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Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado Dr. José. L Ruiz-Cerdá
Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia
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CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo
T2
T3
T1
Post-RTU
T1c: PSA
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Trº CaP Localizado Objetivo
Control enfermedad y Superviviencia
Complicaciones Morbilidad/afectación calidad de vida a largo plazo
Eficacia
Efectividad QoL
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Controversias Trº CaP Localizado
Aspectos epidemiológicos
Escasa evidencia científica de calidad
Efectividad terapias dudosa a largo plazo
Patrón de trº cambiante
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PSA utilización clínica 1987 Aumento incidencia CaP: Sobrediagnóstico
Año 2010: EEUU 241,740 casos
Año 2014: España
> 28.000 casos
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Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU 2001-2007)
Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
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Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo muerte: Sobretratamiento
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Screening Trials CaP Reducción Tasa Mortalidad Específica vs Global
• Americano: Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO):
– No diferencias en mortalidad CaP aplicaicón screening
• Europeo: European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC):
– 21% reducción mortalidad a 13 años. – Disminución mortalidad CaP específica en 1 muerte / cada 1000 estudiados.
– Solo 2/7 paises participantes.
• Ninguno estudio redujo la tasa de mortalidad global.
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Table 1 Summary of guidelines on PSA screening
Roobol, M. J. & Carlsson, S. V. (2012) Risk stratification in prostate cancer screening Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2012.225
Guidelines on PSA screening U.S. Preventive Services Task Force
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USPSTF Recomendación contra PSA screening Impacto: incidencia
Reducción 28%
Barocas DA, (2015), J Urol: 194;1587-1593
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USPSTF Recomendación contra PSA screening Impacto: incidencia grupos riesgo
-Alto: 23.1%
-Intermedio: 28.1%
-Bajo 37.9%
Incidencia: 2010: 214.00, 2016: 180.000
Mortalidad: 2008: 258.000, 2016: 300.000
Modelo predictivos 2025: CaP M+ 2X Mortalidad: 13-25% más
Barocas DA, (2015), J Urol: 194;1587-1593
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Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada
• PR vs Observación – Bill-Axelson A (2011,2014) RCT
– PIVOT Study (2012) RCT
• RT vs Observación – Widmark A (2011) RCT
• Braquiterapia: – Gilbert C (2009)
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(PIVOT study) No claro beneficio frente a observación
Mortalidad cáncer específica = 7.1%
Reducción Riesgo Absoluto 2.9% (p=0.22)
Reducción Riesgo Absoluto 2.6% (p=0.09)
Timothy J. Wilt y cols. N Engl J Med 2012 367;203-13
Mortalidad global = 48%
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Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23 años: Evidencia efecto Trº a 10 años
Riesgo de Mortalidad Competitiva (> 65 años)
Bill-Axelson y cols. N Engl J Med 2014 367;203-13
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Radicalidad Terapéutica Indiscriminada Próstata Global
Tratamiento radical:
alta tasa de efectos secundarios
Eficacia/Efectividad
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Patrón Trº CaP-Lo Cambiante Indiscriminado: personalizado a riesgo
• UCSF (AQUA): AS tasa indicación: 10% -> 40%
• Nuevas Terapias ablativas
• Aumento radicalidad CaP-Lo alto riesgo: – Cirugía Radical + LFD: CaP-Lo Gleason 7-10)
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Trº CaP Localizado
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Proceso Trº CaP-Localizado Decisiones Terapéuticas
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Refinamiento Grupos Riesgo
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CaP-Lo (Guideline EAU-2015) Grupos Riesgos RecBioq
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Estrategias Refinamiento Grupos Riesgo Caracterizar comportamiento biológico CaP
• Apurar la información de la Bx – % de cilindros + (<33%)
– Nº cilindros + ≤4, ≤3, and ≤2
• Nueva sistema de gradación (Epstein)
• RMmp (Significativo, T3ab: especificidad)
• Biomarcadores moleculares: – Prolaris, Oncotype DX, Decipher (CNNC)
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Expectativa de vida ajustada a morbilidad
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Estimación Expectativa de vida Hombre 65 + 18 años (España)/Barrera 10 años
65 años 83 años
Ajustada x Comorbilidad
Tablas Seguridad Social (http://www.ssa.gov/OACT/STATS)
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Terapia Inicial
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Alternativas Terapéuticas CaP Localizado
• Diferido – Seguimiento Activo (baja riesgo biológico)
– Observación (baja expectativa vida)
• Intención Curativa – Cirugía
– RT: Externa-Braquiterapia
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Seguimiento Activo
• Definición: Monitorización clinico-patológica estrecha sin
tratamiento, hasta que criterios objetivos de progresión
aconsejen el tratamiento activo de dicho CaP con intención
curativa.
• Objetivo: Reducir sobretratamiento sin renunciar al tratamiento
curativo.
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Trº CaP Localizado: Seguimiento Activo Alternativa consolidada a PR y RT
Guías clínicas europeas: LE: 2a, RG: A1.
Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT)
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Programas Seguimiento Activo Criterios Selección (Variable)
Serie cT GS PSAd PSA PC %SCP
Johns Hopkins ≤T1c ≤3+3 ≤0.15 ≤10 ≤2 ≤50%
UCSF ≤T2a ≤3+3 ≤10 < 33%
Univ. of Miami ≤T2 ≤3+3 ≤10 ≤2 ≤20%
Univ. of Toronto ≤3+3 ≤10
MSK ≤T2a ≤3+3 ≤10
Royal Marsden ≤T2a ≤3+4 ≤15 ≤3 ≤50%
PRIAS ≤T2 ≤3+3 <0.2 ≤10 ≤2
Grupo de muy bajo riesgo biológico
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Programas Seguimiento Activo Esquemas de Seguimiento
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Programas Seguimiento Activo Protocolo Bx Prostáticas
Serie Bx Confirmación Bx Seguimiento Johns Hopkins Confirmación Anual
UCSF 6-12 meses 12-24 meses
Univ. of Miami 9-12 meses Anual
Univ. of Toronto 6-12 meses 3-4 años
MSK 12-18 meses 2.3 años
Royal Marsden 12-24 meses 2 años
PRIAS 12 meses 4-7 años / PSADT <3 años
NCCN Anual Anual Evitar error muestreo infraestadiaje
Trº Activo (30%) /1º año Mejorar detección progresión
Margen mejor selección
Criterios no óptimos
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Programas Seguimiento Activo Criterios de Trº Activo
Bx comfirmación (1 año)-Bx seguimiento:
Reclasificación volumen tumoral /agresividad
Gleason > 6:
Nº cilindros > 2
Afectación cilindros < 50%
Clínica: Tacto rectal. Si cT3 (afectación cápsula)
Bioquímica: PSA DT: < 10 años: Rapidez crecimiento tumoral
Deseo paciente: ansiedad
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Programas Seguimiento Activo Conversión (EEUU/Europa)
Prostate Cancer Research International Active Surveillance) European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (PRIAS: 21%)
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Programas Seguimiento Activo Resultados (Serie Cleveland Clinic)
• N: 639
• Median follow-up: 46.1 months
• NCCN risk groups:
• Very low: 25%, low (56.9%), intermediate (16.6%), high-risk (1.5%)
• Resultados:
– Mortalidad global: 2.5 %,
– No mortalidad cáncer específica
– M+= 0.8 %
– Conversión a tratamiento: 36.3%.
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Tratamiento CaP-Lo diferido Observación
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Cirugía Prostatectomía Radical
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P. Radical + LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Extendida
– Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5%
– Riesgo intermedio-alto
Limitada
Estándar o extendida Ampliada
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Calidad Prostatectomía Radical 20% Márgenes Positivos (R+)
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Calidad Prostatectomía Radical % Continencia 80-90% - Potencia 50%
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Tiempo Libre Recidiva Bioquímica 23.5% Recidivas (60 meses mediana seguimiento)
5 años: 75% (95% IC: 72- 76) 10 años: 63% (95% IC: 58% - 0.67) 15 años: 43% (95% IC: 36-54%)
754 No Recidiva (76.5%) 228 Recidiva (23.5%)
Ruiz-Cerdá JL. Actas Urol 2016: on line
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Supervivencia CaP Específica 96.5 % (mediana Seguimiento 60)
952 Vivos (96.5%) 30 muertes CaP (3.5%)
5 años: 98% (IC: 97- 99) 10 años: 94% (IC: 91- 96) 15 años: 85% (IC: 71-91)
Ruiz-Cerdá JL. Actas Urol 2016: on line
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Incidencia Mortalidad Acumulada Probabilidad Muerte CaPesp – No CaPesp
Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.8% (95% IC: 0.3- 2) vs 5% (95% IC: 3.9-7.5) 10 años: 4.7% (95% IC: 2.8- 7.2) vs 15% (95% IC: 12-19) 15 años: 10% (95% IC: 6-16) vs 25% (95% IC: 19-32)
866 vivos: 30 muertes CaP, 86 muertes no CaP
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CaP Lo Radioterapia
• RT externa – Convencional (70 Gy)
– Conformada planificación 3D (dosis 78 Gy)
– Intensidad modulada (Dosis > 80 Gy)
• Braquiterapia • Baja tasa: implantes permanente
• Alta tasa: implantes temporales + RT externa
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Radioterapia Externa Principios
• Todos los grupos de riesgo CaP-Lo
• Dosis ajustada a riesgo
– Bajo: 74-78 Gy
– Intermedio/Alto: 76-78 Gy
• Deprivación Androgénica
– Intermedio: 4-6 meses
– Alto: 2-3 años
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Radioterapia: Resultados Oncológicos Meta-análisis (AUA Congress San Diego 2016)
• No Level 1 eficacia RP vs RT CaP-Lo
• 19 estudios sesgo bajo moderado (n=118,830)
• Riesgo mortalidad global – RT vs PR: HR 1.63 (95% CI 1.54-1.73, p<0.00001)
• Riesgo de mortalidad cáncer específica – RT vs PR: HR 2.08 (95% CI 1.76-2.47, p<0.00001)
Surgery versus radiotherapy for clinically-localized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis Wallis Ch, Toronto, Canada,
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Terapia Adyuvancia/Rescate Ante Factores Adversos
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Factores Adversos Post-Q Indicación Terapia Adyuvante (inmediata)
• Riesgo de recidiva local aumentado – pT3ab
– R1
– No negativizaciòn PSA
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Indicación RT Adyuvante inmediata vs diferida Evidencia (LE 1ª)
RT Imediata vs diferida (rescate) pT3R1, pNo, Negativización PSA previa y Recidiva Bioquimica PSA < 0,5
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Terapias Ablativas Otros Trº
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Energías Ablativas Global/Focal
– Crioterapia (3ª Generación)
– HYFU
– Terapia fotodinámica
– Electroporación
– Radio frecuencia
– Radioterapia focal (Braquiterapia)
– CyberKnife Robotic Radiosurgery System technology
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Terapia Focal CaP Localizado Crioterapia
• Destrucción celular por congelación
• Aplicada mediante agujas
• Temperaturas : - 40ºC
• Indicación: pacientes no subsidiarios de Q o RT
• Pacientes con expectativa de vida > 10 años: informar de no datos a largo plazo.
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Terapia Focal CaP Localizado High Intensity Focused Ultrasound
Uddin H et al. Surgical Oncology 2009 18, 219-232
Sonoblate 500 Transrectal HIFU
Destrucción del tejido Energía mecánica en calor 60-100º C desnaturalización proteínas Necrosis coagulativa
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Evidencia: No RCT Series no controladas/heterogéneas
• Trº inicial: Alternativa a SA, PR y RT, observación
• Rescate: RT y/o terapia ablativa
• Monoterapia-combinada (RTU + HYFU)
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Terapia Focal CaP Localizado
Pacientes Informados
1. the therapy is investigational;
2. the long-term consequences are unknown
3. the optimal method for follow-up and the criteria for salvage therapy are not clear
4. focal therapy is not without toxicity.