A. DEFINISI

Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang (Mutttaqin, 2008). Trauma spinal adalah injuri/cedera/trauma yang terjadi pada spinal, meliputi spinal collumna maupun spinal cord, dapat mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan struktur saraf pada cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. Trauma spinalis menyebabkan ketidakstabilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial (Price, 2005).

Trauma spinal yaitu gangguan pada serabut spinal (spinal cord) yang menyebabkan perubahan secara permanen atau sementara, akan tetapi fungsi motorik, sensorik atau anatomi masih normal.

Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada medulla spinalis (Brunner & Suddarth,2001)

Cedera medulla spinalis adalah kerusakan tulang sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai : komplit (kehilangan sensasi dan fungsi motorik), tidak komplit (campuran kehilangan sensori dan fungsi motorik).

B. MEKANISME CEDERA

Ada 4 mekanisme yang mendasari :

a. Kompresi oleh tulang, ligamen, benda asing, dan hematoma. Kerusakan paling berat disebabkan oleh kompresi dari fragmen korpus vertebra yang tergeser ke belakang dan cedera hiperekstensi.

b. Tarikan/regangan jaringan: regangan berlebih yang menyebabkan gangguan jaringan biasanya setelah hiperfleksi. Toleransi regangan pada medulla spinalis menurun sesuai usia yang meningkat.

c. Edema medulla spinalis timbul segera dan menimbulkan gangguan sirkulasi kapiler lebih lanjut serta aliran balik vena yang menyertai cedera primer.

d. Gangguan sirkulasi merupakan hasil kompresi oleh tulang atau struktur lain pada sistem arteri spinal posterior atau anterior.

Kecelakaan mobil atau terjatuh olahraga, kecelakaan industri, tertembak peluru, dan luka tusuk dapat menyebabkan trauma medulla spinal. Sebagian besar pada medulla spinal servikal bawah (C4-C7,T1) dn sambungan torakolumbal (T11-T12, L1). Medula spinal torakal jarang terkena.

C. KLASIFIKASI

Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan level,beratnya defisit neurologi, spinal cord syndrome, dan morfologi:

a. Level

Level neurologis adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalis yang masih dapat ditemukan keadaan sensoris dan motoris yang normal dikedua sisi tubuh. Apabila level sensoris digunakan, ini menunjukan kearah bagian segmen kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normal pada kedua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitu daerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga 3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensoris maupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerah dengan preservasi parsial Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalah penting.

Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1. Cedera pada segmen servikal diatas T1 medulla spinalis menyebabkan quadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Level tulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera pada medulla spinalis. Level kelainan neurologis dari cedera ini ditentukan hanya dengan pemeriksaan klinis. adang-kadang terdapat ketidakcocokan antaralevel tulang dan neurologis disebabkan nervus spinalis memasuki kanalis spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalissebelum benar-benar masuk kedalam medulla spinalis. Ketidakcocokan akanlebih jelas kearah kaudal dari cedera Pada saat pengelolaan awal level kerusakan menunjuk pada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan level neurologisb. Beratnya Defisit NeurologisCedera medulla spinalis dapat dikategorikan sebagai paraplegia tidakkomplit, paraplegia komplit, kuadriplegia tidak komplit, dan kuadraplegia komplit. Sangat penting untuk menilai setiap gejala dari fungsi medulla spinalis yang masih tersisa. Setiap fungsi sensoris atau motoris dibawah level cedera merupakan cedera yang tidak komplit. Yang termasuk dalam cedera tidak komplit adalah : Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunter pada ekstremitas bawah Sakra l sparing, sebagai contoh: sensasi perianal, kontraksi sphincterani secara volunter atau fleksi jari kaki volunter. Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanya dengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnya bulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendon dalam juga mungkin di preservasi pada cedera tidak komplit.c. Spinal Cord SyndromeBeberapa tanda yang khas untuk cedera neurologis kadang-kadang dapat dilihat pada penderita dengan cedera medulla spinalis Pada Central cord syndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas, lebih besar dibanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi cedera hiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis (sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnya ditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan pada wajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal.Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas dengan penyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah Kemudian fungsi kandung kemih lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnya adalah tangan.Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baikdibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome diduga disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis pada daerah distribusi arteri spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengah medulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secara topografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang paling terkena.Anterior cord syndrome ditandai dengan adanya paraplegia dan kehilangan dissosiasi sensoris terhadap nyeri dan sensasi suhu Fungsi kolumna posterior (kesadaran posisi, vibrasi, tekanan dalam) masih ditemukan. Biasanya anterior cord syndrome disebabkan oleh infark medulla spinalis pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior Sindrom ini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplit.Brown Sequard Sydrome timbul karena hemiksesi dari medulla spinalis dan akan jarang dijumpai. Akan tetapi variasi dari gambaran klasikcukup sering ditemukan. Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri dari kehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangan kesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangan disosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah level cedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan oleh cedera penetrans pada medulla spinalis, penyembuhan (walaupun sedikit) biasanya akan terjadi.d. Morfologi

Cedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi,cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografi (SCIWORA), atau cedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikan sebagai stabil dan tidak stabil. Walaupun demikian penentuan stabilitas tipe cedera tidak selalu sederhana dan ahlipun kadang-kadang berbeda pendapat. Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderita dengan defisit neurologis, harus dianggap mempunyai cedera tulang belakang yang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap diimobolisasi sampai ada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortopedi.Klasifikasi fraktur dapat mengambil berbagai bentuk tergantung dari besar kecilnya kerusakan anatomis atau berdasarkan stabil atau tidak stabil. Major Fracture bila fraktur mengenai pedikel, lamina atau korpus vertebra . Minor Fraktur bila fraktur terjadi pada prosesus transversus, prosesus spinosus atau prosesus artikularis . Suatu fraktur disebut stable, bila kolumna vertebralis masih mampu menahan beban fisik dan tidak tampak tanda tanda pergeseran atau deformitas dari struktur vertebra dan jaringan lunak. Suatu fraktur disebut unstable, bila kolumna vertebralis tidak mampu menahan beban normal, kebanyakan menunjukkan deformitas dan rasa nyeri serta adanya ancaman untuk terjadi gangguan neurologik.Cedera yang mengenai kolumna spinalis akan diuraikan dalam urutan anatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang: Dislokasi atlanto oksipital (atlanto-occipital dislocation)Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat dari trauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderita meninggal karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologis yang berat ditemukan pada level saraf kranial bawah. kadang- kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan di tempat kejadian. Fraktur atlas (C-1)Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaan sendi yang lebar. Fraktur C-1 yang paling umum terdiri dari burst fraktur (fraktur Jefferson). Mekanisme terjadinya cedera adalah axial loading, seperti kepala tertimpa secara vertikal oleh benda berat atau penderita terjatuh dengan puncak kepala terlebih dahulu. Fraktur Jefferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupun posterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akan terlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2dan dapat dikomfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harus ditangani secara awal dengan Neck Collar . Rotary subluxation dari C-1Cedera ini banyak ditemukan pada anak-anak Dapat terjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi saluran napas atas atau penderita dengan rematoid arthritis. Penderita terlihat dengan rotasi kepala yang menetap. Pada cedera ini jarakodontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukan rotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknya dilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk. Fraktur aksis (C-2)Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyai bentuk yang istimewa karena itu mudah mengalami cedera.

a. Fraktur odontoidKurang 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatutonjolan tulang berbentuk pasak. Fraktur ini dapat diidentifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau buka mulut.b. Fraktur dari elemen posterior dari C-2Fraktur hangman mengenai elemen posterior C-2, parsinter artikularis 20% dari seluruh fraktur aksis fraktur disebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipe ekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasi eksternal. Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7)Fraktur C-3 sangat jarang terjadi, hal ini mungkindisebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalami cedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, seperti C-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikal terbesar. Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10)Fraktur vertebra Torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior, (2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi. Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresi pada bagian anterior. Tip kedua dari fraktur torakal adalah cedera burst disebabkan oleh kompresi vertikal aksial. Fraktur dislokasi relatif jarang pada daerah T-1 sampai T-10. Fraktur daerah torakolumbal - fraktur lumbal (T-11 sampai L-1)Fraktur di daerah torakolumbal tidak seperti pada cedera tulang servikal, tetapi dapat menyebabkan morbiditas yang jelas bila tidak dikenali atau terlambat mengidentifikasinya. Penderita yang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabukpengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resiko mengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir pada level ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula pada daerah torakolumbal.Tingkat cedera didefinisikan oleh ASIA (American Spinal Injury Association) menurut Penurunan Skala (dimodifikasi dari klasifikasi Frankel), dengan menggunakan kategori berikut :

A = Cedera Saraf Lengkap:Terjadi kehilangan fungsi motorik dan sensori lengkap (Complet Loss) khususnya di segmen S4-S5. B = Cedera Saraf Tidak Lengkap: Fungsi motorik hilang, fungsi sensori utuh, kadang terjadi pada segmen S4-S5. C = Cedera Saraf Tidak Lengkap: Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak berguna (dapat menggerakan tungkai tetapi tidak bisa berjalan) dan tingkat kekuatan otot dibawah 3. D = Cidera Saraf Tidak Lengkap: fungsi motorik terganggu (dapat berjalan tetapi tidak dengan normal) tingkat kekuatan otot sama atau diatas 3. E =Normal: Fungsi sensorik dan motorik normal.D. ETIOLOGI

Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, terjatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja.

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.

Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu:

a. Fraktur akibat peristiwa trauma

Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

b. Fraktur akibat kelelahan atau tekanan

Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.

c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

E. PATOFISIOLOGI

Penyebab tersering terjadinya cedera tulang belakang cervical adalah kecelakaan mobil, kecelakaan motor, jatuh, cedera olah raga, dan luka akibat tembakan atau pisau. Menurut mekanisme terjadinya cidera, cidera servikal di bagi atas fleksi, fleksi rotasi, ekstensi, kompresi aksial. Cidera cervical atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai Basis Occiput-C2. Cidera tulang belakang cervical bawah termasuk fraktura dan dislokasi ruas tulang belakang C3-C7. Ruas tulang belakang C5 adalah yang tersering mengalami fraktur. C1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, serta masa lateralis pada masing-masing sisinya. Tulang ini berartikulasi dengan kondilus occipitalis membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Dibawah, tulang ini beratikulasi dengan C2, membentuk articulasio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar kepala. Ketika cidera terjadi fraktur tunggal atau multiple pada cincin C1 dan dislokasi atlanto-occipitalis sehingga menyebabkan ketidakmampuan menggerakkan kepala dan kerusakan pada batang otak. Cedera pada C1 dan C2 menyebabkan ventilasi spontan tidak efektif.

Pada C3-C5 dapat terjadi kerusakan nervus frenikus sehingga dapat terjadi hilangnya inervasi otot pernafasan aksesori dan otot interkostal yang dapat menyebabkan komplience paru menurun.

Pada C4-C7 dapat terjadi kerusakan tulang sehingga terjadi penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteosif/material diskus dari anterior yang bisa menyebabkan nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia yang menyebabkan kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik motorik. Lesi pada C5-C7 dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus, otot2 abdominal. Intak pada diafragma, otot trapezius, dan sebagian pectoralis mayor.Cedera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera pada medulla spinalis yang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya benturang keras mengenai medulla spinalis. Saat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder.

Beberapa saat setelah terjadi kecelakaan atau trauma pada servikal maka akan terjadi kerusakan secara struktural yang mengakibatkan gangguan pada saraf spinal dan pembuluh darah disekitarnya yang akan menghambat suplai O2 ke medulla spinalis atau akan terjadi ischemik pada jaringan tersebut. Karena terjadi ischemik pada jaringan tersebut, dalam beberapa menit atau jam kemudian akan ada pelepasan vasoactive agent dan cellular enzym yang menyebabkan konstriksi kapiler pada pusat substansi abu-abu medula spinalis. Ini merupakan permulaan dari cedera neural sekunder pada cedera medula spinalis. Selanjutnya adalah peningkatan level Ca pada intraselular yang mengakibatkan kerusakan pada endotel pembuluh darah yang dalam beberapa jam kemudian dapat menimbulakan aneurisma dan ruptur pada pembuluh darah di medula spinal. Peningkatan potasium pada ekstraseluler yang mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada sel (Conduction Block). Hipoxia akan merangsang pelepasan katekolamin sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis pada sel.

Di tingkat selular, adanya kerusakan mitokondria akibat defisit suplai O2 dapat merangsang pelepasan superoksid (radikal bebas), disertai terjadinya ketidakseimbangan elektrolit, dan pelepasan mediator inflamasi dapat mengakibatkan terjadinya kematian sel (apoptosis) dengan manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat. Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misalnya pada waktu duduk di kendaraan yang sedang cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun darijarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.

Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertikal (terutama pada T12 sampai L2), rotasi Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuksementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa edema, perdarahan perivaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi,contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.

Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan/menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.

Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstrameduler traumatik dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis.

Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks columna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersebut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T8 atau T9 yangakan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema astomosis anterial anterior spinal.F. MANEFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah trauma terjadi secara parsial atau total. Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma :

1. Antara C1 sampai C5

Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal.

2. Antara C5 dan C6

Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah; kehilangan refleks brachioradialis.

3. Antara C6 dan C7

Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi sikumasih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep.

4. Antara C7 dan C8

Paralisis kaki dan tangan

5. C8 sampai T1

Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki.6. Antara T11 dan T12

Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut.

7. T12 sampai L1

Paralisis di bawah lutut.

8. Cauda equine

Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan biasanya nyeri dan sangat sensitive terhadap sensasi, kehilangan kontrol bowel dan bladder.

9. S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1

Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total.

Bila terjadi trauma spinal total atau complete cord injury, manifestasi yang mungkin muncul antara lain total paralysis, hilangnya semua sensasi dan aktivitas refleks Tanda dan gejala yang akan muncul:a. Nyeri

Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. b. Bengkak/edama

Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.

c. Memar/ekimosis

Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya

d. Spasme otot

Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur.

e. Penurunan sensasi

Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema

f. Gangguan fungsi

Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.

g. Mobilitas abnormal

Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang

h. Krepitasi

Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.

i. Deformitas

Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

j. Shock hipovolemik

Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

G. PENATALAKSANAAN

a. ImobilisasiTindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal; dengan menggunakan cervical collar. Cegah agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara 4 men lift atau menggunakan Robinsons orthopaedic stretcher.b. Stabilisasi MedisTerutama sekali pada penderita tetraparesis/ tetraplegia, lakukan :

Periksa vital signsSegera normalkan vital signs. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pasang nasogastric tube Pasang kateter urin Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis.

c. Mempertahankan posisi normal vertebra Spinal AlignmentBila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi.d. Dekompresi dan Stabilisasi SpinalBila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi. Bila realignment dengan caran tertutup ini gagal maka dilakukan open reduction dan stabilisasi dengan approach anterior atau posterior.e. Rehabilitasi.mungkin. Termasuk dalam program ini adalah bladder training, bowel training, latihan otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia.H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. CT SCAN

Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi yang baik komponen tulang servikal dan sangat membantu bila ada fraktur akut. Akurasi Pemeriksaan CT berkisar antara 72 -91 % dalam mendeteksi adanya herniasi diskus. Akurasi dapat mencapai 96 % bila mengkombinasikan CT dengan myelografi

b. MRI

Pemeriksaan ini sudah menjadi metode imaging pilihan untuk daerah servikal . MRI dapat mendeteksi kelainan ligamen maupun diskus. Seluruh daerah medula spinalis , radiks saraf dan tulang vertebra dapat divisualisasikan. Namun pada salah satu penelitian didapatkan adanya abnormalitas berupa herniasi diskus pada sekitar 10 % subjek tanpa keluhan , sehingga hasil pemeriksaan ini tetap harus dihubungkan dengan riwayat perjalanan penyakit , keluhan maupun pemeriksaan klinis.

c. EMG

Pemeriksaan Elektromiografi ( EMG) mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi .I. KOMPLIKASI

a. Syok neurogenik

Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi hipotensi.

b. Syok spinal

Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak.

c. Hipoventilasi

Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas

d. Hiperfleksia autonomikDikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut , keringat banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.

J. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Apakah pasien pernah menderita :

Stroke

Infeksi Otak

DM

Diare/muntah

Tumor Otak

Trauma kepala

b. Pemeriksaan Fisik Sistem pernafasan

Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-ototpernafasan tambahan

Sistem kardiovaskuler

Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi Status neurologi

Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala

Fungsi motorikKehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan,adanya quadriplegia, paraplegia

Refleks Tendon

Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, postspinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor neuron/UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN).

Fungsi sensorik

Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan

Fungsi otonom

Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler

Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas)

Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidungtersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan.

Sistem gastrointestinal

Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stressulcer, feses keras atau inkontinensia.

Sistem urinaria

Retensi urine, inkontinensia

Sistem Muskuloskletal

Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM

Kulit

Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus) Fungsi seksual

Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur Psikososial

Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan masyarakat2. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

a. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya refleks batuk, immobilisasi

Data Pendukung:

Kemampuan batuk kurang atau tidak ada

Slem banyak

Suara nafas stridor

Terpasang alat dimulut

Pernafasan cepat lebih dari 20 x/menitf.Perubahan nilai AGD

Kriteria Hasil:

Batuk Efektif

Pasien mampu mengeluarkan secret

Bunyi nafas normal

Jalan nafas bersih

Respirasi normal : Irama dan jumlah pernafasan

Pasien mampu melakuakan reposisiNilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 :35-45 mmHg, pH : 7,35-7,45Rencana Tindakan Rasional: Kaji kemampuan batuk dan produksi secret

Auskultasi bunyi nafas Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi lehe,bersihkan sekret) Berikan terapi nebulizer Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret,lakukan kultur. Lakukan suction jika perlu. Lakukan latihan nafas. Berikan minum hangat jika tidak ada kontraindikasi. Berikan oksigen dan monitor analisis gas darah. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi. Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomenberpengaruh terhadap kemampuan Batuk.b. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan paralisis ototpernafasan.

Data Pendukung:

Taruma pada daerah servikal

Pola nafas cepat lebih dari normal

Ekspansi paru tidak simetris/ normal

Irama nafas tidak teratur

Perubahan nilai AGD

Kriteria Hasil:

Pasien dapat menunjukan adanya peningkatan Tidal volume >7 10ml/kg

RR < 25 x/mnt

Pasien mengatakan mudah bernafas

Rencana Tindakan Rasional:

Auskultasi bunyi nafas setiap jam

Suction jika perlu

Berikan oksigen 100% selam 1 menit sebelum dan sesudahsuction

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Monitor ventilator jika pasien dipasang ventilator

Monitor analisa gas darahg

Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam

Lakukan posisi semifowler, jika tidak ada kontraindikasii

Hindari obat-obatan sedatif jika memungkinkan untuk mengetahui adanya kelainan paru-paruc. Menurunnya kardiak output berhubungan dengan hilangnya tonus vasomotor (shock neurologi).

Data Pendukung:

Kesadaran menurun

Tekanan darah turun, nadi cepat, irama tidak teratur

Adanya keringat dingin

Produksi urine kurangKriteria Hasil:

Tanda vital dalam keadaan stabil Tekanan darah 120/80 mmHg (sesuai usia), nadi 80-100 x/mnt, suhu 37,5Occ Irama nadi reguler, outpun dan input cairan seimbangRencana Tindakan Rasional: Lakukan perubahan posisi dengan pelan-pelan Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah spinalshock. (tekanan darah, nadi, suhu, temperatur kulit, status hidrasi) Monitor secara berkala postural hipotensi,bradikardia, disritmia, menurunnya output urine, monitor tekanan darah Laksanakan program terapi misalnya atropi

Lakukan ROM setiap 2 jam. - Menurunnyapostural hipotensi

d. Gangguan perfusi jaringan medula spinalis berhubungan dengan kompresi, kontusio, dan edema

Data Penunjang:

Nyeri pada daerah trauma

Gangguan fungsi sensorik dan motorik

Gangguan fungsi bladder dan bowel

Kriteria hasil :

Meningkatnya fungsi sensorik dan motorik

Fungsi bladder dan bowel optimal

Rencana Tindakan Rasional:

Lakukan Pengkajian neurologik setiap 4 jam

Pertahankan traksi skeletal

Jaga posisi tubuh dengan kepala dan tubuhlurus, hindari manuver

Berikan pengobatan sesuai program sepertisteroid, vitamin K, antaside.Ukur intake dan output stiap jam, catat outputurine kurang dari 30 ml/ jam. Memonitor perubahan status neurologidengan mendeteksi perkembangan trauma spinal

e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidakstabilnya spinal, defisit, sensasi/ motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.

Data Pendukung:

Ketidakmampuan melakukan aktivitas

Adanya paraplegia

Kekuatan otot berkurang tonus otot kurang

Adanya trauma/ kerusakan medula spinalise-Kontraktur / atropi

Kriteria Hasil:

Pasien mempertahankan fleksibilitas seluruh sendi

Bebas dari fotdrop, kontaktur, rotasi panggul

Pasien dapat melakukan mobilitas secara bertahap.

Rencana tindakan Rasional: Lakukan pengkajian neurologik setiap 4 jam Ganti posisi pasien setiap 2 jam denganmemperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien Beri papan penahan pada kaki Gunakan alat ortopedi, colar, handsplite Lakukan ROM pasif setelah cedera 4-5 kali / harif Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien Konsultasikan kepada fisioterapi untuk latiahan danpenggunaan alat seperti splints- Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien dalam pergerakanf. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi,defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.

Data pendukung:

Ketidak mampuan melakukan aktivitas

Kemerahan atau tanda-tanda dekubitus pada kulityang tertekan

Terdapat dekubitu

Immobilisasie.Terapi bedrestf.Kelemahan otot

Kriteria Hasil:

Keadaan kulit pasien utuh, bebas darikemerahan

Bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan

DAFTAR PUSTAKAArif Mutaqqin (2008), Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba MedikaPrice da Wilson. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC.

Lewis. 2000. Medical surgical nursing. St Louis: Mosby

Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan keperawatan dengan Gangguan SistemPersarafan, Jakarta : Salemba Medika21