Trauma Gestione generale. Trauma - Dinamica Distinzione fra trauma banale e trauma potenzialmente...
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Trauma
Gestione generale
Trauma - Dinamica
• Distinzione fra trauma banale e trauma potenzialmente importante
• Distinzione fra trauma potenzialmente diffuso e trauma sicuramente localizzato
• Predittiva della gravità del trauma
• Predittiva della tipologia del trauma
Trauma – Gestione Generale
Rapid Trauma Survey
LOC (AVPU)Valutazione ispettiva- A - Airway- B - Breathing- C - CirculationValutazione anamnestica- Dispnea- Perdita di coscienzaDinamica
Trattamento:Ostruzione vie aereeArresto respiratorioArresto cardiaco•Gestione del rachide
Esame generaleEsame localizzato
Trauma - Gestione GeneraleEsame Collo-GinocchiaCollo: giugulari, trachea lesioniTorace: lesioni (ferite succhianti, ventola) murmure vescicolare, timpanismoAddome: dolorabilitàPelvi: stabilitàCoscie: fratture femoraliEmorragie esterneFerite penetranti
TrattamentoO2 terapiaAssistenza ventilatoriaChiusura ferite succhiantiStabilizzazione volet toracicoDecompressione pneumotorace ipertesoControllo emorragie esterneStabilizzazione oggetti conficcatiAcquisizione accessi venosiCorrezione volemica
Trauma – Gestione Generale
Monitoraggio:
CutePAFCFRSO2ECGDiuresiGCS
Esami bioumorali:Emocromo, standard, coagulazione,Test di gravidanza, screeningtossicologico
Imaging:Rx ToraceRx bacinoRx colonna cervicaleEcografia addome (FAST)
Trauma – Gestione Generale
Anamnesi:S – SintomiA – AllergieM – Terapia in attoP – Patologie croniche GravidanzaL – Ultimo pastoE - Evento
Monitoraggio:Funzioni vitali
Esame testa – piediEs. Neurologico:GCS – Pupille - MSVolta cranicaFratture della baseMassiccio faccialeApparato visivoColloToraceAddome arti: perfusione, motilità, sensibilità
Trauma – Gestione Generale
• Completamento della diagnostica strumentale
Scelta dell’esame sulla base di:
Condizioni del paziente
Sensibilità, Specificità, Durata, Necessità di allontanamento dalle aree protette
• Trattamento delle lesioni degli arti
Trauma – Gestione Generale
Valutazioni di controllo
Cosa?
Funzioni vitaliEsame neurologicoEsame collo-addomeReperti patologiciManovre eseguite
Quando ?
Paziente stabile:- Ogni 15 mPaziente instabile- Ogni 5 mDeterioramento
Trauma – Gestione Vie Aeree
Cause di ostruzione
Coma: caduta della lingua - vomito
Trauma facciale: Caduta della lingua, sangue, frammenti solidiorganici
Traumi del collo: lesione diretta delle vie aereeEsterna – Interna (ustione inalazione di sostanze irritanti)
Trauma – Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione di base
Sollevamento del mento/Sublussazione della mandibola Mantenendo il capo in asse col troncoCannula oro e nasofaringeaEvacuazione posizionale dei corpi estranei liquidiAspirazione orofaringea dei corpi estranei liquidiAsportazione manuale dei corpi estranei solidiManovra di Heimlich
Trauma – Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione Avanzata
Asportazione in laringoscopia dei corpi estranei solidiAspirazione trachealeIntubazione orotracheale/nasotrachealePuntura della menbrana cricitiroidea Jet InsuflationMaschera laringea - Combitube
Trauma – Gestione della Ventilazione
Cause di insufficienza respiratoria
Ostruzione delle vie aeree
Cause extratoraciche: ipoventilazioneTrauma cranicoTrauma cervicale mielico
Cause intratoraciche: iperventilazionePneumotorace iperteso, Pneumotorace aperto, Volet costale,Contusione polmonare:
Trauma – Gestione della Ventilazione
Gestione dell’insufficienza respiratoria
Gestione generaleO2 terapia 100% con maschera con reservoireSupporto ventilatorio (Pocket Mask, AMBU, Ventilatore)
Gestione specificaDrenaggio toracico, Analgesia ecc.
Trauma: Gestione dello ShockPassaggi chiave
• Riconoscimento dello Shock• Identificazione della causa
Emorragico / non emorragico
• Trattamento
- Arresta l’emorragia
- Ripristina il volume e la capacità di trasporto di O2
- Trattamento specifico delle cause non emorragiche
SHOCKSHOCK
• E’ uno stato di diffusa e inadeguata perfusione tissutale
• Bassa pressione arteriosa non vuol dire shock• Una adeguata perfusione tissutale richiede:
– Sistema vascolare intatto– Adeguato scambio gassoso– Una pompa funzionante (cuore)– Un adeguato volume di liquidi
- sangue e plasma
ShockRisposta fisiopatologica
• Ridotta perfusione tessutale• Scarica adrenergica• Vasocostrizione progressiva selettiva
interessamento iniziale della cute ed organi splancnici con mantenimento della perfusione cerebrale cardiaca e renale
• Metabolismo anaerobico dei tessuti ipoperfusi• Danno cellulare• Liberazione di sostanze tossiche
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO
• Debolezza
• Sete
• Pallore
• Tachicardia
• Diaforesi
Shock di classe 1Shock di classe 2
Perdita di sangue 30% - 1500 ml
Perfusione:Cerebrale, cardiaca, renaleconservata
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO
• Alterato L.d.C• Ipotensione• Riduzione del polso
periferico • Riduzione della
diuresi• Arresto cardiaco
Shock di classe 3Shock di classe 4
Perdita di sangue30% - 1500 ml
Perfusione:Cerbrale, cardiaca, renalecompromessa
TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE
TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE
• Positivo se >2 secondi• Indicatore poco utile nello shock precoce
dell’adulto– Sempre ritardato se il paziente è freddo
• Può essere di aiuto nel piccolo paziente• E’ negativo nello shock neurogeno
– Il paziente non è vasocostretto
Comuni errori di valutazione
• Età estreme / Gravidanza / Atleti
• Uso di farmaci
• Ematocrito / Hb
SINDROME DA SHOCK NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATOSINDROME DA SHOCK NEL
PAZIENTE TRAUMATIZZATO
• Shock da basso volume- Emorragico (perdita di sangue)- Ustioni (perdita di plasma)
• Shock da alto spazio- Shock neurogeno (ipovolemia relativa)
• Shock ostruttivo - Tamponamento cardiaco
- Pneumotorace iperteso
• Shock cardiogeno- Contusione miocardica (insufficienza di pompa)
Shock: cute pallida, fredda , sudata
Diminuzione del precaricoDiminuzione della pressione venosa : giugulari vuoteOstacolo al riempimento atriale destro: giugulari turgide
Difetto di pompaGiugulari turgide – stasi polmonare
Gestione di base dello shock
• A - Apertura delle vie aeree
• B - O2 terapia 100%
- Supporto ventilatorio (se necessario)
• C - Correzione volemica
GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO
GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO
• Controllare le emorragie - Compressioneemorragie esterne,
- riduzione/immobilizzazione fratture,
- sala operatoria
• Correzione della volemia - 2 accessi venosi di largo calibro
- Accessivenosi centrali (Femorale/Giugulare/Succlavia)
- Infusione intraossea
- Prelievo di sangue per prove crociate
Shock emorragico – Correzione volemicaProblematiche attuali
Carico di liquidi
< PA/V > Hb > Plt – Fattori Coagulazione
< Emorragia - > Volume - < Richiesta di Liquidi
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO ESSERE
CONTROLLATE
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO ESSERE
CONTROLLATE
• Posizione supina• 100% ossigeno• Accesso venoso (nel trasporto)
– 20cc/kg in bolo – Rivalutazione, ripetere bolo di fluidi se necessario
normalizzazione funzioni vitali
Stretto monitoraggio
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON POSSONO ESSERE
CONTROLLATE
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON POSSONO ESSERE
CONTROLLATE
• Posizione supina• 100% ossigeno• Accesso venoso (nel trasporto)
– Somministrare fluidi per mantenere una pressione sistolica di 90-100 mm/Hg (> 110 mm/Hg se segni di ipertensione endocranica)
• Se necessario utilizzare tourniquetPrevieni l’ipotermia
MonitoraggioRisposta all’infusione iniziale di liquidi
(20 ml/Kg Cristalloidi in 10 m)
Risposta
rapida
Risposta
Transitoria
Non
Risposta
Segni
Vitali
Normalizzati
stabili
Migliorati
instabili
Alterati
instabili
Necessità di sangue
Bassa Moderata
Elevata
Immediata
Tipo di emazie
Crociate Tipo
Specifiche
0 neg
Trauma toracico
Tipologia delle lesioni
Pneumotorace apertoPneumotorace ipertesoEmotorace massivoTorace a ventolaTamponamento cardiaco
Contusione miocardicaContusione polmonareRottura aorticaRottura bronchialeRottura esofageaRottura diaframmatica
Valutazione:Dinamica, sintomatologia, obiettività, imaging
Shock emorragico/Trauma cranico
Carico di volume
PAS > 100 mm Hg PAS < 100 mm Hg
No Segni di erniazione Si
TACCerebrale
Addominale
TAC Cerebrale
Ecografia Addominale
Laparotomia(Se necessario)
Trauma del rachide
Conseguenze
Paraparesi – Tetraparesi – Insensibilità Difficoltà di valutazione
Paralisi della muscolatura respiratoria Insufficienza respiratoria
Blocco della produzione di catecolamine Shock neurogeno
Trauma del rachide
Indicazione all’esecuzione di indagini radiologiche
Integrità dello stato di coscienzaAssenza di lesioni distraentiAssenza di stato tossico
Esame neurologico normaleAssenza di lesioni obiettivabili a livello della colonnaAssenza di dolore evocabile sulla linea mediana
Trauma del rachide
Immobilizzazione
Collare cervicaleLog rollTavola spinale
AttenzioneAi
decubiti
Mantenere fino a:Esclusione radiologica delle lesioni
Trauma Cranico
• Lesione strutturale cerebrale• Diretta (colpo contraccolpo)• Indiretta
Ischemia cerebrale:
- Trauma: Alterazioni ABC - > perfusione cerebrale
- Trauma: Lesione strutturale cerebrale -ipertensione endocranica - > perfusione cerebrale
Trauma CranicoGestione ABC – Valutazione/Stabilizzazione
Trauma
Alterazioni ABC Danno cerebrale
Trauma: Alterazioni del sensorio
Priorità gestionali:
Alterazioni A > B > C > Danno strutturale cerebrale > Intossicazione
Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione Endocranica
• Identificazione clinica tempestiva dei pazienti a rischio
TAC cerebrale
• Identificazione delle lesioni presenti
• Indicazioni chirurgiche
Stabilizzazione chirurgica
Trauma CranicoClassificazione delle lesioni
Meccanismo Chiuse Lesione della Dura MadrePenetranti
Gravità Lieve GCS 14 - 15
Moderato GCS 9 - 13
Severo GCS 3 - 8
Morfologia Fratture Volta
Base
Lesioni Intracraniche Focali
Diffuse
Trauma CranicoValutazione dei pazienti a rischio
• Ferite penetranti: Dinamica – Ispezione
• Fratture
- Volta: Ispezione, palpazione
- Base: Segno di Battle, del procione, otorragia,
rinorragia, emotimpano, Paralisi del VII• Lesioni intracraniche
- Focali: deficit neurologici
- Diffuse: Perdita di coscienza, amnesia, cefalea
Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione endocranica
• Sindrome da ipertensione endocranica:
• Deterioramento del sensorio
• Ipertensione, bradicardia, iperpnea
• Midriasi monolaterale areattiva con deviazione dello sguardo “down and out”
• Emiparesi controlarerale
Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione endocranica
• Iperventilazione: pCO2 25 – 35 mmHg Vasocostrizione – ischemia cerebrale
• Mannitolo: 1g/Kg EV in 5 m’ Ipotensione
• Stabilizzazione chirurgica
Traumi delle estremità
Lesioni a rischio di vita:- Frattura instabile di bacino Shock emorragico- Emorragie arteriose Shock emorragico- Sindrome da schiacciamento
Lesioni a rischio di invalidità maggioreFratture aperteLesioni vascolari con ipoperfusione – Lesioni neurologicheSindrome compartimentale
Altre lesioni: fratture, distorsioni, lussazioni, contusioni non complicate
Traumi delle estremitàPrincipi di immobilizzazione
IndicazioniBloccare l’emorragia
Ridurre/prevenire il danno neurovascolareAlleviare il dolore
Ridurre se e quando indicatoImmobilizzare articolazioni a valle e a monte della lesioneCoprire le ferite – Imbottire gli immobilizzatoriLasciare scoperta l’estremità dell’arto
Trauma Maggiore
Funzioni vitali alterate Fattori di rischio correlati a:
-Tipologia/sede del trauma
-Violenza del trauma
-Fragilità del paziente
Dispnea – Perdita di
conoscenza
Stato di sofferenza
Trauma MaggioreFattori di rischio
Tipologia / Sede:
Trauma Cranico (Ferita vasta/profonda – Disturbi neurologici ePsichici – Sincope – Amnesia – Cefalea – Frattura della base)Trauma facciale (Ostruzione delle vie aeree – Gravi lesioni oculari)Trauma al collo (Ferita vasta/profonda – Disfonia/Disfagia/Odinofagia)Trauma alla colonna (Disturbi neurologici)Trauma Addominale (Dolore addominale diffuso)Trauma agli arti (Amputazione prossimale – Frattura esposta)Ferite (Ferite penetranti prossimali – Emorragia non arrestabile)Ustioni (>18% - Coinvolgimento vie aeree)Emorragia interna
Trauma MaggioreFattori di rischio
Dinamica del Trauma:
Paziente incastrato o proiettato dal veicoloPedone, ciclista, motociclista investitoGrave danno al veicoloDeceduto nello stesso veicoloCaduta da altezza > 5mCaduta di ciclista o motociclista a velocità > 30 Km/h o conSeparazione del conduttore dal mezzoCapottamento dell’autoveicolo
Trauma MaggioreFattori di rischio
Fisiopatologia del paziente:
Età < 5 anni o > 70 anniPatologie croniche cardiorespiratorie, insufficienza renale o epatica,Diabete, pregressi interventi neurochirurgici ecc.Disturbi della coagulazione (congeniti, acquisiti, iatrogeni)