Trauma in der Hausarztmedizin Frakturbehandlung...Metatarsale Frakturen: Diagnostik & Therapie •Rx...
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Traumain der HausarztmedizinFrakturbehandlung
Hausarztfortbildung
KSOW 5. Juni 2019
Steffen Geuss
Über was ich nicht sprechen werde
• Sehnen-, Bänder-, Weichteilverletzungen
• Wirbelsäulen- und Beckenringverletzungen
• Offene Frakturen
• Handverletzungen
• Pädiatrische Verletzungen
Blaubuch Unfallchirurgie LUKSwww.luot.ch
What goes without saying...
Persönliche Expertise
Diagnostische Infrastruktur
Therapeutische Infrastruktur
Trauma Versorgung
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Clavicula Fraktur - Übersicht
• Rx Clavicula ap/tangential
• Ggf. RX Thorax: Ausschluss Pneumothorax
• Laterale Clavicula Fx: 46% mind. 1 weitere Verletzung (SLAP-Läsion, Rotatorenmanschette)
• Platten OS vs. konservativ Qvist, Bone Joint J 2018 :➢ RCT multicenter, n=146
➢ dislozierte Schaft Fx (kein Kontakt der Fx Enden)
➢ weniger Non-union und Mal-unions
➢ Besserer funktioneller Outcome nach 3 Mo, aber nicht nach 6 und 12 Mo
Clavicula Frakturen – OP Indikation
Absolut Relativ
Verkürzung >14mm (F) , >18mm (M) Starke Knickbildung (>25%)
> 1 Schaftbreite (kein Kontakt der FxEnden)
S C H M E R Z E N
Trümmerfraktur Leistungssportler
Drohende Perforation, offene FrakturenWunsch nach symmetrischen Schultergürtel
Neurovaskuläre Begleitverletzungen
Floating Shoulder
Claviculafraktur – konservative Tx
• Rx Kontrolle: nach 1, (2), 6 und 12 Wochen
• Ruhigstellung: Mitella, ggf. Gilchrist (bettlägrige Pt.) zum Komfort
• KEIN Rucksackverband (Sz, Fx Dislokation, Parästhesien, Schwellung, Thrombose, Hautreizung)
• Bis 6. Woche: aktiv/assistierte Bewegungen bis zur Horizontalen
• Ab 7. Woche: Freigabe Bewegungsumfang
• Ab 9. Woche: Beginn Belastungsaufbau
• Kein Kontaktsport für 6 Monate
AC-Gelenksverletzung - Bildgebung
• Clavicula ap beidseits
• Clavicula tangential
• Kein Standard: Panorama-und Belastungsaufnahme
• Messung:• AC-Breite (<7mm)• CC-Abstand (11-13mm)
AC-Gelenksverletzung – Rockwood Klassifikation
• Typ 1: Rx unauffällig
• Typ 2: Clavicula Hochstand
• Typ 3:
• Clavicula über Acromion
• CC <25mm
• CC Verbreiterung 25-100% i.Vgl. Gegenseite
• Typ 4: posteriore Dislokation
• Typ 5: CC >25mm/100%
• Typ 6: inferior Dislokation
AC-Gelenksverletzung – Rockwood III
• Schweiz (n=96): 58% operativ, 42% konservativAllemann F, Eur J Med Res 2019
• Tendenziell weniger Langzeitschmerzen nach Operation Longo UG, Br Med Bull 2017
• Kein Unterschied im klinischen Outcome Tang G, Medicine Baltimore 2018
• OP Indikation: funktionelle dorsale Dislokation –horizontale Instabilität Wellmann M, Orthopäde 2013
AC-Gelenksverletzung – konservative Tx
• Gilchrist o. Mitella Immobilisation (1 Woche, Komfort)
• Abschwellende Massnahmen
• Pendelübungen: Beginn nach wenigen Tagen
• Scapulamobilisation /-stabilisation, glenohumerale Zentrierung
• Bewegungs- und Belastungsaufbau nach Massgabe der Schmerzen
• Bei Rockwood Typ III: 6 Wochen max. Flexion/Abduktion 90°
Proximale Humerusfraktur - Diagnostik
• Rx: Schulter a.p. / Neer (ggf. CT)
• Klassifikationen:• Neer (1cm, 45°)
• AO (A,B,C = 2-,3-,4-part Frakturen)
• Hertel (LEGO, Prognosefaktoren Kopfischämie)
Neer CS, JBJS, 1970
Proximale Humerusfraktur – konservative Tx
• Prinzipiell: 80% der Patienten
• Fragmentdislokation: bis 5mm und Abkippung bis 35-45%
• Patientenanspruch (Alltagstätigkeiten, Beruf, sportliche Aktivitäten)
• Alter
• Knochenqualität
Auch bei konservativer Therapie:regelmässige Rx Kontrollen: 1, (2), 6 und 12 Wo
Proximale Humerusfraktur – Physio
• Ruhigstellung: ➢ 2 Wochen Gilchrist
➢ dann 4 Wochen Mitella tagsüber, Gilchrist nachts
• Woche 1-2: Pendelübungen
• Woche 3-6: passiv/assistiv bis 90° Abduktion /Flexion
• Woche 7-8: Freigabe Bewegungsumfang
• Ab 9. Woche: Belastungsaufbau
• Von Beginn an selbständig: Hand-/Ellenbogenmobilisation
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Humerusschaft Fraktur – Behandlung • Domäne der konservativen Behandlung
• Aktuell 1 RCT: Platten OS vs. Konservativ (Brace)➢ n=110
➢ weniger Non-unions
➢ weniger Achsabweichung (Rx)
➢ funktionell: kein relevanter Unterschied
➢ kein UnterschiedSF-36, Komplikationen, Schmerzen
➢Sämtliche Frakturen (AO Typ A, B, C)
Matsunga FT, JBJS 2017
Humerusschaft Fraktur – OP Indikation
• Mahabier KC,
Absolut Relativ
Achsabweichung >20° anterior, >30° Varus Quer- und kurze Schrägbrüche
Verkürzung >3cm Adipöse Patienten
Rotationsfehler >40° Non compliance
Offen Fx Grad II/III
Pathologische Fx
Die Radialisparese ist kein OP Indikation!Spontanremission: 70%Interposition/Zerreissung ~7%
Humerusschaft Fraktur – konservative Tx
• Reposition nur bei grober Dislokation (s. OP Indikation)
• Gilchrist für ca. 1 Woche (Abschwellen, Sz Reduktion)
• Sarmiento Brace (24/24h) plus Mitella bis Kallusnachweis im Röntgen
• Abnahme zur Körperpflege mit hängendem Arm
• Aktive Mobi: Schulterblatt, Ellenbogen Hand
• Passive Mobi: Schulter für 4-6 Wochen (Schmerzen)
• Rx Kontrollen nach 1, 2, 6, 12 Wochen
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Isolierte Radiusköpfchenfraktur
• Wichtiger Gelenkstabilisator (Resektion: valgus/posterolat Instabilität, Ulna-plus)
• Assoziierte Verletzungen auch in 20% der undislozierten Fx
• Rx a.p./lateral und Greenspan (Zielaufnahme)
• Testung der Pro-/Supination• Schmerzbedingt vs. Mechanisch (ggf. Punktion)
• N. interosseus posterior (Fingerstrecker)
• Testung der Stabilität nach 1 Woche
Isolierte Radiusköpfchenfraktur –Klassifikation und Behandlung
• Klassifikation: ➢Mason: 2mm
➢Broberg-Morrey: 30% Gelenkfläche
➢Hotchkiss: Rotationsblockade
• Indikation konservative TX: ➢ Stufe/Lücke <3mm
➢ Gelenkfläche <30%
➢ keine mechanische Blockade
➢ keine relevante ligamentäre und ossäre Begleitverletzung
➢ keine Gelenkinstabilität
Swensen SJ, (Review) J Orthop Trauma 2019
Isolierte Radiusköpfchenfraktur –konservative Therapie
• Ruhigstellung in OA Gipsschiene (90° Beugung und Supination)
• Nach 1 Woche: Klinische Kontrolle (Stabilität, Beweglichkeit) und Rx
• Ab 2. Woche: ➢ Ruhigstellung: Mittella zum Komfort
➢ Aktives/assitives Bewegen
➢ keine Kompressions-/Scherkräfte
• Nach 6 Wochen: Rx Kontrolle
• Ab 7. Woche➢ Belastungsaufbau
Paschkos NK, J Orthop Trauma, 2013
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Distale Radiusfraktur – Rx Diagnostik
• Handgelenk a.p. in Neutralstellung (Schulter/Ellenbogen 90°)
neutral supination pronation
Distale Radiusfraktur – Rx Diagnostik
• Handgelenk lateral (Handgelenk 20° angehoben)
Distale Radiusfraktur – Instabilitätskriterien
1. erneute Dislokation nach Reposition
2. AO – B Frakturen
3. Flexions-Frakturen (Smith)
4. Kriterien nach Lafontaine
Distale Radiusfraktur – Lafontaine Kriterien
• Dorsale Abkippung > 20 Grad
• Dorsale Trümmerzone
• Intra-artikuläre Fraktur
• Dislozierte, basisnahe Fraktur der Ulnastyloid
• > 60 Jahre (Osteoporose)
Distale Radiusfraktur – OP Indikation
• In der Regel: AO B-Frakturen und Smith-Frakturen
High Demand Low Demand
dorsale Abkippung >10° dorsale Abkippung >20°
Gelenksstufe >1mm Gelenksstufe >2mm
Frakturspalt >2mm Frakturspalt >2mm
Ulna plus >2mm Ulna plus >4mm
Distale Radiusfraktur – konservative Therapie
• Reposition (Aushängen, Zug, ggf. Bruchspaltanästhesie)
• Gespaltener UA Gips in Neutralstellung
• Rx Kontrolle nach 1 (2) Wochen
• Zirkuarisieren des Gipses
• Evtl. 2 Wochen Rx Kontrolle
• Nach 6 Wochen: Gipsfreies Röntgen
• Bewegungs- und Belastungsaufbau nach Massgabe der Beschwerden
• Ggf. Handgelenksmanschette zum Komfort
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Sprunggelenksfrakturen - Klassifikation
• Denis-Weber Klassifikation
Indikation konservative BehandlungSTABILE OSG Frakturen
• Isolierte Fraktur (keine bi-trimalleolären)
• Geringe Dislokation (bis 3mm)
• Stress Rx: keine Talusshift (medial clear space)
• Isolierte Innenknöchel Fx: Pronationsverletzung -> evtl. Syndesmosen Verletzung
• Weiter Faktoren: Alter, Begleiterkrankungen, Funktionsanspruch
Gravity Stress View überschätzt Instabilität !
Konservative Therapie - Literatur• Ruhigstellung:
3 vs. 6 Wochen
• Vollbelastung erlaubt
• Funktionelles Ergebnis:Kein relevanter Unterschied (no inferiority)
Kortekangas T, BMJ, 2019
Konservative Therapie - Schema
• Woche 1-4: ▪ Ruhigstellung im VACOped oder Gips▪ Teilbelastung 15-20kg▪ Physio: belastungsfrei Extension/Flexion, keine Supination/Pronation
• Woche 5-6: ▪ Aufbelastung in semirigider OSG Orthese▪ Physio: Gangschule
• Ab Woche 7:▪ Entwöhnung von Orthese▪ Vollbelastung▪ Physio: Koordination, Propriozeption, Kraftaufbau
OSG Distorsion -Differentialdiagnosen
• Fx Proc. lateralis tali (Snowboarder Fx) -> CT
• Peronealsehnen Luxation/Ruptur
• Syndesmosenverletzung
• Kettenverletzung (Metatarsale V Basis Fx)
• MRT Indikation: ▪ V.a. Syndesmosenverletzung
▪ V.a. osteochondrale Läsion
▪ V.a. Peronealsehnen Verletzung
▪ Ausbleibende klin. Besserung nach 2-4 Wochen
OSG Distorsion - Behandlung• Entzündungsphase (1-2 Wochen):
▪ PECH-Regel
▪ Ruhigstelllung (Salbenverband/Entlastung, Gips, VACOped)
• Proliferationsphase (4-6 Wochen)▪ Externe Stabilisation 24/24h (semirigide Orthese, Taping)
▪ Vermeidung Plantarflexion (Elongation des LFTA!)
▪ Frühfunktionelle Tx (aktiv: OSG Stabilisatoren, passiv: manuelle Mobi)
• Remodelling Phase (< 1 Jahr)▪ Propriozeption
▪ Koordination
▪ Re-Distorsionrisiko 20-60%
Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525
Lisfranc Verletzung
Metatarsale Frakturen - Stichpunkte
• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc
Metatarsale Frakturen - Stichpunkte• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc
• Schaft- und subkapitale Frakturen prinzipiell konservativ
Metatarsale Frakturen - Stichpunkte• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc
• Schaft- und subkapitale Frakturen prinzipiell konservativ
• OP Indikation: • > 10° Achsabweichung,
• > 4mm Dislokation
• bei 1./5. Strahl geringere Toleranz
• Ziel: Gelenkfläche, Länge, Achse
Metatarsale Frakturen: Diagnostik & Therapie
• Rx Fuss in 3 Ebenen.
• CT bei basisnahe Fx (Lisfranc)
• Rx stehend bei V.a. ligamentäre Lisfranc-Verletzung
• bei V.a. Stressfraktur: ggf. MRT
• Rx Kontrolle nach 1, ggf. 2 und 6 Wochen
• Mobilisation
▪ 6 Wochen steife Sohle oder VACOpedes
▪ Teilbelastung 1-2 Wochen, dann schmerzadaptiert
▪ Thromboseprophylaxe solange Gehstockeinsatz
Metatarsale V Basisfrakturen Klassifikation nach Lawrence & Botte
Baumbach SF, BMC Musculoskelet Disord 2017
1960
1975
1993
Metatarsale V Basisfrakturen - Behandlung
Zone 1 (Avulsion)
Zone 2 (Jones)
Zone 3 (meta-diaphysäre Fx)
Standard Tx konservativ Konservativ > operativ operativ
Operations-indikationen
Relativ: • stark disloziert• intraartikulär
• Starke Dislokation• Profisportler• distale Frakturen
auch nicht-dislozierte
Tx konservativ• steife Sohle • schmerzadap. Belastung• OSG Orthese
• steife Sohle• schmerzadap. Belastung
• VACOped• 6 Wochen
Teilbelastung
Tx operativ• Schrauben OS• Zuggurtung
• Schrauben OS• Platten OS
• Intramedulläre Schrauben OS
Operationspflichtig ist nur die SYMPTOMATISCHE Pseudarthrose!
Zehenfrakturen
• OP Indikationen • Klinisch relevante Achs-/Rotationsfehlstellung
• Gelenkstufen (>2mm, abhängig von Fragmentgrösse)
• Offene Frakturen
• Grosszügige Entlastung subungeales Hämatom
• Konservative Therapie• Buddy Taping
• Starre Sohle für 4-6 Wochen
Luxationen vs. Luxationsfrakturen
Reposition von Luxationen • Keine Notwendigkeit der Reposition,falls...− Sensibilität intakt− Durchblutung erhalten− Weichteile/Haut nicht gefährdet− Reposition innerhalb 1h
• Indikation zur umgehenden Reposition:−Luxationen der peripheren Gelenke mit fragilen
Weichteilen (Finger, Zehen, Hand, Sprunggelenk)−Sensibilitäts-/Perfusionsstörung−Habituelle Luxationen
Vorgehen nach luxiertem Gelenk
Gelenk Generelles Vorgehen Grund
Schulter Schienung Evtl. Luxationsfraktur
Ellenbogen Schienung Evtl. Luxationsfraktur
Handgelenk Schienung Meist Fx, instabil
Finger / Zehen Reposition Weichteilschaden
Hüfte Schienung Ohne Relaxation aussichtslos
Knie Schienung Meist Gefässverletzung
Patella Reposition Schmerzen
Sprunggelenk Reposition Weichteilschaden
Fragen & Diskussion
Patellaluxation
• Knie in Beugestellung fixiert
• Patella steht lateral (fast immer)
• pDMS
• Analgosedation
• Kniestreckung
• Ggf. Druck nach nach medial
• Schienung mittels Vakuumschiene
• pDMS