Trauma medular agudo en caninos basado en caso clínico en ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
CAMPUS JATAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS
TCCG - GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TRAUMA MEDULAR AGUDO
Vanessa Dressler Siegert
Orientador: Prof. MSc Rogério Elias Rabelo
JATAÍ
2007
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VANESSA DRESSLER SIEGERT
TRAUMA MEDULAR AGUDO
Trabalho apresentado à Coordenação de
Estágio da Universidade Federal de Goiás,
Campus Jataí, para conclusão do curso
de Graduação em Medicina Veterinária
Orientador: Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo
Supervisor: Médico Veterinário MSc. Apóstolo Ferreira Martins
JATAÍ
2007
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BS/CAJ/UFG)
Siegert, Vanessa Dressler. S571r Relatório de estágio curricular supervisionado: clínica e cirurgia
de animais de companhia / Vanessa Dressler Siegert. – Jataí : [S.n], 2007.
42f. : tabs.
Orientador: Prof° Rogério Elias Rabelo
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí, 2007.
1. Doenças em pequenos animais. 2. Laminectomia Dorsal. 3. Neuroanatomia funcional. I. Rabelo, Rogério Elias. II.Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí. III. Título.
CDU : 619:636
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VANESSA DRESSLER SIEGERT
Relatório de estágio curricular supervisionado para conclusão de curso
de graduação em Medicina Veterinária, defendido e aprovado em 17 de dezembro
de 2007, pela Banca Examinadora:
______________________________________
Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo
(Presidente da banca)
_____________________________________________
Prof. Subst. Anestesiologia - Leandro Guimarães Franco
Membro da banca
_________________________________________
Méd. Veterinária - Cássia Maria Molinaro Coelho
Membro da banca
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Ao meu pai Helmut Siegert (in memorian), dedico.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu esposo, Juliano Borges de Lima, por ter me oferecido a
oportunidade de realização profissional.
Aos meus filhos, Eduardo, Micael e Yohan, pela compreensão devido à
falta de dedicação exclusiva enquanto acadêmica.
Ao médico veterinário, professor e orientador MSc. Rogério Elias
Rabelo, pela dedicação e apoio durante a realização do relatório de estágio
curricular supervisionado.
Ao professor e médico veterinário MSc Apóstolo Ferreira Martins,
responsável pela supervisão do meu estágio curricular, pela compreensão e
contribuição no aprendizado.
Ao médico veterinário, professor e amigo Luciano Marra Alves, que
durante o período de estágio curricular esteve presente motivando e transmitindo
conhecimento.
Aos companheiros de graduação pelos bons momentos vividos e ajuda
mútua durante o curso.
Ao Campus Jataí da Universidade Federal de Goiás.
E a todos que contribuíram de forma direta ou indireta durante a
realização da minha Graduação em Medicina Veterinária.
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Os cães não vivem tanto quanto as
pessoas. As pessoas nascem para que
possam aprender a ter uma boa vida,
como amar todo mundo o tempo todo e
ser bom, os cães já nascem sabendo
como fazer isso, portanto não precisam
viver tanto quanto as pessoas.
Ernesto Cortazar.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 1 1.1 A importância do Médico Veterinário de animais de companhia ................................... 1 1.2 Descrição do local de estágio .......................................................................................... 2 1.3 Descrição das atividades desenvolvidas .......................................................................... 2 2 CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO................................................................... 6 2.1 Descrição do caso ............................................................................................................ 6 2.2 Diagnóstico presuntivo.................................................................................................... 8 2.3 Resultado dos exames...................................................................................................... 8 2.4 Diagnóstico definitivo ................................................................................................... 10 2.5 Tratamento..................................................................................................................... 10 2.6 Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B ................................................................... 10 3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 13 3.1 Neuroanatomia funcional .............................................................................................. 13 3.2 Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias ................................................. 17 3.3 Trauma medular agudo.................................................................................................. 29 4 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 36 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 41 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 41 6 REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 42
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007 ............................................
03
QUADRO 2 Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007 ............................................
05
QUADRO 3 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007.............................................
05
QUADRO 4 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007.............................................
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QUADRO 5 Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007................................................................................................
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QUADRO 6 Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007.....................................
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QUADRO 7 Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007................................................................................................
10
QUADRO 8 Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos músculos inervados....................................................
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QUADRO 9 Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal............ 28
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LISTA DE ABREVIATURAS
ALT alanina aminotransferase
bpm batimentos por minuto
C vértebra cervical
Cd vértebra caudal
cm centímetros
DMSO dimetilsulfóxido
EV Escola de Veterinária
HV Hospital Veterinário
IV intravenoso
Kg quilogramas
L vértebra lombar
LL latero-lateral
mg miligramas
mL mililitros
MPA medicação pré-anestésica
mpm movimentos por minuto
NC nervos cranianos/cranial
NMI neurônio motor inferior
NMS neurônio motor superior
RM ressonância magnética
S vértebra sacral
SC subcutâneo
SNC sistema nervoso central
SNP sistema nervoso periférico
SRD sem raça definida
T vértebra torácica
TC tomografia computadorizada
TPC tempo de preenchimento capilar
UFG Universidade Federal de Goiás
VD ventro-dorsal
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1 INTRODUÇÃO
1.1 A importância do Médico Veterinário de animais de companhia
Desde os primeiros registros escritos da história da humanidade, o cão
e o gato já eram tidos como companheiros inseparáveis do homem. O cão
protegia o homem primitivo, bem como seus rebanhos, dos predadores. Já o gato,
teria entrado na casa do homem há cerca de 4000 anos para impedir que
roedores destruíssem as colheitas armazenadas. Na Antigüidade, o gato foi
adorado e considerado santo. No Egito, era mumificado e colocado em
sarcófagos nos funerais de famílias ricas. Também vários poetas, pintores e
escritores homenagearam a graça, beleza e mistério que envolve os gatos.
A Medicina Veterinária, profissão criada no Brasil em 1918, foi
regulamentada em nove de setembro de 1933, portanto, há apenas 74 anos. É
hoje uma das mais importantes profissões no Brasil e no mundo. Está inserida
num contexto bastante amplo que abrange além da prevenção e cura das
enfermidades das diversas de espécies animais, a produção, inspeção de
alimentos, defesa sanitária animal, saúde pública, pesquisa, extensão rural e
preservação ambiental.
A clínica médica e cirúrgica de animais é hoje uma das inúmeras
atribuições que este profissional possui e sem dúvida uma das mais importantes,
até por estabelecer uma agradável empatia com a sociedade. Nesse contexto o
médico veterinário se faz necessário, pois é o profissional capaz de estabelecer
condições de saúde para os animais e conseqüentemente para o homem,
proporcionando uma interação saudável entre proprietário e animal.
“Haverá um dia em que o homem conhecerá o íntimo dos animais.
Neste dia, um crime cometido contra um animal será considerado um crime contra
a própria humanidade", disse Leonardo Da Vinci. Parece que alguém ouviu suas
palavras. Atualmente, os animais recebem muito mais atenção e cuidados, por
isso o médico veterinário tem como principal missão promover o bem-estar-
animal, a posse responsável bem como o controle populacional, a educação
sanitária e a educação ambiental. Assim, o lado mais tradicional e conhecido do
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seu trabalho é o socorro e o acompanhamento clínico de animais, sendo uma
maravilhosa recompensa pessoal e profissional.
1.2 Descrição do local de estágio
O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário
(HV) da Escola de Veterinária (EV) da Universidade Federal de Goiás (UFG), na
cidade de Goiânia, estado de Goiás, durante o período de 25 de julho de 2007 à
primeiro de outubro de 2007, perfazendo um total de 360 horas.
O HV/EV/UFG presta serviços à comunidade nas áreas de clínica e
cirurgia de pequenos e grandes animais, no horário das 7h 30min às 19h. As
dependências utilizadas para o atendimento de grandes animais compreendem o
centro cirúrgico de grandes animais, curral, estábulos e piquetes. Para o
atendimento aos animais de companhia, o hospital conta com recepção, cinco
ambulatórios, um laboratório de análises clínicas, área para serviço de radiologia,
enfermaria com uma área de isolamento para animais com doenças infecto-
contagiosas, área de lavanderia e esterilização, farmácia e sala para realização
de eletrocardiografia. Possui ainda centro cirúrgico com salas de preparação e
recuperação, vestiários masculino e feminino, área de paramentação, três salas
destinadas às cirurgias, sendo uma delas equipada com aparelho de anestesia
inalatória. A estrutura física também é constituída de duas salas de administração,
sala de reuniões, área de estacionamento, cozinha, banheiros feminino e
masculino, alojamento para os residentes e área de serviço.
O HV/EV/UFG possui cinco médicos veterinários contratados, seis
médicos veterinários residentes, além de contar com o auxílio dos professores de
clínica e cirurgia da EV e estagiários. O HV também conta com duas
recepcionistas, três laboratoristas, quatro enfermeiros e funcionários
encarregados da limpeza.
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1.3 Descrição das atividades desenvolvidas
Durante o período de estágio as atividades desenvolvidas
direcionaram-se para o acompanhamento do atendimento clínico ambulatorial,
fazendo parte das atividades realizadas, a anamnese, exame físico, diagnóstico,
tratamento, aplicação de vacinas e medicamentos, coleta de material para
exames laboratoriais, acompanhamento e auxílio de cirurgias, orientações gerais
aos proprietários dos animais, acompanhamento de pacientes internados
(aplicação de medicamentos, fluidoterapia, transfusão sangüínea, dentre outros
procedimentos), acompanhamento e interpretação de exames radiológicos e
ultrassonográficos.
Os casos clínicos, procedimentos cirúrgicos e espécies animais
atendidas no HV/EV/UFG durante o período de estágio encontram-se
relacionados nos Quadros 1, 2, 3 e 4.
Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados no HV/EV/UFG
durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007
a 01.10.2007
Diagnóstico Número de casos Freqüência (%)
Artrose de joelho 2 2,82
Catarata bilateral 2 2,82
Criptorquidismo bilateral 1 1,41
Cinomose 6 8,46
Demodiciose 3 4,22
Dermatite 3 4,22
Dermatite acral por lambedura 1 1,41
Dermatite úmida 3 4,22
Displasia coxofemoral 1 1,41
Eventração 1 1,41
Fratura de pelve 4 5,63
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Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no
HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período
de 25.07.2007 a 01.10.2007
(continuação)
Fratura de rádio e ulna e de tíbia 4 5,63
Gastroenterite 3 4,22
Glaucoma 1 1,41
Gestação 3 4,22
Hemoparasitose 7 9,86
Hepatopatia 4 5,63
Intoxicação alimentar 1 1,41
Lipoma 1 1,41
Luxação coxo-femoral 2 2,82
Megaesôfago 1 1,41
Neoplasia cutânea 3 4,22
Neoplasia de bolsa escrotal 1 1,41
Neoplasia de testículo 1 1,41
Neoplasia mamária 1 1,41
Onicodistrofia lupóide 1 1,41
Otite média 1 1,41
Parvovirose 3 4,22
Pneumonia 1 1,41
Pneumotórax 1 1,41
Pododermatite 1 1,41
Rânula 1 1,41
Rinotraqueíte 2 2,82
Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)
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Quadro 2 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no
HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período
de 25.07.2007 a 01.10.2007
Diagnóstico Número de casos Freqüência (%)
Fratura de vértebra lombar 1 33,33
Hérnia inguinal 1 33,33
Piometra 1 33,33
TOTAL 3 100
Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)
Quadro 3 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG
durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007
a 01.10.2007
Procedimentos Números de casos Freqüência (%)
Artrodese úmerorádioulnar e
radiocárpica 2 9,53
Orquiectomia de criptorquida
abdominal bilateral 1 4,76
Caudectomia 5 23,80
Cesariana 1 4,76
Cistotomia 1 4,76
Colocefalectomia 1 4,76
Esplenectomia total 1 4,76
Exérese de neoplasia cutânea 2 9,53
Mastectomia 1 4,76
Ovário- histerectomia 2 9,53
Redução de fratura de vértebra
torácica e de rádio e ulna 2 9,53
Toracotomia 1 4,76
Videolaparoscopia exploratória 1 4,76
TOTAL 21 100
Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)
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Quadro 4 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG
durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007
a 01.10.2007
Procedimentos Número de casos Freqüência (%)
Amputação de membro pélvico 1 33,33
Laminectomia 1 33,33
Ovário- histerectomia 1 33,33
TOTAL 3 100
Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)
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2 CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO
Dentre os casos clínicos e cirúrgicos acompanhados durante o período
de estágio no HV/EV/UFG, optou-se pela descrição detalhada somente de um
caso clínico cirúrgico. Essa opção baseou-se nos aspectos relacionados à
complexidade e importância do caso na rotina veterinária, bem como na
oportunidade de acompanhar o referido atendimento, fato este, não realizado
durante todo o período de graduação. Nesse sentido, procurou-se enfocar o
máximo de informações sobre o assunto, visando não só a realização do relatório,
como também a contribuição a profissionais e a comunidade acadêmica com
informações técnicas e científicas resgatadas por revisão bibliográfica.
2.1 Descrição do caso
O caso a ser descrito neste relatório refere-se ao atendimento de um
gato, sem raça definida (SRD), macho, com um ano de idade e 4,5 kg, de nome
Kenshin, que foi atendido nas dependências do HV/EV/UFG no dia 22 de agosto
de 2007.
2.1.1 Histórico e anamnese
A proprietária relatou que no dia anterior à consulta, o animal saiu de
casa durante a noite e apareceu pela manhã paraplégico e com lesões de
escoriações nos membros pélvicos, sendo este o motivo da consulta. Não foi
administrado qualquer tipo de medicação ao animal após o acontecido. O mesmo
era alimentado com ração comercial e leite à vontade. O local onde vivia era um
quintal de cimento e grama, sendo o acesso à rua restrito. Foi relatado ainda que,
até o momento do incidente, o animal apresentava normorexia e normodipsia,
sendo sua desverminação efetuada há aproximadamente oito meses. Quanto ao
calendário profilático, foi informada somente a vacinação contra raiva animal,
sendo a última administração realizada a cerca de um ano. O controle de
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ectoparasitas, como carrapatos e pulgas, era efetuado por meio de banhos
quinzenais.
2.1.2 Exame clínico
Ao exame clínico, o estado de consciência permanecia dentro dos
padrões de normalidade. A mucosa ocular apresentava-se ligeiramente pálida e o
tempo de preenchimento capilar era de dois segundos. A temperatura retal aferida
estava em 35,2 °C e os sinais de desidratação eram discretos. Os linfonodos
palpáveis não apresentavam sinais de aumento de volume consideráveis. Já na
pele do membro pélvico direito observou-se lesões de escoriações na região do
tarso e metatarso.
A freqüência respiratória estava em 30 movimentos por minuto (mpm) e
a freqüência cardíaca estava em 200 batimentos por minuto (bpm). Os achados
do sistema musculoesquelético demonstraram paraplegia, crepitação na
articulação coxo-femoral esquerda e desconforto à palpação da coluna lombar. À
inspeção do sistema gastrintestinal e urinário não se notou nenhuma alteração
digna de nota, sendo somente verificado um aumento considerado da bexiga.
Por ocasião do exame do sistema nervoso, utilizando os métodos
semiotécnicos de rotina, constatou-se que o paciente apresentava ausência de
reflexo patelar direito e diminuição do reflexo patelar esquerdo; reflexo do
panículo negativo na região lombar e ausência de dor profunda nos membros
pélvicos. Tendo em vista a impossibilidade de se realizar uma seqüência mais
detalhada de exames neurológicos, devido à ausência de um profissional
especializado nesse período, os achados clínicos deste sistema se resumiram às
informações apresentadas.
2.2 Suspeitas clínicas
Segundo os achados do exame clínico realizado e os sinais
apresentados pelo paciente, suspeitou-se de trauma medular na região lombar da
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coluna vertebral, tendo como seqüela a paraplegia. Neste contexto, foram
solicitados exames complementares tais como hemograma com pesquisa de
hematozoários, bioquímica sérica, incluindo creatinina e alanina aminotransferase
(ALT), radiografia simples da coluna lombar e pelve, nas posições latero-lateral
(LL) e ventro-dorsal (VD), respectivamente. Concomitantemente, solicitou-se a
mielografia, visando dar respaldo a suspeita clínica.
2.3 Resultado dos exames complementares
2.3.1 Hemograma com pesquisa de hematozoários, leucograma e bioquímica
sérica.
Os resultados dos exames hemograma com pesquisa de
hematozoários, leucograma e bioquímica sérica (creatinina e ALT) encontram-se
descritos nos Quadros 5, 6 e 7.
Quadro 5 - Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato
Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007.
VALORES DE REFERÊNCIA ERITROGRAMA RESULTADO
GATOS UNIDADE
Hemácias 8,27 5,5 - 10 tera/L*
Hematócrito 38,4 24 - 45 %
Hemoglobina 11,8 8 - 15 g/dL
VCM 46 39 - 55 fL
HCM 14,3 13 - 17 g/dL
CHCM 30,8 30 - 36 pg
Eritroblastos 0 0 - 1 /100
leucócitos
Plaquetas 251 200 - 500 giga/L*
PESQUISA RESULTADO
Hematozoários Ausente
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Quadro 6 - Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no
HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007
VALORES DE REFERÊNCIA RESULTADO GATOS
UNIDADE LEUCOGRAMA
REL ABS REL ABS REL ABS
Leucócitos 100 15,20 100 5,5 - 19,5 % x103/
mm3
Mielócitos 0 0 0 % /mm3
Metamielócitos 0 0 0 % /mm3
Bastonetes 28 425,6 0 - 3 0 - 580 % /mm3
Segmentados 62 942,4 35 - 75 1925 - 14625 % /mm3
Eosinófilos 0 2 - 10 110 - 1950 % /mm3
Basófilos 0 raro raro % /mm3
Linfócitos 08 121,6 20 - 55 1100 - 10725 % /mm3
Linfócitos
atípicos 0 0 0 % /mm3
Monócitos 02 30,4 1 - 4 55 - 780 % /mm3
Plasmócitos 0 0 0 % /mm3
Quadro 7 – Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato
Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007
VALORES DE REFERÊNCIATESTE RESULTADO GATO
UNIDADE
Creatinina 2,04 0,8 - 1,8 mg/dL
ALT 251,0 10 - 80 UI/L
2.3.2 Exame radiográfico simples e mielografia
1
Na radiografia da coluna lombar, em todas as posições solicitadas, foi
verificada fratura completa da porção distal do corpo da segunda e quarta
vértebras lombares (L2 e L4). Já na radiografia simples da pelve, o achado
radiográfico restringiu-se a uma luxação coxo-femoral esquerda.
Na mielografia, empregando contraste Ioexol (Omnipaque® - Farmasa,
São Paulo, SP) na dose de 0,33 mL/Kg, aplicado com agulha raqui-spinal 22G na
cisterna atlantoccipital, não se pode verificar quaisquer alterações que pudessem
ser interpretadas como patológica. Entretanto, esse resultado pode ter sido
influenciado devido a algum transtorno por ocasião da realização do exame, tendo
em vista que o contraste alojou-se em uma pequena área da medula espinhal, na
região cervical.
2.4 Diagnóstico definitivo
Baseado no histórico do paciente, nas interpretações dos achados
clínicos e exames complementares, o diagnóstico definitivo foi fratura completa da
porção distal do corpo das vértebras L2 e L4, com comprometimento da medula
nesta mesma região e luxação coxo-femoral esquerda.
2.5 Tratamento
Em virtude do quadro clínico apresentado pelo paciente, o tratamento
preconizado pelo profissional foi o cirúrgico, sendo indicada a técnica cirúrgica de
Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B visando à exploração e conclusão
efetiva do diagnóstico, bem como a possível descompressão da medula e
estabilização das fraturas, caso necessário.
2.5.1 Procedimento cirúrgico
1
a) Pré-operatório
Durante a fase pré-operatória, foi realizada a venóclise da veia cefálica
esquerda com cateter número 22, sendo instituída fluidoterapia com glicose 5%
(Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia, Goiás) em infusão
contínua, durante todo o período de internação, previamente à intervenção
cirúrgica. Foram administrados tramadol (Tramalin® - Teuto Brasileira, Anápolis,
Goiás) na dose de 2 mg/Kg por via subcutânea (SC) e dexametasona
(Dexametasona - Teuto Brasileira, Anápolis, Goiás) na dose de 1 mg/Kg SC,
visando analgesia e controle do processo inflamatório da medula espinhal,
previamente ao ato cirúrgico. O paciente, que por ocasião do atendimento
apresentava-se com hipotermia, foi estabilizado por meio de bolsas térmicas,
elevando sua temperatura para 38,5 °C. Efetuou-se jejum hídrico e alimentar de
12 horas aproximadamente. Foi administrado como fármaco de medicação pré-
anestésica (MPA) acepromazina (Acepran® - Univet, São Paulo, estado de São
Paulo) na dose de 0,1 mg/Kg, via intravenosa (IV).
O animal foi então submetido à tricotomia ampla da região do dorso,
entre a sexta vértebra torácica e a primeira vértebra coccígea. Após a tricotomia
efetuou-se a higienização do campo operatório com água e sabão, a desinfecção
com iodo polivinil pirrolidona iodo degermante 10% (PVPI Degermante® - Vansil
Indústria Veterinária, Descalvado, São Paulo) e com solução de iodopovidona
(Riodeíne Tópico® - Indústria Farmacêutica Rioquímica Ltda., São José do Rio
Preto, São Paulo).
Na indução da anestesia geral foi administrado propofol (Provive® -
Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) na
dose de 4,5 mg/Kg, via IV e realizada a mielografia antes do paciente ser
submetido à cirurgia. Durante o procedimento da mielografia, o animal apresentou
um quadro de bradicardia sendo administrado sulfato de atropina (Atropion® -
Ariston Indústria Química e Farmacêutica, São Paulo, estado de São Paulo) na
dose de 0,25 mg, via IV, para contornar essa situação. A manutenção anestésica
foi realizada utilizando uma diluição de 1:1:1 dos fármacos xilazina (Dorcipec® -
Valée Produtos Veterinários, Montes Claros, Minas Gerais), cetamina
1
(Vetanarcol® - König do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) e diazepam
(Compaz® - Cristália, São Paulo, estado de São Paulo) em 7,0 mL de solução de
cloreto de sódio a 0,9% (Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia,
Goiás), administrado como “dose-efeito”, perfazendo um total de 1,0 mL via IV.
b) Trans-operatório
O paciente foi posicionado em decúbito esternal e após a fixação dos
panos de campo por meio de pinças Backhaus, efetuou-se com o auxílio de um
bisturi, uma incisão cutânea de aproximadamente 15 cm sobre a linha média
dorsal, incluindo na trajetória da incisão duas vértebras caudais e duas craniais às
vértebras L2 e L4. Com uma tesoura romba tipo Lister e pinça anatômica com
dente, foi realizada a separação da fáscia superficial do tronco com a musculatura
paraespinhal. Visando facilitar a visibilização do campo operatório, utilizou-se um
levantador periosteal e uma tesoura Metzenbaum para elevar os músculos
epaxiais a partir do processo espinhoso dorsal da lâmina vertebral, faceta articular
e pedículo da vértebra afetada. Durante a dissecção, foi utilizado um afastador de
Weitlaner para facilitar uma retração suave da musculatura paraespinhal.
Seqüencialmente, o processo espinhoso dorsal exposto foi removido até o nível
da lâmina dorsal, com o auxílio de uma goiva biarticulada de Love. A camada
cortical externa de tecido ósseo da lâmina da vértebra foi retirada com uma
perfuratriz elétrica e broca de escarificação óssea, com o auxílio de gotejamento
de solução de cloreto de sódio a 0,9% para evitar termonecrose do tecido
adjacente, seguindo metodologia adotada por PIEMATTEI & FLO (1999) e
FOSSUM (2005).
Durante o trans-cirúrgico, na ocasião da retirada da camada cortical
externa do tecido ósseo da lâmina de L4, o paciente apresentou parada cárdio-
respiratória. Aplicou-se sulfato de atropina na dose de 0,25 mg/Kg e epinefrina
(Adren® - Hipolabor, Belo Horizonte, Minas Gerais) na dose de 0,2 mg/Kg, ambos
por via IV. Entretanto, o paciente não reagiu vindo a óbito.
c) Conclusão da cirurgia após o óbito do animal
1
Para concluir o diagnóstico, a equipe cirúrgica deu seqüência à
intervenção, porém o procedimento foi realizado somente em L4 e não em L2 e
L4 como anteriormente planejado.
O cirurgião continuou a perfurar a lâmina dorsal até encontrar a camada
medular do tecido ósseo. Essa região anatômica possui como característica uma
coloração vermelha e aspecto macio, sendo facilmente perfurada. Neste sentido,
perfurou-se cuidadosamente essa estrutura até que se visualizasse a camada
cortical interna. Com auxílio de cureta odontológica identificou-se a espessura da
camada interna do tecido ósseo laminar, removendo-a.
Ao expor o canal espinhal, foi realizada a durotomia com o auxílio de
uma lâmina de bisturi número 11, promovendo uma incisão longitudinal de
aproximadamente 1,5 cm. Foram encontradas no cordão espinhal, secção
incompleta do parênquima medular e hemorragia, sugestivo de mielomalácia.
Após avaliação das lesões observadas, a fáscia e músculos
paraespinhais foram suturados em padrão simples contínuo, o tecido subcutâneo
com sutura contínua tipo Cushing e a dermorrafia com ponto separado simples,
sendo todos os planos suturados com fio de náilon.
3 REVISÃO DE LITERATURA
1
3.1 Neuroanatomia funcional
O sistema nervoso é composto de bilhões de neurônios que se
conectam e formam circuitos eletroquímicos que recebem e transmitem sinais
elétricos e asseguram um funcionamento apropriado de todos os sistemas
corporais (CHRISMAN et al., 2005).
3.1.1 Sistema nervoso central
O sistema nervoso central (SNC) é composto pelo cérebro e medula
espinhal (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
A cobertura protetora do SNC, chamada meninge, consiste em três camadas,
dura-máter, membrana aracnóide e pia-máter. A área entre a membrana
aracnóide e a pia-máter chama-se espaço subaracnóideo, sendo que o fluido
cerebroespinhal circunda o SNC neste espaço. Também são encontradas no
interior do SNC, quatro cavidades conectoras no cérebro, conhecidas como
ventrículos e um canal central na medula espinhal. O fluido cerebroespinhal é
produzido dentro dos ventrículos por uma estrutura conhecida como plexo coróide
e flui caudalmente para o interior do espaço subaracnóideo, onde é absorvido.
Este fluido proporciona suporte estrutural, metabólico e proteção ambiental para o
SNC (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005).
Os limites anatômicos da medula espinhal vão desde a base do
cérebro (forame magno) até a porção caudal das vértebras lombares (DUKES,
1993; MAZZANTI, 2007a). A medula espinhal se localiza dentro da cobertura
protetora da coluna vertebral óssea. Os nervos espinhais entram e saem entre as
vértebras para formar o sistema nervoso periférico (SNP) do tronco e dos
membros. A medula espinhal é dividida em sete ou oito segmentos cervicais (C),
13 torácicos (T), sete lombares (L), três sacrais (S) e geralmente cinco ou mais
caudais (Cd) (DYCE et al., 1997).
Os neurônios motores superiores (NMS) são responsáveis por iniciar
as funções motoras voluntárias. Seus axônios estão organizados em tratos
1
específicos e fazem sinapse na substância cinzenta da medula espinhal. Os
neurônios motores inferiores (NMI) formam os nervos periféricos conectando o
SNC aos músculos e glândulas. Cada segmento da medula é demarcado por um
par de nervos espinhais que possui uma raiz dorsal (sensorial) e uma ventral
(motora), (LORENZ & KORNEGAY, 2006).
A medula espinhal se divide conceitualmente em segmentos, em
função principalmente, da localização dos NMI que suprem os músculos
apendiculares DEWEY (2006). Os NMI de importância clínica localizam-se na
intumescência cervical (segmento C6-T2) e na intumescência lombossacra
(segmento L4-S3) da medula espinhal. Lesões nestes segmentos podem
ocasionar paresia ou plegia de NMI, caracterizada por reflexos fracos ou ausentes
e diminuição do tônus nos grupos de músculos associados. Lesões em partes da
medula que não apresentam NMI de significância clínica (C1-C7 e T3-L3)
interrompem o controle descendente do NMS sobre os NMI, acarretando paresia
ou plegia do NMS. No caso de paresia/plegia do NMS, o reflexo e o tônus
muscular permanecem normais ou exacerbados (DEWEY, 2006; LORENZ &
KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007a).
Os segmentos da medula espinhal e as raízes nervosas não se
alinham diretamente com as vértebras do mesmo número. Os segmentos da
medula espinhal se situam na maioria das vezes, cranialmente às vértebras do
mesmo número, exceto de T11 a L3. Caudalmente a L3, os segmentos da medula
espinhal encurtam-se e terminam aproximadamente na vértebra L6 em cães, e na
vértebra L7 em gatos. A reunião de raízes nervosas de L7 a Cd5 continua no
canal vertebral e forma a cauda eqüina. A cauda eqüina possui nervos com
estrutura de nervos periféricos que são mais resistentes ao traumatismo
(CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007a).
3.1.2 Sistema nervoso periférico
1
A neuroanatomia do sistema nervoso periférico (SNP) inclui nervo
periférico, músculo esquelético e junção neuromuscular. O SNP divide-se em
somático e autônomo. O SNP somático tem por função reagir a estímulos
provenientes do ambiente externo. Ele é constituído por fibras motoras que
conduzem impulsos do SNC aos músculos esqueléticos (DEWEY, 2006). O corpo
celular de uma fibra motora do SNP somático localiza-se no SNC e o axônio
direciona-se diretamente do cérebro ou da medula até o órgão que inerva
(AMABIS & MARTHO, 2001).
O SNP autônomo divide-se em simpático e parassimpático. De modo
geral, esses dois sistemas têm funções antagônicas. O SNP autônomo simpático,
em tese, estimula ações que mobilizam energia permitindo ao organismo
responder a situações de estresse. Já o SNP autônomo parassimpático estimula
principalmente atividades relaxantes, como as reduções do ritmo cardíaco e da
pressão arterial, entre outras (DYCE et al., 1997; AMABIS & MARTHO, 2001).
Ainda fazendo parte do sistema nervoso periférico, partem do encéfalo
doze pares de nervos cranianos, o par I tem origem no telencéfalo e II no
diencéfalo, sendo os demais originados no tronco cerebral. Três deles são
exclusivamente sensoriais, cinco são motores e os quatro restantes são mistos
(AMABIS & MARTHO, 2001; MAZZANTI, 2007b).
a) Nervos periféricos
Os nervos periféricos compreendem os axônios envolvidos pela
membrana basal. A membrana basal é cercada por fibras de colágeno chamadas
endoneuro que é um prolongamento do espaço subaracnóideo. Os tubos
endoneurais ficam agrupados formando os fascículos. O perineuro,
prolongamento da aracnóide, envolve cada fascículo e é composto por fibras de
colágeno e camadas concêntricas de células planas que agem como uma barreira
contra infecções. Já o epineuro, prolongamento da dura-máter, circunda o
perineuro. O axônio emite ramos colaterais ao longo de seu trajeto, cada qual
inerva uma fibra muscular. O conjunto constituído pelo neurônio e pelas fibras
musculares por ela inervada, é denominado unidade motora (SATO, 2005).
1
Segundo BRAUND (2003), os principais nervos periféricos envolvidos
no trauma medular e os respectivos músculos inervados estão descritos no
Quadro 8.
Quadro 8 - Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos
músculos inervados
NERVO ORIGEM MÚSCULOS INERVADOS
Axilar C7-C8 Deltóide, redondo maior e menor
Músculo cutâneo C6-T1 Bíceps do braço, braquial e coracobraquial
Radial C6-T2 Tríceps do braço, extensor radial do carpo, ulnar
lateral, extensor lateral dos dedos e extensor comum
dos dedos
Mediano C7-T2 Flexor radial do carpo e flexor superficial dos dedos
Ulnar C8-T2 Flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos
Femoral L4-L6 Iliopsoas, quadríceps e sartório
Obturador L5-L6 Obturador externo, pectíneo e grácil
Ciático L6-S1 Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso
Tibial L7-S1 Gastrocnêmio, poplíteo, flexor profundo dos dedos e
flexor superficial dos dedos
Fibular L6-L7 Fibular longo, tibial cranial, extensor longo dos
dedos e extensor lateral dos dedos
Pudendo S1-S3 Esfíncter anal externo
Fonte: Adaptado de BRAUND (2003).
3.2 Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias
3.2.1 Exame físico geral
Um exame físico completo deve ser realizado antes de um exame
neurológico, na tentativa de estabelecer se os sinais clínicos presentes têm
origem neurológica verdadeira, pois doenças em outros sistemas corporais
podem mimetizar sinais de distúrbios neurológicos, ou ainda, estes distúrbios
1
neurológicos podem ter sua origem em doenças sistêmicas (DUNN, 2001;
CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005).
3.2.2 Exame neurológico
O exame neurológico é realizado para determinar se um problema
neurológico está presente, qual a sua localização, grau de comprometimento e
causas (CHRISMAN et al., 2005). Os principais componentes do exame incluem
avaliação do estado mental e do comportamento do animal, das características da
marcha e das reações posturais, dos nervos cranianos e dos reflexos espinhais,
além de palpação e percepção da dor (DEWEY, 2006). Os exames seriados são
importantes também para avaliar o estado do paciente e a evolução do quadro
(FOSSUM, 2005).
De acordo com o nível de consciência, os animais podem ser
classificados como alerta, apático, em estupor e em coma (DEWEY, 2006;
LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).
A avaliação da locomoção é um importante exame para a
determinação do diagnóstico em muitas neuropatias. Uma marcha normal requer
funcionamento apropriado dos nervos periféricos sensoriais e motores e trajetos
conectados através da medula espinhal, do tronco cerebral e do cerebelo
(CHRISMAN et al., 2005).
A propriocepção, ou senso de posição é a capacidade de identificar a
localização dos membros em relação ao restante do corpo (LORENZ &
KORNEGAY, 2006).
A paresia é a perda parcial dos movimentos voluntários e se manifesta
como redução da freqüência ou da variação do movimento, fadiga, diminuição do
tônus muscular ou limitação da capacidade para realizar determinadas ações
motoras (DEWEY, 2006). Já a paralisia, consiste na perda total de todo
movimento voluntário, os movimentos reflexos podem ainda estar intactos, mas
não indicam integridade da medula acima do nível do reflexo. A paraplegia é a
paralisia apenas dos membros pélvicos, a tetraplegia é a paralisia dos quatro
2
membros e a hemiplegia é a paralisia dos membros do lado esquerdo ou direito,
(CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).
Ataxia é a incapacidade do animal em executar a atividade motora
normal e coordenada, desde que não seja causada por fraqueza, afecção
musculoesquelética ou movimentos anormais, como tremores (CHRISMAN et al.,
2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;
MAZZANTI, 2007b).
As anormalidades na postura podem ser notadas enquanto o histórico
é registrado, ou seja, durante o exame clínico geral, onde o animal possa estar
livre para se movimentar continuamente (FOSSUM, 2005; LORENZ &
KORNEGAY, 2006). Essas alterações podem incluir inclinação da cabeça,
postura de tronco anormal, posicionamento inapropriado dos membros,
diminuição do tônus muscular em um membro ou aumento do tônus muscular
(FOSSUM, 2005),
a) Testes posturais
• Posicionamento proprioceptivo
Consiste em segurar o animal para evitar que ocorram rotação e desvio
do corpo, virando uma pata, de modo que a parte dorsal fique em contato com
uma superfície. O paciente sem alteração deve imediatamente retornar a pata
para a posição normal (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006;
LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Resposta de posicionamento
proprioceptivo exige a integridade do sistema sensorial para perceber a posição
da pata e sistema motor para corrigir a posição da pata (CHRISMAN et al., 2005).
Esse teste avalia além da propriocepção consciente as funções sensórias locais,
pelo toque leve e pressão. Assim, é incorreto admitir que as anormalidades
observadas ocorram estritamente devido à disfunção proprioceptiva (LORENZ &
KORNEGAY, 2006). Unhas dorsais gastas, abrasões cutâneas ou calos no dorso
do pé podem significar déficits proprioceptivos crônico (FOSSUM, 2005).
• Resposta de posicionamento
2
O teste não visual, ou tátil consiste em cobrir os olhos do paciente,
segurar o animal e movê-lo em direção à borda da mesa. Quando a pata tocar a
mesa, o animal deve colocar imediatamente o membro adiante para descansar a
pata na superfície do móvel. O posicionamento visual é testado de modo
semelhante, exceto que os olhos do paciente não são cobertos. A resposta
normal é a colocação das patas na superfície à medida que se aproxima da mesa,
antes mesmo que as patas toquem a mesa. Esse teste pode detectar também
deficiências visuais (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY,
2006; MAZZANTI, 2007b; PIPPI, 2007). O posicionamento tátil requer a ligação e
o funcionamento desde os receptores de toque na pele até o córtex cerebral,
voltando o estímulo desde as vias motoras do córtex cerebral até o NMI dos
membros torácicos. A posição visual requer a integridade das vias visuais normais
até o córtex cerebral (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
• Salteamento
O teste de salteamento é realizado levantando-se três membros e
empurrando o animal lateralmente, observando sua capacidade de caminhar ou
saltitar com cada membro torácico ou pélvico independentemente (CHRISMAN et
al., 2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; DEWEY, 2006). A
resposta ao salteamento é a reação postural mais passível de prognóstico, pois
ela avalia todos os componentes envolvidos nos movimentos voluntários do
membro. As respostas normais necessitam dos receptores sensoriais intactos,
dos nervos periféricos, dos tratos longos ascendentes na medula espinhal e no
tronco cerebral, do córtex cerebral, dos sistemas do NMS e da integração com os
NMI na medula espinhal (LORENZ & KORNEGAY, 2006).
• Carrinho-de-mão
2
Nesse teste, o animal é apoiado sob o abdome com todo o peso sobre
os membros torácicos, e quando normal, anda para frente e para os lados com
movimentos coordenados de ambos os membros torácicos (CHRISMAN et al.,
2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O
examinador não deve levantar os membros pélvicos a uma posição muito alta, de
forma que a postura do animal fique visivelmente anormal. O início lento do
movimento pode ser um sinal de déficit proprioceptivo ou de paresia causada por
uma lesão da medula espinhal cervical, do tronco cerebelar ou do córtex cerebral
(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
• Hemiestação ou hemicaminhada
Devem ser realizadas levantando os membros torácicos e pélvicos de
um lado, de maneira que todo peso do animal seja sustentado pelos membros
opostos. Devem-se avaliar os movimentos de caminhada laterais. A avaliação do
paciente é a mesma que no caso do carrinho-de-mão (CHRISMAN et al., 2005;
FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
b) Avaliação dos reflexos espinhais
Os reflexos espinhais permitem avaliar a integridade dos componentes
sensitivos e motores do arco reflexo e a influência das vias motoras descendentes
do NMS (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;
MAZZANTI, 2007b). Três tipos de resposta podem ser observadas, como
ausência ou depressão de reflexos, indicando perda completa ou parcial dos
nervos sensoriais ou motores responsáveis pelo reflexo (NMI); reflexos normais,
indicando que os nervos sensoriais e motores estão intactos; e reflexos
aumentados, indicando anormalidade nos trajetos descendentes a partir do
cérebro e do cordão espinhal que inibem normalmente os reflexos do NMS
(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
2
A avaliação dos reflexos tibial cranial, extensor radial do carpo, tríceps,
bíceps e gastrocnêmio é descrita por muitos autores, porém a maioria deles
concorda que além de não serem utilizados rotineiramente, são reflexos mais
difíceis de serem eliciados e medidos. Os testes mais utilizados na rotina avaliam
todos os segmentos espinhais, sendo úteis na detecção de anormalidades
MAZZANTI (2007b).
• Reflexo de retirada (flexor) dos membros torácicos
O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal C6-T2 (DEWEY,
2006; MAZZANTI, 2007b). Nervos radiais, axilares, musculocutâneos, medianos e
ulnares mediam o arco eferente do reflexo de retirada do membro torácico
(CHRISMAN et al. 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
A técnica consiste em posicionar o animal em decúbito lateral e o
membro estendido, aplicando-se um estímulo danoso no dígito, sendo que esta
pressão não deve ser muito grande a ponto de lesar a pele. A resposta normal é a
flexão do membro inteiro (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY,
2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Reflexos ausentes ou
deprimidos indicam lesão nesse segmento do cordão espinhal ou em nervos
periféricos (NMI). Reflexos exagerados indicam uma lesão cranial ao segmento
do cordão espinhal C6 (NMS), (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
• Tônus muscular dos membros torácicos
A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal C6-T2 e
nervo radial. Se o tônus muscular estiver diminuído ou ausente, provavelmente a
lesão será no segmento espinhal C6-T2; e se o tônus muscular estiver normal ou
aumentado, pode indicar lesão cranial ao segmento espinhal C7-T2 (NMS),
(MAZZANTI, 2007b).
• Reflexo patelar
2
O reflexo patelar avalia o segmento espinhal L4-L6 e nervo femoral
(FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI,
2007b). O reflexo patelar constitui o reflexo de membro pélvico mais confiável. Ele
deve ser realizado com o animal em decúbito lateral (FOSSUM, 2005).
A técnica consiste em golpear o tendão patelar rapidamente com o
martelo de reflexo (plexímetro) para provocar extensão do joelho (CHRISMAN et
al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;
MAZZANTI, 2007b). Ausência ou depressão do reflexo patelar indica uma lesão
no componente sensorial ou motor do arco reflexo. Uma perda de reflexo
unilateral sugere lesão no nervo femoral, enquanto uma perda bilateral sugere
lesão no cordão espinhal segmentar. Reflexos exagerados sugerem lesão cranial
no segmento do cordão espinhal L4 (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY,
2006).
• Reflexo de retirada (flexor) dos membros pélvicos
O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal L6-S2 e nervos ciático
e femoral (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007b).
A técnica é realizada testando da mesma forma como o reflexo de
retirada do membro torácico. Tanto o dígito medial que avalia nervo femoral,
como o lateral, que avalia nervo ciático, devem ser testados em cada membro
(LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do
reflexo indica lesão nos segmentos do cordão espinhal ou nervos (NMI). A
ausência unilateral do reflexo resulta mais provavelmente de uma lesão em nervo
periférico, enquanto a ausência ou depressão bilateral constitui mais
provavelmente o resultado de lesão no cordão espinhal. Reflexo de retirada
exagerado indica lesão cranial ao segmento do cordão espinhal L6 (NMS),
(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).
• Tônus muscular dos membros pélvicos
2
A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal L4-S3 e os
nervos periféricos formados por esse segmento. Se o tônus muscular estiver
diminuído ou ausente provavelmente a lesão será no segmento espinhal L4-S3, e
se o tônus muscular estiver normal ou aumentado indica lesão cranial ao
segmento espinhal L4-S3, (MAZZANTI, 2007b).
• Reflexo perineal
O reflexo perineal avalia o segmento espinhal S1-S3 e nervo pudendo
(CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b). Este reflexo
permite avaliar a integridade do segmento sacral (S1-S3) e da cauda, assim como
a dos ramos dos nervos perineais e pudendo (DEWEY, 2006; LORENZ &
KORNEGAY, 2006).
Como o reflexo perineal testa o nervo pudendo, se houver, por
exemplo, uma fratura em L5 com conseqüente lesão na medula espinhal, o
paciente apresentará reflexo perineal negativo, devido à disposição da medula em
relação às vértebras (MAZZANTI, 2007b). O reflexo esfinctérico perineal deve ser
disparado pela estimulação perineal suave com agulha ou pinça, que consiste em
beliscar os lados direito e esquerdo (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005;
DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A resposta
normal é a contração do músculo esfinctérico anal (CHRISMAN et al., 2005;
FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b) e a flexão da cauda (DEWEY, 2006;
LORENZ & KORNEGAY 2006). Caso suspeite de redução do reflexo, insere-se
um dedo enluvado no interior do reto, se o reflexo estiver normal, ocorrerá forte
contração do esfíncter anal (CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY,
2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do reflexo perineal indica
lesão no cordão espinhal sacral ou no nervo pudendo (FOSSUM, 2005; LORENZ
& KORNEGAY, 2006).
A avaliação desse reflexo é especialmente importante em animais com
disfunção da bexiga (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Segundo
FOSSUM (2005), MAZZANTI (2007b), as observações clínicas de uma disfunção
vesical podem ser atribuídas a uma lesão no cordão espinhal, com base no nervo
2
pudendo (S2-S3). O nervo pudendo inerva o esfíncter uretral externo ajudando a
manter a continência urinária.
• Reflexo extensor cruzado
O reflexo extensor cruzado pode ser observado quando o reflexo flexor
é avaliado. A resposta é a extensão do membro oposto ao membro estimulado, e
resulta de uma lesão que afeta os trajetos inibidores descendentes do cordão
espinhal. Esse reflexo se associa comumente com gravidade ou cronicidade, mas
não constitui um prognóstico ruim (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ &
KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).
• Reflexo do panículo
Este reflexo permite avaliar a integridade do nervo tóraco-lateral, que
inerva a musculatura tóraco-cutânea, e a integridade do segmento espinhal C8-T1
(DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O reflexo do panículo deve ser
disparado por um estímulo de alfinetada ou beliscamento na pele das costas,
começando na região lombossacra e continuando cranialmente, testa-se do
mesmo modo o lado oposto (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ &
KORNEGAY, 2006).
A partir do local testado, os nervos sensoriais percorrem a medula
espinhal e sobem até C8-T1, onde fazem sinapse com corpos celulares do nervo
tóraco-lateral, que sai pela medula espinhal e estimula os músculos tóraco-
cutâneos a se contraírem (CHRISMAN et al., 2005). A resposta normal é uma
contração bilateral da musculatura tóraco-cutânea, resultando em contração da
pele que recobre tórax e abdome (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY,
2006). A ausência de resposta ocorre em um ou dois segmentos caudais à lesão
no cordão espinhal (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI,
2007b).
2
c) Avaliação de nocicepção
O teste para a percepção da dor geralmente é feito no final do exame
neurológico para evitar a perda da cooperação do paciente (CHRISMAN et al.,
2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).
Os trajetos dos impulsos nervosos que dão origem à dor, incluem o
sistema nervoso periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o
córtex cerebral. As fibras nervosas sensoriais são divididas nos tipos A e C. As
fibras do tipo A, são mielinizadas e conduzem a dor rápida e as fibras do tipo C
são resistentes à compressão e conduzem a dor lenta e profunda (TRIBIOLI,
2003; MAZZANTI, 2007b).
A dor superficial é aguda e bem localizada, mais comumente originada
na pele e avaliada beliscando-se a pele com uma pinça hemostática, para
provocar resposta comportamental que indique percepção da sensação, tais
como flexão reflexa do membro, contração cutânea, vocalização ou tentativa de
morder. O teste do reflexo do panículo também avalia dor superficial (CHRISMAN
et al., 2005; DEWEY, 2006).
A presença ou ausência de percepção dolorosa profunda constitui o
teste prognóstico mais importante do exame neurológico e constitui um indicador
confiável da integridade da medula espinhal. Deve ser realizada pela aplicação de
estímulos dolorosos em cada membro e cauda. Uma resposta comportamental
significativa, como o animal vocalizar, olhar ou morder, ou ainda tentar fugir do
examinador, indicam a presença de sensação. A retirada de um membro não
constitui uma resposta comportamental. A perda da dor profunda indica um
cordão espinhal gravemente danificado e prognóstico ruim (FOSSUM, 2005;
MAZZANTI, 2007b).
3.2.3 Localização das lesões na medula espinhal
2
O exame do sistema motor deve permitir que o clínico localize a lesão
em um dos quatro segmentos da medula espinhal. A marcha e as reações
posturais detectam paresia ou paralisia. Os reflexos espinhais detectam
anormalidade no NMI. Os membros torácicos e pélvicos devem ser classificados
como normais ou demonstrar sinais do NMI ou NMS (MAZZANTI, 2007b). Os
sinais do NMI são paresia, perda dos reflexos e perda do tônus muscular. Os
sinais do NMS são perda da atividade motora voluntária, aumento no tônus e
reflexos normais ou exagerados. Como em ambos os casos a paresia/paralisia é
o achado primário, o estado dos reflexos faz a distinção entre os dois (LORENZ &
KORNEGAY, 2006).
O examinador pode localizar a lesão em uma região da medula
espinhal utilizando como auxílio o Quadro 7, que explica a lógica do diagnóstico,
por meio da resposta reflexa às lesões da medula espinhal (MAZZANTI, 2007b).
Quadro 9 - Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal
Segmentos espinhais Membro torácico Membro pélvico
C1-C5 (NMS) normal ou aumentado normal ou aumentado
C6-T12 (NMI) diminuído ou ausente normal ou aumentado
T13-L3 (NMS) normal normal ou aumentado
L4-S3 (NMI) normal diminuído ou ausente
Fonte: Adaptado de MAZZANTI (2007b).
Pacientes que apresentam lesão espinhal podem exigir uma série de
radiografias de pesquisa, mielografia, varredura por tomografia computadorizada
(TC) e/ou ressonância magnética (RM). Esses exames complementares de
diagnóstico ajudam a determinar o tratamento mais eficaz, clínico ou cirúrgico. A
escolha dos testes diagnósticos depende dos achados do exame neurológico, ou
seja, da localização da lesão (FOSSUM, 2005). A escolha dos exames
complementares de diagnóstico depende ainda da disponibilidade de tais exames
e das condições financeiras do cliente (MAZZANTI, 2007c).
a) Radiografia simples
2
São utilizadas como instrumento de triagem rápida de anormalidade
óssea evidente. Há necessidade de, no mínimo, duas projeções (LL e VD).
Estruturas de tecidos moles do SNC não são suficientemente visibilizadas em
radiografias simples (SMITH & WALTER, 1985; DEWEY, 2006). Radiografias sem
contraste não permitem visão direta do cordão espinhal (SMITH & WALTER,
1985; DUNN, 2001; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007c).
A radiografia simples é o meio de diagnóstico auxiliar mais valioso. O
posicionamento do paciente é de extrema importância e para tal devem-se utilizar
apoios para posicionamentos, como cunhas de espuma sob as vértebras
lombares, cunha de espuma sob o esterno, cunha e calços entre os membros, e
ainda devem-se estender os membros torácicos e pélvicos cranial e caudalmente,
respectivamente, além de posicionar o chassi centrado na área de interesse,
dirigindo a ampola próxima à coluna (MAZZANTI, 2007c).
b) Mielografia
A mielografia é um procedimento no qual se obtém radiografias da
coluna vertebral, após a aplicação de contraste radiopaco no espaço
subaracnóideo (LEITE et al., 2002; DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). Esta
técnica é indicada para os casos nos quais a radiografia simples é normal ou
inconclusiva, apesar de evidência neurológica de mielopatia (DEWEY, 2006).
Utilizam-se contrastes hidrossolúveis iodados não iônicos, sendo os mais comuns
o ioexol e o iopamidol (LEITE et al., 2002; SARMENTO et al., 2002; NISHIMORI
et al., 2005; DEWEY, 2006; BRASIL et al., 2007; MAZZANTI, 2007c). A
administração do contraste é realizada na cisterna atlantoccipital ou na região
lombar, entre L5 e L6 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). A injeção de contraste
na região lombar resulta em melhor qualidade de imagem e é mais segura. A
dose de contraste utilizada para uma avaliação completa, como mielograma
lombar com aplicação na cisterna, é de 0,45 mL/Kg. Já na avaliação regional,
como mielograma lombar com injeção lombar, a dose utilizada é de 0,3 mL/kg. As
complicações associadas com a mielografia utilizando ioexol ou iopamidol não
são freqüentes (menos de 10%) e incluem exacerbação de anormalidades
3
neurológicas, ataques convulsivos, alterações cardiopulmonares e morte
(FOSSUM, 2005).
A mielografia deve ser realizada com o paciente sob anestesia geral
(LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005; NISHIMORI et al., 2005, MAZZANTI 2007c).
O agente anestésico, a duração da anestesia, o tipo de administração de fluido e
o fato da cirurgia ser realizada ou não imediatamente após a mielografia não
constituem fatores associados com complicações, exceto a prevalência de
convulsões pós-mielográficas (LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005). Para realizar
a mielografia, deve-se evitar o uso de fenotiazínicos na MPA, pois segundo LEITE
et al. (2002), estes potencializam atividades convulsivantes.
O propofol, um anestésico geral não barbitúrico, de uso exclusivo IV, de
ação rápida e de ultracurta duração, pode ser usado como agente de indução e
manutenção durante o procedimento da mielografia. Depressão respiratória e
apnéia podem ocorrer após a sua administração, principalmente com injeções
rápidas (LEITE et al., 2002; HARARI, 2004; MELO, 2005; NISHIMORI et al.,
2005).
c) Tomografia computadorizada e ressonância magnética
Apesar de não ser rotina no Brasil, a TC da região lombossacra é
usada sem contraste médio no canal vertebral, porque, segundo BRASIL et al.
(2007), este causa fluorescência e artefatos dificultando a interpretação. Já a RM
baseia-se nas propriedades magnéticas do tecido vivo, principalmente os prótons
de átomos de hidrogênio (DEWEY, 2006). A visualização de osso e de
hemorragia aguda é melhor na TC em comparação à RM, porém a TC envolve a
exposição à radiação ionizante, o que não ocorre no caso da RM. Em geral, a TC
é adequada para visualizar lesões tumorais na medula espinhal e com a RM
podem ser mais evidentes as lesões discretas de parênquima em cães e gatos
muito pequenos (DEWEY, 2006).
3.3 Trauma medular agudo
3
A coluna vertebral é uma estrutura óssea que, associada aos tecidos
moles, ligamentos e músculos paraespinhais, tem por finalidade proteger a
medula espinhal contra agressões externas, pois o esqueleto axial, mesmo
dotado de rigidez, está susceptível a traumas (CHAGAS et al., 2005; GOMES,
2007). As regiões mais comuns de ocorrerem fraturas e/ou luxações da coluna
são as junções toracolombar e lombossacra devido a maior amplitude de
movimento de flexão e extensão (MAZZANTI, 2007d).
O trauma medular agudo é decorrente das forças que causam dano
mecânico instantaneamente após o evento traumático, tais como compressão,
transecção, laceração, flexão e tração (MAZZANTI, 2007d). Ocorre no momento
do trauma e envolve a ruptura e o esmagamento de elementos neuronais e
vasculares. Inclui a ruptura de axônios, corpos celulares nervosos e estruturas de
suporte (células da glia) resultando em interrupção fisiológica e/ou morfológica
dos impulsos nervosos (ARIAS et al., 2007). A lesão de medula espinhal de
origem exógena inclui traumas automobilísticos, projéteis, quedas e lesões
provocadas por outros animais e por objetos (DUNN, 2001; GUIMARÃES; 2004;
ARIAS et al., 2007). Uma lesão secundária desenvolve-se minutos a dias após o
trauma, devido a alterações locais intracelulares e extracelulares, associada a
lesões locais como hemorragia, hipóxia e outras decorrentes do trauma (GEBRIN
et al., 1997; ARIAS et al., 2007).
Existem mecanismos básicos na lesão aguda à medula espinhal:
interrupção anatômica, concussão e isquemia. A interrupção anatômica do
parênquima da medula espinhal é a laceração física do tecido nervoso. A
concussão decorre de um impacto agudo à medula espinhal, geralmente sem
compressão residual, afetando inicialmente a substância cinzenta da medula
espinhal, propagando-se para a substância branca e podendo levar a destruição
progressiva do tecido nervoso. Isquemia é a interrupção do suprimento sanguíneo
arterial para a medula espinhal. Na prática clínica, é difícil classificar as lesões,
pois elas não ocorrem de forma isolada. Por exemplo, quando ocorre uma fratura,
a lesão inicial causa lesão do parênquima e concussão, enquanto os fragmentos
ósseos ou a instabilidade vertebral e desalinhamento das vértebras podem causar
compressão medular, sendo que cada uma dessas lesões favorece a ocorrência e
propagação de outras, exacerbando o quadro neurológico. O decréscimo da
3
perfusão na área lesada reduz o suprimento de oxigênio e energia para os
neurônios, causando dano à membrana celular, levando ao aumento da sua
permeabilidade e conseqüente penetração de fluidos, componentes sangüíneos e
substâncias lesivas aos neurônios. Como a medula espinhal situa-se dentro de
um canal vertebral não expansivo, a compressão tende a distribuir pressão
transversalmente por todo o seu parênquima, comprometendo sua função. A
lesão traumática ao SNC desencadeia rapidamente uma resposta inflamatória
contribuindo para a lesão secundária que se desenvolve após o impacto inicial
(ARIAS et al., 2007).
3.3.1 Estabilização do paciente com trauma medular
O atendimento ao paciente vítima de trauma medular deve ser
realizado por uma equipe devidamente capacitada, que deve atuar com equilíbrio,
evitando transformar lesões reversíveis em irreversíveis e, ainda prevenir a
ocorrência de novas lesões. A equipe deve ter equipamentos para transporte,
imobilização e aparelhos para ressuscitação cárdio-pulmonar. A primeira medida
a ser tomada no atendimento de uma vítima de traumatismo medular é a sua
imobilização na posição anatômica, bem como a monitoração do pulso,
respiração e avaliação do nível de consciência (DEWEY, 2006).
3.3.2 Tratamento da lesão medular
O tratamento da lesão medular ainda permanece um desafio tanto para
medicina humana como veterinária, pois além dos neurônios no SNC não
regenerarem, não há consenso sobre o tratamento ideal. O conhecimento e a
compreensão dos transtornos fisiopatológicos que ocorrem após lesões da
medula espinhal, são fundamentais para a adoção de medidas adequadas para
interromper as destruições progressivas do tecido nervoso, proporcionando assim
a possibilidade de recuperação funcional do paciente (ARIAS et al., 2007).
3
a) Tratamento clínico
O tratamento clínico de cães e gatos com lesão medular é controverso,
envolvendo o uso de protocolos adotados da medicina humana, pois faltam
resultados de estudos prospectivos em medicina veterinária (ARIAS et al., 2007).
Embora o clínico não tenha controle sobre o trauma inicial, o
tratamento médico instituído deve ser capaz de influenciar a sobrevivência
neuronal interrompendo os eventos fisiopatológicos, prevenindo a destruição
bioquímica do tecido nervoso, diminuindo o edema medular e controlando a
hemorragia intra e extramedular (GEBRIN et al., 1997; ARIAS et al., 2007).
Existem inúmeros agentes farmacológicos para o tratamento da lesão
medular e muitos pontos de vista opostos sobre a eficácia destes agentes, que
visam prevenir ou limitar a lesão secundária da medula espinhal (GEBRIN et al.,
1997; ARIAS et al., 2007). Principais agentes farmacológicos para o tratamento
da lesão medular:
• Bloqueadores de canais de cálcio e sódio
Quando ocorre um dano mecânico aos neurônios, os canais iônicos se
abrem ocasionando aumento intracelular de sódio e principalmente cálcio. Os
íons cálcio têm papel importante no desenvolvimento da isquemia após o trauma,
sugerindo que a utilização de bloqueadores dos canais de cálcio possa ser útil na
terapia da lesão medular. O bloqueio de canais de sódio foi benéfico à
recuperação de lesões axonais do sistema nervoso central (SNC). Após o uso do
bloqueador de canais de sódio mexiletine, que segundo BELEDO (1998), é um
análogo da lidocaína, injetado diretamente no local de lesão medular
experimental em ratos, verificou-se melhora significativa na recuperação
funcional, tendo mostrado eficácia no tratamento de neuropatias, produzindo
efeitos clínicos satisfatórios (ARIAS et al., 2007).
3
• Antioxidantes e varredores de radicais livres
Agentes como as vitaminas C, E, selênio, DMSO (dimetilsulfóxido),
entre outras, têm o potencial de reduzir a magnitude da necrose tecidual após
lesão, protegendo a medula espinhal dos efeitos deletérios dos radicais livres
(ARIAS et al., 2007).
• Antagonistas dos opióides
Os opióides endógenos causam isquemia, principalmente quando
ocorre aumento nos níveis de endorfina resultando em hipotensão sistêmica
(ARIAS et al., 2007). A naloxona que é considerada como um antagonista puro
dos opiácios com propriedades agonistas insignificantes ou nulas, antagoniza a
elevação de opióides endógenos que foram observados após lesão medular
(SCHVARTSMAN & WONG, 1980; ARIAS et al., 2007) e promovem a
recuperação motora e sensitiva em pacientes com lesões incompletas
(CASTILLO, 2007).
• Glicocorticóides
Esta classe de fármacos é utilizada extensivamente desde 1960 no
tratamento clínico do trauma medular, com o intuito de reduzir o edema, a
inflamação e as lesões vasculares que ocorrem após o trauma agudo à medula
espinhal (SMITH & WALTER, 1985). Em dosagens mais altas, alguns corticóides
parecem atuar melhorando o fluxo sangüíneo e protegendo o tecido neuronal
contra os efeitos citotóxicos dos radicais livres (ARIAS et al., 2007). A
metilprednisolona estabiliza as membranas evitando a liberação de fluídos e a
entrada excessiva de cálcio no interior das células (CASTILLO, 2007). A
dexametasona não demonstrou qualquer efeito benéfico na recuperação de
lesões medulares agudas em gatos, com lesão na segunda vértebra lombar,
recebendo a medicação na dosagem de 2,2 mg/kg a cada 12 horas, quando
3
comparado com gatos que não foram submetidos ao tratamento. Sua utilização foi
associada ao aparecimento de úlceras e hemorragias gastrointestinais,
perfuração colônica, pancreatite, imunossupressão e morte. Devido à freqüência
dos efeitos adversos e à incerteza de sua eficácia, o uso da dexametasona para o
tratamento da lesão à medula espinhal não é recomendado (ARIAS et al., 2007).
b) Tratamento cirúrgico
Em virtude de sua localização e por possuir uma longa extensão, a
medula espinhal é susceptível a traumatismos de diversas formas, que quando
ocorre, mostram-se necessárias intervenções cirúrgicas para auxiliar na sua
reparação ou minimizar a formação de aderência entre os tecidos adjacentes
(GOMES, 2007). Em animais sem sensação de dor profunda e paralisia a cirurgia
não é indicada. Se após o tratamento conservativo por dois dias o paciente não
apresentar melhora ao exame neurológico seriado, o prognóstico torna-se
desfavorável (SMITH & WALTER 1985).
O tratamento cirúrgico da compressão da medula espinhal deve aliviar
a pressão sobre a medula e restabelecer a perfusão vascular (SMITH & WALTER,
1985; GAIGA et al.; 2003).
• Período pré-operatório
Devem-se realizar exames neurológicos para determinar a urgência
cirúrgica. Pacientes com déficits neurológicos graves podem exigir cirurgia
imediata. Pacientes com fraturas ou luxações espinhais instáveis possíveis devem
ser imobilizados sobre uma plataforma rígida ou colocados em um colete dorsal
até serem diagnosticados definitivamente. Uma cirurgia espinhal requer
geralmente manipulação de cordão espinhal e/ou raízes nervosas para tratar o
distúrbio subjacente, como por exemplo, remoção de material ou estabilização de
fratura. A administração de corticosteróides no período pré-operatório pode
proteger parcialmente essas estruturas durante a cirurgia (FOSSUM, 2005).
3
O jejum pré-anestésico é uma prática comum em medicina veterinária
assim como em medicina humana, e tem a finalidade de garantir que o estômago
esteja vazio durante a anestesia, prevenindo, assim, o refluxo de alimentos ou
líquidos para o trato respiratório. Em geral, o jejum alimentar preconizado para
cães e gatos varia entre oito e doze horas, podendo se estender para doze a
dezesseis horas em carnívoros hígidos (NOGUEIRA et al., 2003).
O protocolo anestésico sugerido por FOSSUM (2005), para cães e
gatos submetidos à cirurgia espinhal é a associação de dexametasona na dose
de 1,5 mg/Kg via IV mais oximorfona na dose de 0,05 - 0,1 mg/Kg via SC ou IM
como pré-medicação, propofol na dose de 4 - 6 mg/Kg via IV para indução, e
isoflurano ou halotano para manutenção da anestesia geral. Segundo esse
mesmo autor, deve-se evitar o uso de acepromazina, devido ao risco de
hipotensão, além de ser contra-indicada em animais que sofrem mielografia, pois
pode promover ataques convulsivos.
• Anatomia cirúrgica da espinha lombar
O corpo vertebral, a lâmina, o pedículo, o processo espinhoso dorsal,
os processos transversos, os processos acessórios e as facetas articulares de
cada vértebra são exclusivos em configuração anatômica. Os seios venosos
vertebrais correm longitudinalmente no assoalho ventrolateral do canal espinhal.
O ligamento longitudinal dorsal se situa diretamente sobre o assoalho ventral do
canal espinhal, com os seios venosos correndo em cada lado. Essa também é a
localização do forame intervertebral, da saída de sua raiz nervosa e da artéria
radicular (EVANS & DELAHUNTA, 2001; FOSSUM, 2005).
• Técnica descompressiva para a medula lombar
A descompressão da medula é acompanhada pela remoção de parte do
arco vertebral e de materiais que ocupam espaço no canal vertebral (TUDURY et
3
al., 2001). Uma das técnicas utilizadas para a descompressão da medula lombar
é a Laminectomia dorsal do tipo Funkquist B, que consiste na remoção da lâmina
dorsal e caudal do processo articular e perfuração da lâmina lateral e pedículos
(BESALTI et al. 2005; FOSSUM, 2005).
A durotomia não é um procedimento de rotina e tem como objetivo a
descompressão intramedular, principalmente quando há presença de malácia
focal. A durotomia é indicada em casos agudos onde há presença de edema e
hemorragia intramedular, ou em casos de prognósticos duvidosos como casos
crônicos e de paraplegia sem dor profunda (MAZZANTI 2007e).
4 DISCUSSÃO
No atendimento em questão as informações do histórico do paciente
aliadas aos sinais clínicos gerais observados pelo exame físico, apesar de não
3
patognomônicos, direcionaram a suspeita para uma lesão de ordem neurológica.
Este fato corrobora com DUNN (2001), CHRISMAN et al. (2005), FOSSUM
(2005), relatando que o exame físico completo deve ser realizado previamente ao
exame neurológico, com o intuito de estabelecer se os sinais clínicos presentes
têm ou não origem neurológica verdadeira.
O exame neurológico realizado por ocasião da consulta compreendeu
os reflexos patelares, reflexo do panículo e avaliação da nocicepção. Os
resultados demonstraram ausência e diminuição dos reflexos patelares direito e
esquerdo respectivamente, reflexo de panículo negativo na região lombar e
ausência de dor profunda nos membros pélvicos. Esses foram interpretados pelo
profissional responsável pelo atendimento, que concluiu a real etiologia
neurológica da enfermidade que acometia o paciente, porém, apesar de sugerir a
região lombar como área afetada, não se evidenciou o segmento medular
envolvido na injúria. Para MAZZANTI (2007b), o exame clínico do sistema motor,
quando efetuado e interpretado corretamente fornece subsídios para que o clínico
não só, evidencie a ocorrência de um distúrbio neurológico, como também
localize a lesão em um dos quatro segmentos da medula espinhal (C1-C5, C6-
T12, T13-L3 e L4-S3), fato esse que não ocorreu no presente atendimento.
Tendo em vista a dúvida no segmento medular afetado, o Médico
Veterinário solicitou alguns exames complementares, a fim de elucidar o local
correto da lesão. Desse modo, o paciente foi encaminhado para o Setor de
Diagnóstico por Imagem, sendo solicitada primeiramente uma radiografia simples
de todo o segmento toracolombar nas posições LL. Apesar de o exame
radiográfico ser de importância inquestionável, o direcionamento do possível
segmento afetado deve ser considerado por parte do profissional por ocasião da
solicitação do exame, tendo em vista os custos e os desperdícios relacionados ao
excesso de material radiográfico (PIERMATTEI & FLO, 1999; MAZZANTI, 2007c).
Mesmo não sendo utilizados quaisquer dispositivos a fim de favorecer
o posicionamento do animal sob a mesa e conseqüentemente possibilitar uma
imagem radiográfica mais nítida, percebeu-se pela imagem lesões do tipo fratura
no corpo das vértebras L2 e L4. Essa preocupação em relação ao posicionamento
do paciente previamente a tomada da imagem radiográfica também foi citada por
MAZZANTI (2007c). Mesmo não sendo perceptível pela radiografia simples o real
3
comprometimento medular no referido caso, considerou-se a radiografia simples
um exame complementar essencial na conjectura do diagnóstico. Entretanto, a
mielografia foi solicitada visando um melhor esclarecimento do grau e da
extensão do comprometimento medular. Considerações semelhantes foram
descritas por SMITH & WALTER (1985); DUNN (2001) e FOSSUM (2005), que
enfatizaram a mielografia como importante exame a ser realizado tendo em vista
a não visualização do cordão espinhal pela radiografia simples, respaldando a
conduta adotada no caso clínico cirúrgico em questão.
A medicação efetuada previamente à intervenção cirúrgica, à base de
cloridrato de tramadol e dexametasona foi justificada no atendimento para
amenizar a sensação dolorosa, evitar o choque neurogênico e auxiliar na
proteção das estruturas nervosas eventualmente manipuladas por ocasião das
manobras cirúrgicas. Informações semelhantes foram citadas por CASTILLO
(2007), enfatizando que o tratamento médico instituído nos casos de trauma
medular deve ser capaz de influenciar a sobrevivência neuronal interrompendo os
eventos fisiopatológicos, prevenindo a destruição bioquímica do tecido nervoso,
diminuindo o edema medular e controlando a hemorragia intra e extramedular.
Para tanto, inúmeros agentes farmacológicos, como os bloqueadores de canais
de cálcio, antioxidantes e varredores de radicais livres, antagonistas de opióides e
corticóides, poderão ser empregados. Entretanto, contrariando a conduta adotada
no presente atendimento, no que diz respeito ao uso da dexametasona, ARIAS et
al. (2007) e MAZZANTI (2007) descreveram que devido à freqüência dos efeitos
adversos, com destaque para as úlceras e hemorragias gastrintestinais,
pancreatite, imunossupressão e a incerteza de sua eficácia, o uso desse fármaco
em lesões agudas da medula espinhal mostram-se questionáveis.
Após a decisão em encaminhar o paciente para a intervenção cirúrgica,
mesmo após a conduta terapêutica adotada, no presente atendimento não foi
preconizada a realização de exames neurológicos seriados, previamente ao ato
cirúrgico, o que em tese, poderia evidenciar uma possível evolução benéfica da
enfermidade em função da terapia adotada. Tal fato contrariou as citações de
FOSSUM (2005), que relatou que os exames neurológicos seriados são de
importância inquestionável para avaliação do status neurológico do paciente, e
4
que, em algumas situações a realização destes, mostram-se essenciais na
decisão de encaminhar ou não o paciente para a cirurgia.
Para a realização da mielografia, o uso da acepromazina e do propofol
demonstraram ser eficientes, porém, a literatura descreve que para a realização
desse exame, o uso de fenotiazínicos, como a acepromazina, deve ser evitado,
em virtude do real risco de potencialização das atividades convulsivantes e
hipotensão (LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005), contrariando a decisão tomada
no caso aqui relatado. O propofol, um anestésico geral não barbitúrico, pode ser
usado como agente de indução e também manutenção durante o procedimento
da mielografia (FOSSUM, 2005). Depressão respiratória e apnéia são
intercorrências freqüentes, após a sua administração, principalmente após
injeções efetuadas rapidamente (LEITE et al., 2002; MELO, 2005; NISHIMORI et
al., 2005). Durante o procedimento da mielografia o paciente não apresentou
depressão respiratória e apnéia conforme relatado pelos autores supracitados.
O contraste usado no procedimento de mielografia foi o ioexol, sendo
sua utilização respaldada pela literatura (LEITE et al., 2002; SARMENTO et al.,
2002; NISHIMORI et al., 2005; DEWEY, 2006; BRASIL et al., 2007; MAZZANTI,
2007c). Mesmo fazendo uso de um contraste de qualidade, o procedimento de
mielografia não apresentou nenhum resultado factível de interpretação. Tal fato
pode estar relacionado à dose e local de aplicação do contraste, sendo usado no
referido atendimento a dosagem de 0,33 mL/kg, aplicado no espaço
atlantoccipital. Segundo DEWEY (2006), lesões medulares, quando localizadas
na região lombar necessitam de uma quantidade de contraste de 0,45 mL/kg,
quando a abordagem se faz pelo espaço atlantoccipital, o que poderia justificar o
insucesso do exame. Outro fato também importante a ser mencionado refere-se
ao local da abordagem. Lesões medulares que se localizam na região lombar são
melhor evidenciadas quando se aplica o contraste pelo acesso lombar, entre L5 e
L6 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c).
O protocolo anestésico utilizado no presente atendimento para a
realização da intervenção cirúrgica, composto da associação de cetamina,
xilazina e diazepam na proporção 1:1:1, apesar de fazer parte da rotina de muitas
clínicas e hospitais veterinários tem sua utilização questionada pela literatura
especializada (MASSONE, 2003). Outro fator importante a ser descrito refere-se
4
ao uso da cetamina posteriormente ao exame de mielografia. VIANA (2007),
relatou que não se deve utilizar cetamina em pacientes submetidos a mielografia,
pelo fato dessa droga ocasionar aumento na pressão intracraniana, o que em tese
poderá culminar no comprometimento do centro respiratório com possível
depressão desse sistema. O protocolo acima citado também se torna restrito ao
tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. Cirurgias invasivas e demoradas
bem como intervenções ortopédicas e neurológicas, como a descrita nesse
trabalho, requerem protocolos anestésicos mais seguros e com maior potencial de
analgesia e relaxamento muscular, o que contraria os procedimentos realizados
no atendimento. O uso desse protocolo torna-se preterido em relação a outros
procedimentos, uma vez que, quando se faz uso da RKV, a estabilização bem
como o controle da analgesia cirúrgica torna-se difícil, sendo que a manutenção
da anestesia se faz com referência a relação “dose efeito”, tornando-se
recomendado o uso de anestesia inalatória, com destaque para o uso do
isoflurano ou halotano (MASSONE, 2003; FOSSUM, 2005).
A técnica cirúrgica de laminectomia dorsal do tipo Funkquist B utilizada
no referido atendimento permitiu o acesso e a visibilização da área acometida.
Essas informações também foram fundamentadas por FOSSUM (2005) que
referiu a essa técnica, como indicada em casos de fratura de vértebras lombares
em que há compressão medular. Seqüencialmente, efetuou-se a durotomia com o
intuito de avaliar o grau de extensão da lesão medular e conseqüente prognóstico
(FOSSUM, 2005, MAZZANTI, 2007e). Desse modo, pode se concluir que o
animal apresentava lesão incompleta do parênquima medular e hemorragia,
sugestivo de mielomalácia, o que permitia um prognóstico desfavorável, fato este
também descrito por FOSSUM (2005). Apesar da escolha correta da técnica
cirúrgica, o óbito do paciente, ocorrido durante o trans-operatório, não permitiu
que avaliações pós-operatórias fossem realizadas.
Por opção do proprietário, que não autorizou a realização de exames
post-mortem, a conclusão da causa morte do animal não pôde ser esclarecida.
Entretanto, algumas conjecturas foram sugeridas visando esclarecer a causa do
óbito. Primeiramente, acredita-se que no atendimento em questão a conduta
efetuada, por ocasião do pré-operatório, não foram suficientes para que as
decisões relacionadas ao ato cirúrgico fossem melhor sustentadas, mesmo em se
4
tratando de um procedimento não eletivo. Considerações semelhantes foram
citadas por FANTONI & CORTOPASSI (2002), que enfatizaram a importância de
uma avaliação minuciosa do paciente previamente à intervenção cirúrgica.
Aspectos como idade, raça e higidez do paciente são requisitos importantes,
principalmente quando se leva em consideração a escolha do protocolo
anestésico empregado. O uso da associação de fármacos como acepromazina,
propofol, xilazina e diazepam, ambos com características hipotensoras, conforme
utilizados no referido atendimento, sequer são respaldados pela literatura
científica, sendo os efeitos acumulativos e interferência no organismo animal, com
possível parada cárdio-respiratória, riscos eminentes. Tal fato torna-se ainda mais
relevante quando esses fármacos são utilizados sem que haja a presença de um
profissional especializado em anestesia, ou mesmo quando inexistam
equipamentos complementares de monitoração, preocupações essas também
descritas por BOJRAB (1996), MASSONE (2003) e FOSSUM (2005). No referido
caso, apesar de não se determinar certamente, acredita-se que a hipotensão
determinou um quadro de parada cárdio-respiratória levando o animal a óbito. A
não estabilização do paciente previamente e após a parada cardio-respiratória
pode estar diretamente relacionada à ausência de monitoramento cardíaco e
oxigenoterapia, que poderiam evitar o quadro apresentado, com conseqüente
óbito do animal.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
4
O presente caso clínico cirúrgico baseou-se nos aspectos relacionados
à complexidade e sua casuística na rotina veterinária, fato este, que evidencia a
importância do embasamento teórico e prático sobre o assunto, partindo de
informações técnicas e científicas, visando fornecer subsídios para que o clínico
não só evidencie a ocorrência de um distúrbio neurológico, como também possa
tomar a decisão correta no que diz respeito ao tratamento ideal.
Mesmo não sendo possível acompanhar todo o desfecho do caso
clínico em questão, tendo em vista o óbito do paciente, todas as etapas do
atendimento mostraram-se importantes, uma vez que ilustram uma situação real e
que evidencia a necessidade de vários profissionais especializados como
neurologistas, anestesiologistas e cirurgiões veterinários.
O estágio curricular supervisionado teve importância ímpar no que diz
respeito ao entendimento prático da profissão, bem como a realização de
atividades de aprendizagem social e cultural, proporcionadas pela participação
em situações reais de vida e de trabalho neste meio.
No processo inerente à formação acadêmico-profissional, integrante do
processo de aprendizagem, o futuro Médico Veterinário articulando a teoria e a
prática durante o estágio curricular, tem a possibilidade de sedimentar
conhecimento, habilidades técnicas e, principalmente, vivenciar atitudes
conduzidas no ambiente profissional, muitas vezes despercebidas durante a
graduação.
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REFERÊNCIAS
1. AMABIS, J. M.; MARTHO, G. R. Conceitos de Biologia. São Paulo: Moderna, 2001. 376 p.
2. ARIAS, M. V. B.; SEVERO, M. S.; TUDURY, E. A. Trauma medular em cães e
gatos: revisão da fisiopatologia e do tratamento médico. Semina: Ciências Agrárias. [online], v. 28, n. 1, p. 115-134, 2007. Disponível em: http://www.uel.br/proppg/semina/pdf/semina_28_1_19_14.pdf. Acesso em: 01 set. 2007.
3. BELEDO, J. F. Analgésicos coadyuvantes, fármacos antimigranosos.
Medicine. [online], v. 7, n. 105, p. 4920-4930, 1998. Disponível em: http://www.sepeap.es/libros/MEDICINE98/Artikulu/m10503.pdf. Acesso em 29 out. 2007.
4. BESALTI, O.; OZAC, A.; PEKCAN, Z.; TONG, S.; EMINAGA, S.; TACAL, T.
The role of extruded disk material in thoracolumbar intervertebral disk disease: A retrospective study in 40 dogs. The Canadian Veterinary Journal. [online], v. 46, n. 9, p. 814-820, 2005. Disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1187791. Acesso em: 01 set. 2007.
5. BOJRAB, M. J. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. 3. ed.
São Paulo: Roca, 1996. 896 p.
6. BRAUND, K. G. Neuropathic Disorders. In: BRAUND, K. G. Clinical Neurology in Small Animals - Localization, Diagnosis and Treatment. [online]. 2003. Disponível em: http://www.ivis.org/special_books/Braund/braund20b/ivis.pdf. Acesso em: 07 set. 2007.
7. BRASIL, F. B. J.; GIORDANO, P. P.; MARTINS, A. W. Síndrome da Cauda
Eqüina, Diagnóstico e Tratamento Revisão da Literatura (Parte II). Boletim de Medicina Veterinária. [online], v. 3, n. 3, p. 35-42, 2007. Disponível em: http://www.unipinhal.edu.br/ojs/bolmedvet/viewarticle.php?id=24&layout=abstract. Acesso em: 31 ago. 2007.
8. CASTILLO, A. A. Lesión secundaria em trauma medular y encefálico: Control
perioparatorio. Revista Mexicana de Anestesiologia. [online], v. 30, n. 1, p. 294-300, 2007. Disponível em: http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cmas071az.pdf. Acesso em: 07 set. 2007.
9. CHAGAS, R. G.; SANTOS, A. L. Q.; FERREIRA, C. G.; SILVA, J. M.; FARIA,
M. A. R.; PEREIRA, P. C.; VIEIRA, L. G.; SOUZA, A. G.; SILVA, J. M. M.; KAMINISHI, A. P. S.; HIRANO, L. Q. L. Discoespondilose Deformante em Onça Parda (Puma concolor, Linnaeus, 1771) Relato de um caso. Bioscience Journal. [online], v. 21, n. 2, p. 123-129, 2005. Disponível em:
4
http://www.biosciencejournal.ufu.br/viewissue.php?id=14. Acesso em: 15 nov. 2007.
10. CHRISMAN, C.; MARIANI, C; PLATT, S; CLEMMONS, R. Neurologia para o
Clínico de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2005. 333 p.
11. DEWEY, C. W. Neurologia de Cães e Gatos. São Paulo: Roca, 2006. 352 p.
12. DUKES, H. H. Nervos, sinapses e reflexos. In: Fisiologia dos Animais Domésticos. 11.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. cap.40, p. 699-713.
13. DUNN, J. K. Doenças do Sistema Nervoso. In: Tratado de Medicina de
Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2001. cap. 42, p. 657-689. 14. DYCE, K. M.; SACK, W. O.; WENSING, C. J. G. Anatomia Veterinária. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 663 p.
15. EVANS, H. E.; deLAHUNTA, A. Guia para a Dissecção do Cão. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 250 p.
16. FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. Anestesia em cães e gatos. São
Paulo: Roca, 2002. 389 p.
17. FOSSUM, T. W. Fundamentos da Neurocirurgia. In: Cirurgia de Pequenos Animais. 2.ed. São Paulo: Roca, 2005. cap.5, p.1185-1361.
18. GAIGA, L.; VOLL, J.; TANAKA, L. Y.; VOLL, R. Paresia por compressão da
medula espinhal devido à formação de calo ósseo. Acta Scientiae Veterinariae. [online], v. 31, n. 2, p. 119-122, 2003. Disponível em: http://www.ufrgs.br/favet/revista/31-2/artigo563.pdf. Acesso em: 31 ago. 2007.
19. GEBRIN, A. S.; CUNHA, A. S.; DA SILVA, C. F.; BARROS FILHO, T. E. P.;
AZZE, R. J. Perspectivas de recuperação do lesado medular. Revista Brasileira de Ortopedia. [online], v.32, n.2, p. 103-108, 1997. Disponível em: http://www.rbo.org.br/pdf/1997_fev_14.pdf. Acesso em: 01 set. 2007.
20. GOMES, F. A. S. ([email protected]) Uso de Biomateriais em
Cirurgia da Coluna Vertebral. Revisão de literatura. Mensagem recebida por SIEGERT, V. D. ([email protected]). Acesso em: 14 set. 2007.
21. GUIMARÃES, G. C. Origem, Ramificação e Distribuição Fascicular do
Nervo Radial no Braço do Gato Doméstico (Felis catus domesticus, Linnaeus, 1758). [online]. 2004. 58f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia Veterinária) - Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Campus de Jaboticabal, Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal. Disponível em: http://www.biblioteca.unesp.br/bibliotecadigital/document/?down=1901. Acesso em: 31 ago. 2007.
4
22. HARARI, j. Segredos em cirurgia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2004. 472 p.
23. LEITE, A. V.; NUNES, N.; REZENDE, M. L. Anestesia para mielografia em
cães. Ciência Rural. [online], v. 32, n. 4, p. 725-729, 2002. Disponível em: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/331/33132429.pdf. Acesso em: 07 set. 2007.
24. LORENZ, M. D.; KORNEGAY, J. N. Neurologia Veterinária. 4.ed. Barueri:
Manole, 2006. 467 p.
25. MASSONE, F. Anestesiologia Veterinária: Farmacologia e Técnicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 4 ed., 326p., 2003.
26. MAZZANTI a, A. Anatomia do Sistema Nervoso Central. In: Qualittas - Instituto de Pós-graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
27. MAZZANTI b, A. Neurologia na Clínica e Cirurgia de cães e gatos. In:
Qualittas - Instituto de Pós-graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
28. MAZZANTI c, A. Auxílio ao diagnóstico neurológico. In: Qualittas - Instituto
de Pós-graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
29. MAZZANTI d, A. Fraturas e luxações da coluna vertebral. In: Qualittas -
Instituto de Pós-graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
30. MAZZANTI e, A. Cirurgia da coluna vertebral. In: Qualittas - Instituto de Pós-
graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
31. MELO, M. S. Efeito da Eletroacupuntura em Gatas (Felis catus domesticus) Anestesiadas por Isoflurano e Submetidas a Ovariosalpingohisterectomia. [online]. 2005. 54 f. Dissertação (Mestre em Ciências Veterinárias - Clínicas e Cirurgia) - Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia. Disponível em: http://www.bdtd.ufu.br/tde_arquivos/6/TDE-2006-04-27T151539Z-186/Publico/MSMeloDISSPRT.pdf. Acesso em: 15 nov. 2007.
32. NISHIMORI, C. T.; NUNES, N.; LEITE, A. V.; PAULA, D. P.; REZENDE, M. L.;
SOUZA, A. P.; SANTOS, P. S. P. Propofol ou sevofluorano sobre variáveis hemodinâmicas em cães submetidos à administração subaracnóidea de Ioexol. Ciência Rural. [online], v. 35, n. 6, p. 1345-1350, 2005. Disponível em: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/331/33135618.pdf. Acesso em: 07 set. 2007.
4
33. NOGUEIRA, L. C.; CORTOPASSI, S. R. G.; INTELIZANO T. R.; SOUZA, M. S. B. Efeitos do jejum alimentar pré-cirúrgico sobre a glicemia e o período de recuperação anestésica em cães. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. [online], v. 40, p.1-7, 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-95962003000700003&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 03 dez. 2007.
34. PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L. Ortopedia e Tratamento das Fraturas dos
Pequenos Animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 1999. 694 p. 35. PIPPI, N. L. Oftalmologia Veterinária. In: Qualittas - Instituto de Pós-
graduação em Medicina Veterinária. [CD-ROM]. Goiânia: Qualittas, 2007.
36. SARMENTO, L. V. C.; TUDURY, E. A.; TEIXEIRA, M. N.; MAIS, F. C. L.; ALBUQUERQUE, E. R. C.; MAGALHÃES, P. K. L. Mielografia de cães sadios com meio de contraste Ioversol. Resultados liquóricos e anatomo-histopatológicos. Ciência Rural. [online], v. 32, n. 3, p. 1-9, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-84782002000300010&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 17 nov. 2007.
37. SATO, K. M. Comparação de Neurorrafias Término-Terminais e Término-
Laterias na Reconstrução do Nervo Mediano: pesquisa experimental em ratos Wistar adultos. [online]. 2005. 40f. Trabalho Final de Curso (Graduação em Medicina) - Curso de Graduação em Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Disponível em: http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br/CC0408.pdf. Acesso em: 13 set. 2007.
38. SCHVARTSMAN, S.; WONG, A. Naloxona (Narcan) no tratamento da
intoxicação aguda em crianças por medicamentos contendo opiáceos e derivados. Pediatria São Paulo. [online], v.2, p. 246-250, 1980. Disponível em: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/637.pdf. Acesso em: 29 out. 2007.
39. SMITH, G. K.; WALTER, M. C. Fractures and Luxations of the Spine. In:
NEWTON, C. D.; NUNAMAKER, D. M. Textbook of Small Animal Orthopedics. [online]. 1985. Disponível em: http://www.ivis.org/special_books/ortho/chapter_19/IVIS.pdf. Acesso em: 13 set. 2007.
40. TRIBIOLI, R. A. Análise Crítica Atual sobre a Tens Envolvendo
Parâmetros de Estimulação para o Controle da Dor. [online]. 2003. 85 f. Dissertação (Mestre em Bioengenharia) - Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Instituto de Química de São Carlos, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/82/82131/tde-10092003-094654/publico/TDE_RicardoAlexandreTribioli.PDF. Acesso em 15 nov. 2007.
41. TUDURY, E. A.; RAHAL, S. C.; GRAÇA, D. L.; HADDAD, J. N.; ARIAS, M. V.
B.; PEDRO NETO, O. Conseqüências da Laminectomia Dorsal do Tipo
4
Funkquist A em Cães Normais. Ciência Rural. [online], v. 31, n. 1, p. 73-79, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/cr/v31n1/a12v31n1.pdf. Acesso em: 14 set. 2007.
42. VIANA, F. A. B. Guia Terapêutico Veterinário. 2.ed. Lagoa Santa: CEM,
2007. 463 p.