : 01 48 31 16 70

94 - VAL-DE-MARNEAMPLIFON NOGENT66 Grande Rue Charles de Gaulle94130 NOGENT-SUR-MARNE

Tél. : 01 48 76 89 22AMPLIFON SAINT-MAUR139 bd de Champigny94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE

Tél. : 01 42 83 11 11AMPLIFON LA VARENNE76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE

Tél. : 01 55 12 13 33AMPLIFON CHARENTON109 rue de Paris - 94220 CHARENTON

Tél. : 01 43 96 96 87AMPLIFON KREMLIN-BICETRE 46 av. de Fontainebleau94270 LE KREMLIN-BICETRETél. : 01 43 90 11 07AMPLIFON CHENNEVIERESCentre Commercial Carrefour de Pince-Vent94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE

Tél. : 01 45 76 72 37

95 - VAL-D’OISEAMPLIFON PONTOISE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISE

Tél. : 01 30 73 64 23 AMPLIFON EAUBONNE 7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNE

Tél. : 01 39 59 06 63AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS 4 rue Robert Schuman95880 ENGHIEN-LES-BAINS

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ISBN 978-2-917390-05-4 Imprimé en France

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Traumatismesdu nerf facial

Olivier Sterkers

Traumatismes

du nerf facial

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