Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría · Artritis infecciosa, conclusiones •...
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Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría
Dr. Juan Pablo Torres Torretti (MD, PhD)Pediatra Infectólogo
Unidad de Infectología – Hospital Calvo MackennaFacultad de Medicina – U. de Chile
Sub Director de InvestigaciónClínica Las Condes
Julio 2010
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Artritis Séptica
• Def: Infección bacteriana aguda de las articulaciones
Recién NacidoLactante Menor
Lactante MayorPre escolar
Escolar
ArtritisOsteomielitis
OsteoartritisAbscesos PartesBlandas
Abscesos Subperiósticos
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Etiologías según edad
Especie Frecuencia según grupo etario 0-2 meses 2 meses – 5 años > 5 años Staphylococcus aureus +++ +++ +++ Streptococcus pyogenes + + + Salmonella sp + + + Echerichia coli + - - Klebsiella sp + - - Streptococcus agalactiae + - - Streptococcus pneumoniae - + - Pseudomonas aeruginosa - - + Kingella kingae - + - Haemophilus influenzae tipo b - - -
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Algunas etiologías curiosas
- Neisseria gonorrhoeae
- Neisseria meningitidis
- Kingella kingae
- Pasteurella multocida
- Pseudomonas aeruginosa
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Tratamiento artritis séptica en pediatría
• Drenaje
• Tratamiento antimicrobiano
• Manejo del dolor
• Terapia de rehabilitación
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Tratamiento antibiótico artritis séptica
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Tratamiento antimicrobiano empírico
EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/K/d)
NEONATOS S. aureus
S. agalactiae
Bacilos Gram (-)
Cloxacilina+
Cefotaxima o Amika
100
100-150 / 15
< 5 AÑOS S. aureus
K. kingae
S. pyogenes
S. pneumoniae
Cloxacilina+Ampicilina o Cefo
100
100-300 / 100-150
> 5 AÑOS S. aureus
S. pyogenes
Cloxacilina 100
Adolescente N. gonorrhoeae Ceftriaxona 50
�10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid
�Ajustar según resultado de cultivo
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Monitoreo (ingreso)
Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6
87
51
n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo
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Monitoreo (días valor normal)
Clin Orthop Rel Res 2010;468:861-6
n= 265 niños 3m-15a, cultivo positivo
Sensibilidad VHS+PCR= 98%
100% con elevación VHS y/o PCR 1eros 3 días
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Duración del tratamiento
• Depende:
- Patógeno
- Respuesta clínica y de laboratorio
- Osteomielitis adyacente
PATÓGENO DURACIÓN
S. aureus, Gram (-) * 3 – 4 semanas
H. influenzae, S. pneumoniae,
S. pyogenes, K. kingae
2 – 3 semanas
J Microbiol Immunol Infect 2006;39:342Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Ed, 2008.
* ~6 semanas si es caderaEV hasta evidenciar respuesta clínica + descenso PCR
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Duración tratamiento
• n= 70 infecciones osteoarticulares
• Tto ev x 7 días + 3-5 semanas oral
Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6
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Duración tratamiento
Rev Chil Infectol 2008; 25:30-6
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Duración del tratamiento
Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
10 días (2-4 ev) 30 días (2-4 ev)
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Duración del tratamiento
Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
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Duración del tratamiento
• 12% tuvo drenaje quirúrgico
• 9/130 falla tratamiento:
- 5 grupo 10 días
- 4 grupo 30 días
• “Tratamiento acortado podría ser efectivo en AS que responden adecuadamente los primeros días”
Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
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¿Por qué tratamientos prolongados, especialmente en infecciones óseas por S.aureus?
• Fibronectina
• Colágeno
• Laminina
• Sialoglicoproteína ósea
Expresión de moléculas de adhesión a componentes de la matriz ósea
NEJM 1997; 336:999-1006
Expresión de moléculas de adhesión a componentes de la matriz ósea
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¿Por qué tratamientos intravenosos cortos, seguidos de terapia oral?
• Un buen tratamiento oral, es igual o mejor que uno IV
• Alternativas:S.aureus
flucloxacilinacotrimoxazol - rifampicinaquinolonas (ciprofloxacino)linezolid
S.pneumoniae, Hib
Cefalosporinas de 2a generación
J Pediatr Orthop 2000; 20:44-7
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Artrotomía vs Artroscopía
• Dias hospitalización:
6,4 vs 3,8 (p<0.05)
• Duración antimicrobianos:
43,3 vs 45,6 (p>0.05)
• Seguimiento:
Artrotomía: 7 / 3
Artroscopía: 9 / 1
J Child Orthop (2008) 2:229–237
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Artritis infecciosa, conclusiones
• Alta sospecha clínica
• Diagnóstico precoz
• Manejo multidisciplinario
• Drenaje inmediato
• Buenas muestras bacteriológicas
• Tratamiento antibiótico racional– tipo
– vía
– tiempo
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Tratamiento Osteomielitis
• Consideraciones:- Edad- Enfermedades concomitantes- Sospecha del patógeno y su susceptibilidad- Farmacodinamia del antimicrobiano
Cloxacilina: +++Clindamicina: +++Vancomicina: +Ciprofloxacino: +++Aminoglucósidos: -
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Tratamiento antimicrobiano empírico
EDAD PATÓGENO ANTIBIÓTICO DOSIS (mg/K/d)
NEONATOS S. aureus
S. agalactiae
Bacilos Gram (-)
Cloxacilina+
Cefotaxima o Amika
100
100-150 / 15
< 3 AÑOS S. aureus
K. kingae
H. influenzae B
Cloxacilina+Ampicilina o Cefo
100
100-300 / 100-150
> 3 AÑOS S. aureus Cloxacilina 100
�10% SAMR comunidad: considerar vancomicina, clindamicina, linezolid
�Ajustar según resultado de cultivo
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Tratamiento empírico cultivo (-)
• N = 85 episodios osteomielitis (retrospectivo)
45 cultivos (+)
40 cultivos negativo
• Menos antecedentes de trauma y de cambios en la piel (p<0.05), edad mayor (50% >5a)
• Pacientes cultivo (-) tratados con terapia antiestafilocócica � excelente evolución
Pediatr Infect Dis J 2003;22:731-5
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Evaluación cirugía traumatológica
• Fiebre prolongada
• Eritema, dolor y aumento de volumen
• Persistencia de la bacteremia pese a ATB
• Absceso perióstico o de partes blandas
• Presencia de tejido necrótico óseo
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Duración del tratamiento
• 3 – 6 semanas
• < 3 semanas: > recaída, recurrencia
• Duración tratamiento ev hasta control de:
- Fiebre
- Dolor e inflamación local
- PCR en descenso (cae 7-10d, VHS cae 3-4 sem)
Am J Dis Child 1975;129:1273Pediatrics 1994;93:59
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Situaciones clínicas especiales
• Osteomielitis neonatal
• Osteomielitis vertebral
• Osteomielitis fúngica
• Osteomielitis tuberculosa