Tratamiento de osteoporosis-2014 - endodrchen.com
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Tratamiento de osteoporosis
Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica
Hospital San Juan de Dios
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Objetivos
• Revisar generalidades de osteoporosis • Farmacología de tratamiento:
– Calcio y vitamina D – Calcitonina – Bifosfonatos – Reemplazo hormonal – Tibolona – SERMs – Tratamiento anabólico: PTH y estroncio
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Generalidades
• Osteoporosis es la patología ósea más frecuente
• Incidencia aumenta con la edad • Cursa asintomático hasta presentarse con
fracturas – Colles, vertebral, costal, cadera
• Fracturas con alta morbimortalidad
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Generalidades
• Diagnóstico se establece con base en densitometría ósea – T score: comparación con pico de masa ósea
en personas jóvenes de mismo sexo – Z score: comparación con masa ósea de
edad similar – Diagnóstico se establece con T score:
• > -1.0: normal • -1.0 a -2.5: osteopenia • < -2.5: osteoporosis
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IOF
• Hombres y mujeres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-2.5 en cuello femoral o columna – T entre -1.0 y -2.5 y riesgo fractura >3% en
cadera o >20% fractura osteoporótica mayor – Juicio clínico y preferencias de pacientes
puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo
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Bone remodeling
Bone marrow precursors Hematopoietic cells Mesenchymal cells
Osteoblast Osteoclast
Lining cells
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Calcio
• Constituye la terapia más barata para prevención de osteoporosis – Ingesta diaria dietética debe ser superior a
800 mg/d • Suplementos en calcio deben ser
600-1200 mg/día • Reducción de fracturas vertebrales y no
vertebrales no significativos
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Calcio
• Aumento de DMO en 1.6% a 2 años plazo • Al parecer es superior carbonato de calcio
a citrato de calcio
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Vitamina D
• Reducción de 37% en riesgo relativo de fracturas vertebrales
• Resultados menos consistentes con fracturas no vertebrales
• Efecto sobre DMO son consistentes cuando se administran más de 43 µg/d de hidroxivitamina D – Resultados mucho menor con vitamina D
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Caídas: vitamina D
Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 10 EndoDrChen.com
Calcitonina
• Calcitonina de salmón – Vida media más larga, más potente – Se usa intranasal ó subcutánea – Eliminación renal
• Efecto antiresortivo en hueso – Inhibición de acción osteoclástica – Aumenta calciuria
• Efecto analgésico
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Calcitonina
• Spray nasal con 200 UI 1 vez por día • Reduce la incidencia de fracturas
vertebrales (20%) • Reducción no significativa de fracturas no
vertebrales • Debe tomarse en cuenta que todos los
participantes en el estudio recibieron además calcio y vitamina D
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Bifosfonatos
• Análogos de pirofosfatos • Baja biodisponibilidad (<10%) • Alimentos disminuyen su absorción • Recomendaciones para administración • Contraindicado en insuficiencia renal • I generación: etidronato • II generación: pamidronato • III generación: alendronato y risedronato,
ibandronato, zoledronato 13 EndoDrChen.com
Bifosfonato Dosis diaria Dosis alternativa
Alendronato 10 mg por día 70 mg semanales
Risedronato 5 mg por día 35 mg semanales
Ibandronato 2.5 mg por día 150 mg mensuales ó 3 mg IV cada 3 meses
Ácido zoledrónico No disponible 5 mg IV anuales
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Bifosfonato Reducción fractura vertebral
Reducción fractura no vetebral
Osteoporosis inducida por GC
Osteoporosis masculina
Alendronato 48% 43-55% Sí Sí
Risedronato 36% 27% Sí Sí
Ibandronato 52% NS no no
Ácido zoledrónico
70% 25% sí Sí
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Aumento de DMO Bifosfonato Vertebral cadera
Alendronato 7.5% a 3 años 5.6% a 3 años
Risedronato 4.5% a 1 año 2.75% a 1 año
Ibandronato 6.5% a 3 años 3% a 3 años
Ácido zoledrónico 6.7% a 3 años 4% a 3 años
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Efectividad: reducción fractura vertebral
Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 7.0% 15 Ibandronato BONE 4.9% 21 Risedronato VERT-NA 5.0% 20 Zoledronato HORIZON 7.6% 14 Raloxifeno MORE 6.5% 16 Ranelato stroncio SOTI 11.9% 9 Teriparatide Neer et al 9.0% 12 Denosumab FREEDOM 4.9% 20
Modificado de Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863
Cummings SR. N Engl J Med. 2009;361:756
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Reducción de fractura cadera Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 1.1% 91 Risedronato HIP 1.1% 91 Zoledronato HORIZON 1.1% 91 Ranelato stroncio TROPOS 2.1% 48 Denosumab FREEDOM 0.5% 200
Modificado de Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863
Cummings SR. N Engl J Med. 2009;361:756
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FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas
Schwartz AV. J Bone Min Res. 2010;25:976
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Efectos adversos
• Osteonecrosis de mandíbula • Fracturas subtrocantéricas • Efectos adversos gastrointestinales • Mialgias • Fibrilación auricular? • Forma de ingesta de medicamentos • Contraindicado en insuficiencia renal
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Terapia reemplazo hormonal
• Reduce 34% el riesgo relativo de fracturas vertebrales
• Reduce 13% riesgo relativo de fracturas no vertebrales
• Depende mucho del tipo de estrógeno utilizado: estrógenos conjugados, etinilestradiol, estrógenos transdérmicos, etc.
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Terapia reemplazo hormonal
• Aumento de DMO en columna lumbar de 5.4% y 2.5% en cadera luego de 1 año de tratamiento
• Estrógenos vaginales no se consideran TRH
• Efectividad es mayor en DMO para tratamiento que para prevención
• La adición de progestágenos no afecta el beneficio sobre hueso
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Women’s Health Initiative - First randomized, controlled trial in women (50-79 years) treated with HRT
6700 women with 5.2 years of follow-up
-37% -34% -34%
+29% +26% +41%
+112%
-80
-40
0
40
80
120
160
Inte
stin
al c
ance
r
Diff
eren
ce %
vs.
pla
cebo
Vert
ebra
l fra
ctur
e
Hip
frac
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lar
dise
ases
Stro
ke
Bre
ast c
ance
r
Advantages Trom
b. v
enou
s
Disadvantages
Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:523-534
Tibolona
• No aprobado aún por FDA • Tibolona no tiene efectos como tal • Utilización basado en estudios clínicos
pequeños • LIFT: único ensayo grande adecuado para
valoración de reducción de fracturas vertebrales – Reducción 50% fracturas vertebrales – Aumenta riesgo de AVC
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Raloxifeno • Riesgo relativo de fractura vertebral de 0.60 y no
vertebral de 0.92 (NS) • Aumento de 2.5% en DMO en columna vertebral
y 2.11% en cadera luego de 1 año de tratamiento
• Efectos adversos: – Bochornos – Trombosis venosas
• En menor incidencia comparado con tamoxifeno – Síndrome tipo influenza – calambres
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Effects of raloxifene on vertebral fractures (MORE study)
0
5
10
15
20
% o
f pat
ient
s w
ith in
cide
nt
Vert
ebra
l Fra
ctur
es
- 50%
- 30%
Placebo Raloxifene 60 mg/d
Placebo Raloxifene 60 mg/d
Vertebral fractures
Group 1 (n=4,524) BMD -2.5 no prevalent fractures
Group 2 (n=2,304) BMD -2.5 prevalent fractures
N
OH
O O
HO S
Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-645
27
Effects of raloxifene on non-vertebral and hip fractures
(pooled data 60 mg and 120mg)
% o
f pat
ient
s w
ith i
ncid
ent
non-
Vert
ebra
l fra
ctur
es
Non-vertebral fractures
15
10
Raloxifene
Placebo
5
0 0 6 12 18 24 30 36
Months Months
Hip fractures
3
2
1
0 0 6 12 18 24 30 36
Placebo
Raloxifene
N
OH
O O
HO S
Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-645 No group differences
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Denosumab
• Aplicación SC semestral • Puede usarse en insuficiencia renal
crónica • Reducción de fracturas vertebrales y no
vertebrales • Riesgo menor de ONJ
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Terapia anabólica
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Generalidades
• Tratamiento disponible hasta hace poco tiempo es antiresortivo, pero no favorece formación de hueso nuevo
• Primer agente demostrado de este grupo fue el fluor, agente que a pesar de aumentar DMO no logra reducir la incidencia de fracturas
• Nuevas alterantivas: PTH 1-34 y estroncio
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Effect of PTH on BMD over 18 months
1637 Postmenopausal women with prior vertebral fracture
Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441
-2 0 2 4 6 8
10
14 12
Placebo PTH 20 µg
Cha
nge
from
bas
elin
e in
BM
D (%
)
Lumbar spine
Femoral neck
1 5 10
1520
25 30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His AsnLeu
GlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
LeuArg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
32
PTH effects on risk of new vertebral fractures
over 18 months
Ris
k re
duct
ion
(RR
)
Placebo (n=448)
rhPTH 20 (n=444)
64 22 100%
75%
50%
0%
25%
% o
f wom
en
8
0 2 4 6
10 12 14
RR 0.35
65%
N patients with 1 or more fractures
1 5 10
1520
25 30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His AsnLeu
GlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
LeuArg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
Placebo PTH 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441
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Effect of PTH on incidence of new non vertebral fractures and fragility
fractures over 18 months
Num
ber o
f wom
en
with
new
frac
ture
s
0 10 20 30 40 50 60
Total fractures Fragility fractures
*
Placebo PTH 20 µg
RR = 0.46
1 5 10
1520
25 30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His AsnLeu
GlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
LeuArg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441
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Strontium ranelate: Change in measured BMD
1649 postmenopausal women with osteoporosis (low BMD); at least 1 vertebral fracture
SR 2 g/d Placebo Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:459-468
16
12
8
4
0
-4
Lumbar spine
months 0 12 36 24 6 18 30
+ 14%
16
12
8
4
0
-4
Femoral neck
months
+ 8%
0 12 36 24 6 18 30
Sr++ S N
CN
S++
CH 2
H 2 * C CO - O
CO - O
OC - O
OC - O
H 2 * C
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Effect of strontium ranelate on vertebral fracture risk
Placebo Strontium ranelate 2g/d
First year 0-3 years
Patie
nts
(%)
1649
pos
tmen
opau
sal
wom
en w
ith O
P (lo
w B
MD
); A
t lea
st 1
ver
tebr
al fr
actu
re
0
10
20
RR = 0.59
30
40
*
*
50
RR = 0.51
Sr++ S N
CN
S++
CH 2
H 2 * C CO - O
CO - O
OC - O
OC - O
H 2 * C
Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:459-468
Ranelato stroncio
• Nuevas alertas – Aumento de eventos cardiovasculares – Aumento de trombosis venosa profunda
• Contraindicado en prevención secundaria cardiovascular o el que desarrolla eventos durante su uso
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Duración de tratamiento
• Recomendaciones AACE • Bajo riesgo:
– 5 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-2 años – Revalorar
• Alto riesgo: – 10 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-2 años
Watts NB. Endocrine Practice. 2010;16(Supl 3):1-37 EndoDrChen.com 37
Sin embargo…
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Classification by T-score alone misses patients with fractures
Æ 50% of women with vertebral fracture are not osteoporotic by BMD Æ 1/3 of women needing Rx are missed using BMD alone
Classification by BMD alone misses patients with fractures
WHO Classification (Spine or Hip BMD)
% w
ith S
pine
Fra
ctur
es
0
5
10
15
20
25
30
Osteoporosis Osteopenia Normal
Greenspan S et al, J Clin Densitom 2001;4:373-380
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Caídas
• Es el predictor más importante de riesgo de las fracturas y mucho más potente que la DMO
• Más del 80% de las fracturas se producen en las personas que NO tienen osteoporosis
• El cambio en DMO producido por los antiresortivos explican sólo 4-30% de la reducción del riesgo de fracturas
Järvinen. BMJ. 2008;336;124-126 40 EndoDrChen.com
NNT y costos
• NNT para fracturas de cadera con bifosfonatos es 1 en 577! ($240000)
• El costo del tratamiento para reducir una fractura vertebral en Estados Unidos es de $47000
Järvinen. BMJ. 2008;336;124-126 41 EndoDrChen.com
Caídas
• Por lo menos 15% de las caídas son prevenibles
• Intervenciones – Entrenamiento en balance y fuerza – Reducir número y dosis de drogas
psicotrópicas – Suplemento dietético con calcio y vitamina D – Reducción de riesgos en la casa
Järvinen. BMJ. 2008;336;124-126 42 EndoDrChen.com
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Osteopenia
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Tratamiento
• Más controversial aún • Requiere tratar más pacientes para prevenir
fracturas • Decisión de tratamiento basado en riesgo
absoluto de fracturas • http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm • Tratamiento si:
– Riesgo de fractura mayor a 10 años >20% – Riesgo de fractura cadera a 10 años >3%
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