GUIA DE MANEJOTRAUMA CRANEOENCEFALICO

SEVERO

DR. LEONEL BOHERIS ALVARADO TORRES

• CAPITULOS 1,2, 13,14,15

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PRESION SANGUINEA Y OXIGENACION

• Las recomendaciones para este topico son nivel II y III

• Debido a que por razones eticas no se ha realizado un estudio prospectivo controlado.

Fundamento científico

• Hipoxemia:En el Px con TCE, el daño cerebral puede ser

secundario de la hipotension e hipoxia.

Banco de datos del coma traumatico: la hipoxemia esta presente en el 22.4 % del TCE severo y fue significativamente asociada con un incremento de la morbilidad y mortalidad.

Estudio de transporte por helicoptero:• Px sin hipoxemia: mortalidad 14.3% y 4.8

discapacidad severa• Px con hipoxemia documentada saturacion

menor de 60%: mortalidad 50% y todos los sobreviviente presentaron discapacidades severas.

• Estudio intrahospitalario 124 pacientes conTCE grados variables de severidad, Jones et. al.

Subgrupo de 71 Px en quienes se recolectaron 8 tipos diferentes de insultos cerebrales. Entre ellos la hipoxemia y la hipotension.

La hipoxemia (SO2: menor 90%. Duracíón entre 11.5 y 20 min)

Fue un predictor independiente de mortalidad pero de morbilidad.

• Hipotension:La hipotension prehospitalaria como intra

hospitalaria tienen efectos deletereos en la evolucion de TCE severo.

En el estudio TCDB: mostro que una sola observacion de hipotension (TAS menor 90 mmHg) fue entre 5 el mas poderoso predictor de la evolucion del paciente.

Fundamento científico

Manley et. Al.Un solo episodio de hipotension presenta un

riesgo relativo de mortalidad 2.05; este riesgo aumenta con 2 o mas episodios de hipotension.

Jones et al.Los episodios de hipotension intrahospitalaria con

un aumento total en su duracion. Es un predictor significativo de morbi-mortalidad

La TAS mayor de 90 mmHg es la deseable en la fase de resucitacion prehospitalaria.

TAS 90 mmHg es el umbral que debe ser evitado. O rápidamente corregido

RECOMENDACIONES

• NIVEL II.– La presión debe ser monitorizada y la hipotension

(TAS menor de 90 mmHg) de evitarse

• NIVEL III.– La oxigenación debe monitorizarse y la hipoxia (Pa

O2 menor 60 mmHg o saturacion O2 menor de 90%) debe evitarse.

TERAPIA HIPEROSMOLAR

• Agentes hiperosmolares actualmente en uso clínico para la lesión cerebral traumática (TBI) son manitol y solución salina hipertónica (SA)

• MANITOL.– Durante las ultimas tres décadas el manitol a

sustituido a otros diuréticos osmolares en el tratamiento del aumento de la presión intracraneal.

1.Una sola administración puede tener efectos beneficiosos a corto plazo.

2.Ha sido utilizado como una terapia prolongada para ICP elevada

• Existe controversia respecto al mecanismo por el cual ejerce su efecto beneficioso.

1. Un efecto plasma expansión inmediata, lo que reduce el hematocrito, aumenta la deformabilidad de los eritrocitos, reduce la viscosidad de la sangre aumentando el flujo sanguíneo cerebral y la entrega de oxigeno al cerebro

2. El efecto osmótico de manitol se retrasa por 15 a 30 minutos, y persiste por un periodo de 90 min a 6 horas. Dependiendo de las condiciones clinicas del paciente.

• Solucion Salina Hipertonica.

– El principal efecto sobre la PIC es posiblemente debido a la movilización osmótica del agua a través de la barrera hematoencefálica intacta que reduce el contenido de agua cerebral

– Deshidrata las células endoteliales y eritrocitos, aumenta el diámetro de los vasos y deformabilidad de los eritrocitos y conduce a la expansión del volumen plasmático con un mejor flujo de sangre y reduce la adhesión de leucocitos.

Efectos secundarios– mielinólisis pontina central

• La hiponatremia debe excluirse antes de la administración de SH.

– insuficiencia renal aguda

• Se debe evitar en paciente hipovolemicos.

RECOMENDACIONES

• El manitol es eficaz en la reducción de ICP en el manejo de la hipertensión intracraneal traumática.

• La evidencia actual no es lo suficientemente fuerte

como para hacer recomendaciones sobre el uso, la concentración y la forma de administración de la solución salina hipertónica para el tratamiento de la hipertensión intracraneal traumática.

RECOMENDACIONESNivel II– El manitol es eficaz para el control PIC en dosis de 0,25

g / kg a 1 g / kg de peso corporal. Hipotensión arterial (presión arterial sistólica de 90 mm Hg) debe ser evitado.

Nivel III– El uso de manitol antes de la monitorización de la PIC se

debe reservar para los pacientes con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo, no atribuible a causas extracraneales.

PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE

Se refiere a la práctica de la administración de anticonvulsivos a pacientes después de una lesión cerebral traumática (TBI) para evitar la aparición de convulsiones.

La incidencia de convulsiones después de lesiones penetrantes es de aproximadamente 50%

Factores de riesgo en Px TCE, para desarrollo de convulsiones post traumaticas.

– Glasgow Coma Scale (GCS) 10 puntos– contusión cortical– Fractura de cráneo deprimida– hematoma subdural– El hematoma epidural– hematoma intracerebral– TCE penetrante– convulsion dentro de las 24 h de la lesión

La fenitoína es eficaz para la prevención de convulsiones post traumaticas.

La incidencia de convulsiones postraumáticas tempranas se puede reducir con eficacia con la administración profiláctica de fenitoína durante 1 o 2 semanas sin un aumento significativo en sus efectos secundarios graves.

Acido valproico.No hubo diferencia entre el uso de acido

valproico con respecto a las convulsiones tempranas o tardias.

El uso de acido valproico se relaciono con una mayor mortalidad.

Los anticonvulsivantes administrados de forma profiláctica reduce la incidencia de los convulsiones post traumaticas tempranas pero no reducen significativamente la incidencia de las tardias.

• La mayoría de los estudios no apoyan el uso de los anticonvulsivantes profilácticos evaluados hasta el momento para la prevención de convulsiones pos traumáticas tardías.

Por lo tanto no se recomienda su uso despues de una semana

RECOMENDACION

• Nivel IINo se recomienda el uso profiláctico de la fenitoína o valproato para prevenir convulsiones postraumáticas tardías (PTS).Los anticonvulsivvantes se indican para disminuir la incidencia de convulsiones postraumaticas tempranas (dentro de los 7 días de la lesión), sin embargo estas no se asocian con peores resultados.

HIPERVENTILACION

• Hiperventilación (PaCO2 de 25 mm Hg o menos) reduce PIC causando vasoconstricción cerebral. Disminuyendo el flujo sanguineo cerebra.

• En el TCE severo el FSC es bajo 18ml/100g/min. Hasta 48 posterior a la lesion.

• EL USO DE LA HIPERVENTILACION PODRIA DISMINUIR A UN MAS EL FSC Y AUMENTAR LA PROBABILIDAD DE ISQUEMIA.

RECOMENDACIONES

Nivel II– No se recomienda la hiperventilación profiláctica

(PaCO2 de 25 mm Hg o menos).

Nivel III– La hiperventilación se debe evitar durante las

primeras 24 horas después de la lesión cuando el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se reduce a menudo de manera crítica.

• Nivel III– La hiperventilación se recomienda como una

medida temporal para la reducción de la presión intracraneal elevada (ICP).

– Si se utiliza la hiperventilación, la saturación de oxigeno venosa yugular o la tensión de oxígeno tisular del cerebro deben ser medidas para controlar el suministro de oxígeno.

ESTEROIDES

• son útiles en la restauración de la permeabilidad vascular alterada en el edema cerebral, la reducción de la producción de líquido cefalorraquídeo, la atenuación de la producción de radicales libres

Existe aumento en el riesgo de desarrollar convulsiones tardías en los pacientes que recibieron glucocorticoides dentro de las 24 h de la lesión.

El CRASH 2004. se detuvo luego de 5 años 2 meses. Mortalidad 21% vr 18% en placebo

RECOMENDACIONES

Nivel I– No se recomienda el uso de esteroides para

mejorar el resultado o la reducción de la presión intracraneal (PIC). En los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado o grave, las altas dosis de metilprednisolona se asocia con una mayor mortalidad y está contraindicado.

• gracias