Trauma Torácico

Luis Alberto Ochoa Quispe

 

DEFINICION:

Se entiende por traumatismo torácico al cua dro agudo provocado por una causa externa y súbita que afec ta a la caja torácica, a su continente, o a ambos. Aunque

las lesiones de causa iatrogénica puedan ocasionar cuadros simi lares, no se las incluye como traumatismos de tórax

CLASIFICACION:

Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.

Epidemiología y etiología.

En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del tórax, puro o asociado a otras lesiones.

Al 25 % si se considera a los muer tos por accidentes.

Alrededor del 20 % de los traumatismos torácicos son fatales.

Las lesiones asociadas de peor pronóstico son las craneoencefálicas (81 % de las muertes) y las cervicales.

Epidemiología y etiología.

El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en acci dentes de tránsito, caídas de al tura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes va rios (10 %).

En la vida civil, las heridas penetrantes represen tan más del 60 % de los traumatismos torácicos.

Lesiones halladas en los traumatismos torácicos ysus porcentajes relativos

FrecuentesHemoneumotórax o hemotórax 95 % Heridas del pulmón 70%.Fracturas costales 30 %

Frecuencia intermediaEnfisema subcutáneo generalizado 21 % Respiración paradójica 30%Heridas cardiopericárdicas 8 % Poco frecuentesNeumotorax puro 3 % Hernia diafragmática 3 %Fractura de clavícula 2% Heridas traqueobronquiales 1 %Heridas de grandes vasos (aorta + vena cava) 1 % Fractura de escápula 1 %Fractura de esternón 1 %Fractura de la primera costilla 0.5% Heridas del esófago 0,3 %Quilotórax 0,1 %

Lesiones frecuentes

Hemotórax y hemoneumotórax.

El hemotórax es la acu mulación de sangre en el

espacio pleural; está presente en más del 90 % de los traumatismos, solo o asociado a neumotorax.

Lesiones frecuentes

Heridas y desgarros.

Las heridas son producidas por arma blanca o proyectil. Las de arma blanca presentan un borde cortante, limpio, y si no llegan al hilio son de evolución favo rable.Los desgarros pulmonares son ocasionados por el extremo e alguna costilla fracturada y desplazada, por lo que se trata e lesiones irregulares, anfractuosas y de difícil solución. Contusiones. se caracteriza por derrames hemorrágicos dentro del parénquima pulmonar, de formas y tamaño varia bles. Coexiste hemoptisis.

Lesiones pulmonares. Se distinguen dos tipos de lesiones según haya o no alteración de la víscera: heridas o desgarros y contusiones

Lesiones frecuentes

Fracturas costales.•La fractura traumática de una sola cos tilla es rara,las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la séptima

•Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesio nar los vasos subclavios o el plexo braquial. cuando las frac turas ocurren desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las vísceras abdominales. si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal.

Lesiones frecuentes

La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer en su lugar o desplazarse hacia el interior de la caja torácica ocasionando hemotórax, neumotorax o herida del pulmón.

En alrededor de un tercio de las contusiones las fracturas se producen en doble arco y afectan dos o más costillas próxi mas; esto puede determinar respiración paradójica, también llamada tórax inestable o volet costal.

Lesiones de frecuencia intermedia

Enfisema subcutáneo.

Es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.

Lesiones cardiopericárdicas. Existen dos cavidades en el organismo en las que la acumulación de líquido lleva rápida mente a la compresión de los órganos en ellas comprendidos y a la muerte: la cavidad meníngea y la pericárdica.

Lesiones de frecuencia intermedia

Lesiones pericárdicas. Heridas por arma blanca son lineales, de

bordes netos, las ocasionadas por arma de fuego son puntiformes.

Desgarros Suelen ser producidos por un extremo cos tal o esternal fracturado y habitualmente lesionan también el miocardio.

Contusiones la contusión anterior y roma, como la oca sionada por un manubrio de bicicle ta, puede provocar hemopericardio con integridad del saco.

Estallidos se produce por grandes traumatismos en región esternal o abdominal

Lesiones cardiacas. Tres grados de lesión:

1. Conmoción está relacionada con todo traumatismo romo que afecte la pared anterior del tórax

2. Contusión ya implica el desarrollo de hematomas y petequias en el tejido miocárdico

3. Desagarro o ruptura cardiaca

Lesiones poco frecuentes

Neumotórax puro. Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de un bronquio o excepcionalmente del esófago. Dos variantes muy graves son el neumotórax hipertensivo y el neumotórax abierto.

Hernia diafragmática. Las heridas o estallidos del diafragma comunican las cavidades abdominal y torácica.

Fractura de clavícula. Acompaña frecuentemente a la frac tura de las primeras costillas, cuando se produce una caída con gran energía cinética y es detenida por el hombro.

Heridas traqueo bronquiales. Son lesiones muy graves que se asocian a neumotorax o hemoneumotórax hipertensivo,enfisema subcutáneo y mediastínico o hemoptisis.

Lesiones poco frecuentes

Heridas de grandes vasos. Aorta y sus ramas. Las contu siones con desgarros o desinserciones tienen lugar por desaceleración brusca o compresión torácica. Venas cavas y sus ramas. Casi todas las lesiones son por heridas penetrantes y afectan la vena cava superior.

Lesiones del esófago. Son muy raras. Pueden producir hidroneumotórax, al que se asocia neumomediastino localiza do en las fosas supraclaviculares.

Fisiopatología

Síndrome de compresión endotorácica.

Significa la des aparición de la presión negativa intratorácica al ser ocupada por aire, sangre, quilo, líquidos orgânicos o vísceras abdomi nales.

Fisiopatología

Compresión pleural. La compresión puede ser relativa, o sea que la presión negativa ha desaparecido pero es menor que la atmosférica, o real, cuando la presión intratorácica iguala a la atmosférica o la supera.Si la efracción broncopulmonar tiene un mecanismo valvular, es decir, que permite el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida, se establece hipertensión progresiva (neumotorax hipertensivo).

Fisiopatología

Si se trata de un neumotorax abierto, a diferencia del ante rior el aire entra y sale libremente de la cavidad a través de la herida, y somete al mediastino a un bamboleo característico (traumatopneá). La respiración y la hemodinamia se ven afec tadas.Si la relación entre la superficie de sección de la herida y la vía natural se acerca a 1, el esfuerzo respirato rio dejará de ser útil ya que el aire ingresará más fácilmente por la herida que por las vías naturales, lo cual compromete seriamente la vida.

Fisiopatología

Compresiónpericárdica. Hemopericardio y taponamiento. La presión normal del saco pericárdico, como la pleural, es negativa. La elasticidad del pericardio permite grandes derra mes (800 ml o más)Cuando la presión del saco se eleva, comprime seriamente al miocardio. Se origina entonces una insuficiencia cardíaca derecha. Como las cavas no tienen válvulas, la presión venosa aumentada se tras mite, se ingurgitan las yugulares y se lentifica todo el retorno venoso. Las venas del cuello y de los miembros superiores se encuentran turgentes y no se colapsan aunque se las eleve por encima del nivel del corazón, ya que la presión venosa central asciende a más de 12 cm de agua.

Fisiopatología

Si la compresión progresa y comprime la fuerte musculatura de las cavidades izquierdas, afectará entonces el lleno y el gasto sistólicos. La compensación se hará con taquicardia, pero si la dificultad continúa, la presión arterial disminuye.La expresión clínica es la aparición de pulso para dójico. Finalmente, la presión arterial cae y el corazón se de tiene. Volumen de líquido intrapericárdlco

Curva de volumen/presión intrapericárdica.

Fisiopatología

Síndrome de depresión endotorácica.

A la inversa del anterior, en este caso existe una acentuación patológica de la presión negativa intrapleural, que puede llegar a -30 o -40 cm de agua. La causa es la obstrucción o más raramente la ruptura de un bronquio segmentario, lobular o fuente que produce la atelectasia del territorio de ese bronquio.

Fisiopatología

La circulación sanguínea se mantiene, el aire contenido es absorbido y el parénquima afectado disminuye de volumen.Si el paciente tiene colocado un tubo intrapleural. se podrá observar la elevación y hasta la as piración de la columna líquida. Como la circulación pulmonar se mantiene, se establece un shunt venoarterial.

Fisiopatología

Síndrome de respiración paradójica.

Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular desconectado del funcionamiento del resto de la caja torácica y sometido sólo a la variación de presiones en ella. Durante la ins piración la zona afectada se deprime y por el contrario se expande durante la espiración, mientras todo el resto de la caja efectúa el movimiento contrario.

Fisiopatología

Es posible que el mediastino acom pañe con un movimiento pendular.

Se pro duce hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia.

Fisiopatología

Síndrome hemorrágico. La hemorragia está presente en el 95 % de los traumatismos torácicos. Puede manar a través de una herida, exteriorizarse por hemoptisis, o bien acumular se en las cavidades pleurales o el pericardio, ocasionando un síndrome de compresión. Según la cantidad y la velocidad del sangrado, la hipovolemia podrá llevar a una descompensación hemodinámica. En los traumatizados, las pérdidas son mayo res de lo que aparentan por hematomas no visibles y edema de los tejidos lesionados. La sangre en las pleuras coagula lenta y parcialmente.

Fisiopatología

Síndrome funcional cardiovascular.

Hay un agrandamiento de las cavida des cardíacas derechas y una rotación del eje del corazón, por la cual estas cavidades pasan a ocupar la región anterior. Pue den asociarse también trastornos del ritmo cardíaco.

Diagnóstico.

Manifestaciones clínicas. El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor. Los pacientes podrán llegar compensados o descompensados; esto último es lo

menos frecuente. No obstante, un pa ciente compensado al comienzo puede luego descompensarse En los pacientes descompensados la urgencia impondrá que prive el criterio clínico.

Diagnóstico

• Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax abierto, la respiración paradójica y el neumotórax hipertensivo.

• El diagnóstico de neumotórax descripto por Laënnec mantiene toda su vigencia: "enfermo fatigado con el tórax distendido, que retumba notablemente a la percusión, pero no deja oír ruidos respiratorios".

Diagnóstico

En las grandes contusiones es frecuente el enfisema sub cutáneo generalizado.

El aire se acumula especialmente en los tejidos laxos, como los párpados o el escroto.

La palpación de los tejidos blandos produce crepitación.

Diagnóstico

Cualquier forma de aumento de la presión espiratoria (tos, broncoespasmo, ventilación mecánica, etc.) agravará el cuadro.

Cuando se agrega hemoptisis e hipertensión endotorácica, se debe pensar en la efracción de un bronquio.

Si el traumatismo ha involucrado la base o el hipocondrio izquierdo, debe presumirse lesión del diafragma y migración de vísceras al tórax.

Pueden coexistir signos de oclusión intestinal alta o hematemesis.

Diagnóstico

La descompensación

hemodinámica puede obedecer a dos

grandes causales: hipovolemia o taponamiento

cardíaco. Si coexisten ambas, el taponamiento puede

pasar inadvertido.

El diagnóstico de hemotórax (con o sin aire, la presencia de

matidez a la per cusión y el alejamiento del

murmullo vesicular a la aus cultación, junto con la aparición de

soplo pleural y pectoriloquia áfona.

Diagnóstico

Se investigarán entonces los

signos clínicos de

taponamiento:

•Elevación de la presión venosa central.•Taquicardia frecuentemente acompañada de pulso paradójico e hipotensión arterial.•Pálido y sudoroso.•Dolor torácico o bien "an siedad dolorosa" .•Difícilmente soporte la posición decúbito dorsal, sino que sufre ortopnea o busca la posición sentada de plegaria.

Diagnóstico

El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia visible o comprobable es otra forma de presentación.

Métodos complementariosRadiografía Simple De Tórax.

El neumomediastino se traduce' por la separación de las hojas pleurales mediastínicas.

Métodos complementarios

El neumotorax se evidencia por hiperclaridad, y es clásico establecer tres

grados: •Grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por fuera de las líneas hemiclaviculares.•Grado II, cuando el límite se encuentra en los alrededores de esa línea.•Grado III, cuando el colapso pulmonar es total. Algunos lle gan al Grado IV cuando existen signos de hipertensión.

Métodos complementariosLa opacidad es típica de los hemotórax, que también pue den ser clasificados

en tres grados: Grado I, cuando el límite llega

hasta el cuarto arco costal posterior.

Grado II, cuando el límite llega

hasta el segundo arco costal posterior.

Grado III, cuando la opacidad es

total.

También algunos se 'refieren a un Grado IV cuando aparecen signos de hipertensión.

Pequeños derrames

(menores de 250 mi) pueden

pasar inadvertidos en el fondo de saco

pleural.

Métodos complementarios

Cuando la acumulación de sangre en el saco pericárdico ocurre con indemnidad de ambos campos pleuropulmonares, se puede

observar la clásica silueta "en botellón“.

Métodos complementarios

Cuando es posible ver ambos contornos cardíacos, la primera manifestación radiológica de derrame pericárdico consiste en la rectificación del borde

izquierdo de la silueta cardíaca, tipo mitral, lo cual se conoce como signo de Maynard (1978).

Métodos complementarios

La imagen ocasionada por una atelectasia corresponderá a una opacidad, idealmente de tipo piramidal con el vértice ha cia el hilio pulmonar, acompañada de retracción del mediastino y del hemidiafragma, fruto de la acentuación de la

presión negativa intrapleural.

La toma de registros

electrocardiográficos, en

presencia o no de lesión cardíaca, debe llevarse a cabo desde los

primeros momentos de la

atención.

Puede brindar valiosa

información siempre que se

realicen registros

seriados en el transcurso de

las horas.En más de la mitad de los

traumatismos (sin lesión

pericárdica), el electrocardiogra

ma evidencia signos tales

como bloqueos de rama modifi caciones del ST y extrasístoles

polifocales.

En los pacientes con derrame pericárdico, el

electrocardiograma mostrará taquicardia, disminución del

voltaje de los complejos QRS y cambios del segmento ST y de

la onda T.

La herida cardíaca tiene una traducción similar a la del

infarto de miocardio.

Métodos complementarios

Los análisis de laboratorio iniciales de

importancia son la determinación del hematócrito y de

los gases en sangre, siem pre

que hubiera manifestación

clínica de insuficiencia respi

ratoria.

Probablemente el primer hematócrito sea el más alto de

una serie decreciente, ya que, como es

sabido, la compen sación de la sangre

perdida se hace mediante

hemodilución.

Métodos complementarios

La ecografía se ha constituido en el procedimiento más informativo

para el diagnóstico y

seguimiento de pacientes con

derrame pericárdico

(Glaser K, 1994) y siempre resulta

útil como guía en la

pericardiocentesis.

La tomografía

axial computada

no es un método

utilizado en la emergencia

torácica.

La pleurocente

sis y la pericardiocentesis son

métodos confirmatorio

s del diagnóstico y eventualmen

te de gran utili dad

terapéutica.

Tratamiento.

El primer objetivo terapéutico es de orden vital, o sea, evitar la muerte del paciente.

El segundo de orden lesional: reparar los daños anatómicos ocasionados por el traumatismo.

El tercero es funcional: evitar que queden se cuelas o incapacidades permanentes

Tratamiento

La sangre de un hemotórax reciente (menos de 6 horas) y no contaminada por ruptura visceral o bronquial puede ser autotransfundida. Para ello debe ser reco gida en una bolsa de donación y luego infundida en la forma habitual. La infusión de líquidos en el taponamiento cardíaco debe hacerse con precaución, ya que el líquido ingresado pue de elevar anormalmente la presión venosa y acelerar el paro cardíaco.

Tratamiento

•El dolor dificulta o inhibe el movimiento respiratorio y la tos productiva.•ventilación se torna deficiente, se acumulan secreciones y se favorece la apa rición de atelectasia.•Las secreciones también deben ser humificadas(nebulización con solución fisiológica y adecuada hidratación general) para favorecer la expectoración.

Dolor.

Tratamiento

Se utilizarán analgésicos no depresores respiratorios (por ejem plo meperidina diluida 1:9), combinado o no con algún antiinflamatorio no esteroideo (diclofenac, 75 mg, intramuscular cada 12 horas).

Si el origen del dolor son fracturas costales, puede ser preferi ble la anestesia del foco fracturario o de los nervios intercostales afectados con lidocaína al 2 %. Si el paciente es sometido a toracotomía, ya sea infiltrándolos con solución clorurada hipertónica o bupivacaína, o bien dejando esta última (75-100 mg) en la gotera vertebral.

Indicaciones quirúrgicas.

El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres posibilidades:

• I. Pacientes compensados en los que el tratamiento sólo consistirá en observación, kinesioterapia respiratoria y analgesia. Ejemplos de éstos son los traumatismos con fractu ras de dos o tres costillas, sin desplazamiento ni repercusión pleural.

• II. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin poner en riesgo la vida, exige conductas activas para una mejor y más rápida restitución anatomofuncional. Podrán utilizarse procedimientos menores o mayores. Ejem plos son una herida lateral por arma blanca con hemotórax de Grado II o fracturas costales con hemoneumotórax.

Indicaciones quirúrgicas.

• III. Pacientes descompensados en los que mediante proce dimientos quirúrgicos menores o mayores, o con la ayuda de asistencia respiratoria mecánica o ambos, se pretende evitar el riesgo de muerte. Ejemplos son una herida cardiopericárdica o un aplastamiento torácico con respiración paradójica e insu ficiencia respiratoria.

Indicaciones quirúrgicas.

Procedimientos quirúrgicos menores. La figura ilus tra una serie de procedimientos quirúrgicos menores que con frecuencia son el primer paso terapéutico en el trauma torácico. Buena parte de los enfermos encuentran en ellos la curación temporaria o definitiva.

Toracostomía con tubo Toracostomía con tubo Traqueostomía Toracocentesis

Pericardiocentesis

Indicaciones quirúrgicas.

La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada inicialmente con intubación orotraqueal o nasotraqueal

En el neumotorax hipertensivo y el taponamiento cardía co, la punción pleural y la punción pericárdica pueden salvar la vida del paciente.

Indicaciones quirúrgicas.

El enfisema subcutáneo no requiere habitualmente trata miento y se deben proscribir las punciones e incisiones de des carga. En casos graves, en los que el aire comprime las vías aéreas, está indicado realizar una traqueostomía.

En el hemotórax y el hemoneumotórax, el drenaje pleural debe efec tuarse con tubos que tengan como mínimo 9 mm de diámetro interno.

Indicaciones quirúrgicas.

Procedimientos quirúrgicos mayores.

La toracotomía am plia inmediata está indicada en las siguientes situaciones clí nicas:

1. Taponamiento cardíaco.

2. Hemotórax masivo.

3. Herida de arma blanca en el área cardíaca.

4. Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de

herida cardíaca.

5. Neumotorax hipertensivo.

6. Gran aerorragia (después de colocado un avenamiento

pleural).

7. Herida de aorta o de vena cava.

8. Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorácicas).

Indicaciones quirúrgicas.

En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario de una toracotomía amplia para el tratamien to de:

1. Hemotórax de segundo grado.

2. Herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática).

3. Tórax móvil (para enclavijamiento).

4. Hernia diafragmática.

Indicaciones quirúrgicas.

Vías de abordaje. La toracotomía posteroíateral clásica, por el sexto espacio intercostal, brinda un abordaje adecuado para la mayor parte de las lesiones torácicas. Puede ser trans formada en toracolaparotomía o toracofrenotomía.

La toracotomía anterolateral, de rápido acceso y cierre, está indicada en las lesiones cardiopcricárdicas.Como el paciente está en decúbito dorsal, si es preciso agregar una laparotomía, no se necesita cambiarlo de posi ción.

Indicaciones quirúrgicas.

La toracotomía lateral, oligotraumática, o la toracotomía axilar vertical ampliada, sin sección muscular y habitualmente de unos10 o 12 cm de largo, o bien la videotoracoscopia, se emplean en la resolución de lesiones pleurales como hemato mas coagulados.

La esternotomía media ante la sospe cha de lesión de la vena cava superior, el tronco innominado o la aorta.