TRAUMA RAQUIMEDULAR

Carlos Mancera Galindo

EPIDEMIOLOGIA• La mortalidad de un paciente traumatizado varia entre 48-79%

extrahospitalaria o servicio de urgencias.

• Mortalidad intrahospitalaria varia entre 4.4-16.7%

• OMS: Entre 250 000 y 500 000 personas sufren cada año en todo el mundo trauma raquimedular.

CAUSAS• Accidentes de transito en países desarrollados.

• Caídas en países con menos desarrollo.

• En Colombia la violencia es una causa de las principales causas.

• 55% de las lesiones traumáticas en columna ocurren en región cervical, de las cuales 45% son lesiones completas.

CLASIFICACION DE LESIONES• Primaria: Trauma directo

• Secundaria: Procesos reactivos

• Secuelas: Producidas por la combinación de las dos anteriores.

LESION PRIMARIA• 4 mecanismos: Contusión, compresión, estiramiento y laceración.

• Contusión: usualmente hay muerte neuronal con lesión vascular, producido por energía cinético.

• Compresión: Disminución del diámetro del canal por: fragmentos retropulsados, deformidad espinal, discos herniados o hematomas epidurales.

LESION SECUNDARIA• Es debida a isquemia y/o a edema.

• Liberación de sustancias vasorreactivas que pueden causar vasoconstricción lo cual produce isquemia medular.

• El edema resulta por daño vascular y por disfunción de la membrana celular.

FISIOLOGIA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR• La medula espinal al ser sometida a una contusión sufre cambios

patológicos:

• Hemorragias, edema, necrosis neuronal, fragmentación axonal y desmielinizacion, en conjunto finalmente forma una cavidad quística.

ERITROCITOS EN SUSTANCIA GRIS

HEMORRAGIAS PERIVASCULARES

ISQUEMIA DE ASTAS ANTERIORES

NECROSIS HEMORRAGICA CENTRAL

PMN

REACCION LINFOCITICA CAVIDAD NECROTICA

QUISTE

5 minutos

15 minutos

TRAUMA

1 hora

4 horas

Después de 4 horas a 3 días

1 semana

4 semanas

HISTORIA CLINICA

• El manejo adecuado del trauma raquimedular dependerá de una buena historia clínica, de un cuidado examen físico (general y neurológico) y en conjunto de un detallado estudio radiológico.

VALORACION• Todo paciente con sospecha de trauma raquimedular debe tener un

examen general y neurológico completo.

• Administración de LEV, exámenes rutinarios (Hemograma, glicemia, creatinina, electrolitos, PT, PTT, INR, hemoclasificacion).

• Iniciar manejo ABC y definir si hay shock neurogenico o hipovolémico por trauma asociado para iniciar manejo inmediato.

EXAMEN FISICO• En el examen físico se definirá el sitio de la lesión y la intensidad del

compromiso neurológico.

• Se evalúa el sitio del dolor, la fuerza muscular, trastornos sensitivos y ROT.

• El examen motor se realizara por grupos musculares y la fuerza se clasifica de 0-5.

• Se examina sensibilidad superficial y profunda, reflejos cutáneo-abdominal, cremasterico y bulbo cavernoso.

CLASIFICACION DE TRAUMA RAQUIMEDULAR• Lesión completa e incompleta.

• Completa: pacientes con ASIA grado A y Frankel A. Nivel de plejia, de anestesia, ausencia de reflejos cutáneos abdominales, reflejo bulbocavernoso negativo y sin contraccion del esfínter anal.

• Incompleta: Paciente con ASIA grado B, C, D y Frankel B, C, D.

SINDROMES DE LESION INCOMPLETA

• Sindrome cervico-bulbar: Lesiones incompletas cervicales C1-C4, pueden extenderse hacia arriba ocasionando daño del tallo cerebral.

• Insuficiencia respitatoria, hipotensión arterial, compromiso de funciones motoras y sensitivas.

SINDROME CENTRAL DE LA MEDULA O DE SCHNEIDER• Síndrome medular incompleto mas frecuente, lesión de materia blanca

periférica.

• Perdida de la función motora con predominio en extremidades superiores.

• Lesión generalmente exclusiva de la región cervical

• Causa: Hiperextensión en un canal cervical estrecho congénito o adquirido.

• Hematomielia o contusión medular por medio de la RMN. (mal pronostico)

SINDROME DE CORDON POSTERIOR

• Perdida de la sensibilidad propioceptiva por lesión de los cordones posteriores (fascículo de Gracilis Cuneatus)

SINDROME DE CORDON ANTERIOR• Lesion que compromete 2/3 anteriores de la medula espinal,

preservando cordones posteiores.

• Lesion de arteria espinal anterior, lesión directa, retropulsión de disco intervertebral.

• Perdida variable de la función motora, si el paciente recupera la función motora, es muy baja.

SINDROME DE HEMISECCION MEDULAR O DE BROWN-SEQUARD• Hemisección medular, asociada frecuentemente a heridas por

proyectil de arma de fuego o arma blanca.

• Perdida de función motora y sensibilidad profunda del mismo lado afectado.

• Compromiso de la sensibilidad superficial contralateral 2 a 3 segmentos por debajo de la lesión.

SINDROME DEL CONO MEDULAR• Lesiones a nivel de los cuerpos vertebrales T12-L1.

• Casos severos se caracteriza por parálisis fláccida en miembros inferiores simétrica, arreflexia osteotendinosa y compromiso de la sensibilidad en silla de montar.

SINDROME DE CAUDA EQUINA• Lesiones entre el disco de L1-L2 hacia abajo

• Compromiso motor y sensitivo asimétrico

• Compromiso de esfínter si las raíces de S2-S5 están comprometidas.

• Dolor de las raíces sensitivas comprometidas.

EVALUACION RADIOLOGICA• Trauma cervical: inicialmente se efectuara una radiografia trasnlateral

de columna cervical que incluya el borde superior de T1. (proyección de nadador).

• Si la radiografia es normal, se debe tomar radiografia con boca abierta y en proyección AP.

• Collar de Filadelfia hasta que se defina diagnostico.

• Se pueden complementar estudios con RM

• Trauma toracico: se toman radiografías simples en proyecciones antero-posterior y lateral con foco en el sitio de deformidad.

• Trauma dorsolumbar: Se toman radiografías simples en proyecciones AP y lateral de región afectada con foco en T12-L1

• Trauma Lumbosacro: Radiografia simples en AP y lateral con foco en L5-S1.

• Tomografia computarizada: debe tomarse con cortes de 1.5 – 3 mm en los niveles de fractura y vertebras adyacentes. (mejor examen para evaluar estructuras óseas)

• Resonancia magnética: Examen de elección para observar los tejidos blandos: medula, ligamentos, discos, hematomas.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS • Cervicales superiores (luxación atlanto-occipital; Fractura de

Jefferson; Hagman, Arco posterior de C1, de Odontoides)

• Cervicales inferiores (en Hiperflexion; en Hiperextension)

• Toracicas y Toracolumbares

CLASIFICACIÓN AO• Clasifica las fracturas de la columna toracolumbar en tres grupos

grandes:

• Las causadas por fuerzas de compresión que producen lesiones por estallido o tipo A y comprometen las columnas anterior y media de Denis

• Las causadas por fuerzas de distracción que causan disrupción ligamentaria transversal o tipo B (involucra las tres columnas de Denis)

• Las causadas por fuerzas de torsión axial que producen lesiones o deformidades en rotación o tipo C.

• A su vez, a cada tipo se le definen tres grupos para establecer una clasificación con nueve grupos básicos que progresan en gravedad y que se relacionan con mayor riesgo de lesión neurológica y/o deformidad.

• La incidencia de déficit neurológico para el tipo A es del 14%; para el tipo B, del 32%, y para el C, del 55%.

• El enfoque para la clasificación se ha basado en la radiografía simple y la escanografia.

GRUPO A1• Grupo A1: FRACTURAS IMPACTADAS• La deformidad se da por compresión ósea esponjosa; se

reduce la altura del cuerpo vertebral, pero el complejo ligamentario posterior esta íntegro.

• A.1.1 Impactación de la placa terminal: ella adquiere la forma de reloj de arena con un acuñamiento de hasta 5 grados. La pared posterior del cuerpo vertebral permanece intacta.

• A.1.2 Cuña: hay pérdida de la altura del cuerpo vertebral con un ángulo mayor a 5 grados; la pared posterior del cuerpo se mantiene intacta.

• A.1.3 Colapso vertebral: generalmente en osteoporosis ocurre una pérdida simétrica de la altura del cuerpo vertebral sin extrusión significativa de los fragmentos óseos hacia el canal espinal.

GRUPO B

GRUPO C• Grupo C1: fractura tipo A con rotación. Incluye cuña rotacional,

grieta y las fracturas por estallido.

• Grupo C2: fractura tipo B con rotación.

• Grupo C3: lesiones en rotación y cizallamiento. Son muy frecuentes en la región toracolumbar y lumbar; además, son las más inestables.

LUXACION ATLANTO-OCCIPITAL• Esta asociado con lesión de la unión bulbo medular, por mecanismo

de hiperextensión.

• Ruptura de membrana tectorial y ligamentos alares.

• Clinicamente se puede encontrar dificit neurológico, paro respiratorio, compromiso de pares craneales.

FRACTURA DE JEFFERSON• Compresión axial; lesión de las masas laterales del atlas sobre los

cóndilos occipitales, como resultado fractura del arco anterior y del arco posterior del atlas uni o bilateralmente.

• >7mm entre masa lateral al borde del odontoides (roto)

• Manejo generalmente es conservatorio con inmovilización externa.

FRACTURA DE HANGMAN• Espondilolistesis traumática de C2 sobre C3 compromete pars

articular del Axis. TIPO IMinino desplazamiento <2mm con buen alineamiento y disco normal; mecanismo: compresión axial con extensiónTIPO IIDesplazamiento >3mm y angulación >11°; Mecanismo: Compresión axial con extensiónTIPO II AMenos desplazamiento, pero mayor angulación que el tipo II; Mecanismo: FlexiónTIPO IIISevero desplazamiento y angulación con disminución del espacio discal entre C2-C3 uni o bilateral, dislocación facetaría C2-C3; Mecanismo: Flexión seguida de compresión

• Manejo: Tipo I collar de Filadelfia

• Tipos II, IIA y III: se inmoviliza en Halo-vest. sino se reduce o la fusión es pobre, se recomienda cirugía (fusión posterior C1-C3).

• Si hay disco herniario C2-C3 se efectuara discoidectomia anterior con o sin placa.

FRACTURAS CERVICALES INFERIORES• Fractura en Cuña: compresión anterior del cuerpo vertebral, si es

>25% y 50% se considera inestable.

• En estos casos debe ser intervenido por vía posterior fijando con alambre o placas de reconstrucción cervical y efectuando fusión ósea.

• Si el compromiso de la altura del cuerpo vertebral es >50% se recomienda fusión anterior con colocación de placas autoestables.

• Fractura en lagrima: combinación de dos fuerzas: flexion y compresión axial.

• Ruptura de todo el sistema ligamentario anterior y posterior, incluido el disco.

• Se puede observar disminución del espacio intervertebral y cifosis en el sitio de la lesion

FRACTURAS TORACICAS Y TORACOLUMBARES• Estabilidad: La unidad básica espinal consiste en 2 vertebras indemnes

con su disco intervertbral, 2 articulaciones posteriores con sus respectivos ligamentos.

• La clasificación de Denis con respecto a los componentes de un segmento vertebral es útil para definir inestabilidad radiológica.

INESTABILIDAD DE LA COLUMNA• Panjabi: inestabilidad espinal: “Perdida de la capacidad que tiene la

columna, bajo condiciones fisiológicas de mantener relaciones de las vertebras en la forma que no se produzca daño o irritación a la medula o raíces, sin desarrollar una deformidad incapacitante o dolor debido a cambios estructurales”.

• Si la suma del puntaje es =>5 hay inestabilidad de columna.

CRITERIO PUNTAJE

Compromiso de columna anterior 2

Compromiso de columna posterior 2

Traslocacion en el plano sagital > 3.5mm 2

Angulacion en el plano sagital > 11° 2

Lesion medular o cauda equina 2

Compromiso de la articulación costovertebral 1

Sobrecarga anticipada 2

MANEJO TEMPRANO DEL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR• Primero: inmovilización en el sitio del accidente y durante el

transporte a una institución (collar cervical rigido)

• Se considera que del 3 al 25% de los pacientes se deterioran durante el traslado.

• 20% pueden presentar fracturas en multiples niveles, aumenta el riesgo de lesión medular.

REDUCCION CERRADA DE LUXOFRACTURAS CERVICALES• Tiempo ideal dentro de las 6 primeras horas después del trauma.

• Restaurar el alineamiento anatómico de columna cervical en pacientes lucidos.

• No efectuar reducción cerrada en pacientes con lesiones faciales

• Debe solicitarse RM de quienes no se logra una reducción cerrada.

CIRUGIA• Tratamiento quirúrgico debe ser practicado dentro de las primeras 72

horas, cuando se encuentre estabilizado sistemáticamente.

• Reduce complicaciones medicas en UCI.

• Paciente con lesión neurológica cervical severe debe ser manejado en UCI para adecuado control cardiaco, hemodinámico y respiratorio.

TERAPIA FARMACOLOGICA• Corticosteroides y gangliosidos.

• Metilprednisolona: disminuye la respuesta inmune e inflamatoria. Bolo de inicio de 30mg/kg IV y continuar en dosis de 4-5mg/kg/h durante las siguientes 23 horas. (primeras 3 horas después del trauma).

• Se debe prolongar el uso a 48 horas si se inicia de 5 a 8 horas después del trauma.

METILPREDNISOLONA

Incrementa el flujo vascular medular

Mantiene la integridad de la membrana

Restaura el balance electrolítico

Mejora la homeostasis intracelular del Ca++

Inhibe la peroxidacion de los lípidos

Previene la producción de radicales libres

Atenua la respuesta inflamatoria

GANGLIOSIDOS M1

Mantiene la integridad de la membrana y el axón

Restaura la función neuronal después del trauma

Estimula el crecimiento neuronal

Induce la regeneración y diseminación de neuronas.

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO• HBPM, estimulación eléctrica, rotocamas son medidas beneficiosas si

se hacen en conjunto.

• Los neurocirujanos continúan buscando nuevas estrateias para mejorar el pronostico de los pacientes con lesión medular postraumática.

• Disminuir el efecto deletéreo de la lesión secundaria producida después de un trauma, tratando de controlar la cascada de daños neurologicos

• El tratamiento farmacológico, en el manejo en una UCI y en la cirugia temprana se observa el futuro promisorio.

BIBLIOGRAFIA• LIBRO DE NEUROCIENCIAS DEL VALLE• Understanding the Thoracolumbar Fractures in the AO System - Jesús

Camilo Forero • http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs384/es/• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26065706• http://www.japi.org/may_special_issue_2012_Spinal_Cord_Injury/04

_pharmacological_management_of.pdf