Tratamiento del asma el el niño
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Esther Maiso Merino
R1 Pediatría
H. U. Getafe/ C. S. El Greco
Julio 2013
Tratamiento del asma en el niño
¿Por qué?Enfermedad crónica frecuente en la
edad pediátrica (5% adultos/10% niños).
Tratamiento continuado para controlar eficazmente los síntomas.
Importancia de la Atención Primaria: ◦Conocimiento farmacológico◦Actividades preventivas◦Actividades educativas para su
automanejo
Caso Clínico 1
Motivo de consultaNiña de 8 años que acude por tos y dificultad respiratoria que ha ido en aumento durante la noche.
Antecedentes familiaresPadre asmático y alérgico al polen
Caso Clínico 1Antecedentes personales
Diagnóstico de asma desde los 4 años bien controlada, intermitente leve, pero con crisis moderadas cada vez más frecuentes.Ha sufrido crisis similares con necesidad de corticoides y oxigenoterapia.Salbutamol a demanda, que últimamente usa con mayor frecuencia.
Caso Clínico 1Exploración físicaTª: 36.9 ºC; Peso: 32 kg; FC: 134 lpm; FR:
32 rpm; SatO2: 94%Agitada, con sudoración profusa, palidez y
dificultad para terminar las frases.A. Pulmonar: disminución de la entrada
de aire bilateral, sibilancias en ambos campos pulmonares durante toda la espiración. Tiraje subcostal y supraclavicular.
A. Cardiaca: frecuencia cardiaca elevada, sin soplos.
Evaluación de la exacerbación GEMA 2009
Tratamiento de la crisis asmática
Salbutamol- 6-8 pulsaciones cada 20
minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)
Valorar bromuro de ipratropio
- <25 kg: 250 mcg- >25 kg: 500 mcg
En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones
Corticoides orales- Metilprednisolona
(Estilsona®): 1mg/kg 1mg=0.15 ml
- Prednisona: 1 mg/kg
O2 a 6-8 lpm hasta
Sat >94%
Salbutamol- 8-10 pulsaciones cada 20
minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)
Bromuro de ipratropio
- <25 kg: 250 mcg- >25 kg: 500 mcg
En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones
Corticoides orales- Prednisona: 2 mg/kg
O2 6-8 lpm hasta Sat >94%
Salbutamol- 2-4 pulsaciones cada
20 minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta 3)
Valorar corticoides orales si los recibía previamente
Crisis leve
Crisis moderada Crisis grave
Tratamiento al alta
SalbutamolA demanda
Ciclo corto de corticoides orales
- Dacortín 1 mg/kg 3-10 días
Control en 24 horas Comprobar la
técnica de inhalación
Repasar el plan de acción para las crisis
Modificar si fuera preciso el tratamiento de fondo
¿Urgencias hospital?
- Ingreso u observación
- Muy grave: UCI
¿Centro de Salud?
- Traslado a hospital
SalbutamolA demanda
Valorar ciclo corto de corticoides orales
- Prednisona: 0.5-1 mg/kg 3-7 días
Control en 2-3 días
Comprobar la técnica de inhalación
Repasar el plan de acción para las crisis
Modificar si fuera preciso el tratamiento de fondo
Crisis leve
Crisis moderada Crisis grave
Salbutamol nebulizado 4.8 mgcada 20 minutos3 tandas
Prednisonan comp. 30 mgOxígeno 6 l/min hasta Sat O2 > 94%
Al altaTerbutalina a demanda:
Terbasmín Turbuhaler©Prednisona 30 mg/día 5 díasEvaluación en 24 horas
> 8 puntos: mal control
Grado de control: Escala GINA
Característica A. controlada A. parcialmente controlada
A. no controlada
Síntomas diurnos
Ninguno (<2 veces por semana)
>2 veces por semana
3 o más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Limitación de actividades
Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos
No Cualquiera
Necesidad de tratamiento de rescate
Ninguno (2 veces o menos por semana)
> 2 veces por semana
Función pulmonar (FEM o FEV1)
Normal <80% predicho o mejor valor personal
Exacerbaciones
Ninguna Una o más al año
Una en cualquier semana
Clasificación de la gravedad: Gema
Tratamiento de fondo en niños >5 años
Tratamiento de fondo en niños >5 años
Tratamiento de fondoAntes de aumentar de escalón
◦ Cumplimiento terapéutico◦ Técnica de inhalación◦ Factores desencadenantes
Cómo disminuir◦ Al menos 3 meses de control del asma◦ De forma gradual (25-50% cada vez)
Cuándo suspender◦ La duración de la remisión clínica es el
parámetro más útil (6 meses)◦ Otros: espirometría, test de metacolina,
parámetros de inflamación
Terbutalina a demanda: Terbasmin Turbuhaler®
Corticoides inhalados: Budesonida Turbuhaler 200 mcg/día
En cada visita…
Modelo tridimensional de los tres tubos
Tubo blanco (sano) representa un bronquio cualquiera.
Tubo rojo (inflamado) representa un bronquio de una persona con asma:CORTICOIDES
Tubo estrecho representa un bronquio en una crisis de asma.BROCODILATADORES
Caso clínico 2Motivo de consulta:
Niño de 18 meses traído por accesos de tos, sensación de dificultad respiratoria y ruidos en el pecho de pocas horas de evolución.Se encuentra más decaído.
Caso clínico 2Antecedentes personales
◦Bronquiolitis a los 14 meses◦Episodios posteriores de broncoespasmo a los 16 y 17 meses
◦Dermatitis atópica
Antecedentes familiares◦Madre asmática
Caso clínico 2Exploración física Tª: 36.4 ºC Peso: 11.5 kg
FC: 146 lpm FR: 48 rpm SatO2: 90%
Regular estado general. A. Pulmonar: disminución de la entrada
de aire bilateral, sibilancias durante toda la espiración, quejido espiratorio. Aleteo nasal. Hiperinsuflacción del tórax. Tiraje subcostal y supraclavicular
A. Cardiaca: normal sin soplos.
Evaluación de la exacervación GEMA 2009
Salbutamol nebulizado 1.8 mgcada 20 minutos3 tandas
Bromuro de ipratropio nebulizado 250 mcg en 1ª y 3ª nebulizaciones
Prednisna 20 mgOxígeno 6 l/min hasta Sat O2 > 94%
Tratamiento de fondo en niños <5 años
Salbutamol a demanda: Ventolín con cámara Prochamber
Corticoides inhalados: Pulmicort con cámara Prochamber 200 mcg
Recomendaciones: tto. del asmaGlucocorticoides inhalados a dosis
media como primera línea de tratamiento para el control del asma persistente.
Considerar agonistas β2 adrenérgicos de acción larga si se asocian a un glucocorticoide inhalado, nunca en monoterapia.
Como alternativa, combinación de glucocorticoides inhalados a dosis bajas más un antileucotrieno (<4 años) o un agonista β2 adrenérgico de acción larga (>4 años).
Inhaladores Inhalador en cartucho presurizado
(MDI)
Inhaladores activados por la inspiración
Cartucho presurizado MDI Cámara Syncroner Cámara Jet
Autohaler Easy Breath
http://www.youtube.com/watch?v=LNn21BqvqgE
InhaladoresMDI conectado a cámara con mascarilla
(niños de 0 a 3 años)
Aerochamber
Babyhaler
Nebuchamber
Optichamber
Prochamber
http://www.youtube.com/watch?v=Z3QEnww_RWw
InhaladoresCámaras con boquilla (mayores de 4
años)Volumatic
Nebuhaler
Dynahaler
Fisonair
http://www.youtube.com/watch?v=Drzpej5PT4Y
InhaladoresPolvo seco
Turbuhaler
Accuhaler
Aerolizer
http://www.youtube.com/watch?v=nFQ1P73a5e8
http://www.youtube.com/watch?v=cKmaYvdyXAE
http://www.youtube.com/watch?v=7TZbXpF1FA0
Para recordarEnfermedad crónica: importancia del
tratamiento continuado, medidas preventivas y educativas.
Tratamiento de la crisis: ◦ β2 agonistas◦ corticoides orales◦ bromuro de ipratropio◦ oxígeno
Escalas, cuestionarios y autorregistros para adaptar el tratamiento de fondo según los síntomas.
Para recordarTratamiento de fondo:
◦ β2 adrenérgicos a demanda◦ corticoides inhalados◦ β2 adrenérgicos de larga duración◦ montelukast, teofilina ◦ corticoides orales
Tipos de inhaladores en función de la edad: MDI con mascarilla o boquilla, polvo seco.
Es importante explicar la técnica de inhalación y asegurar el correcto cumplimiento.
Las fuentes
Normas de Calidad para el tratamiento de la Crisis de Asma en el Niño y Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-1) www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Normas de Calidad para el tratamiento de Fondo del Asma en el Niño y Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-2) www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Global Iitiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html
Mini GEMA 2009. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/index.php/documentos-gema.html
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73
Respirar - To breath. El Portal sobre el Asma en Niños y Adolescentes. http://www.respirar.org/index.html
El gipi. Grupo Independiente de Pediatras Informatizados. Web dirigida a pediatras de atención primaria. http://www.infodoctor.org/gipi/index.htm
¡GRACIAS!