Experiencia neuroendoscópica en lesiones de la región selar. ARTURO AYALA ARCIPRESTE MD FAANS
Trauma cráneo encefálico. Arturo Ayala Arcipreste. MD FAANS
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Presión intracraneal
Teoría de Monro-
Kellie.
Presión intracraneal normal.
Edad y Valores normales
Adultos <10-15 mmHg >20 = HIC
Niños 3-7 mmHg
Neonatos 1.5-6 mmHg
Presión de perfusión cerebral= Tensión arterial media – Presión intracraneal
PPC= TAM-PIC ( >50mmHg)
Fisiopatología.
La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son
las afecciones que comúnmente acompañan a
los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en
este sentido, la afección más estudiada ha sido
el TCE donde se han detectado cambios
isquémicos en más del 90% de los pacientes
fallecidos.
Lesión primaria.
La causada por la
transmisión de
energía a los
tejidos.
Lesión secundaria
Los efectos locales
y sistémicos
causadas por la
lesión primaria:
edema cerebral
Isquemia
Hipoxia etc…
Edema cerebral.
Hemorragia
subaracnoidea.
Lesión axonal
difusa.
Lesiones
combinadas.
Fracturas.
Contusiones.
Hematomas
epidurales
subdurales
Hematomas mixtos.
Tipo de lesiones en TCE
Valoración clínica
Interrogar los probables mecanismos de lesión.
Exploración física completa.
Buscar lesiones en otros órganos.
Escala de Glasgow.
Diámetro pupilar.
Búsqueda de fracturas craneales.
Búsqueda de cuerpos extraños.
Escala de Glasgow
Motora:
Obedece Ordenes:6
Localiza estimulo: 5
Retira al dolor: 4
Actitud de decorticación: 3
Actitud de descerebración:
2
Sin reacción: 1
Lenguaje:
Normal:5
Confuso:4
Palabras inadecuadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
Ausente: 1
Respuesta ocular:
Apertura espontánea:4
A la voz: 3
Al dolor: 2
Ausente: 18 puntos: paciente grave.
3 puntos: Muerte encefálica.
Deterioro rostro-caudal
Triada de Cushing.
Bradicardia
Hipertensión arterial
Alteraciones del
patrón ventilatorioSx de herniación
uncal.
Clasificación de acuerdo a la
escala de Glasgow.
Menne y Teasdole
Leve: de 14 a 15
puntos.
Moderado: de 9 a
13 puntos.
Grave o severo:
menor de 8 puntos.
Sistema de clasificación de Marshall
para hallazgos por TC en trauma
craneoencefálico
Categoría Definición
Lesión difusa I: Sin evidencia de patología en la TC.
Lesión difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento
de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes /lesión
hiperdensa o mixta pero < 25 cc / puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño presente.
Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5mm, sin lesiones isodensas o mixtas en un volumen >25cc
Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones en un volumen >25 cc.
V: cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
VI: Lesión de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada quirúrgicamente.
J Neurosurg. Volume 75, Nov 1991.
Escala de Rotterdam (TC)Anormalidades en trauma cerebral
(CT)
Cisternas de la Base.
0: normal 1: comprimidas 2: ausentes
Desviación de la línea media:
0: sin desviación o <= 5mm 1: desviación > 5mm
Lesión Epidural
0: presente 1: ausente
Sangre intraventricular o HSA traumática
0: ausente 1: presente
Instrucciones de uso:
El score final es la suma de todos más 1
Mortalidad a los 6 meses post lesión:
Score 1: 0%
Score 2: 7%
Score 3: 16%
Score 4: 26%
Score 5: 53%
Score 6: 61%
Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed
tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed
tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec.;57(6):1173-82
YA PREGUNTAMOS……
YA LO REVISAMOS…….
MANEJO INICIAL BÁSICO (ATLS)
YA LO ESTABILIZAMOS…
ESTUDIOS…..
YA MEDIMOS (ESCALAS)
YA PRONOSTICAMOS…..???
PERO….EL MANEJO PUEDE CAMBIAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD???
Pronóstico relacionado al Glasgow de ingreso
Aproximadamente,
un 10-15% de los
pacientes con TCE
grave presentan HIC
resistente a las
máximas medidas
terapéuticas
médicas.
Hematoma subdural
agudo: 50 a 90% de
mortalidad.
69% cuando se
operan 4 horas
después de la lesión
J Neurosurg. 2000;92:1-6
GCS Mortalidad funcionalidad
3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6-7 51% 44%
Medidas generales en TCE en
el servicio de Urgencias.
Posición de la cabeza………30º
Pa02………………………….90-120 mmHg
PaC02………………………..35-38 mmHg
TAM………………………….. 90mmHg
PH/lactato…………………… 7.3-7.4 / < 2.2 mlosm/l
PVC………………………….. 10-15 mmHg
Hb……………………………. > 10 mg/dl
Control Iónico………………..Soluciones No hipotónicas
Glucemia…………………….. 80-120 mg/dl
Temperatura………………… 36-36.5º C
TCE leve
Coherencia de mecanismos de lesion.
Vigilancia.
Datos de alarma.
13% de pacientes con tce leve y examenneurologico normal, tuvieron lesiones en la tac. (French y Dublin).
Dacey…34%
TAC?......
Glasgow de 13 a 15, inconciencia o amnesia mayor a 1 hora. Cefaleapersistente, signoneurologicos focales, deterioro del nivel de conciencia.
Hallazgos de tac en tceleve……75% anormal
areas de contusion sin efecto de masa 25%
Fx lineal…..23%
Contusion con efecto de masa leve 23%
Hematoma…..18%
HAS……13%
Varela-Pardo Rev Mex Neuroci 2005: 6(2)
120-123
GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF SEVERE
TRAUMATIC BRAIN INJURY
Brain Trauma Foundation
American Association of Neurological Surgeons (AANS)
Congress of Neurological Surgeons (CNS)
AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care
Brain Trauma Foundation
Journal of Neurotrauma VOL 24 SUPPL 1 . Mayo. 2007
Con la colaboración de:
American Academy of Pediatrics, Congress of Neurological Surgeons
Committee on Accreditation of Educational Programs
Neurocritical Care Society
Leeds General Infirmary, U.K., European Brain Injury Consortium
American Association for the Surgery of Trauma
American College of Surgeons Committee on Trauma
American Academy of Pediatrics
American College of Emergency Physicians
American Brain Injury Consortium
American Board of Neurological Surgery
Neurocritical Care Society
European Brain Injury Consortium
National Association of EMS Physicians
American College of Surgeons Committee on Trauma
European Brain Injury Consortium
AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care
Latin American Brain Injury Consortium
AANS/CNS Guidelines Committee
TA y Oxigenación
Terapia Hiperosmolar
Hipotermia profiláctica (32-33º C)
Indicaciones colocación PIC
Profilaxis de infección
Profilaxis de TVP
PIC : Tecnología
Optimización PIC
Presión de Perfusión Cerebral
Monitorización de 02 cerebral
Anestesia, Analgesia, Sedación
Profilaxis anticonvulsiva
Hiperventilación
Esteroides
Nutrición
PPC: TAM-PIC
60-70mmHg
TA y Oxigenación :
Nivel II : Monitorizar la
TA, evitando una TAS <
90 mm Hg.
Nivel III: Monitorizar la
Oxigenación evitando
una Pa O2 < 60 mm Hg,
o una Sat O2 < 90%
Presión de Perfusión
Cerebral
Nivel II : Deben
evitarse maniobras
agresivas para
mantener una PPC > 70
mmHg, (riesgo de Sx
Distress Respiratorio
del Adulto).
Nivel III: Debe evitarse
una PPC < 50 mmHg
Terapia hiperosmolar
Nivel II : El Manitol* es efectivo para controlar la PIC a dosis de 0.25 -1 gm/kg (debe evitarse una caida de TAS <90 mmHg).
Nivel III: El uso de Manitol en pacientes que no tienen monitorizada la PIC, debe restringirse a los casos con signos de herniación transtentorialo deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extra craneales.
Profilaxis anticonvulsiva
Nivel II : No se recomienda el uso de Valproato ni Fenitoinapara prevenir las convulsiones postraumáticas tardías.
(Los anticomicialespueden utilizarse para evitar las convulsiones precoces (< 1 semana), sin embargo esas convulsiones precoces no se asocian a peor evolución) .
Hipotermia profiláctica (32-33º
C) Nivel III.- la hipotermia profiláctica no es
significativamente asociada a una disminución
de la mortalidad cuando se compara con
paciente eutérmicos. Sin embargo se ha
observado una disminución de la mortalidad
cuando las temperaturas objetivo se mantienen
mas de 48 hrs.
El Glasgow Outcome Score es mayor en los
pacientes con hipotermia.
Hiperventilación
Nivel II : No se recomienda el uso de hiperventilación (PaCO2 < 25) profiláctica.
Nivel III: La hiperventilación como medida temporal para la reducción de una PIC elevada sí está recomendada.
- Debe evitarse en las primeras 24 horas post-lesión, cuando el flujo cerebral está a menudo críticamente reducido.
- Es recomendable medir la Sat yugular de O2 o la tensión cerebral de O2 cuando se utilice hiperventilación.
ESTEROIDES
Nivel I : El uso de esteroides no está recomendado para mejorar la evolución ni para reducir la PIC.
En pacientes con TCE moderado o severo el uso de altas dosis de M-Prednisolona se asocia a un aumento de la mortalidad y estáCONTRAINDICADO.
Indicaciones colocación PIC :
Nivel II : Se monitorizará la PIC en todos los pacientes con TCE severo GCS score = 3–8 , y un TAC anormal ( hematoma, contusión, edema , herniación, o compresión de cisternas basales)
Nivel III: La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con TCE severo y TAC normal, si de dan dos o más de:
- edad > 40 años
- postura motora alterada uni o bilateral
- TAS < de 90 mmHg.
PIC : Tecnología
El cateterintraventricular es el método más fiable, util y barato. Puede recalibrarse in situ.
La monitorización intraparenquimatosa no permite el drenaje ni puede recalibrarse.
La monitorización subaracnoidea, subduralo epidural es menos fiable.
Resumen:
No dar esteroides.
Evitar hipotensión.
Solo usar soluciones isotónicas (NaCl0.9%)
Semifowler.
Normoglucemia.
Vigilancia neurológica.
USAR ABCD
TAC a la brevedad.
IC neurocirugía.
Seguir vigilando al paciente!!
REQUIERE CIRUGÍA???
RECUERDA
El cerebro NO perdona…..
El tiempo de evolución + tiempo de espera en urgencias con todos sus estudios + tiempo en preparar el quirófano + el tiempo en iniciar la cirugía = horas, minutos y segundos de sufrimiento cerebral con daño irreversible.
A cualquiera le salta el tigre!!.....
aún estando preparado….
El trauma es un
proceso complejo,
evolutivo,
cambiante,
progresivo.
Requiere atención y
VIGILANCIA
multidisciplinaria.
Conclusión.
El TCE seguirá
siendo una
patología
controversial que
requiere una
atención coordinada
multidisciplinaria,
que cubra todos los
aspectos del
paciente.
Los avances médicos y
tecnológicos así como un
apego a las guías de
atención de nuestros
pacientes dará un mejor
panorama de calidad de
vida a quien haya sufrido
una lesión traumática del
sistema nervioso.