TRATAMIENTO DOMICILIARIO DE INFECCIONES …
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TRATAMIENTO DOMICILIARIO DE
INFECCIONES ENDOVASCULARES
Víctor José González Ramallo
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid.
1
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TADE INFECCIONES ENDOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
¿A QUIÉN?, ¿CUÁNDO?
¿CÓMO?, ¿CON QUÉ?
CONCLUSIONES2
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TADE INFECCIONES ENDOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
¿A QUIÉN?, ¿CUÁNDO?
¿CÓMO?, ¿CON QUÉ?
CONCLUSIONES3
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INTRODUCCIÓNINFECCIONES ENDOVASCULARES
Bacteriemia asociada a catéteres vasculares
Endocarditis infecciosa
Tromboflebitis séptica
Infecciones de prótesis vasculares
Infecciones de dispositivos intracardiacos no valvulares
4
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INTRODUCCIÓNETIOLOGÍA EI
Etiología simplificada de los 305 episodios de EI5
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INTRODUCCIÓNCONDICIONANTES
Elevada morbilidad y mortalidad
Complicaciones hiperagudas poco previsibles
Tratamiento difícil– Asociaciones antibióticos
– Dosis altas
– Varias dosis día
TADE no recomendable en ADVP6
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INTRODUCCIÓNREGISTRO TADE
30%
25%16%
12%
5% 3%2% 2% 1% 4%
Respiratoria UrinariaPiel IntraabdominalBacteriemia OsteoarticularNeurológica Endocarditis
7
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INTRODUCCIÓNREGISTRO TADE
8
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INTRODUCCIÓNOPAT U.S.A.
9
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INTRODUCCIÓNOPAT U.S.A.
10ORE, 2005
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INTRODUCCIÓNOPAT EUROPA
22
18
16 1614
12
2
0
5
10
15
20
25
Primary infections in EU-CORE OPAT patients (n=153)
Prop
ortio
n of
pat
ient
s, %
Foreign body*Other
uSSTI
Osteomyelitis
Endocarditis
BacteraemiacSSTI
11ECCMID 2009 Helsinki
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ENDOCARDITIS OPATBIBLIOGRAFÍA
● Durack, D. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part II: Amenable infections and models for delivery. Endocarditis. Hosp Pract (Off Ed) 1993; 28 (suppl. 2): 6-9.
● Rehm SJ. Outpatient intravenous antibiotic therapy for endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 879-901.
● Andrews, MM,von Reyn, CF. Patient selection criteria and managementguidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infectiveendocarditis. CID 2001; 33: 203-209.
● Lopardo, G.Management of endocarditis: outpatient parenteral antibiotic treatment in Argentina. Chemotherapy 2001; 47 (suppl.1); 24-32.
● Tice AD. Safety of outpatient parenteral antimicrobial therapy for endocarditis. CID 2002; 34: 419-420.
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TADE INFECCIONES ENDOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
¿CUÁNDO?, ¿A QUIÉN?
¿CÓMO?, ¿CON QUÉ?
CONCLUSIONES13
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PREGUNTASCRITERIOS DE SELECCIÓN TADE
1) Paciente (a quién, cuándo)
2) Modelo asistencial (cómo)
3) Vía venosa (cómo)
4) Modo de infusión (cómo)
5) Antibiótico (con qué)
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¿A QUIÉN?CRITERIOS GENERALES TADE
Aceptación por parte del paciente y/o cuidador.
Nivel cultural (bombas de infusión, autoinfusión)
Condiciones en el lugar de residencia.
No necesidad de visitas repetidas al hospital.
Proximidad al centro de referencia.
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¿CUÁNDO?BACTERIEMIA RELACIONADA CATETER
Extracción catéter
Respuesta clínica
Hemocultivos negativizados (3-5 dias)
Ecocardiograma transesofágico:Staphylococcus aureus
Enterococcus
Pruebas de imagen si sospecha f. embólicos16
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¿CUÁNDO?EI FASE CRITICA
2 primeras semanas de tratamientoLa mayoría de las complicaciones ocurren en esta
fase (IC, abscesos, émbolos)Se recomienda hospitalización convencionalExcepción: 1 semana si cumple los 4 criterios
− Streptococcus viridans− Estabilidad clínica (temperatura, cultivos, ECG)− No complicaciones− No grupo de riesgo
Andrews, von Reyn, 200117
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¿CUÁNDO?EI FASE DE CONTINUACIÓN
2-4, 2-6 semanas de tratamientoSon poco frecuentes las nuevas complicacionesEs recomendable el tratamiento ambulatorioExcepciones:– Complicaciones (IC, alteraciones conducción, abscesos)– Grupos de riesgo
Andrews, von Reyn, 2001
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¿A QUIÉN?EI GRUPOS DE RIESGO
Endocarditis aórtica
Prótesis valvular
Microorganismos virulentos:− Staphylococcus aureus
− Streptococcus grupo B
− Streptococcus pneumoniae
− Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae
− Haemophylus influenzae
− Gram-negativos
− Hongos
Andrews, von Reyn, 2001 19
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¿A QUIÉN?CRITERIOS OPAT
no recomendado
85%
indicado15%
20ISCVID 2009 Nápoles
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¿A QUIÉN?LOCALIZACIÓN
Mitral natural11
Aórtica natural4
Mitroaórticanatural
3
Tricúspide2
Mitral protésica
7
Aórticaprotésica
3
Marcapasos1
ISCVID 2009 Nápoles 21
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¿A QUIÉN?MICROORGANISMO
S. viridans11
Enterococcus5Otros
Streptococus3
SCN6
S. aureus
3
HCN3
S. bovis3
ISCVID 2009 Nápoles 22
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¿A QUIÉN?CRITERIOS OPAT
● Ninguno 5● < 2 semanas tto. hospital 2● Complicaciones graves 14● Grupos de riesgo
- Afectación aórtica 13- EI protésica 8- Microorganismo agresivo 5
23ISCVID 2009 Nápoles
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¿A QUIÉN?RESULTADOS TADE
— Duración HaD = 18,1 DS 8,6 (4-35) días
— Reingresos: 3 (9%):
— hemorragia digestiva
— pérdida acceso venoso central
— fiebre persistente
24ISCVID 2009 Nápoles
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TADE INFECCIONES ENDOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
¿A QUIÉN?, ¿CUÁNDO?
¿CÓMO?, ¿CON QUÉ?
CONCLUSIONES25
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¿CÓMO?ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS
Autoinfusión
Enfermera domiciliaria
Centros de Salud
Centros de infusión
Hospital de Día
Hospitalización a Domicilio
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¿CÓMO?HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Objetivo: atención integral y especializada– Tratamiento antimicrobiano i.v.
– Control del proceso infeccioso
– Control de otros problemas médicos (DM, IR, etc)
– Curas y otros procedimientos (oxigenoterapia, nutrición)
– Pruebas complementarias
– Contacto con el Hospital
– Coordinación con Atención Primaria
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¿CÓMO? HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Selección escrupulosa de pacientes
Educación sanitaria previa (vía, complicaciones)
Visita diaria por enfermería (tº, PA, FC, edemas)
Visita médica presencial al menos 2/semana
Control telefónico diario por médico especialista
Acceso directo al equipo con respuesta en el día
Acceso prioritario a exploraciones complementarias
GAME28
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¿CÓMO?VÍA ADMINISTRACIÓN
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¿CÓMO?SISTEMAS DE INFUSIÓN (I)
Directa (bolus)
Bolsa a gravedad
Bomba electrónica
– Microject 200
– CADD Legacy Plus
Bomba elastomérica
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¿CÓMO?SISTEMAS DE INFUSIÓN (II)
BOMBA CADD-Legacy Plus 6500
Programable
Exacta
Coste consumible
Peso y tamaño
Compleja
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¿CÓMO?SISTEMAS DE INFUSIÓN (III)
BOMBA ELASTOMÉRICA
No alarmas
No mecanismos
Permite refrigerar
Coste consumible
Manipulación
Indicación: Antibióticos inestables a tº ambiente (Gramnegativos)
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¿CON QUÉ?SELECCIÓN ANTIBIÓTICO
Eficacia conocida (cultivos, espectro).Seguridad.Buena tolerancia, efectos secundarios mínimos.Intervalos de administración largos (24h).Efecto postantibiótico. Posibilidad inyección directa (bolus).Estabilidad tras reconstitución (varias dosis/d).Costes globales
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¿CON QUÉ?ANTIBIÓTICOS DOSIS ÚNICA DIARIA
Ceftriaxona
Teicoplanina
Daptomicina
Aminoglucósidos
Levofloxacino
Tigeciclina34
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¿CON QUÉ?ESTABILIDAD ANTIBIÓTICOS (I)
concentración 5ºC 25ºC
Ampicilina 30 mg/ml 48 h 8 - 24 h
Cloxacilina 20 mg/ ml 21 d 12 - 24 h
Cefepima 1 – 40 mg/ml 7 d 12 – 24 h
Ceftazidima 1-40 mg/ml 21 d 12 – 48 h
Fosfomicina 20 mg/ml - 24 h
Peniclina G sódica 0,2 mU/ml 7 d 24 h
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¿CON QUÉ?ESTABILIDAD ANTIBIÓTICOS (II)
concentración 5ºC 25ºC
PiperacilIna - tazobactam 100 - 150 mg/ml 48 h 24 h
Imipenem 2,5 – 5 mg/ml 24 h 4 h
Meropenem 1 – 20 mg/ml - -
Linezolid - -
Tigeciclina 10 mg/ml - -
Vancomicina 5 mg/ml 7 d 24 h
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¿CÓN QUÉ?UHD GREGORIO MARAÑÓN
0
5
10
15
2018
64 4 3 2 1 1
37ISCVID 2009 Nápoles
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TADE INFECCIONES ENDOVASCULARES
INTRODUCCIÓN
¿A QUIÉN?, ¿CUÁNDO?
¿CÓMO?, ¿CON QUÉ?
CONCLUSIONES38
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CONCLUSIONESBACTERIEMIA CATETER
Extracción del catéter salvo casos seleccionados
Evolución clínica y microbiológica favorable
Descartar EI y fenómenos embólicos
Ambulatorización a partir 5º-7º día
Se debe asegurar una contacto diario con el paciente.
Los nuevos antimicrobianos facilitan ambulatorización
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CONCLUSIONESENDOCARDITIS INFECCIOSA
40
No existen datos que avalen el tratamiento ambulatorio inicial.
La HaD constituye una herramienta eficaz y segura para acortar estancias
en casos seleccionados.
Estudios observacionales y de series avalan una actitud menos restrictiva.
Seguimiento diario especializado.
Hay que contar con una estrecha coordinación entre los servicios
implicados.
Los nuevos antimicrobianos facilitan el tratamiento ambulatorio.
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¡GRACIAS!
41