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TRAUMA TRAUMA CRÂNIO-CRÂNIO-
ENCEFÁLICOENCEFÁLICOProf. Dr. Luiz Fernando Bleggi Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi
TorresTorresSeção de Microscopia Eletrônica e Seção de Microscopia Eletrônica e
Neuropatologia HC-UFPRNeuropatologia HC-UFPR
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IntroduçãoIntrodução Incidência: Incidência:
1500/100000 1500/100000 habitantes na Grã-habitantes na Grã-BretanhaBretanha
1% de todas as 1% de todas as mortesmortes
1-5% após TCE grave: 1-5% após TCE grave: estado vegetativoestado vegetativo
5-18%: seriamente 5-18%: seriamente incapacitadosincapacitados
70% das vítimas: 70% das vítimas: menos de 40 anosmenos de 40 anos
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TCE: particularidadesTCE: particularidades
CRÂNIOCRÂNIO
- grande determinador do efeito sobre - grande determinador do efeito sobre o cérebro o cérebro
-“escudo” ou “arma”-“escudo” ou “arma”
- calota e base- calota e base
- fossas anterior, média e posterior- fossas anterior, média e posterior
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TCE: particularidadesTCE: particularidades
EFEITO DO TCE DEPENDE:EFEITO DO TCE DEPENDE:
Forma do objeto traumatizanteForma do objeto traumatizante
Força do impactoForça do impacto
Cabeça em movimento ou nãoCabeça em movimento ou não LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :- Dano cerebral grave sem lesão externa Dano cerebral grave sem lesão externa
detectáveldetectável- Lesão externa grave sem injúria do tecido Lesão externa grave sem injúria do tecido
cerebralcerebral
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Estágios do dano Estágios do dano cerebral após TCEcerebral após TCE
Dano primárioDano primário
-no momento da injúria cerebral-no momento da injúria cerebral
-laceração de pele e cérebro, fratura, -laceração de pele e cérebro, fratura, contusãocontusão
Dano secundárioDano secundário
-início no momento da injúria, clínica -início no momento da injúria, clínica visível após intervalo de tempovisível após intervalo de tempo
- HIC, isquemia, edema, infecção- HIC, isquemia, edema, infecção
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Mecanismos de Mecanismos de injúria cerebralinjúria cerebral
ContatoContato- choque contra objeto- choque contra objeto- efeitos locais: laceração, fratura, - efeitos locais: laceração, fratura,
contusão cerebral, hematoma contusão cerebral, hematoma superficialsuperficial
Inércia cerebralInércia cerebral- Hematoma subduralHematoma subdural- DADDAD
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Mecanismos de Mecanismos de injúria cerebralinjúria cerebral
Aceleração/ desaceleração:Aceleração/ desaceleração:- movimentação da cabeça pelo movimentação da cabeça pelo
traumatrauma- forças intra-cranianas e intra-forças intra-cranianas e intra-
cerebraiscerebrais- estiramento, compressão e estiramento, compressão e
arrebentamento do tecido cerebralarrebentamento do tecido cerebral
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Lesões focaisLesões focais
FRATURAS CRANIANASFRATURAS CRANIANAS- Aberta X FechadaAberta X Fechada- Linear X CominutaLinear X Cominuta- DeslocadaDeslocada- Geralmente causam hematoma Geralmente causam hematoma
subduralsubdural
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FraturasFraturas
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Lesões focaisLesões focais
Contusões e laceraçõesContusões e lacerações- Contusão: pia-máter íntegra- Contusão: pia-máter íntegra transmissão de energia transmissão de energia
cinéticacinética lesão em golpe e contra-golpelesão em golpe e contra-golpe- Laceração: pia-máter lesada- Laceração: pia-máter lesada penetração de objetopenetração de objeto rotura tecidualrotura tecidual
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Lesões focaisLesões focais
Contusões e laceraçõesContusões e lacerações
-Mais comum:-Mais comum:
pólo frontalpólo frontal
pólo temporalpólo temporal
acima e abaixo das fissuras sylvianas/ acima e abaixo das fissuras sylvianas/ asa menor do esfenóideasa menor do esfenóide
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Contusão cerebralContusão cerebral
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ContusãoContusão
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Lesões focaisLesões focais
Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana- causa mais comum de deterioração causa mais comum de deterioração
clínica após intervalo lúcidoclínica após intervalo lúcido- edema cerebral: responsável pelos edema cerebral: responsável pelos
eventos subseqüenteseventos subseqüentes- locais: epidural, subdural, locais: epidural, subdural,
subaracnóidea, intraparenquimatosa, subaracnóidea, intraparenquimatosa, mistamista
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Hemorragia intra-Hemorragia intra-
cranianacraniana HEMATOMA EXTRA-DURALHEMATOMA EXTRA-DURAL- 10% dos TCE’s graves10% dos TCE’s graves- 85% dos adultos têm fratura craniana associada85% dos adultos têm fratura craniana associada- criança: comum hematoma sem fraturacriança: comum hematoma sem fratura- coleção de sangue entre crânio e dura-máter coleção de sangue entre crânio e dura-máter - imagem: biconvexaimagem: biconvexa- artéria meníngea média: + envolvidaartéria meníngea média: + envolvida- intervalo lúcidointervalo lúcido- emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo, emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo,
compressão medular, parada respiratória, mortecompressão medular, parada respiratória, morte
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Hematoma extra-duralHematoma extra-dural
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Hemorragia intra-Hemorragia intra-
cranianacraniana
Hematoma subduralHematoma subdural
- coleção de sangue entre dura-máter - coleção de sangue entre dura-máter e aracnóidee aracnóide
- rotura de veias conectoras do rotura de veias conectoras do sistema venoso cerebral e sistema venoso cerebral e intraduraisintradurais
- geralmente laminar e bilateralgeralmente laminar e bilateral
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Hemorragia intra-Hemorragia intra-
cranianacraniana
Hematoma subduralHematoma subdural- mecanismo:mecanismo:
Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” ->->
movimentação do cérebro durante o movimentação do cérebro durante o trauma ->trauma ->
laceração de veiaslaceração de veias
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Hematoma subduralHematoma subdural
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Hemorragia intra-Hemorragia intra-cranianacraniana
Hematoma intracerebralHematoma intracerebral- associado à contusãoassociado à contusão- + comum: lobos frontais e temporais+ comum: lobos frontais e temporais- hematomas profundos em gânglios hematomas profundos em gânglios
da base: + comum do dano difuso da base: + comum do dano difuso que no focalque no focal
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Hematoma cerebralHematoma cerebral
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Outras lesões focaisOutras lesões focais
Avulsão da junção ponto-medularAvulsão da junção ponto-medular Transecção da haste hipofisária: Transecção da haste hipofisária:
infarto glandular e avulsão de nervos infarto glandular e avulsão de nervos cranianoscranianos
Aneurisma dissecante de art. Aneurisma dissecante de art. carótida interna: trauma sobre carótida interna: trauma sobre região cervical lateralregião cervical lateral
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Dano cerebral Dano cerebral secundário a HICsecundário a HIC
Hematoma e contusão: causas mais Hematoma e contusão: causas mais comuns de HICcomuns de HIC
Doutrina de Monro- Kellie: volume Doutrina de Monro- Kellie: volume total do conteúdo intracraniano deve total do conteúdo intracraniano deve permanecer constantepermanecer constante
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Doutrina de Monro-Doutrina de Monro-KellieKellie
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Dano cerebral Dano cerebral secundário a HICsecundário a HIC
Mecanismo:Mecanismo:
Hemorragia/contusão-> edema difuso Hemorragia/contusão-> edema difuso -> achata giros -> desloca -> achata giros -> desloca estruturas linha média-> diminuição estruturas linha média-> diminuição ventrículo ipsilateral-> hérnia ventrículo ipsilateral-> hérnia subfalcina-> hérnia tentorial-> subfalcina-> hérnia tentorial-> compressão tronco cerebral-> mortecompressão tronco cerebral-> morte
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Herniação cerebralHerniação cerebral
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Lesões difusasLesões difusas
Concussão leveConcussão leve- consciência preservada- consciência preservada Concussão clássicaConcussão clássica- perda de consciência transitória- perda de consciência transitória Dano axonal difuso (DAD)Dano axonal difuso (DAD)- coma pós-traumático prolongado não - coma pós-traumático prolongado não
resultante de lesão isquêmica ou de resultante de lesão isquêmica ou de massamassa
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Lesões difusasLesões difusas
Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico
-+ comum: hipocampo e gânglios da base-+ comum: hipocampo e gânglios da base
-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão Edema cerebral difusoEdema cerebral difuso- quase sempre há edema vasogênico após quase sempre há edema vasogênico após
contusãocontusão- Edema de hemisfério inteiro ou ambos Edema de hemisfério inteiro ou ambos
(criança/adolescente: paralisia vasomotora-(criança/adolescente: paralisia vasomotora-> vasodilatação generalizada)> vasodilatação generalizada)
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Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico
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Lesões difusasLesões difusas
Dano vascular difusoDano vascular difuso- petéquias difusas no cérebro petéquias difusas no cérebro
(substância branca de lobos frontais (substância branca de lobos frontais e temporais, tálamo e tronco e temporais, tálamo e tronco cerebral)cerebral)
- rompimento de pequenos vasos: rompimento de pequenos vasos: aceleração/desaceleraçãoaceleração/desaceleração
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Dano vascular difusoDano vascular difuso
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Papel da Papel da apolipoproteína-E na apolipoproteína-E na
injúria cerebralinjúria cerebral Apo-E: substância-chave do principal sistema Apo-E: substância-chave do principal sistema
de transporte lipídico no SNCde transporte lipídico no SNC Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos
neurônios: reparo membrana celular, neurônios: reparo membrana celular, remodular dendritos, sinaptogêneseremodular dendritos, sinaptogênese
Astrócitos: “empacota” produtos da Astrócitos: “empacota” produtos da degeneração celular + apo-E ( complexos degeneração celular + apo-E ( complexos lipoproteicos)lipoproteicos)
Complexos lipoproteicos secretados no Complexos lipoproteicos secretados no extracelular-> ligação a complexos neuronais extracelular-> ligação a complexos neuronais específicos (LDL)-> específicos (LDL)->
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Papel da Papel da apolipoproteína-E na apolipoproteína-E na
injúria cerebralinjúria cerebral
Internalização-> lipídios usados no Internalização-> lipídios usados no reparo celularreparo celular
Após injúria cerebral aguda aumenta Após injúria cerebral aguda aumenta expressão de apo-E de astrócito e expressão de apo-E de astrócito e receptor LDL neuronalreceptor LDL neuronal
Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4
Quantidade varia entre os indivíduos e Quantidade varia entre os indivíduos e entre as etnias entre as etnias
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Fontes:Fontes:Ellison & Love:Neuropathology 2a EdEllison & Love:Neuropathology 2a Edwww.trauma.orgwww.trauma.org