Tratamiento_TDAH_3.pdf

7/23/2019 Tratamiento_TDAH_3.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/tratamientotdah3pdf 1/12

01/07/20

EL TRATAMIENTO DEL TDAH

Mateu Servera Barceló

[email protected]

Prevención e Intervención en el problema y trastornos del comportamiento infantil.Curso de Verano. UNED. 2015.

LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO MÁSRECONOCIDAS

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• TERAPIA DE CONDUCTA• INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA• TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

PERO EXISTEN MÚLTIPLES OPCIONES

• NEUROFEEDBACK• ENTRENAMIENTOS COGNITIVOS• TRATAMIENTOS DIETÉTICOS• HOMEOPATIA• TERAPIAS PSICOLÓGICAS• ….

2

Mateu Servera (UIB). 2015

¿Coincide la comunidad científica yclínica en los tratamientos

Es más: ¿coinciden entre sí lassociedades científicas en lostratamientos más validados?

3


Society of Clinical Child & Adolescent Psychology

(división 53 de la American Psychological Association, 2014)Categoría

Tratamientos

Bien Establecidos (funcionan bien)

Entrenamiento conductual para padres.Técnicas conductuales aplicadas en el aula.Intervención conductual con los compañeros.Intervenciones combinadas de manejo comportamental.Entrenamiento en organización.

Probablemente Eficaces(funcionan)

Intervenciones de entrenamiento combinadas.

Posiblemente eficaces (pueden

funcionar)

Entrenamiento en Neurofeedback.

Tratamientos experimentales(no evaluados con todas lasgarantías metodológicas)

Entrenamiento cognitivo

No funcionan (tras evaluación)

Entrenamiento en habilidades sociales

http://effectivechildtherapy.org/content/attention-deficithyperactivity-disorder-adhd4




01/07/20

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP, Practice Parameters, 2007)

Psicoeducación

Psicofarmacologia Terapia de conducta

Casos Graves,Poco apoyofamiliar

Casosleves/moderadosBuena estructurafamiliar

+ eficacia a corto plazo

http://www.jaacap.com/article/S0890-8567(09)62182-1/pdf 5


American Academy of Pediatrics (2010)

Nivel 1Best Support

Nivel 2Good

Nivel 3Moderate

Nivel 4Minimal

Nivel 5No support

- Terapia deconducta yMedicación,

- Autoverbal.

- Biofeedback,- Manejo decontingencias,- Educación,- Entren. de

padres (ymaestros),- Relajación yejercicio físico,- HHSS y med.,- Entren. Mem.Trabajo

- Entren. Padresy HHSS,- Relajación- Autoverbal. &manejo decontingencias,

- HHSS

Entrena.Atencional, Ter.Centr Cliente,CBT, PlayTherapy, etc.

http://pediatrics.aappublications.org/content/125/Supplement_3/S128.full.pdf

6


Guia de Práctica Clínica del TDAH del Sistema Nacional de Salud

http://www.guiasalud.es/egpc/TDAH/completa/apartado07/tratamiento.html

Interv. Psicológica (Conductual) Interv.Farmacológica

Mejora corto plazo lasintomatología TDAH y

problemas de conducta según padres pero NO maestros

No mejora sobre habilidadessociales, síntomasinternalizados…

Mejora corto plazo lasintomatología TDAH y

problemas de conducta según padres y maestros… Mejora

clínica general

Resultados algo discutibles en la parte psicológica…

7


Guia NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence, UK, 2013

http://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/guidance-attention-deficit-hyperactivity-disorder-pdf

Preescolares1-> Entrenamiento conductual para padres yeducadores2-> NO usar psicofármacos

Escolares

1-> No usar psicofármacos como primera opción,excepto en casos de síntomas graves, deterioro grave,no eficacia o opción de entrenamiento conductual.

2-> Usar entrenamiento de padres y educadores.3-> Usar grupos de terapia cognitivo-conductual paraniños y jóvenes (en grupo.. Especialmente mayores).

8




01/07/20

EN RESUMEN….

• MUCHA POLÉMICA A LA HORA DE DETERMINARLOS TRATAMIENTOS EFICACES EN TDAH…

EL TRATAMIENTOCON MÁS APOYO:COMBINADO

OPCIONESPROMETEDORAS ODISCUTIBLES…

PsicofarmacologíaTerapia de conducta(formación de padres yeducadores)Psicoeducativo

Ter. Cognitivo-conductual u otras..Habilidades Sociales…

Neurofeedback … Dietas… Etc…

9


Psicofármacos para el TDAH

INDICACIÓN APROBADA PARA EL TDAH ENESPAÑA

MPH, de liberación inmediata Rubifen /

Medicebrán

MPH, de liberación prolongada, 2ª generación

- MPH OROS, liberación osmótica, 20% inmediata y 80% prolongada (10h.)

Concerta

- MPH “Pellets”: 50% inmediata, y 50% prolongada. Medikinet

- MPH: 30% inmediata y 70% prolongada (8 h.) Equasym

METILFENIDATO (MPH): PSICOESTIMULANTE

ATOMOXETINA (ISRN): NO PSICOESTIMULANTE

ATOMOXETINA (ATX) Strattera11


12

¿Qué es el Metilfenidato?

• Un psicoestimulante que reduce los síntomas del TDAHsin que se conozca con precisión su mecanismo de acción(GPC-TDAH, pag. 102).

• Produce una inhibición selectiva del transportador dedopamina, inhibiendo la recaptación de dopamina ynoradrenalina.

• Aumenta las concentraciones de dopamina y noradrenalinaen la corteza frontal y regiones subcorticales asociadas a la

motivación y la recompensa.• El MPH de liberación inmediata tiene una semivida corta,

de 1 a 4 horas, con concentraciones plasmáticas máximasentre 1 y 2 horas.




01/07/20

13

Efectos adversos MPH

Efectos Adversos Algunascontraindicaciones

NO MUY HABITUALES, NOMUY GRAVES… Pérdida de apetito,Insomnio,Ansiedad, inquietud,CefaleasTics,Increm. Frec. Cardíaca/PresiónMolestias gástricas..

Sensibilidad psicoest.GlaucomaEnferm. CardiovascularHipertioridismoHipertensiónAnorexia nerviosa…


14

¿Qué es la Atomoxetina (ATX)?• Fármaco NO estimulante que mejora los síntomas típicos

del TDAH.• El mecanismo de acción no está del todo claro pero al

parecer funciona por la inhibición selectiva de larecaptación de noradrenalina en el espacio sinápticomediante el bloqueo del transportador de noradrenalina.

• Actúa fundamentalmente en las regiones de la corteza y al parecer apenas actúa en regiones subcorticales cerebralesasociadas a la motivación y la recompensa (NICE, 2009).

• Dosis única, concentración máxima 1-2 horas, semivida enfunción tipo paciente: metabolizadores rápidos 3-6 horas de

promedio, en los lentos 21 horas.


15

Efectos adversos ATX

Efectos Adversos Algunascontraindicaciones

Poco frecuentes, transitorios… Somnolencia, cansancio.Dolor abdominal, vómitos,mareos.Pérdida de apetito (y de peso).

Ligero aumento frecuenciacardíaca y tensión arterial

Hipersensiblidad a laATMGlaucoma

No administras

conjuntamente conIMAO


16

¿Cuál es la eficacia del MPH y ATX?

Son mucho más eficaces que cualquier otro fármaco…entre ellos parecida eficacia, tal vez efecto más rápido enMPH…

En el 70% de los casos mejoras síntomas TDAH y problemas de conducta…

En el 30% de los casos poca mejoría o efectos

adversos que aconsejan no seguir con medicación…

En España la ATM es actualmente mucho más caraque el MPH…




01/07/20

Coste económico del TDAH en USA

Birnbaum et al., 2005. Current Medical Research and Opinion

Para una tasa de

prevalencia del 5%

(datos año 2005)

36.000 / 52.000 m. de $ en total

$12.000 / 17.458 $/persona

Pelham Foster, & Robb, 2007. J Pediatr Psychol

31.600 m. $

en el año 2000

17


Posible coste en España….

Principio Activo Fármaco € Pacientes /Año* Coste totalextrapolado**

MPH Inmediato Rubifen,Medicebran

98,55 >23.000.000

MPH Prolongado Concerta,Medikinet

667,95 157.000.000

ATX Strattera 1.584,10 >327.000.000

* Peiró et al. (2011). Informe técnico sobre el coste-efectividad de las diferentes alternativas de tratamiento farmacológico del

TDAH . Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES). Universita t Pompeu Fabra (Barcelona).

** Datos MEC 2014/2015. N (primaria y secundaria) = 4.700.000, 5% TDAH = 235.000

18


19

EL MACRO ESTUDIO DE EFICACIA: EL MTA

N = 579 TDAH COMBINADOS

6 SEDES, 4 TTOS & 3 EVALUACIONES…

1. FARMACOS (muy controlado)2. TERAPIA DE CONDUCTA3. COMBINADO4. COMUNITARIO (6 7% Medicados)

ESTUDIO ALEATORIZADO Y CONTROLADO


20

EL CRONOGRAMA MTA

TRATAMIENTO

2º curso

Eval Final 1er Seguim.Línea Base

0 14 2410 MESES 12 MESES

2º Seguim.

36

6 MESES

1er curso Verano

6 MESES2 M.

4 Tratamientos: El 78%cumplió con el farmacológico yel 63% con el conductual

Cada uno sigue por libre: de los 24 a los 36m aumentan los medicados en COND (del35% a 45%) y no varían en los otros (aprox.COMB 71%; FARM de 72%, COMU de 62%).




01/07/20

21

LAS CONCLUSIONES EXTREMAS EN CADAEVALUACIÓN

Eval Final 1er Seguim.0 14 24 2º Seguim. 36

SUPERIOR MPH(especialmente enTDAH, más discutiblecomportamiento yrendimiento). ¿Fracasodel COMB?.. Relativomoderadores influyen.

Tendencia a laconvergencia, aunquese mantienen dif MPHen ámbito psiquiátrico(no funcional).

Importante iniciar

medicación, aunque nolo es todo

DESAPARECEN DIFENTRE LAS CUATROCOND DE TTO!!

Cautela: seguimientosnaturalísticos y sin grupocontrol


VARIABLES MODERADORAS EN LAEVALUACIÓN FINAL (36 MESES)

El tratam. COND iguala a FARM &COMB y supera a COMU en casosde TDAH + Ansiedad (34%muestra)

Para los casos de TDAH + Ansiedad + TND (agres) el tratam.COMB (y no FARM) fue superior aCOMU

FARM fue menos efectivo ensujetos TDAH más severos, conpadres con depresión y parasujetos con CI más bajo.

Diagnóstico dicotómico: “Éxito VsFracaso”, el 68% de los COMBfue “éxito” frente al 56% de losFARM


La terapia de conducta para elTDAH

EN CASA


FOCALIZAR EN…

MODIFICAR LASCONDICIONESAMBIENTALES

- RUTINAS Y NORMAS- EL CONTROL EXTERNO

NORMAS Saber loque hay que hacer

HORARIO Sabercuándo hay que hacerlo

Estructuran la convivencia.

Hacen que todo sea más fácil.

24




01/07/20

¿CÓMO ESTABLECER RUTINAS?

• Debe cubrir las necesidades básicas.

• No olvidar incluir tiempo libre y de ocio.

• Desde que se levanta hasta que se acuesta.

• De lunes a domingo.

• Muy importante para establecer la rutina de estudio:

– Cumplir cada día con todo el tiempo dedicado al estudioestablecido en el horario, sin acabar antes.

25


¡Crea tu propiohorario!

26


v

v

v

v

v

v

v

v

¿CÓMO DEBEN SER LAS NORMAS?

27Mateu Servera (UIB). 2015

¿CÓMO AYUDAR A CUMPLIR NORMAS?

v

v

v

28




01/07/20

NORMAS de MARC (8 años)

• Deshacer la bolsa del fútbol

• Guardar los zapatos en el zapatero

• Después de jugar a la play, guardar los mandos

• Después de hacer los deberes, recoger el material utilizado

• Ayudar a poner la mesa para cenar

• Lavarse los dientes por la mañana

• Lavarse los dientes por la noche

• Cuando esté enfadado, decirlo sólo con palabras

• Hablar bajito (sin gritar)

• Cumplir el horario

29


PROG. ENTRENAMIENTO PADRES

1. Sesión informativa: ¿qué es el TDAH, las CPs y sus causasdesde el punto de vista del manejo de las contingencias.

2. La Atención Positiva y el reforzamiento social (la clave).3. Desarrollar obediencia a través de atención + y Ref Social.4. Economía de fichas, contratos de contingencias5. Coste de Respuesta6. tiempo Fuera7. Programas contingencias basado en conducta en la escuela.8. Mejora habilidades sociales9. Previsión de problemas futuros(entre 20-30 horas más sesiones posteriores de control yseguimiento)

30



Sesión informativa: ¿qué es el TDAH, las CPs y sus causasdesde el punto de vista del manejo de las contingencias.

31



La Atención Positiva y el reforzamiento social (la clave).

32




01/07/20


Desarrollar obediencia a través de atención + y Ref Social.

33


PROG. ENTRENAMIENTO PADRESEconomía de fichas, contratos de contingencias

34

TAREAS (co bra)• Estar vestido antes de las 8 (5 p.)• Lavarse y peinarse solo (3 p.)• Desayuno antes de las 8:30 (1 p.)• No llevar quejas en la agenda (6

p.)• Terminar los deberes con ayuda

(2 p.)• Estudiar solo durante 15 m. (3

p.).• Ordenar juguetes (2 p.)• Bañarse colaborando (2 p.).• Lavarse los dientes (2 p.).• Ponerse pijama antes 9 (1 p.).• Irse a dormir 09:30 (3 p.).

• Bonus a discreción (10 p.Máximo)

REFUERZO. DÍAS LABORALES(pagar)• Ver TV (máx. 60 m.) O jugar consola

(máx. 30 m.) (2 p., Máx. 10).• Paquete cromos fútbol (max. 2

diarios) (2 p.).• Chocolate después cena (1 p.).• Ir a casa un amigo o llevarlo (4 p.).• Ir al parque 1 hora (3 p.).REFUERZO. FIN DE SEMANA• Alquilar pele / juego (20 p.)• Ir o llevar un amir a dormir (50 p.)• Ir al cine (40 p.).• Ir en bici (10 p.).• Paga 3 euros (30 p.)

PROG. ENTRENAMIENTO PADRESCoste de Respuesta

35

COSTE POR NO

• Estar vestido antes de las 8 (3 p.)• Lavarse y peinarse solo (-)• Desayuno antes de las 8:30 (-)• No llevar agenda limpia (6 p.)• Terminar los deberes con ayuda (-)• Estudiar totsol durante 15 m. (-)

• Ordenar juguetes (-)• Bañarse colaborando (-)• Lavarse los dientes (-)• Ponerse pijama antes 9 (-)• Irse a dormir 09:30 (2)

COSTE POR… • Negarse a lavarse, peinarse, dientes

... (2 p.)• Negarse a hacer deberes estudiar (2

p.)• No ordenar juguetes (2 p.)• Llamar para quejarse (1 p.).• Hacer berrinches por querer algo (3

p.).• Insultos, palabrotas (1 p.).• Enfadar hermano pequeño (2 p.).• Negarse a colaborar cuando se

requiere ayuda (retirar puntos adiscreción: 1, 3 ó 5 en función de larelevancia).



tiempo Fuera

36




01/07/20


Programas contingencias basado en conducta en la escuela.

37



Mejora habilidades sociales

38


LA ÚLTIMA PARA LOS PADRES…

39


La terapia de conducta para elTDAH

EN LA ESCUELA




01/07/20

LA ACCIÓN PSICOEDUCATIVA CON EL NIÑO CONTDAH

• BÁSICO: ejercer control sobre la actividad del niño y evitardistractores

• Aumentar la estimulación de las tareas (formato, novedad, actividad,etc.).

• Ajustar los niveles de dificultad: secuenciar.• Permitir al niño tener acceso continuado a las normas y instrucciones.• Emplear sistemas de autocontrol / autoinstrucciones• Intervenciones específicas para mejorar la l ectura / comprensión y

matemáticas.• Intervenciones genéricas en estrategias y metaestratègies de

aprendizaje y de estudio.

41


PRIMERAS ACCIONES EN EL AULA

• Sentar al niño cerca del profesor, de la pizarra, con compañeros demejor nivel… HAY QUE SUPERVISARLECONSTANTEMENTE PERO DE FORMA FÁCIL Y RÁPIDA.

• Combinar actividades de pupitres aislados con grupales.

• Asegurarse que en su mesa sólo tiene lo que necesita y ordenado, previo a cualquier actividad.

• Disponer en el aula un sistema de CONTROL EXTERNOSIEMPRE VISIBLE.

42


• Anotar en carteles o en la pizarra:

– Tareas que deben anotarse en la agenda

– El horario semanal

– Fechas de controles

– Entrega de trabajos

– Las normas del aula

– La economía de fichas

¡Conseguir aplicar un sistema de economía defichas individual y GRUPAL!

¡Dejar tiempo para que copien lo que se ha anotadoen la pizarra!

SI NO ESTÁ A LAVISTA, NO EXISTE

43


44




01/07/20

45


CÓMO DEBE SER LA INSTRUCCIÓN DEL MAESTROCON NIÑOS CON TDAH

1. Los maestros deben recordar las normas que son imprescindibles parahacer bien una tarea antes de comenzarla.

2. El niño debe tener acceso continuado a las instrucciones.3. Deben monitorizar al niño: feedback para reforzar o corregir antes de

que todo esté mal.4. Los maestros deben aprender a hacer señales no verbales para redirigir

la conducta de los niños TDAH.5. El ritmo instruccional de la Enseñanza por un TDAH debe ser

enérgico, cambiando, incluso un poco teatral.6. Secuenciar tareas o incluso hacer acomodaciones curriculares ..7. Organizar el trabajo del niño: recordarle tiempo, instrucciones,

organización del material necesario.

46


LOS PRINCIPIOS DIDÁCTICOS DEL TDAH (O EL NIÑOS CON DIFICULTADES DE APRENDIZAJE…)

• Principio de actividad.

• Principio secuenciación.

• Principio de progresión.

• Principio de feedback.

• Principio de individualización.• Principio del éxito.

47


FRASES Y PERSONAJES CON TDAH

48

Los niños que necesitan más amor son los que siempre lo solicitan de la

manera menos amorosa (R. Barkley)

Yo prefiero llamar al TDA trastorno por exceso de atención… Todo es

tan interesante… Y lo es al mismo tiempo! (F. F. Coppola)

El único problema que tengo con el mundo es la inmensa cantidad de

gente que no tiene TDAH! (A. Pakula)

Sin desviarse de la norma, el progreso no es posible (F. Zappa)

PERSONALIDADES CON TDAH


http://adhdandmore.blogspot.com.es/2009/01/famous-people-with-adhd.html

http://adhdandmore.blogspot.com.es/2009/01/famous-people-with-adhd.html

Tratamiento_TDAH_3.pdf

Documents

Transcript of Tratamiento_TDAH_3.pdf