Traumatisk stress og selvmordsatferd hva vet vi om...

Traumatisk stress og suicidal atferd 13.06.2014

Lars Mehlum 1

L. Mehlum 2014

Traumatisk stress og

selvmordsatferd – hva vet vi om

sammenhengen?

Lars Mehlum

Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordforskning og –forebygging

Institutt for klinisk medisin

Universitetet i Oslo

L. Mehlum 2014

Selvmordsprosessen

Selvmordstanker

Håpløshet Selvmord

Belastende

livshendelser

Sosial støtte +/- Tilgang til metode

Rusbruk Impulsivitet

Smitte

Sårbarhet

Psykisk lidelse

Psykiske traumer

L. Mehlum 2014

I kliniske sammenhenger

• Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett

der disse problemene ikke er det som står i fokus for

henvisningen eller henvendelsen

OG

• Suicidal atferd blir ofte oversett der traumer og traumatisk

betingete lidelser er det som står i fokus.

Pasienter med psykotiske

lidelser har høy forekomst av

samtidig PTSD

• Førstegangspsykose: 38%

Tarrier et al 2007

• SCH spektrum lidelser: 31%

Mueser et al 2004

Pasienter med suicidal atferd

• Vi vier ofte mye oppmerksomhet

til belastende livshendelser

• Med hovedfokus på taps- eller

konfliktrelaterte belastninger,

ikke på traumatisk stress

• Tidsfaktoren?

• Ubehaget?


Lars Mehlum 2

L. Mehlum 2014

Traumatisk stress og suicidal atferd

• Typer av traumatisk stress eksponering

• Typer av traume respons mønstre

• Traumerelaterte kliniske tilstander

• Studier av traumatisk stress og suicidal atferd

• Forklaringsmekanismer

L. Mehlum 2014

Hva er et psykisk traume?

• En ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av

overveldende omfang som:

– etterlater personen i en tilstand av midlertidig

hjelpeløshet

– setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt

eller delvis ut av funksjon

– bryter ned personens eksisterende måter å strukturere

persepsjon, interagere med andre og skape mening i

handlinger.

To hovedtyper av traumatisk stress

Uventede, enkeltstående

og/eller avgrensede

hendelser

Intense og overveldende

Kortvarig

Eksempler: Katastrofer,

terrorisme, vold, voldtekt,

krigshandlinger etc.

Kroniske, langvarige og/eller

multiple traumer

Menneskeskapt

Gjort med vilje

Eksempler: Langvarig fysisk,

verbalt eller seksuelt misbruk,

mishandling fra partner,

langvarige krigshandlinger,

konsentrasjonsleiropphold etc.

Type I Type II


Lars Mehlum 3

To hovedtyper av traumatisk

stress


og/eller avgrensede

hendelser


Kortvarig





multiple traumer

Menneskeskapt

Gjort med vilje






Type I Type II


stress


og/eller avgrensede

hendelser


Kortvarig





multiple traumer

Menneskeskapt

Gjort med vilje






Type I Type II

L. Mehlum 2014

Eksponering for traumatisk stress

Hvor vanlig er det?

• 50-70% av den generelle befolkningen – i utviklete land – rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM-IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL)

Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al 2001.

• I løpet av tiåret 1990-2000 drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig 62 000 mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker* (hovedsakelig i utviklingsland)

• I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner* mennesker er blitt drept

*Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002)


Lars Mehlum 4

L. Mehlum 2014

Forts.

• Terrorangrepet mot New York 11.09.2001:

– Mer enn 100 000 personer direkte øyenvitner

Schuster et al, 2001

- Barn: Alvorlige posttraumatisk symptomer: 18%

Fairbrother et al, 2003

• Terrorangrepet mot Utøya 22.07.2011:

– Om lag 50% hadde symptomer svarende til PTSD eller på grensen

4-5 mnd etter angrepet

Glad et al, 2012

To hovedtyper av traumatisk stress

respons

Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare

Mer intense symptomer

Raskere bedring/tilheling

Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse

Endret selvbilde

Sosial tilbaketrekning

Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/

forstyrrelse

Type I Type II


stress respons





Endret selvbilde



forstyrrelse

Type I Type II


Lars Mehlum 5


stress respons





Endret selvbilde



forstyrrelse

Type I Type II

Reaksjonsmuligheter etter et

traume TRAUME

INTEGRERING/KOMPENSERING

MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS- AKUTT PTSD

FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON

Patogenese Salutogenese

Traumatisk stress syndromer

Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) (DSM-IV)

A. Stressor kriteriet

B. Vedvarende gjenopplevelsessymptomer

C. Vedvarende unngåelse av stimuli som kan minne om

traumet

D. Vedvarende hypervaktsomhet

Varighet minst 1 måned

1) Å oppleve, bli vitne til eller

konfrontert med faktiske eller truende

død eller alvorlig skade eller trusler

mot egen eller andres fysiske integritet

og

2) Vedkommendes reaksjon involverte

intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet.


Lars Mehlum 6

L. Mehlum 2014

Hvor utbredt er PTSL?

• I utvalg fra den generelle befolkning:

– Voksne (>15 år):

• Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner

• Siste års prevalens: 1.3% Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60

– Barn (<16 år):

• Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter

• Siste 3 mnd: 0.1% Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-584

• Blant overlevende fra katastrofetraumer: – Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70%

• Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL

L. Mehlum 2014

Sammenhengen mellom traumatisk

stress og suicidal atferd

Terrorofre

Torturofre

Ofre for traumatiske tap ved

dødsfall

Etterlatte ved selvmord

Kliniske populasjoner - Depresjon

- Psykose

- Personlighetsforstyrrelser

Befolkningsstudier

Seksuelt misbrukte barn

Voldsofre

Krigsveteraner

Konsentrasjonsleirfanger

Katastrofeofre

L. Mehlum 2014

Befolkningsstudier

Personer med PTSL hadde 9.8 ganger høyere risiko for

selvmord (5.3 ganger justert for psykiske lidelser og

sosiodemografi) Gradus JL, Qin P et al Am J Epidemiol 2010;171:721-27.

National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med

suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk

(justert OR=2.7).

Sareen J et al. J Nerv Ment Dis 2005;193(7):450-4.

Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i

forhold til selvmordstanker i den australske befolkning

Goldney RD et al. ANZJP 2000;34:98-106.


Lars Mehlum 7

L. Mehlum 2014

Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og

suicidaltanker i den generelle befolkningen

Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:1467-73.

L. Mehlum 2014

Seksuelle overgrep mot barn

Forekomst i Norge:

•Jenter: 4 – 22%

•Gutter: 1 – 4%

Pape&Stefansen, 2004, Pedersen&Aas, 1995, Hjemmen et al, 2002,

Schou et al, 2007

•Tallene varierer sterkt med utvalg, alder, tidsvindu og

definisjonen av “overgrep”

L. Mehlum 2014

Typer av tidlige traumer (%)

blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Seksuelt misbruk

Fysisk mishandlingNeglect

Antipati

Familievold

Tap av omsorgsperson

Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004


Lars Mehlum 8

L. Mehlum 2014

Sammenhengen mellom eksponering for traumer i

barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk

• Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*:

– Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR=2.4

– Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=2.8

• Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og

selvskading*:

– Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR= 8.3

– Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=11.1

*Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk

Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L.

Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75.

L. Mehlum 2014

”Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta

livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble

ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer

ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg

aldri klarer å legge bak meg. Minnene og

bildene er så levende. Og det er som om

min selvtillit er knust mot en stein". Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt

L. Mehlum 2014


Lars Mehlum 9

L. Mehlum 2014

Mobbing

• Forekomst i Norge: Mobbet på skolen 2 ganger i måneden

eller oftere:

– 8-11% av elevene på 5.-7. trinn

– 7-8 % av elevene på 8.-10. trinn

Utdanningsdirektoratet, 2012

• Skjer på en arena som er ekstremt viktig for de fleste

ungdommers utvikling av identitet, selvfølelse, sosiale

relasjoner og ferdigheter.

• Ungdommer som er mer sensitive og reaktive, som har en

relativ mangel på mestringsferdigheter og/eller som også

tidligere har vært utsatt for et mønster av invalidering eller

traumatiske miljøfaktorer kan lettere bli ofre for mobbing

L. Mehlum 2014

”Kristine”

• 15 år gammel

• Foreldrene er skilt, familien har flyttet en rekke ganger,

mor og bror har alvorlige psykiske problemer

• Skoleflink, utadvendt, pent utseende

• Selvskadingen begynte 6 mnd før henvisningen til

behandling

• Sterk følelse av tristhet, frykt og en uutholdelig følelse av

selvhat og avvisning

• Mobbing (både verbal, fysisk og sosial fremmedgjøring

og utfrysing) som startet raskt etter at hun begynte på den

nye skolen

L. Mehlum 2014

Selvskadende og suicidale tenåringer med følelsesmessig

reguleringssvikt (N=75)

Selvskading og suicidal atferd

N

Antall selvskadingsepisoder

- Gjennomsnitt (SD)

- Median

166.8 (637.5)

26.0

Minst ett selvmordsforsøk i løpet av de siste 4 mnd (%) 24

Selvmordstanker (SIQ-JR) (SD) 31.8 (21.9)

Håpløshet (BHS) 9.5

Depresjonssymptomer (MADRS) 17.1


Lars Mehlum 10

L. Mehlum 2014

Type og hyppighet av mobbing de siste 6 mnd blant

tenåringer (N=75) med selvskading

Siste 6 måneder

%

Ukentlig eller mer

Siste 6 måneder

%

Verbal mobbing 57.1 17.1

Fysisk mobbing 15.5 7.0

Fremmedgjøring/utfrysing 45.1 16.9

Minst ett av alternativene

ovenfor

72.9 27.1

L. Mehlum 2014

Depresjon, angst og selvmordstanker og eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder hos tenåringer (N=75)

med selvskading

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

Selvmordstanker Depressivesymptomer

Angst

Ikkemobbet

Mobbet

L. Mehlum 2014

Selvskading (gjennomsnittlig antall episoder) i forhold til

ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med

selvskading

Ikke

Mobbet

Mobbet

Total (gjennomsnittlig antall)

91.6

371.5

- Kutting 83.7 122.2

- Dunke hodet/slå seg 3.8 118.5

- Brenning 1.3 33.8

- Annet 11.1 130.0


Lars Mehlum 11

L. Mehlum 2014

Dissosiative symptomer og impulsivitet i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 mnd blant tenåringer

(N=75) med selvskading

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

Dissosia vesymptomer

Ikkemobbet

Mobbet

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

Impulsivitet

Ikkemobbet

Mobbet

L. Mehlum 2014

Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet? i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer

(N=75) med selvskading

65.00

70.00

75.00

80.00

85.00

90.00

95.00

Føltemegbedree eråhaselvskadet

Ikkemobbet

Mobbet

L. Mehlum 2014

Sammenhengen mellom

traumatisk stress og

suicidal atferd

Mulige mekanismer


Lars Mehlum 12

L. Mehlum 2014

I begge de nevnte eksemplene på

traumatisk eksponering er det fare for

forstyrrelser i:

• regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i

aggressive og selvdestruktive affekter)

• oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon)

• selvoppfatning (skam, skyld, stigma)

• oppfatning av krenker eller voldsutøver

• relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet)

• kroppsoppfatning

• opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

L. Mehlum 2014

Eksistensielle sekveler av traumatisering

Tap av …

• Mening og følelse av sammenheng

• Usårbarhet - ”det hender ikke med meg”

• Troen på at det er trygt ”det hender ikke her”

• Følelse av å ha verdi og identitet

• Følelse av fellesskap og tilknytning til andre

• Følelsen av å ha en framtid

L. Mehlum 2014

Kompleks PTSD










Lars Mehlum 13

L. Mehlum 2014

Litt om hvordan vår hjerne fungerer

under eksponering for truende fare

L. Mehlum 2014

Ved eksponering for truende fare

• Overordnete kognitive funksjoner settes tilside

• Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske)

hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer

øyeblikkelig i funksjon

• “Fight, flight or freeze”

• Sikrer overlevelse

– Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og

håp

– Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er

forbundet med sterkere negative konsekvenser

L. Mehlum 2014

CNS-strukturer involvert i stress- og frykt-

responser


Lars Mehlum 14

L. Mehlum 2014

Ved eksponering for truende fare

• Overordnete kognitive funksjoner settes tilside

• Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske)

hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer

øyeblikkelig i funksjon

• “Fight, flight or freeze”

• Sikrer overlevelse

– Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og

håp

– Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er

forbundet med sterkere negative konsekvenser

L. Mehlum 2014

Hukommelsessystemer

• Implisitt hukommelse

– Erindringer lagres uten bevisst ekjennelse av å ha vært i

situasjonen

– Det som lagres er sansemessige inntrykk fra og emosjoner

vekket i situasjonen

– Lagring uten medvirkning av prefrontale cortex

– Lagring skjer fragmentert og uten kognitiv og språklig

bearbeidelse

– Ved ny sansemessig stimulering settes hele organismen i

alarmberedskap og denne kroppslig og psykiske

reaksjonen kan ikke dempes ved kognitiv kontroll

– Blokkerer for bruk av eksekutivfunksjoner

L. Mehlum 2014

Hukommelsessystemer

• Eksplisitt hukommelse

– Erindringer lagres som eksplisitte kognisjoner

• Lagring av materiale skjer under kognitiv bearbeidelse

• Erindringene kan aksesseres og nyttiggjøres i forhold til

eksekutivfunksjoner som:

– Oppmerksomhet, konsentrasjon

– Dømmekraft, selvmonitorering, refleksjon

– Planlegging

– Kontroll av atferd

– Problemløsning, ta kloke valg


Lars Mehlum 15

L. Mehlum 2014









L. Mehlum 2014

I tillegg:

Mange barns daglige oppvekstmiljø er

preget av invalidering – som forsterker

problemene med regulering av emosjoner

L. Mehlum 2014

Biososial modell (Linehan, 1993)

Biologisk betinget

sårbarhet

Invaliderende miljø

Vedvarende svikt i

regulering av

emosjoner


Lars Mehlum 16

Science 2003;301:386-9.

L. Mehlum 2014

Hva menes med et invaliderende

oppvekstmiljø?

• Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise

barns atferd og kommunikasjoner om erfaringer og

følelser uavhengig av deres faktiske validitet

– Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller

avvikende

– Overser, kritiserer , stempler eller straffer responser/atferd

L. Mehlum 2014

• Ikke se så trist ut!

• Du er så sytete / masete / pysete etc.

• Du er helt umulig å snakke med!

• Du trenger ikke å sette opp det uttrykket!

• Det der er helt feil! Du snakker bare tull!

• Det er bare du som opplever det slik!

• Det er vel ikke noe å ta slik på vei for!

• Det kan ikke være så galt!

• Å ta slik på vei hjelper vel ikke!

• Hun mente det sikkert ikke sånn!

• Hva er det du tenker på!

Invaliderende responser

!!

!!

!

!! !!!

!!

! !

!!

!! !!


Lars Mehlum 17

Inte

ns

itet

Tid

Følelsesmessig reguleringssvikt

L. Mehlum 2011

L. Mehlum 2014

Selvskading og regulering av følelser

• Spenning, rastløshet, angst, panikk

• Tristhet/depressive følelser

• Tomhet

• Dissosiative symtomer

– Nummenhet

– Kaosfølelse, følelse av oppløsning

– Realitetsbrist

• Skam/skyldfølelse - straffe seg selv

• Psykisk smerte

• Sinne

L. Mehlum 2014

Konklusjoner

• Traumatisk stresspåvirkning har evne til å framkalle

økt risiko for suicidal atferd – Særlig eksponering for type II traumer

– Klassisk eksempel: Tidlig traumatisering - seksuelt misbruk - tendens

til å framkalle gjentatt suicidal atferd og repeterende selvskading

• Mulige sammenhenger

– Sekundæreffekt av utvikling av psykiske lidelse; PTSD, Depresjon

– Dysfunksjonell affektregulering - Forsøk på å regulere eller uttrykke

sterke affekter gjennom selvskade og suicidalitet

– Forstyrrete eksekutivfunksjoner – svake problemløsnings og

mestringsevner

– Svekket evne til tillit og intimitet – svekket sosial støtte

– Tap av mening, håpløshet


Lars Mehlum 18

www.selvmord.no

[email protected]

Traumatisk stress og selvmordsatferd hva vet vi om...

Documents

Transcript of Traumatisk stress og selvmordsatferd hva vet vi om...