Tratamiento tópico del acné papulo-pustuloso IV... · • 50 de 61 (82%) en el grupo de...

Tratamiento tópico del acné

papulo-pustuloso

Dra. Minerva Gómez Flores

El tratamiento tópico es el común denominador en todas

las variedades y grados de acné.

Efectos de los agentes en la terapia tópica

Agente Normaliza la queratinización

Reduce P. acnes

Reduce la inflamación

Antibióticos no sí sí

Retinoides sí no sí

Peróxido de benzoílo

sí sí sí


•  1934: se emplea en erupciones acneiformes.

•  1958: Fishman lo propone para la terapéutica del acné.

•  Desde los años sesentas es adoptado ampliamente por los dermatólogos.

•  Antibacteriano ++++ •  Antinflamatorio++ •  Comedolítico+ •  Lipofílico: penetra en el

folículo. •  Libera en la superficie

radicales de O2 y ácido benzoico.

Skin Therapy Letter 2010 Nov Dec;15(10):45-47 Cutis 2012;89:287-293


•  Amplio espectro antibacteriano.

•  ê concentración de ácidos grasos libres en sebo ≥ tetraciclinas.

•  Mejoría clínica desde los 4 días.

•  En una mínoría es irritativo.

•  NO SE HA ENCONTRADO RESISTENCIA

•  En concentración al 6% como

dermolimpiador, aplicado por 20 segundos durante 3 semanas, reduce la cantidad de P. acnes.

•  Mejor tolerado al 2.5% y en partículas pequeñas.

Skin Therapy Letter 2010 Nov Dec;15(10):45-47 Cutis 2012;89:287-293

Clindamicina

•  Lincosamina.

•  Se une a subunidad 50S ribosomal.

•  Inhibe síntesis de la cápsula bacteriana.

•  Aumenta la susceptibilidad a la fagocitosis.

•  Efectos antiinflamatorios

•  Directos: antibiótico, inhibe

la síntesis proteínica, la producción de lipasas y los niveles de ácidos grasos en sebo.

•  Indirectos: ê la quimiotaxis leucocitaria,

•  é la opsonización bacteriana y la fagocitosis.

Cutis 2010;85:15-24

Clindamicina

•  Alcanza altas concentraciones intracelulares en macrófagos.

•  ê la liberación de especies reactivas de oxígeno.

•  ê la liberación de las citocinas inflamatorias IL-1β, IL-6, IFN-γ y TNFα.

•  ê la producción de GM-CSF por los queratinocitos.

•  No tiene efecto sobre la

protein-cinasa C relacionada con las formas severas de acné.

•  No se sugiere como monoterapia tópica por el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana.

Cutis 2010;85:15-24

Combinaciones Su elección en el marco de la

patogénesis •  La mayoría de consensos y guías terapéuticas

apoyan el uso de combinaciones tópicas para manejo de acné leve a moderado

•  Objetivo: abarcar la mayor cantidad de procesos fisiopatogénicos simultáneamente: •  Reducir la colonización bacteriana •  Reducir la inflamación •  Normalizar la queratinización

•  Aumentando la eficacia clínica (lesiones) y antimicrobiana (colonización)

•  Mejorando la tolerabilidad: adherencia

Racional del uso de combinaciones tópicas

Combinaciones antibiótico/peróxido de benzoílo

vs. monoterapias

Estudio comparativo de la combinación

c1%/pb5%, c1%, pb5% y vehículo, en acné vulgar moderado a severo (n:393)

Lookingbill d et al. J. Am. Acad Dermatol 1997;37: 590-5

Estudio comparativo de la combinación

c1%/pb5%, c1%, pb5% y vehículo, en acné vulgar moderado a severo

Lookingbill d et al. J. Am. Acad Dermatol 1997;37: 590-5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Clindamicina + PB

Eritromicina + PB PB Clindamicina Eritromicina

Redu

cció

n de

P ac

nes

(Log

cm2 )

Leyden. Semin Cutan Med Surg. 2001;20:139-143.

El agregar peróxido de benzoílo a un antibiótico tópico aumenta su

eficacia antimicrobiana

Combinación PBO/clindamicina Sinergismo

•  2008: Ensayos clínicos placebo controlados, 12 semanas, multicéntricos

•  2813 pacientes •  Grupo 1: Clindamicina 1.2%/PBO 2.5% •  Grupo 2: Clindamicina 1.2% •  Grupo 3: PBO 2.5% •  Grupo 4: Placebo Mejor resultado: Grupo 1

JAAD 2008;59;792-800

JAAD 2008;59;792-800

Combinación PBO/clindamicina Sinergismo

•  Meta-análisis de 126 estudios que incluyeron 872 pacientes, concluye que el POB al 2.5% combinado con clindamicina es mejor tolerado que al 5%.

•  Análisis post hoc: ganancias adicionales en la percepción del paciente y calidad de vida.

JAAD 2011;65(4):117-119

JAAD 2011;65(4):117-119

Ensayo clínico aleatorizado, paralelo, doble ciego. (N:79)

eficacia y seguridad duración: 16 semanas

acné facial leve a moderado.

Recuentos de P. acnes > o = 10mil UFC/cm2 de piel

CDM 1%/PB 5% (gel) vs. CDM 1% (gel).

El agregado de pb a un antibiótico tópico aumenta su

eficacia antimicrobiana

Cunliffe W et al. Clin Ther. 2002; 24(7)

0

25

50

75

100

0 4 8 12 16

Recuento total de p. Acnes con respecto a línea base

%

de

P. a

cnes

Tot

al

(n≥24)

Porcentaje de recuento total de Propionibacterium acnes con respecto a la línea base, durante 16 semanas de tratamiento con la combinación de Clindamicina fosfato 1%/ Peroxido de Benzoílo 5% o Clindamicina monoterapia.

*Semanas en las que la diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa (P≤0.004)

(n≥28) *

**


*

Gel de clind.Fosfato 1% POB 5% Gel de clind.Fosfato 1% placebo monoterapia

Recuento de p. Acnes resistente a clindamicina con respecto a línea base

% P

. acn

es re

site

nte

resp

ecto

a la

Lí

nea

Bas

e

(n≥24)

Porcentaje promedio de recuentos de Propionibacterium acnes resistente a Clindamicina con respecto a la línea base, durante el tratamiento de 16 semanas, con la combinación de clindamicina fosfato 1%+ Peróxido de Benzoílo 5% y la monoterapia de clindamicina.

*P=0.018 versus gel combinación.

(n≥28)

*


0

500

1000

1500

2000

0 4 8 12 16Gel de clind.Fosfato 1% POB 5% Gel de clind.Fosfato 1% placebo monoterapia

Combinaciones antibiótico/peróxido de benzoílo vs. retinoide

•  Objetivo •  Comparar eficacia/seguridad de clindamicina/PB gel tópico

versus adapalene 0.1 gel tópico •  2 brazos de tratamiento

•  Clindamicina 1%/PB 5% gel •  Adapalene 0.1% gel

•  Diseño •  12-semanas multicéntrico, ciego, randomizado,controlado,

grupos paralelos •  Una aplicación diaria

*Langner A, Goulden V et al. ,2005. Poster presented at the 14th EADV Congress

Eficacia y seguridad: clindamicina 5%/pb 1% gel vs. adapalene 0.1%

gel. Acné leve a moderado*

•  Población en estudio •  N = 130 acné leve a moderado

•  Medidas de eficacia •  Porcentaje de cambio y cambio absoluto (línea basal) de

recuentos de les. inflamatorias y no inflamatorias

Eficacia y seguridad: clindamicina 5%/pb 1% gel vs. adapalene 0.1%

gel. Acné leve a moderado*



Clindamicina/pb vs. adapalene 0.1% reducción de lesiones inflamatorias


Clindamicina/pb vs adapalene 0,1% reducción de lesiones no inflamatorias

Conclusiones: Tanto la combinación de clindamicina + peróxido de benzoílo como el adapalene son tratamientos efectivos para el acné, pero la combinación de clindamicina + peróxido de benzoílo tiene un inicio de acción significativamente más temprano, es significativamente más efectiva contra las lesiones inflamadas y totales y es mejor tolerado, lo cual debe mejorar la adherencia del paciente al tratamiento.

Combinaciones antibiótico/peróxido de

benzoílo + retinoide

Combinaciones de atb/pb + retinoides

Del Rosso, et al. J Drugs Dermatol. 2007;6: 616-622

Reducción de lesiones inflamatorias

C/PB+A 8 C/PB+A 12 A 12


Reducción de lesiones no inflamatorias

C/PB+A 8 C/PB+A 12 A 12


Clindamicina/pb + retinoide tópico Tanghetti et al, 2005

•  Estudio multicéntrico doble ciego, randomizado •  121 pacientes evaluados

•  50 de 61 (82%) en el grupo de tazaroteno y •  52 de 60 (87%) en el grupo de tazaroteno +

clindamicina/peróxido de benzoílo •  No se reportaron abandonos por ausencia de eficacia o

eventos adversos. •  No diferencia en efectos adversos

†

*

semana

*

* P ≤ 0.01. † P ≤ 0.001 versus tazaroteno solo

-18%

-34%

-64% -70%

-60%

-44%

No inflamatorias

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0 0 4 8 12

Tazaroteno 0.1% crema

Tazaroteno 0.1% crema + clindamicina 1% / PB 5% gel

Tanghetti et al. Poster presented at: 63rd Annual Meeting of the American Academy of Dermatology; February 18-22, 2005; New Orleans, La.

Cam

bios

en

recu

ento

s de

lesi

ones

no

infla

mat

oria

s (p

rom

edio

%)


Inflamatorias

-22%

-42%

-58%

-30%

-52%

-63% P = 0.055.

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0 0 4 8 12

Semana

P = 0.067.

Tazaroteno 0.1% crema

Tazaroteno 0.1% crema + clindamicina 1% / PB 5% gel

Cam

bios

en

recu

ento

s de

páp

ulas

y

púst

ulas

(pro

med

io%

)



-80-70-60-50-40-30-20-10

00 4 8 12

Tazaroteno 0.1% creme Tazaroteno 0.1% creme + clindamicina 1% / PB 5% gel

* P ≤ 0.01 versus tazarotene solo

Semana

-17%

-42%

-52% -30%

-52%

-63% *

•  Este gráfico muestra pacientes cuyo recuento basal de pápulas y pústulas era igual o mayor que el valor promedio(≥ 25).

Cam

bios

en

recu

ento

s de

páp

ulas

y

púst

ulas

(pro

med

io %

)



•  La comparación entre Tazaroteno (crema) con la combinación de Clindamicina/PB en gel + Tazaroteno (crema) demuestra: •  Aumento significativo de la eficacia en lesiones

inflamatorias y no inflamatorias.

•  Aumento significativo de rapidez de acción.

•  Aumento significativo de la eficacia en lesiones inflamatorias en pacientes con recuentos basales de pápulas y pústulas ≥ que el valor promedio (25).

•  Mejor tolerabilidad.

Otras combinaciones de antibióticos y retinoides

con atb y retinoides con antibacterianos: c/zinc y a/pb

Estudio comparativo entre c1%/pb5% y e/zn en el tratamiento del acné

facial leve a moderado

Langner et al. JEADV 2007,21: 311-19

Conteo Total de lesiones

Semana

% d

e m

ejor

ía

Estudio comparativo entre c1%/pb5% y e4%/zn 1.2% en el tratamiento del

acné facial leve a moderado

Langner et al. JEADV 2007,21: 311-19

31,5% VS

17,3

39,7% VS

29,2

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos geles en combinación de dosis fijas: c1%/pb5% y a

0.1%/pb2.5% en acné vulgar

Zouboulis CC, et al . Cutis. 2009;84:223-229

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos geles en combinación de dosis fijas:

c1%/pb5% y a0,1%/pb2.5% en acné vulgar


Eritema

Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12

POB/C POB/A

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos geles en combinación de dosis fijas:

c1%/pb5% y a0,1%/pb2.5% en acné vulgar


Sequedad


Pac

ient

es (%

) POB/C POB/A

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos geles en combinación de dosis fijas: c1%/

pb5% y a0,1%/pb2.5% en acné vulgar


Descamación


Pac

ient

es (%

)

POB/C POB/A

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos geles en combinación de dosis fijas: c1%/

pb5% y a0,1%/pb2.5% en acné vulgar

La mayoría de los signos y síntomas locales fueron de grado leve a moderado.

Sin embargo para la semana 12, aún se mantenían en el doble de frecuencia para el grupo

A/PB


Descamación Ardor/Escosor

Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12

Pac

ient

es (%

)

POB/C POB/A

Conclusiones

•  Eficacia comparable en ambos grupos de tratamiento. •  Significativamente más participantes del grupo C/PB

HE* alcanzaron un éxito terapéutico. •  C/PB HE mostró eficacia similar a A/PB en lesiones no

inflamatorias: comedones abiertos y cerrados. *Con agentes humectantes/emolientes.


Conclusiones

•  El tiempo para alcanzar el éxito terapéutico fue más corto en el grupo C/PB HE.

•  En cuanto a tolerabilidad en el grupo C/PB HE: •  Menor incidencia de EA locales (irritación). •  Menos EA severos. •  Menor abandono debido a EA.

•  Un tercio de los pacientes del grupo C/PB perdieron la adherencia al Tx durante las primeras cuatro semanas debido a problemas de tolerabilidad o EA.


Conclusiones

En pacientes con acné facial, la combinación de combinación de Clindamicina al 1%/peróxido de benzoílo al 5% + agentes humectante y emolientes brindó una eficacia semejante o mejor, con un perfil de tolerabilidad notablemente superior que redundó en una mejor aceptación y adherencia al tratamiento.


Combinaciones fijas importancia del vehículo

El acné es una patología que afecta la función de barrera cutánea.

•  Inflamación e impacto en el crecimiento y maduración del epitelio folicular

•  Aumento PAT y descamación •  Favorece la absorción de activos y excipientes

En las combinaciones fijas, el vehículo debe favorecer la acción de los activos:

•  Mejorar la absorción •  Reducir los efectos de daño de la BC •  Re-hidratación del EC (Retinización)

Fagundes y col. Resultados 2003

La formulación que contiene humectantes fue bien tolerada – hubo significativamente menor exfoliación (basada en escala con investigador

ciego) y menor ardor (basado en escala de pacientes)

Evaluaciones ciegas de tolerabilidad local después de 1 semana

P = 0.059.

P = 0.045.

NS

Escala: 0 = ausente 1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Eritema Sequedad Descamación

Med

ia d

espu

és d

e

1 S

eman

a

Clindamicina/PB con hidratantes

Clindamicina/PB

Reference: Fagundes et al. Today’s Ther Trends. 2003;21:269-275. Dermatology at Hammersmith

Tanghetti y col. Resultados 2005

La formulación que contiene humectantes fue superior en la tolerabilidad local

Exfoliación* Sequedad*

* P < 0.05 Exfoliación (cambios desde el inicio) fueron evaluados por el investigador, sequedad fue evaluada por los sujetos

Tolerabilidad local luego de 2 semanas

Clindamicina/PB con humectantes

Clindamicina/PB Clindamicina/PB con humectantes

Clindamicina/PB 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Por

cent

aje

de S

ujet

os

Muy seco

Algo

Leve

Nada

12

88

29

71

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Por

cent

aje

de s

ujet

os

Empeora

Igual o mejora

Dermatology at Hammersmith


Conclusiones

•  Las combinaciones fijas son el tratamiento de elección en el manejo del acné leve a moderado.

•  Las combinaciones fijas son la alternativa de segunda

elección para el tratamiento tópico del acné severo, asociada con antibióticos o isotretinoína (retinoide).

Am J Clin Dermatol 2012;13(3):141-152 JAAD 2007;56:651-63

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