ción de la reacción adversa con el fármaco seconsidera definida. El caso fue comunicado alSistema Español de Farmacovigilancia.Se desconoce por qué los bifosfonatos puedenproducir reacciones adversas oculares. Noobstante es conocido que los bifosfonatos in-ducen la liberación de citocinas, como la inter-leucina 1, la interleucina 6 y otros reactantesde fase aguda. La génesis de estas citocinas yreactantes de fase puede provocar algún tipode reacción inmunitaria. La liberación de reac-tantes de fase aguda es independiente de ladosis, vía de administración y actividad o eltipo de enfermedad subyacente2.

Guillermina Viñas, Alejandro Olivé, Susana Holgado y Joan Costa

Sección de Reumatología. Servicio de Farmacología Clínica.Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.

Badalona. Barcelona.

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Tratamiento del síndrome de secrecióninadecuada de hormona antidiuréticacon ureaSr. Editor: El tratamiento del síndrome de se-creción inadecuada de hormona antidiurética(SIADH) en la fase aguda está bien establecidoy su objetivo es normalizar las cifras de sodio(Na+) mediante su aporte intravenoso, restric-ción hídrica y diuréticos de asa. En el SIADHcrónico el objetivo es mantener las cifras de Na+

utilizando fármacos que inhiben la acción renalde la ADH como la demeclociclina1 o el carbo-nato de litio2, siendo fundamental en el SIADHsecundario a procesos neoplásicos el control dela enfermedad primaria. En caso de persisten-cia de la hiponatremia, ya sea por ausencia derespuesta al tratamiento, por imposibilidad paramantener la restricción hídrica, sobre todo enpacientes que mantienen indemne el mecanis-mo de la sed, o por diseminación de la neopla-sia, el tratamiento es complejo. Se han ensaya-do nuevos fármacos antagonistas de losreceptores de la ADH como el conivaptán3, sibien no hay estudios en los que se demuestresu eficacia a largo plazo. La administración deurea4-7, por su efecto antinatriurético y diurético

osmótico, permite un rápido control de la hipo-natremia que se mantiene a largo plazo, con laventaja añadida de no requerir restricción hídri-ca, por lo que en nuestra opinión debería consi-derarse un fármaco de primera línea en el trata-miento de estos pacientes.Presentamos el caso de un paciente con unSIADH crónico paraneoplásico sin respuesta atratamiento convencional que se corrigió trasla administración oral de urea, y revisamos sumecanismo de acción y las ventajas de su ad-ministración en relación con otras opciones te-rapéuticas.

Varón de 55 años de edad, sin antecedentes patoló-gicos de interés, diagnosticado 8 meses antes de car-cinoma de células pequeñas con diferenciación neu-roendocrina en una biopsia de una masa en regiónlateral de cuello. La determinación de Na+ en el mo-mento del diagnóstico fue de 134 mEq/l. Se iniciótratamiento con 6 ciclos mensuales de carboplatino ytaxol, así como radioterapia local, con nula respuesta.Ingresa en nuestro hospital por somnolencia progre-siva y dolor abdominal. En la analítica se objetivó unahiponatremia grave de 106 mEq/l. La exploración físi-ca puso de manifiesto la presencia de una masa do-lorosa de 8 cm de diámetro en región lateral izquier-da del cuello, de consistencia pétrea. La presiónarterial fue normal y no había edemas en los miem-bros inferiores. En el estudio destacaban los siguien-tes resultados: Na+ en orina de 65 mEq/l; osmolari-dad plasmática de 225 mOsm/l, y osmolaridad enorina de 650 mOsm/l. La determinación de hormonastiroideas y del eje suprarrenal fueron normales. Lagammagrafía ósea evidenció metástasis múltiples.Con diagnóstico de SIADH se inicia aporte de Na+ in-travenoso, restricción hídrica (< 500 ml/día) y furo-semida intravenosa (60 mg/día), con control de lascifras de Na+; simultáneamente se añadió demecloci-clina oral (300 mg/6 h), pero no se pudo reducir elaporte parenteral de Na+ por agravamiento sintomáti-co de la hiponatremia. La restricción hídrica no sepudo mantener por referir el paciente intensa sensa-ción de sed. Iniciamos tratamiento con urea cristali-zada (Acofarma®, pureza > 98%, Ph. Eur.) a dosisde 0,5 g/kg/día que se diluían en el momento de suadministración en 100 ml de agua, con aporte de lí-quidos (1.500 ml/día) siendo la respuesta clínica yanalítica favorable. El paciente recuperó las cifrasnormales de Na+, situación que se ha mantenido trastres meses de seguimiento.

El SIADH se define por la presencia de hipo-natremia con natriuresis elevada (Na+ orina >20 mEq/l), con disminución de la osmolaridadplasmática y aumento de la urinaria, en pa-cientes con función renal, suprarrenal y tiroi-dea normales y en ausencia de edemas e hi-pertensión, criterios que cumple el pacienteque presentamos.El SIADH implica una secreción persistente deADH o de un péptido vasopresina-like que ac-túa por varios mecanismos. Por un lado, pro-voca un aumento de la permeabilidad al aguay a la urea en el túbulo colector con retenciónexcesiva de agua que conduce al desarrollo deuna hiponatremia dilucional con hipoosmolari-dad plasmática; por otro, disminuye la reab-sorción de Na+ en el túbulo proximal, lo que,junto al hipoaldosteronismo provocado por laexpansión de volumen extracelular, determinaun aumento de pérdidas de Na+ en orina conhiperosmolaridad. La administración exógena de urea4 actúa en elSIADH en dos sentidos: a) produce un incre-mento en el atrapamiento de urea en la medu-la que determina una mayor extracción pasivade agua en el asa descendente y, por tanto, un

aumento en la concentración de Na+ en el asaascendente, la cual es selectivamente permea-ble al cloruro sódico; esta mayor concentraciónde Na+ en el asa ascendente produce una me-jor difusión pasiva al intersticio y un descensoen su pérdida en orina, y b) compensa el des-censo de la reabsorción de Na+ que se produ-ce en el túbulo distal. Además, la urea tiene laventaja, con respecto a otras opciones terapéu-ticas, de que a dosis altas (30-60 g/día) secomporta como un diurético osmótico, aumen-tando la excreción de agua libre6.La prevalencia de SIADH en pacientes con cán-cer es alta, hasta del 2%8, siendo del 3% en elcáncer de cabeza y cuello9, como en nuestrocaso. El objetivo del tratamiento en este grupode pacientes es mantener unas cifras de Na+

que los mantengan asintomáticos a largo plazo.Para ello, la urea constituye una opción de graninterés por su efecto antinatriurético, que per-mite un control de la hiponatremia, y por suefecto como diurético osmótico, que permite alpaciente mantener una toma normal de líqui-dos. Su bajo precio, buena tolerancia y la au-sencia de efectos secundarios nefro y hepatotó-xicos que presentan la demeclociclina o el litio10

determinan, en nuestra opinión, que deba serconsiderado como fármaco de elección en el tra-tamiento de estos pacientes.

José Luis Callejas, Inmaculada Vallejo a, César Palmero y Antonio Fernández-Moyano

Servicios de Medicina Interna y aFarmacia Hospitalaria.Hospital San Sebastián. Écija. Sevilla.

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CARTAS AL EDITOR

Med Clin (Barc) 2002;118(15):599 599

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