Tratamentul Astmului Bronşic La Copil
-
Upload
lucian-husdup -
Category
Documents
-
view
246 -
download
0
Transcript of Tratamentul Astmului Bronşic La Copil
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
1/41
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC LA COPIL
3.1 Generaliti
Subestimarea diagnosticului i terapia neadecvatreprezint factorii majori care contribuie la
morbiditatea i mortalitatea prin astm bronic.
Terapia astmului bronic are drept scopuri:
Prevenirea simptomelor cronice (tuse sau tulburri respiratorii nocturne, matinale sau dupefort);
Meninerea aproape de normal a funciei pulmonare; Meninerea nivelelor normale ale activitii (incluznd efortul i alte activiti fizice); Prevenirea recurenelor i reducerea spitalizrii; Folosirea unei farmacoterapii optime cu efecte adverse minime sau absente; Satisfacerea dorinelor familiei i a pacientului confortul, n ceea ce privete rezultatele
terapeutice ale bolii.
Strategiile terapeutice din 199 propun:
Subdivizarea medicaiei n dou clase: pentru controlul simptomatologiei, folosit pentru
obinerea i meninerea controlului astmului persistent, i terapia crizelor folosit pentru tratarea
simptomelor acute i a exacerbrilor; se recunoate c cea mai efectiv medicaie pentru controlul de
lung durat al astmului, este cel antiinflamatorie;
S-a ajuns la o mai bun nelegere a aciunii corticosteroizilor inhalatori - cei mai
importani ageni antiinflamatori -precum i a roluluilor semnificativ n terapia astmului
(administrarea precoce a acestora poate aduce controlul i normalizarea funciei pulmonare i poate
preveni tulburrile ireversibile ale cilor respiratorii);
Terapia n trepte a astmului permite iniierea unei medicaii la debut i apoi reevaluarea cu
eventuala trecere ntr-o treapt inferioar;
Controlul de lung durat i prevenirea simptomelor astmului se bazeaz pebeta 2 agoniti
cu aciune de lung durat (bronhodilatatori eficieni pe o durat de 12 ore), terapie adjuvant
corticoizilor pentru meninerea controlului, n special pentru simptomatologia nocturn (Nedocromil,
antagonoti ai leukotrienelor).
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
2/41
Corticosteroizii
Reprezint cel mai eficient agent terapeutic intercritic prin aciunea lor asupra procesului inflamator.
Efectele lor clinice includ reducerea severitii simptomelor, mbuntirea fluxului expirator de vrf
i a spirometriei, diminuarea hiperreactivitii bronice, prevenirea exacerbrilor i posibil
prevenirea remodelrii cilor respiratorii, [26], dar nu s-a stabilit care dintre aceste efecte sunt
datorate aciunii antiinflamatorii a corticosteroizilor. Corticosteroizii suprim generarea citokinelor
colonizarea cilor respiratorii cu eozinofile, migrarea i activarea celulelor inflamatorii i eliberarea
mediatorilor proinflamatori [126].
Dozarea corticosteroizilor variaz n funcie de produs (tab. 3 . 1 ) i pentru muli
Date experimentele n vitro i studiile clinice sugereaz c diferite preparate inhalatorii
corticosteroide nu sunt echivalente ca dozaj pe puff, nu se cunosc implicaiile acestor diferene n
recomandrile practice clinice, deoarece exist relativ puine date care s compare direct aceste
preparate. Dozele sunt n funcie de diferenele n eficacitatea topic, n efectele clinice la doze
diferite, n modalitatea de administrare i de biodisponibilitate.
Testul standard pentru determinarea eficacitii relative topice antiinflamatorii este testul
vasoconstriciei topice [100] i se coreleaz cu afinitatea i timpul de njumtire pentru receptorii
pulmonari ai cortizonului [113] - tabelul 3.2.
pacieni administrarea a dou doze zilnice menine controlul astmului
1196] dei exista studii care arat c administrarea unei doze zilnice este
eficient n astmul mediu persistent
Tabelul 3.1. Medicaia corticosteroida inhalatorie
Medicament Doz mic Doz medie Doz mare
Beclometasone
Dipropionate
84 - 336 mcg (2-8
puffs - 42 mcg) (1-
336 - 672 mcg (8
16 puffs - 42 mcg)
>672 mcg
>16puffs - 42
Butesonide 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg (1 -2 >400 mcg ,(>2
Flunisolide 250 500759 mcg (2 1000 - 1250 mcg >1250 mcg (>5
Fluticasone
MDI: 44, 110,
88 - 176 mcg 2
4 puffs - 44 mcg)
- -
176440 mcg (4-
10 puffs 44 mcg)
- -
>440 mcg
(>4 puffs -11
> -
Triamicinolon
acetonid 100
400 - 800 mcg (4-8
uffs
800 - 1200 mcg (8-
12 uffs
>1200 mcg (>12
uffs
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
3/41
Efectele clinice sunt evaluate printr-un numr de parametri: modificri ale
spirometriei, ale fluxului expirator de vrf, scorul simptomelor, necesarul de beta 2
adrenergice cu aciune de scurt durat, frecvena exacerbrilor, reactivitatea bronic.
Doza zilnic i durata tratamentului pot afccta aceti parametri diferit simptomele i fluxul de vrf se
pot mbunti la doze mici i dup scurt timp de tratament n comparaie cu reactivitatea bronic
[209]; de asemenea modul de administrare influeneaz eficacitatea (de exemplu pentru Budesonide
- turbuhaler elibereaz aproximativ dublu nivelurilor de drog n comparaie cu MDI [221] Nu n
ultimul rnd trebuie precizat c exist rspunsuri diferite personale la diferite preparate.
Studii clinice care au comparat efectele asupra simptomelor astmului i ale valorilor fluxului
expirator de vrf, au demonstrat:
BDP i BUD au efecte similare la doze similare administrate prin MDI [67, 87]; BDP are efecte duble fa de TAA; FP are efecte duble fa de BDP i BUD, administrat prin MDI; BUD prin turbuhaler are efecte duble fa de cele prin MDI;Att eficacitatea relativ ct i biodisponibilitatea relativ (disponibilitatea sistemic), determin
potenialul activitii sistemice a unui preparat corticosteroid inhalat. Biodisponibilitatea este
dependent de absorbia dozei la nivelul plmnului i de biodisponibilitatea fraciunii nghiite.
Aproximativ 10 - 30% din doza administrat cu MDI este eliberat la nivelul plmnului (acestprocent variaz n funcie de preparat i de aparatul de eliberare); aproape tot acest nivel este
biodisponibil. Aproximativ 80% din doza administrat prin MDI far spacer este nghiit, nivelurile
variind fie n funcie de metabolismul hepatic sau fie datorate folosirii unui spacer care scade
biodisponibilitatea oral crescnd astfel nivelul de siguran .Biodisponibilitatea aproximativ a
Tabelul 3.2 Eficacitatea topic a corticosteroizilor
Medicaia Eficacitatea Timpul de Afinitatea
Beclometasone dipropionat 600 7,5 h 13,5
Budesonide (BUD) 980 5,1 h 9,4
Flunisolide (FLU) 330 3,5 h 1,8
Fluticasone propionat (FP) 1200 10,5 h 1S,0
Triamicinolon aceotnid (TAA) 330 3,9 h 3,6
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
4/41
coiticoizilor inhalai a fost raportat ca fiind pentru BDP - 20%, FLU - 21%, TAA - 10,6%, BUD -
11%, FP - 1% [127],
Studii clinice au reuit s compare activitatea sistemic a diferitelor preparate cortizonice
topice [127], astfel BDP, FLU i TAA par s aib activitatea sistemic asemntoare la doza
echivalent (msurat prin eliminarea urinar de control pe 24 h [127]. Rezultate contradictorii suntn analiza comparativ a BDP i BUD: unele relev activitatea sistemic asemntoare, n timp ce
altele au demonstrat c BUD are o activitate sistemic ceva mai redus dect BDP. FP posed o
supresie mare adrenal la doze de 400 - 2000 mcg n comparaie cu BUD la doz echivalent
administrat prin MDI i urmat de cltirea gurii [113, 147]. Toate aceste date confirm c exist
diferene ntre activitatea diverselor preparate i activitatea sistemic.
Crontolyn i Nedocromil
Dei cromolyn i nedocromyl au proprieti distincte, aceste dou droguri au aciune
antiinflamatorie similar. Mecanismul lor de aciune implic blocarea canalelor de calciu [61] i
moduleaz eliberarea mediatorilor mastocitari i colonizarea eozinofilelor.
De asemenea, inhib rspunsul precoce i tardivla alergeni i bronhospasmul indus de efort.
Cele dou medicamente au eficacitate egal n ceea ce privete expunerea la alergeni, dar
nedocromilul pare s fie mai eficient n prevenirea bronhospasmului produs de efort, aer rece, bioxid
de sulf i de aerosoli cu bradikinin. Ambele medicamente au demonstrat reducerea simptomelor
astmului, ameliornd fluxul expirator de vrf matinal i reducerea necesarului de beta 2 agoniti cu
durat scurt de aciune.
Administrarea ambelor medicamente se face de patru ori pe zi, dar pentru nedocromil s-a demonstrat
eficacitate clinic i la administrarea bicotidian, iar profilul de siguran este mare pentru ambele
medicamente. Rspunsul terapeutic apare adesea n aproximativ dou sptmni, dar o perioad de 4
- 6 sptmni pare s fie necesar pentru a determina un beneficiu maxim.
Beta - 2 agoniti cu aciune de lung durat (LA)
Principala aciune a beta 2 agonitilor este relaxarea musculaturii netede a cilor respiratorii, prin
stimularea beta 2 receptorilor care cresc producia de AMO ciclic (activarea adenilciclazei)producnd un antagonism funcional al bronhoconstriciei.
n vitro, beta 2 agonitii inhib eliberarea mediatorilor mastocitari, scad permeabilitatea vascular i
cresc clearence-ul mucociliar. Produii cu durat lung de aciune au o durat de bronhodilataie de
cel puin 12 ore dup o doz unic. n comparaie cu beta 2 agonitii cu durat scurt de aciune,
Salmeterolul posed o perioad mai mare pn la intrarea n aciune (15B 30 minute), de aceea
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
5/41
aceast clas de medicamente nu se folosete n exacerbrilor astmului iar indicaia major este
controlul simptomelor, n special a celor nocturne i cele produse de efort. Studii recente sugereaz
c pacienii, cu control insuficient al simptomelor, careprimesc doze medii de corticoizi inhalatori,
ar avea un beneficiu mai mare dac ar avea asociat Salmeterol dect dac s-ar crete doza de
corticoizi [221].
Studiile de bronhoprovocare urmate de administrare cronic fie de beta 2 agoniti cu aciune de
scurt durat au demonstrat o scdere a efectului bronhoprotector n timpul efortului, a expunerii la
alergeni i la metocolin. Exist studii care au raportat, secundar introducerii Salmeterol-ului n
practica medical, apariia de crize severe de acutizare a astmului i chiar decesul. Un studiu recent
efectuat n Anglia, a urmrit 16000 pacieni care au primit Salmeterol zilnic pe o perioad de 16
sptmni i 8000 pacieni care au primit zilnic terapie au Albuterol, i a relevat c dei numrul de
decese a fost mai mare n grupul tratat cu Salmeterol nu au fost diferene statistice semnificative.
Sunt necesare studii longitudinale pentru a determina dac exist un risc, pentru anumite grupe
populaionale i anumite forme de boal, la administrarea de Salmeterol. Administrarea incorect a
medicamentelor n locul celor cu aciune deK.
scurt durat este un factor potenial de cretere a toxicitii. Datele actuale indica folosirea beta 2
agonitilor LA numai n asociere cu medicaia antiiflamatorie pentru controlul simptomatologiei
[197, 205];
Modulatorii ai leukotrienelor
Leukotrienele reprezint mediatori importani bioclinici, eliberai de mastocite, eozinofile i bazofile
i care determin contracia musculaturii netede a cilor respiratorii, creterea permeabilitii
vasculare, creterea secreiei de mucus, atragerea i activarea celulelor inflamatorii n cile
respiratorii ale pacienilor cu astm bronic [198].
Exist dou droguri cu administrare oral capabile s moduleze aciunea leukotrienelor: Zafirlukast
i Zileton; acestea determin ameliorarea funciei respiratorii, diminuarea simptomelor i necesarul
de beta 2 agoniti. Majoritatea studiilor au fost efectuate la pacienii cu form moderat i uoar de
astm, iar eficacitatea notat a fost bun.Aceast clas de medicamente poate fi considerat ca o alternativ la terapia cu doze mici/medii de
coricosteroizi inhalatori la pacienii cu form uoar i eventual medie de astm bronic. Montelukast
si Zafirlukast, antagonisti ai receptorilor leukotrienelor (inhibitor selectiv ai receptorilor LTD4i
LTE4) diminueaz att faza tardiv de rspuns la contactul cu un alergen inhalat i ct i
hiperreactivitatea bronic indus de acesta [55,56,181]. Compararea aciunii Zafirlukast i placebo
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
6/41
la pacienii cuastm form uoar i medie a demonstrat c pacienii tratai cu Zafirlikast au avut o
ameliorare a FEV!, o ameliorare a scorului simptomelor i o reducere a necesarului de albuterol,
determin scderea semnificativ a acutizrilor care necesit corticoterapie, are capacitatea de a
atenua bronhoconstricia determinata de efort [198,138]. Ca efect secundar se menioneaz un caz de
hepatit i hiperbilirubinemie (reversibile la oprirea tratamentului) i asemenea inhib metabolismulpreparatului Warfarin cu creterea timpului de protrombin (este un inhibitor competitiv a
isoenzimei microsomale hepatice CYP 2C9, dar nu afecteaz eliminarea teofilinei, terfenodinei i
etinil- estradiolmedicamente metabolizate de izoenzima CZP 2CR).
Metilxan tin ele
Teoflina, principalul drog folosit, determin bronhodilataia n formele uoare i moderate de astm.
Mecanismul de aciune a acestui grup de medicamente nu a fost nc exact stabilit, dar date recente
sugereaz c niveluri serice reduse de teofilin au aciune moderat antiinflamatorie i determin
bronhodilataie prin inhibarea fosfodiesterazei i probabil prin antagonizarea adenozinei, scderea
infiltrrii mucoasei bronice cu eozinofile, scderea numrului L n epiteliu, creterea contractilitii
diafragmului, precum i creterea clearence-ului mucociliar.
Teofilina retard este folosit ca adjuvant n terapia astmului, n particular in controlul
simptomelor nocturne, i de asemenea ca o alternativ (care nu este preferat) n terapia de lung
durat la pacienii la care nu exist aderen la terapia inhalatorie
Monitorizarea nivelurilor serice este esenial pentru asigurarea unor doze terapeutice concentraii
serice ntre 5-15 mcg/ml. Efectele secundare la doze uzuale terapeutice includ: insomnia, greuri,
epigastralgii, agravarea sau inducerea RGE i a ulcerului, hiperreactivitate psihomotorie.
Medicaia cu aciune de scurt durat
Acest tip de medicaie este folosit pentru tratamentul bronhoconstriciei n urgen, precum i
pentru terapia simptomelor acute de nsoire cum ar fi: tuse, wheezing, dispnee i include: beta 2
agoniti i anticolinergice. Deoarece intrarea n aciune este nceat (peste 4 ore), corticoizii
administrai sistemic reprezint droguri importante n tratamentul crizelor medii i severe de astm,
prin posibilitatea de prevenire a progresiei crizei, grbirea relurii funciei, pulmonare normale iprevenirea recderilor precoce [131].
Beta 2 agoniti cu aciune de scurt durat
Beta 2 agoniti SA determin relaxarea musculaturii netede a cilor respiratorii i determin o
cretere rapid a fluxului de aer (n aproximativ 30 minute), reprezentnd medicaia de prim linie n
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
7/41
tratarea simptomelor acute ale astmului bronic, ct i pentru prevenirea bronhoconstriciei produs
de efort.
Dei atitudinea multor clinicieni nainte de 1990, era de a prescrie administrarea beta 2 agonitilor
SA, n manier zilnic (n credina c acest regim terapeutic mbuntete controlul astmului), multe
studii recente au schimbat aceste concepte, de exemplu n astmul mediu folosirea regulat de beta 2agoniti (fenoterol) determin o diminuare a controlului astmului obiectivat prin msurarea funciei
pulmonare [78].
n formele uoare de astm nu s-a remarcat nici o diferen n controlul astmului dac administrarea
de albuterol se face n manier zilnic sau numai la nevoie [131], date similare fiind observate i n
formele medii de astm [46]. Frecvena folosirii beta 2 agonitilor poate fi util n msurarea ca un
barometru al activitii bolii, deoarececreterea folosirii acestor medicamente se asociaz cu
creterea riscului de acutizri severe sau chiar deces; folosirea a mai mult de un flacon pe lun
sugereaz un control inadecvat al astmului [199].
Anticolinergice
Inervaia colinergic este un factorimportant n controlul tonusului musculaturii netede bronice.
Ipratropium bromid este un derivat cuaternar al atropinei i care nuare efectele secundare ale
atropinci Acest drog |>oatc aduce unele hcnelicii n usocieie cu beta 2 agonitu in criz sevei
de astm. Eficacitatea sa in tiatainentul de lung durat nu a fost demonstrat A [203]
Medicaia care reduce dependena fa de corticoiiii sistem ici
Troleandromicina, ciclosporma, melolrexat, srim de aur, imunoglobuhnc intravenoase.
hidroclorochina, dapsone reprezint variante pentru n reduce dependenei fa de corticoizi
sistemici.
Dei unele droguri au efecte asemntoare cu a cortizonului, folosirea lor n astm rmne n discuie,
datorit efectelor lor foarte variabile, a toxicitii lor i a experienei clinice limitate [203]. Studii
recente relev c administrarea de colchicin nu este considerat eficient n reducerea necesarului
de corticoizi sistemici sau a dozelor mari de corticoizi inhalatori [156].
Medicina alternativMedicina alternativ nu se substituie terapiei farmacologice i dei metodele sale sunt populare la
anumite categorii de pacieni (pare s fie folosit de aproximativ 1/3 din populaia Americii) i de
interes pentru cercettori, bazele sale tiinifice nu au fost stabilite.
Cele mai cunoscute metode de medicin alternativ sunt: acupunctura, homeoterapia, medicina
Aynrvedic (care include meditaia transcedental, plante i yoga). Rezultatele multiplelor studii
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
8/41
efectuate pentru determinarea eficacitii acupuncturii n astm, nu relev eficacitatea acestei metode
n tratarea astmului; un singur studiu relev beneficiu n bronhoconstricia indus de efort.
3.2. Terapia de ntreinere n astmul bronic la copilScopul terapiei astmului este de a menine controlul bolii cu cel mai sczut nivel al medicaiei i cu
cel mai mic risc al efectelor adverse.
Controlul astmului tste definit astfel [102, 227]:
Prevenirea simptomelor cronice (tuea sau dispneea nocturn, matinal sau dup efort); Meninerea funciei pulmonare aproape normal; Meninerea nivelurilor normale ale activitii (incluznd efortul i alte activiti fizice); Prevenirea acutizrilor i diminuarea internrilor; Alegerea terapiei optime cu efecte adverse minime; Satisfacerea ateptrilor, pacientului i familiei.-54-
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
9/41
Deoarece astmul este o boal inflamatorie cronica a cailor respiratorii cu acutizn frecvente,
terapia pentru astmul persistent trebuie s suprime inflamaia pe operioad mare de timp i s
previn acutizrile.
Exist dou posibiliti de ncepere a terapiei:
I - n treapta cea mai apropiat severitii bolii la momentul evalurii i apoi includerea ntr-otreapt superioar dac nu a s-a obinut controlul;
II - la debut, administrare terapiei la un nivel superior fa de severitatea bolii pentru obinereaunui control rapid, fie prin administrarea unei cure scurte de corticoizi sistemici sau iniierea unei
doze medii sau nalte de corticoizi inhalai i apoi reducerea neptei terapeutice. Este preferat cea
mai agresiv metod de obinere a controlului comparativ nde cele dou metode dar, simptomele
bolii i tulburarea funciei pulmonare sunt concordante cu inflamaia cilor respiratorii, iar supresia
inflamaiei se obin cu doze mari de cortizon inhalatori sau sistemici pot fi reduse, dar beneficiile
clinice s persiste.
Un studiu retrospectiv [163] sugereaz c iniierea precoce a terapiei co ilizonice inhalatorii va
determina beneficii clinice i o acumulare redus a dozei de cortizon, de- a lungul timpului. Deci,
metoda mai agresiv de debut a terapiei suprim mai rapid inflamaia cilor respiratorii, restabilete
funcia pulmonar i este urmat de controlul bolii la doze mici de cortizon.
Monitorizarea continu este esenial n controlul astmului i implicit urmrirea fluxului expirator de
vrf (PEF), simptomele minime, necesarul minim de beta 2 agoniti, absena simptomatologiei
nocturne i absena limitrii activitii. Dac dup o lun controlul nu a fost obinut, planul
farmacologic i diagnosticul trebuiesc reevaluate.
Controlului bolii odat obinut i meninut pe o perioad de cteva sptmni sau luni, se poate
ncerca o reducere gradat a treptei terapeutice i este util pentru identificarea necesarului minim
medicamentos pentru meninerea controlului. n general ultimul drog adugat este primul
medicament redus din schema terapeutic, iar corticoizii pot fi redui cu aproximativ 25% la fiecare
2-3 luni, pn la doza minim necesar meninerii controlului, dei exist recderi la excluderea
complet a corticoizilor [147].Bilanul regulat la 1-6 luni interval este necesar pentru reevaluarea planului terapeutice, controlul
terapiei farmacologice i nonfarmacologice urmate de pacient.
Este recomandat [228] un consult de specialitate dac: exist dificulti n obinerea sau meninerea
controlului astmului, s-a apelat la imunoterapie, treapta III sau IV de tratament acutizare care pune n
pericol viaa.
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
10/41
Treptele farmacologice
Terapia specific trebuie s fie individualizat pentru fiecare pacient. Terapia farmacologic trebuie
s fie nsoit, la fiecare nivel, de msurile de educare a
pacientului i de control al factorilor care contribuie la severitatea astmului.
Dac controlul optim al astmului nu este obinut i meninut n oricare treapt terapeutic (apariiasimptomelor nocturne, internare n terapie intensiv, creterea necesarului de beta 2 agoniti cu
aciune de scurt durat sunt indicatori ai controlului inadecvat al astmului), cteva date trebuie luate
n discuie:
Controlul complianei pacientului i a tehnicii administrrii medicaiei; Creterea temporal a dozei de medicaie antiinflamatorie poate fi indicat pentrurestabilirii controlului;
Deteriorarea strii clinice n astm poate fi caracterizat prin reducerea gradat a fluxuluiexpirator de vrf - cu aproximativ 20%, prin incapacitatea bronhodilatatoarelor de a produce un
rspuns susinut, prin reducerea toleranei la efort i prin apariia sau intensificarea simptomelor
nocturne. Pentru rectigarea controlului astmului, o cur scurt de prednison este adesea eficient.
Dac simptomele nu se modific i funciile pulmonare rmn normale controlul simptomelor (dup
o perioad scurt de timp 1-2 sptmni) sau este necesar repetarea frecvent a curei, pacientul este
trecut ntr-o treapt superioar de tratament.
Identificarea altor factori care diminueaz controlul astmului; aceti factori includ prezenaaltor boli coexistente (de exemplu sinuzita), o nou expunere sau creterea expunerii la alergeni sau
iritani, incapacitatea pacientului sau a familiei pentru ngrijirea bolii, probleme psihosociale.
Este indicat controlul la un medic specialist.Treapta 1Astm intermitent
Administrarea numai a beta 2 agonitilor cu aciune de scurt durat, este de obicei suficient pentru
tratarea acestui tip de astm. Ghidurile actuale indic posibilitatea i eficiena administrrii ARLT.
Dac simptomele reapar sau beta 2 agoniti sunt necesari de mai mult de dou ori / sptmn (cu
excepia folosirii beta agonitilor pentru acutizri determinate de infecii virale i de efort), pacientulva fi schimbat n alt treapt de tratament.
Recomandrile pentru tratarea acutizrilor determinate de infecii virale respiratorii, care sunt foarte
frecvente la copil, includ [228]: dac simptomele sunt uoare, beta 2 agonitii inhalai la fiecare 4-6
ore pentru 24 ore terapie (care pare s fie suficient n controlul simptomelor i mbuntirea
funciei pulmonare). Dac aceast medicaie este necesar mai devreme dect la 6 sptmni, este
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
11/41
recomandat ncadrarea ntr-o alt treapt de gravitate. Dac infeciile virale respiratorii determin
acutizri moderate poate fi nceput o cur decortizon; la pacienii la care istoricul identific crize
severe determinate de infeciile virale, cortizonul trebuie nceput la primul semn de acutizare.
-56-
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
12/41
Astmul persistent
Recomandrile Expert Panel indic c pacienii cu astm persistent (fie el uor. moderat sau sever),
trebuie s primeasc terapie zilnic pentru controlul de lung durat, iar cea mai eficient terapie este
cea antiinflamatorie care diminua att inflamaia cronic a cilor respiratorii ct i hiperreactivitatea
bronic.
Treapta 2Astm persistent uor
Medicaia pentru controlul acestui tip de astm, este cea antiinflamatorie, reprezentat fie de cortizon
n doze mici, fie de nedocromil sau cromolyn sau ARLT. Pentru copii, nedocromil/cromolyn sau
ARLT, sunt de obicei iniiate datorit profilului lor de siguran.
0 alt alternativ mai puin preferat ar fi reprezentat de teofilina retard; eficacitatea clinic(teofilina este bronhodilatator iar, activitatea sa antiinflamatorie este moderat) trebuie s fie
contrabalansat de efectelesale toxice, rmnnd tomi o alternativ terapeutic pentru anumii
pacieni, datorit coninutului redus sau a modului tabletat de prezentare.
Montelukast, Zafirlukast i Zileton pot reprezenta de asemeni posibiliti terapeutice pentru controlul
de durat al bolii, la pacienii peste 2 ani [117].
Beta 2 agoniti SA sunt necesari pentru acutizri, iar intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei. Folosirea beta 2 agonitilor SA, zilnic sau creterea necesarului pentru ei, indic o
terapie adiional pentru controlul de lung durat a bolii.
Treapta 3. Astm mediu persistent
ngrijirea de ctre un medic specialist astmolog trebuie indicat, deoarece opiunile terapeutice ale
acestui tip de astm determin discuii asupra raportului risc/ beneficiu.
Exist cel puin trei opiuni terapeutice pentru astmul mediu persistent:
1 - doze medii de cortizon; efectele adverse, rare, pot apare;II - asocierea ARLT, bronhodilatatorilor LA inhalai sau teofilina retard cu doze mici decortizon; dei nu sunt preferate, se pot fosi i beta 2 agoniti LA pe cale oral. Acest regim terapeutic
s-a dovedit eficient n contr olul astmului, mai ales n formele cu simptomatologie nocturn.
mbuntirea controlului astmului bronic a fost obinut mai bine cu schema care include ARLTsau beta 2 agoniti LA i doze mici de cortizon inhalate, dect cu creterea dozelor de cortizon, dar
trebuie considerat posibilitatea folosirii incorecte a beta 2 agonitilor cu efectele adverse secundare.
Administrarea teofilinei are riscul apariiei fenomenelor toxice datorate fluctuaiilor teofilinei serice.
III - stabilirea controlului cu doze medii de corticoizi inhalatori, apoi trecerea la doze mici decortizon cu asocierea de nedocromil, care are un profil de siguran mare, unele studii relevnd
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
13/41
aproximativ aceleai efecte ca i coiticoizii [148, 212]. Nici aceasta
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
14/41
variant terapeutic nu este preferat, mai mult, adugarea unui al doilea drog pe cale inhalatorie,
poate afecta aderena pacientului la tratament i de asemenea crete costul ngrijirii.
Dac astmul nu este optim controlat cu terapia treptei III, i medicamentele sunt folosite corect, este
recomandat terapia adiional la cea iniial treptei III:
Creterea dozei de cortizon inhalator, pn la doze mari, sau Adugarea unui bronhodilatator cu aciune de lung durat, n special pentru controlulsimptomatologiei nocturne; bronliodilataton.il ales poate fi fie beta 2 agoniti LA sau teofilina
retard. O doz de bronhodilatator administrat seara poate preveni manifestrile nocturne i astfel s
creasc ncrederea pacientului n tratament.
Treapta 4. Astm sever persistent
Pacienii a cror astm nu este controlat cu doze mari de corticoizi i medicaia bronhodilatatoare
adiional, necesit corticoizi sistemici administrai oraL ntr-un regim zilnic pe o perioad lung de
timp.
Ideal este folosirea dozei minime posibile (n doz unic n regim alternativ). Acest regim terapeutic
necesit monitorizarea strict a pacientului pentru eventualele efecte secundare, iar odat controlul
bolii fiind obinut se ncearc reducerea corticoizilor sistemici (doze mari inhalatorii sunt preferate
corticoterapiei sistemice, datorit reducerii efectelor sistemice).
n privina terapiei de ntreinere n astmul bronic la copilul sub vrsta de 5 ani, cteva studii au
demonstrat c aproximativ 50 - 80% dintre copii cu astm. dezvolt simptomatologia naintea acestei
vrste. n acest caz, diagnosticul poate fi dificil i are implicaii importante. Nu exist nici un marker
clar care s aib rol predictiv asupra prognosticului bolii; cu toate acestea factorii cei mai puternic
asociai cu astmul sunt: alergia, istoric familial de alergie sau astm i expunerea perinatal la fumat
pasiv i aeroalergeni.
Opinia NHLBI [228] este aceea c, n general, copiii sub 5 ani vrsta care necesit tratament
simptomatic mai frecvent dect de dou ori/sptmn vor primi medicaie antiinflamatorie. Exist
n prezent puine studii despre medicaia administrat la copiii sub 3 ani vrst, tratamentul
antiinflamator trebuind monitorizat cu atenie i oprit dac beneficiul clinic nu este clar obinut. Dinmedicaia necesar controlului de lung durat al astmului, ARLT i corticoizii inhalatori i-au
demonstrat eficiena, n timp ce croinolyn-ul a controlat simptomatologia ntr-un numr mai redus de
cazuri [198]; numai puine studii au fost efectuate asupra eficieni nedocromil-ului, dai* aceste studii
au demonstrat beneficiul acestei terapii. [12]. Teofilina retard, o terapie alternativ
- 58 -
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
15/41
pentru controlul de lung durat al astmului la copii mai mari, poate avea unele riscuri particulare ale
reaciilor adverse la copilul de vrst mic care are frecvent asociat febr care poate crete
concentraia teofilinei. Teofilina poate fi introdus n schema terapeutic, numai dac se pot
monitoriza foarte strict nivelurile serice ale acesteia.
| Decizia de a introduce terapie zilnic de lung durat, trebuie s se bazeze pe rezultantele ecuaieintre efectele lipsei de control versus efectele adverse posibile ale medicaiei administrate pe o
perioad lung de timp. Studii recente, sugernd c un control adecvatal astmului la copil, poate
preveni formele severe de astm sau obstrucia ireversibil a cilor respiratorii In viitor. Exist dovezi
c tratamentul antiinflamator poate reduce la vrst mic morbiditatea, determinat de wheezing
[12].
Studiile efectuate la copii mari sugereaz c riscul potenial, mic al ntrzierii creterii determinat de
corticosteroizii inhalatori este balansat de eficacitatea lor. In plus, se poate apela la cromolyn sau
nedocromil pentru iniierea tratamentului antiinflamator.
Cteva recomandri pentru tratamentul astmului la copil mic includ:
- rspunsul la terapie trebuie monitorizat atent, controlul odat obinut se trece la o treaptinferioar de terapie. Dac nu sunt beneficii clare, tratamentul trebuie oprit i fie se administreaz
terapii alternative fie se reconsider diagnosticul;
- terapia pentru controlul de lung durat, ncepe de obicei cu ARLT sau cromolyn;- cnd sunt administrai corticosteroizi inhalatori n treapta 2, dozele vor varia ntre 100 i400 mcg/zi, aceasta reprezentnd n general o doz de 5 mcg/kg/zi beclometazone;
- cnd este necesar terapia n treapta 3, controlul trebuie stabilit cu ARLT i dozemedii/mari de corticosteroizi inhalatori pentru 2-3 luni, apoi se trece la o treapt inferioar. Pentru
unii pacieni, controlul se poate menine prin folosirea unei doze mici de corticosteroizi inhalatori
(doz minim sau moderat) asociat fie cu nedocromil sau teofilina, dar studii suplimentare asupra
reaciilor adverse ale nedocromil- ului trebuie urmrite. Unii clinicieni prefer creterea gradual a
medicaiei pentru stabilirea controlului astmului, adugnd nedocromil sau teofilin naintea creterii
dozei de cortizon inhalator;- acutizrile determinate de infecii virale pot fi uneori severe, iar terapia sistemic cucortizon trebuie introdus dac acutizrile sunt moderate sau severe, sau chiar de la debutul infeciei
virale dac exist istoric de acutizri severe;
- tratamentul ndrumat de un specialist astmolog, trebuie s fie recomandat pentru copii carenecesit treapta 2 de terapie;
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
16/41
- educaia familiei despre folosirea corect a spacer-ului cu masc facial, a unei mrimicorespunztoare de masc facial. Pentru copii sub doi ani vrst, terapia prin nebulizare n acutizri,
este preferat pentru administrarea de cromolyn i de doze mari
-59-
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
17/41
de beta 2 agoniti. Copii ntre 3 i 5 ani vrsta pot ncerca nceperea terapiei cu MDI i spacer, dar
dac idealul efectelor terapeutice nu sunt atinse, se va aduga masca facial sau se folosesc
nebulizri.
Tratamentul variantelor particulare ale astmului
Astmul legat de anotimp
Unii pacieni dezvolt simptomatologia specifica astmului numai n relaie cu expunerea la polenuri.
Acest tip de astm trebuie tratat cu medicaie de lung durat corespunztoare treptei de severitate.
Dac pacientul are crize predictibile, zilnice, terapia antiinflamatorie trebuie s fie introdus
(corticoizi inhalatori, cromolyn sau nedocromil) naintea apariiei simptomelor i administrate pe
toat perioada anotimpului.
Tuea ca variant a astmului
n acest tip de astm, frecvent la copilul mic, tuea este principalul simptom i deoarece apare n
special noaptea, examenul clinic n cursul zilei poate fi normal. Monitorizarea fluxului expirator de
vrf dimineaa i seara i/sau o prob terapeutic cu droguri antiinflamatoriii sau bronhodilatatoare
pot ajuta diagnosticul; odat acesta stabilit, astmul se trateaz n funcie de treapta de gravitate cu
medicaie pentru controlul de lung durat al su.
Astmul indus de efort
Scopul tratamentului este ca pacientul s fie capabil s participe la orice activitate far a avea
simptomatologie, astfel nct bronhospasmul s nu limiteze nici participarea nici necesarul n
activitile intense. Beta 2 agonitii previn bronhospasmul produs de efort n aproximativ 80% de
cazuri, att cei cu durat scurt de aciune administrai nainte de efort (sau ct mai aproape de efort)
care pot preveni criza 2-3 ore, dar mai ales Salmeterol care s-a dovedit eficient pentru 10 - 12 ore
[17]. Cromolyn i nedocromil administrai chiarnainte de efort sunt de asemenea acceptai n
prevenirea astmului de efort [12]. Medicaia pentru controlul de lung durat cu droguri
antiinflamatorii poate reduce hiperreactivitatea bronic i deci reducerea frecvenei i severitii
bronhospasmului produs de efort de notat fiind aciunea ARJLT.
Profesorii i antrenorii trebuie s fie informai despre boala copilului, a posibilitii de a participa laactiviti a necesarului de medicaie administrat anterior activitii i despre beneficiul unei nclziri
uoare nainte de efort (la pacienii cu intoleran la efort continuu sau cu simptomatologie minim)
n reducerea necesarul de medicaie.
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
18/41
Interveniile chirurgicale ta copilul astmatic
Copiii astmatici prezint riscul unor complicaii specifice n timpul i dup interveniile chirurgicale:
bronhoconstricia acut favorizat de intubaie, hipoxemie i posibil hipercapnie, scderea eficienei
tusei, atelecazie i infecii respiratorii [27,142]. Gravitatea acestor complicaii depinde de severitatea
individual a hiperreactivitii bronice, a obstruciei cilor respiratorii, secreia de mucus i prezenasau absena alergiei.
naintea interveniei chirurgicale trebuie efectuat o evaluare a funciei respiratorii, a simptomelor i
a medicaiei folosite (n special folosirea corticoizilor sistemici pe o perioad de 2 sptmni n
ultimele 6 luni). La nevoie o cur scurt de corticoizi sistemici poate fi necesar pentru optimizarea
funciei pulmonare. Pentru pacienii care au primit cortizon n ultimele 6 luni, se administreaz
hidrocortizon ritmic n timpul interveniei chirurgicale cu reducerea dozei rapid n urmtoarele 24
ore.
Stresul i astmul
Rolul stresului i a factorilor psihologici, n determinarea astmului este important, dar nu foarte bine
definit. Exist dovezi c stresul poate juca un rol n precipitarea acutizrilor astmului i acioneaz ca
un factor de risc n creterea prevalenei astmului [12]; mecanismele implicate n acest proces nu
sunt nc bine stabilite, dar se pare c intereseaz generarea citokinelor pro inflamatorii [176]. La fel
de importani sunt i factorii psihosociali (conflict ntre pacieni i familie pe de o parte, pe de alt
parte cu personalul medical, simptome depresive, probleme de integrare social, tulburri
emoionale, nelegerea greit a bolii etc) [194, 195].
3.3. Terapia farmacologic a acutizrilor astmului bronicCrizele de astm reprezint episoade acute i subacute de dispnee, tuse, wheezing i sunt caracterizate
de scderea fluxului expirator care poate fi dovedit prin msurarea funciei pulmonare (spirometrie
sau fluxul expirator de vrf); aceste msurtori obiective indic severitatea acutizrilor i mai puin
severitatea simptomelor.
Strategia cea mai bun n crize, este terapia precoce care include urmtoareleprincipii:
L un plan care s ghideze medicaia pacientului, n special la pacienii cu astm bronic persistentmoderat sau sever i pentru cei care au avut n antecedente crize severe;
2. recunoaterea precoce a crizei include i msurarea PEF sau a FEVI;3. posibilitatea de contact cu medicul, n cazul deteriorrii serioase a strii clinice, a PEF, ascderii a rspunsului sau a duratei efectului beta 2 agoniti;
4. asocierea unei cure scurte de corticoizi sistemici, n cazul n care rspunsul la
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
19/41
-61-
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
20/41
beta 2 agoniti nu a fost favorabil,
5. ndeprtarea factorilor alergici sau iritani care pot precipita apariia crizelor
Pacienii cu risc de acutizri severe necesit ngrijiri speciale care s includ msuri de educaie
intensiv, monitorizare atent. Aceti pacieni vor fi luai n eviden precoce de ctre medic i la
nevoie internai (sau instruii despre posibilitatea de apel la serviciile ambulanei).
Factorii de risc pentru deces al pacienilor cu astm bronic:
- Istoric de criz sever;- Intubaie anterioar ntr-o criz de astm;- Internare anterioar la serviciu de terapie intensiv;- Dou sau mai multe spitalizri n ultimul an pentru astm:- Trei sau mai multe consultaii medicale n urgen, pentru astm:- Spitalizare sau consult medical n urgen, n ultimalun:- Folosirea a mai mult de dou flacoane de beta 2 agoniti cu SA, pe lun;- Folosirea curent de corticoizi sistemici sau ntreruperea recent a acestora;- Dificulti n percepia obstuciei cilor respiratorii sau a severitii sale;- Boli cardiace asociate;- Probleme psihiatrice sau psihosociale serioase;- Status socio-economic sczut [54].De asemenea, atenie special trebuie acordat copiilor mici, n special datorit riscului mare pentru
insuficien respiratorie:
1. diagnosticul i aprecierea severitii depinde de examenul clinic i mai puin demsurtorile obiective; folosirea musculaturii accesorii, respiraia paradoxal, cianoza, frecvena
respiratorie peste 60 respiraii/minut sunt semne de criz sever;
2. msurtorile obiective, cel mai frecvent a saturaiei n oxigen sub 91% indic de asemeni ocriz serioas;
3. rspunsul la terapia cu beta 2 agoniti poate fi variabil, dar deoarece copii au un risccrescut de insuficien respiratorie, o absen a rspunsului (determinat fie prin examen clinic sauprin msurtori obiective) reprezint o indicaie pentru spitalizare;
4. folosirea corticosteroizilor orali precoce n crize de astm, este esenial, dar nu poatesubstitui ngrijirile acordate de un medic;
5. multe episoade de wheezing sunt determinate de infecii virale i pot fi nsoite de febr;antibioticele nu sunt n general necesare.
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
21/41
Principalele scopuri ale tratamentului acutizrilor astmului sunt reprezentate de: corectarea
hipoxemiei (prin administrarea suplimentar de oxigen i n rare cazuri ventilaie mecanic asistat),
combaterea rapid a bronhoobstruciei (prin administrarea repetat sau continu a beta 2 agonitilor)
i administrarea precoce a corticosteroizilor
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
22/41
sistemici, la pacienii cu acutizri moderate sau severe care nu rspund complet i prompt la beta 2
agoniti inhalatori [17], reducerea riscului recurenei acutizrilor (pun intensificarea terapiei; adesea,
o cur scurt de corticoizi sistemici este util Atingerea acestor scopuri necesit o monitorizare
strns prin determinarea senat a funciei pulmonare pentru a cuantifica severitatea obstruciei
bronice i rspunsul su la tratament, strns corelat cu semnele clinice i determinarea repetat afluxului respirator poate reduce numrul internrilor [15, 207]. Markerii carese urmresc n
conducerea tratamentului sunt: FEVi i fluxul expirator de vrf, istoricul pacientului,
simptomatologia curent i examenul clinic obiectiv.
Tratamentul crizei de astm la domiciliu
nceperea tratamentului la domiciliu evit ntrzierea introducerii terapiei, previne agravarea crizei i
de asemeni d ansa pacientului sau familiei s-i controleze boala. Gradul de ngrijire la domiciliu
depinde de capacitile de nelegere ale pacientului sau a familiei, precum i de experiena personal
de a trata o criz de astm. Efectuarea unui plan terapeutic al exacerbrilor i acordarea unui exemplar
scris pacientului sau familiei, n special n cazul astmului persistent moderat sau sever sau a oricrui
pacient care n istoric a prezentat crize severe. Planul conine instruciuni pentru pacient sau familie
cum s-i ajusteze medicaia n funcie de semne, simptome i valorile fluxului expirator de vrf
individuale.
Pacienii trebuie instruii ns c este necesar un consult medical precoce dac.
- criza este sever;- terapia nu a determinat ameliorare rapid i susinut;- persist i se accentueaz simptomatologia.Pacienii cu astm persistent mediu sau sever sau cu istoric de crize severe, trebuie s aib la
domiciliu att medicaie pentru acutizri ct i echipament de administrare a sa (peak flow-meter,
spacer, nebulizator pentru copiii mici).
Recomandrile NHLBl [228] indic urmtoarele scheme terapeutice:
creterea frecvenei administrrii de beta 2 agoniti inhalatori; iniierea sau creterea terapiei cu cortizon, n anumite circumstane pentru crizele uoare lapacienii care primesc deja corticoterapie inhalatorie; se indic dublarea dozei pn ce valorile PEF
revin la normalul predictiv sau la valorile personale cele mai bune [207, 121]; crizele moderate spre
severe i crizele uoare, care persist n ciuda creterii dozei de corticosteroizi inhalatori, necesit o
cur de coiticosteroizi sistemici;
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
23/41
continuarea tratamentului intensiv pe o perioad de cteva zile, pn ce simptomele ifluxul expirator de vrf sunt stabile, dar pacientul trebuie s se adreseze medicului dac folosete
doze excesive de bronhodilatator i pentru o perioad lung de timp.
-63 -
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
24/41
Deoarece nu exist studii asupra eficacitii i pentru c aceste msuri pot ntrzia tratamentul optim
individual, urmtoarele msuri terapeutice nu sunt indicate pentru a ft urmate la domiciliu:
consumul de cantiti mari de lichide sau respiraie de aer umed i cald (du fierbinte); folosirea de antihistaminice, antigripale i bronhodilatatoare; tehnicile respiratorii ajut la meninerea calmului n timpul crizei, dar nu amelioreazfuncia pulmonar.
Tratamentul crizelor de astm n salvare
Recomandrile NHLB1 [228] sunt de a administra oxigen i bronho-dilatatoare SA inhalator, prin
aceasta se reducebronlioobstrucia i se amelioreaz simptomele [68, 71]. Salvarea i serviciul de
triaj din spital trebuie s fie dotate cu spacer i/sau nebulizator pentru administrarea beta 2
agonitilor; dac aceste dotri nu sunt disponibile se poate apela la administrarea subcutanat de
epinefrin sau terbutalin.
Nu au fost dovedite avantajele unei doze mai mari de corticosteroizi, n criza sever de astm, i nici
ale administrrii intravenoase (n ceea ce privete timpul sau cantitatea absorbite). Schema este dea
continua dozele multiple zilnice pn ce pacientul ajunge la 50% FEVI sau PEF1 i apoi scderea
dozei i administrarea de dou ori pe zi; aceast valoare se obine n 40 ore, apoi terapia trebuie
urmat 3-10 zile.
Dac terapia sistemic cu cortizon esteadministrat ntr-o singur doz, este mai eficient de a fi
administrat la ora 15, far a crete riscul supresiei adrenale.
Terapia crizelor n spital
Exacerbrile severe necesit observare atent clinic, tratament intensiv i msurarea repetat a
funciei pulmonare.
n spital i Serviciul de reanimare se intensific msurile de urmrire precum i frecvena
administrrii tratamentului; drogurile primare, administrarea de oxigen, beta 2 agoniti inhalatori,
corticosteroizi sistemici sunt constante, dar variaz dozele i frecvena lor ct i frecvena cu care
este urmrit rspunsul pacientului la terapie. Astfel, pacienii cu crize severe primesc tratament cu
doze mari de beta 2 agoniti inhalatori (fie n doze repetate - 3 doze n prima or - fie continuu prinnebulizare), cu corticosteroizi sistemici administrai imediat i urmrirea atent a semnelor de
bronhoconstricie i oboseal. Pacienii cu crize uoare primesc tratament cu beta 2 agoniti
inhalatori fiind monitorizat rspunsul naintea deciderii asocierii terapiei adiionale.
Administrarea unui supliment de oxigen la pacienii cu hipoxemie important i la pacienii cu FEVI
i PEF sub 5% din valoarea predictiv (dac monitorizarea
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
25/41
-64-
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
26/41
oxigenului arterial nu este posibila).
Recomandrile NHLB1[ 228 ] pentru tratamentul In spital al crizelor de astm V oxigenul se poate
administra la majoritatea pacienilor, prin piesa nazal sau pe masc (mai bine tolerat), pentru a
menine Sa02 >90% (sau >95% n cazul asocierii bolilor cardiace), cu monitorizarea saturaiei n
oxigen pn rspunsul la terapia bronhodilatatoare este clar;
> la toi pacienii se recomand administrarea de beta 2 agoniti inhalatori Administrareacontinu sau repetat a beta 2 agonitilor inhalatori este cea mai eficient msur.
n serviciul de urgen, se pot administra ca terapie iniial, trei doze de beta 2 agoniti inhalatori,
spaiate la fiecare 20 - 30 minute. Ulterior, frecvena dozelor variaz n funcie de ameliorarea
funciei respiratorii, a simptomatologiei i a apariiei efectelor secundare. Administrarea continu de
beta 2 agoniti este mai eficient la copii i n obstruciile severe. Datorit riscului cardiotoxicitii se
folosesc numai beta
2 agoniti selectivi (albuteral, terbutalina, pirbuterol, bitolterol) n doze mari. Cercetrile audemonstrat c se poate obine bronhodilataie echivalent fie prin doze mari (61 2 puff-uri) de
beta 2 agoniti prin MDI cu spacer sub supraveghere medical, fie prin nebulizare. Cu toate acestea,
nebulizarea este mai eficient la pacienii incapabili s-i coordoneze inhalarea medicaiei cu MDI,
datorit fie a vrstei, a agitaiei sau a severitii crizei. Beta 2 agonitii intr n aciune n mai puin
de 5 minute, administrrile repetate producnd o cretere a bronhodilataiei, dar durata
bronhodilataiei n crizele severe nu este cunoscut.
^> Asocierea de anticolinergice n doze mari - ipratropium bromid 0,5 mg la adolescent, 0,25 mg la
copilul care nu a rspuns la beta 2 agoniti selectivi, determin bronhodilataie adiional n special
la pacienii cu bronhoconstricie sever [183, 190], ^ La majoritatea pacienilor se recomand
corticosteroizi sistemici:
- n crizele moderate i n crizele care nu rspund complet la beta 2 agoniti, aceastmedicaie grbete restabilirea calibrului broniilor i reduce rata recderilor [183]. Administrarea
oral de Predninson are efecte echivalente celei intravenoase de metilprednisolon, fiind preferat
deoarece este mai puin invaziv. Corticoizii se administreaz n doze orale suplimentare chiar lapacienii cu criz medie care primesc zilnic aceast medicaie. La copii, este important
administrarea precoce a coiticosteroizilor, n acutizrile astmului;
- n spital corticosteroizii sistemici se administreaz la toi pacienii, deoarece ei grbescrezoluia tulburrilor;
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
27/41
- n general, metilxantinele nu sunt recomandate deoarece nu i-au dovedit avantajelefa de terapia cu beta 2 agoniti inhalatori n doze optime, dar au efecte
-65 -
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
28/41
adverse crescute, dozarea teofilinei este esenial pentru a determina eventuala toxicitate. In spital,
terapia oral sau intravenoas cu teofilina nu i-a dovedit avantajele la copiii cu criz sever de astm;
- antibioticele nu sunt recomandate n tratamentul crizelor de astm. dar pot fi necesare terapieibolilor asociate cu toate c se consider ca fiind rare infeciile bacteriene sau cele cu Mycoplasma
sau Chlamydia pneumoniae. Utilizarea antibioticelor este n general rezervat pentru acei pacienicare prezint febr i sput purulent, sau elemente evidente pentru pneumonie sau sinuzit.
I Hidratarea corect sau chiar hiperhidratarea, este recomandata la copiii mici, deoarece ei sepot deshidrata prin tahipnee i scderea aportului;
- Fizioterapia nu este benefic i poate determina un stres suplimentar;- Mucoliticele nu sunt recomandate, deoarece pot agrava tuea sau bronhoobstrucia;- Nu este recomandat sedarea cu droguri anxiolitice i hipnotice deoarece au efect depresantrespirator.
Bilanul clinic i paraclinic se repet dup doza iniial de bronhodilatator inhalator,n cazul crizelor
severe, i la toi dup cele trei doze de bronhodilatator (la 60 - 90 minute).
Elementele ce trebuie reevaluate includ rspunsul subiectiv al pacientului, examenul clinic obiectiv,
msurarea FEVI sau /i PEF i eventual msurarea gazelorsangvine.
Decizia de spitalizare a unui pacient se bazeaz pe durata i severitatea simptomelor, severitatea
obstruciei bronice, evoluia i severitatea acutizrilor anterioare, medicaia folosit pn la
acutizare, condiiile de ngrijire la domiciliu,coexistena bolilor psihice.
Dei muli pacieni rspund bine la terapie, un numr mic de pacieni menin sau accentueaz
tulburrile de ventilaie (cauzate fie de bronhoobstrucie, fie de epuizarea musculaturii respiratorii,
fie o combinaie a acestor cauze). Semnele iminente insuficienei respiratorii includ: afectarea strii
de contien, epuizare i PCO2> 42 mm Hg. n aceste condiii decizia de inhibare nu trebuie
amnat, deoarece insuficiena respiratorie poate evolua rapid i uneori dificil de tratat. Deoarece
intubarea unor pacieni cu astm este dificil, se pot asocia tratamente adiionale, care pot fi uneori
benefice (administrarea de sulfat de magneziu i administrarea unui amestec de oxigen cu heliu -
heliox, cu toate c eficacitatea lor nu a fost cert dovedit, la fel i administrarea intravenoas debronhodilatatoare.
Studii recente susin c albuterolul este mai eficient i are mai puine efecte secundare, cnd este
administrat n aerosoli [13, 45, 131]; nu se administreaz isoproterenol intravenos, deoarece exist
riscul cardiotoxicitii.
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
29/41
In legtur cu intubaia pacientului NHLB1 [228], se recomand intubarea se va practica
imediat la pacienii cu apnee sau com; de asemenea, mtubarea este indicata n prezena
hipercapneei marcate, persistent i afectarea strii de contien; deoarece intubarea
pacienilor cu criz sever de astm este complicat i grevat de risc, este util ajutorul unui
specialist i de asemenea practicarea acesteia naintea apariiei stopului respirator. Este de
preferat ca pacienii cu criz sever, care rspund greu la tratament, s fie internai n serviciul
de reanimare, monitorizai atent i eventual intubai (eventual dup intubare transferai n
serviciul de terapie intensiv). Se prefer ca tipuri de ventilaie mecanic - hipercapneea
permisiv sau hipoventilaia controlat, care favorizeaz oxigenarea i ventilaie adecvat i
evit presiunea respiratorie crescut (aceste tipuri includ administrarea O2att ct este
necesar meninerii oxigenrii arteriale, reducerea hipercapneei i tratamentul acidozeirespiratorii cu bicarbonat de sodiu intravenos). Administrarea de bronhodilatatoare se continu,
iar nebulizarea este calea de ales.
Tratament iniia! Beta-agonitiinhalai SA:> trei administrri, 2-4 pufuri prin MDI, la 20 min.
interval sau un singur tratament nebulizare.
Rspuns bun Criza uoar
-PEF>80% din valoarea
predictiv sau din cea mai
bun valoare personal;
-fr wheezing/scurtarea
respiraiei;
-rspuns la beta 2 agoniti
meninut 4 h;
-se vor continua beta 2
agonitii 24-48 h la fiecare
3-4 h;
-pentru pacienii sub CTS
inhalatori se dubleaz doza
pentru 7-10 zile.
Rspuns incomplet Criza
moderat -PEF 50-80%
din valoarea predictiv sau
din cea mai bun valoare
personal;
-whezing persistent sau
scurtarea respiraiei;
-se adaug CTS orali;
-se continu beta 2 agonitii
SA.
Rspuns slab Criza sever -
PEF < 50% din valoarea pre-
dictiv sau din cea mai bun
valoare personal;
-marcat wheezing i scurtarea
respiraiei;
-se adaug CTS orali;
-se repet imediat beta 2
agonitii; -solicit ambulana.
Algoritmul de tratament al crizei dc astm la domiciliu
Serviciul de terapie intensivConsult specialist, de urgentConsult specialist
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
30/41
Internare n secia deTerapie Intensiv
Evaluare inial
Anamnez, examen clinic (ascultare, utilizarea muchilor accesori, frecvena cardiac,
frecvena respiratorie), PEF sau FEVi, saturaia n 02i alte teste suni indicate
FEVisau PEF>50%
-beta 2 agoniti inh. prin MDI
sau nebulizare,peste 3 doze n
prima h;
-O2pentru a atinge
SaC>2>90%;-CTS oral-sistemici dac nu se
obine rspuns imediat sau dac
pacientul a luat recent CTS
oral- sistemici
FEVi sau PEF 90%
-CST oral-sistemici
IR potenial sau
actual -intubare i
ventilaie mecanic cu
O2100 %;
- nebulizare cu beta2 agoniti i
anticolinergice, CTS
intravenos:
Se repet evaluarea Simptome, examen fizic, PEF, SaC>2, alte teste necesare
Criz moderat
- FEVi sau PEF 50 - 80% dinvaloarea preconizat / cea mai bun
valoare personal;
-CTS sistemici;
-tratament 1-3 ore, pn la ameliorare;
-FEVi sau PEF
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
31/41
Decizie individualizatspitalizare
ameliorare
Rspuns bun -FEVi sau
PEF >70%; -rspuns
meninut 60 de min dup
ultimul tratament; I -far
detres;
-examen fizic normal.
Rspuns incomplet FEVi
sau PEF >50% dar 2, puls;
Algoritm de tratament al crizei de astm n serviciul de urgen i spital
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
32/41
Treapta I Tratamentul de control lung Tratamentul exacerbrilor
-Montelukast Sodic - bronhodilatatoare cu beta 2 agonitiinhalai SA, simptomatic;
- intensitatea tratamentului va depinde degradul de severitate al crizei;
-Uor
Intermitent
1
Alte masuri:
-nvarea noiunilor de baz despre astm;
-nvarea tehnicilor de aplicare a terapiei inhalatorii;
-discutarea rolului medicamentelor;
-dezvoltarea planului de automanagement al bolii;
-dezvoltarea unui plan de aciune cnd i unde s ia msuri de salvare, mai
ales la pacienii cu istoric de crize severe;
Treapta II Uor
Persistent
Tratamentul de control lung Tratamentul exacerbrilor
O singur medicaie zilnic
- antiinflamatorii: fie CTS inhalatori(doze joase) fie Cromolyn sau
Nedocromil (n special la copil);
- Teofilin retard la concentraii sericede 5-15 |ig/ml este o alternativ; se prefer
tera ia cu Zafirlukast sau Zileuton la
-bronhodilatatoare beta2
agoniti SA inhalatori,
simptomatic;
-intensitatea tratamentului va
depinde de severitatea crizei;
-utilizarea zilnic a beta2
a oni tilor inhalatori SA sauAlte msuri:
-aciuni stadiul 1 +
-nvarea automonitorizrii;
-trimiterea ctre un grup educaional, dac este posibil; -revederea i
reactualizarea planului de automanagement al bolii;
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
33/41
Terapia inhalatorie este cea recomandat la copiii de toate vrstele; dispozitivele folosite pentru
inhalarea medicaiei trebuie individualizate la fiecare caz n funcie de particularitile acestuia
dar i
de caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanei active eliberate, sigurana acesteia,
uurinan folosirea dispozitivului, costul; n general este preferat administrarea sub forma de metered -
dose
- inhaler (MDI) cu spacer fa de terapia prin nebulizare datorit unor avantaje ale MDI:
- depoziie pulmonar mai eficient
- risc mai redus de evenimente adverse
- cost mai sczut.
- reine particulele mai mari care altfel ar fi depozitate n orofaringe, reducnd absorbia oral i
gastrointestinal i deci eventuale efecte sistemice- reduce efectele adverse orofaringeale
- se recomand n special n atacurile astmatice cnd, datorit severitii clinico-funcionale,
copilul
nu poate coordona inhalarea cu eliberarea medicaiei MDI.
Administratea medicaiei prin nebulizare prezint o serie de dezavantaje:
- doza imprecis
- cost ridicat
- consumatoare de timp- necesit ntreinerea aparaturii
Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte dispozitive pentru
administrarea inhalatorie sau ntr-o exacerbare acut sever; n aceast din urm situaie
nebulizarea
este la fel de eficient ca i administrarea sub forma MDI pe spacer.
Dispozitivele de administrare a medicaiei inhalatorii trebuie adaptate n funcie de vrsta
copilului
astmatic:73
Grupa de vrst Dispozitiv recomandat Alternativa
Copii < 4 ani pMDI plus spacer cu masc facial Nebulizare cu masc facial
4-6 ani pMDI plus spacer cu pies bucal Nebulizare cu pies bucal
Copii > de 6 ani
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
34/41
Dry powder inhaler (pudr uscat)
Breath-actuated pMDI
pMDI cu spacer i pies bucal
Nebulizare cu pies bucal
Medicaia de fond include:- glucocorticosteroizi inhalatori i sistemici
- modificatori de leucotriene (antileucotriene)
- 2-agoniti cu aciune de lung durat
- teofiline
- cromone
- 2-agoniti cu aciune de lung durat orali
Glucocorticosteroizii inhalatori deoarece constituie terapia de control cea mai eficient sunt
recomandai la copiii astmatici de toate vrstele.Dozele echivalente de corticosteroizi inhalatori:
Corticosteroid Doz sczut (g) Doz medie (g) Doz nalt (g)
Beclometazona
dipropionat 100-200 >200-400 >400
Budesonid 100-200 >200-400 >400
Ciclosenid 80-160 >160-320 >320
Flunisolid 500-750 >750-1250 >1250
Fluticazonpropionat
100-200 >200-500 >500
Mometazon furoat 100-200 >200-400 >400
Triamcinolon
acetonid 400-800 >800-1200 >1200
Dei n general se respect ghidurile terapeutice, totui doza de corticosteroizi este recomandat
conform
judecii clinicianului, adaptat la particularitile fiecrui caz n parte, n scopul obinerii imeninerii
controlului; se urmrete apoi identificarea dozei minime eficiente pentru pstrarea controlului i
pentru
a reduce la minimum posibilitatea apariiei unor efecte adverse.
74
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
35/41
la copiii mai mari de 5 ani se poate observa:
- ameliorare clinic i funcional n formele uoare de astm la doze mici de corticosteroizi
inhalatori
(ex. 100-200 g budesonid/zi)
- forme de astm care necesit doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (400g budesonide/zi)pentru obinerea controlului bolii sau protecia fa de astmul de efort
- cazuri de astm care necesit doze nalte de corticosteroizi inhalatori mai puin frecvente.
n general controlul simptomelor i ameliorarea funciei pulmonare se ctig dup 1-2
sptmni, dar
perioada de tratament se poate ntinde cteva luni i uneori, chiar cu doze mai mari de
corticosteroizi
inhalatori, mai ales n perioade de exacerbare; pe de alt parte ntreruperea tratamentului poate
conduce,dup sptmni sau luni, la pierderea controlului i reapariia simptomelor.
la copiii mai mici de 5 ani terapia cu corticosteroizi inhalatori are n general acelai efect asupra
simptomelor astmatice; exist totui unele particulariti legate de vrsta mic a copilului:
- rspunsul clinic poate fi diferit n funcie de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de
corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul)
- este preferat administrarea pe spacer
- doza zilnic egal sau
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
36/41
ntrzierea n cretere poate fi observat la doze mari de corticosteroizi inhalatori, deci este
dependent de doz
exist diferene importante privitoare la efectele asupra ntrzierii creterii ntre diferii
corticosteroizi
inhalatori sau dispozitive de administrare susceptibilitatea la ntrzierea n cretere datorat corticosteroizilor inhalatori este diferit n
funcie
de vrst; copiii de 4-10 ani sunt mai susuceptibili dect adolescenii
reducerea ratei de cretere n primul an de tratament este temporar; copiii astmatici tratai cu
glucocorticosteroizi inhalatori ating nlimea normal estimat a adultului, dar mai trziu.
Oase:
studiile nu semnaleaz creterea semnificativ statistic a riscului de fracturi la copiii tratai cu
corticosteroizi inhalatori glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32% la fiecare 4 cure); administrarea
sub
form inhalatorie scade nevoia de steroizi sistemici
75
studii controlate longitudinale cu o durat de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale
glucocorticoizilor inhalatori asupra densitii minerale osoase
Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA):
doze de glucocorticoizi mai mici de 200 g/zi nu determin supresia axului HPA la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterri ale funciei axului HPA
Cataracta: nu s-au semnalat creteri ale frecvenei cataractei la copiii tratai cu corticosteroizi
inhalatori
Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate,
insomnie, scderea concentraiei
Candidoza oral, disfonie: prezena acestora este asociat cu administrarea de antibiotice, doze
zilnice
mari, frecvena administrrii, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvenacandidozelor, iar
cltirea gurii este indicat
Dentiia; glucocorticoizii inhalatori nu determin creterea incidenei cariilor dentare; se
semnaleaz
eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutiv inhalaiei de 2-agoniti.
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
37/41
Alte efecte adverse: incidena crescut a infeciilor tractului respirator inferior, a tuberculozei.
Modificatori de leucotriene
la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar
eficiena este mai redus dect a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori
- ofer protecie parial mpotriva bronhoconstriciei- ca tratament adiional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi
inhalatori
determin o ameliorare clinica moderat
- reduce semnificativ exacerbrile
la copiii mai mici de 5 ani - aceleai efecte pozitive ca la copiii mai mari
- reduc exacerbrile induse de virusul sincitial respirator ; nu au efecte adverse.
Bronhodilatatoare cu aciune de lung durat
- se folosesc ca terapie de asociere de prima intenie la copii mai mari de 5 ani insuficientcontrolai cu
doze medii de corticosteroizi inhalatori
- nu se utilizeaz monoterapia cu 2 -agoniti de lung durat
la copiii mai mari de 5 ani - ca terapie de asociere
- au ca rezultat ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare
- sunt eficiente ca doz unic n blocarea bronhoconstriciei indus de unefort intens
- combinaia fix (2-agoniti de lung durat + corticosteroid inhalator) n inhalator unic este
preferatterapiei n care drogurile sunt administrate prin inhalare separat
- se administreaz ntotdeauna n asociere cu un corticosteroid inhalator de preferin n
combinaie
fix
la copiii mai mici de 5 ani nu sunt studii suficiente, nu se recomand utilizarea lor.
Efecte adverse posibile nu se semnaleaz, totui din lipsa raportrilor despre efectele lor asupra
frecvenei exacerbrior, se prefer asocierea cu corticosteroizi inhalatori sub forma combinaiilor
fixe.Teofiline
la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace n monoterapie sau ca tratament de asociere cu
glucocorticoizi inhalatori sau orali
76
- sunt mai eficieni dect placebo pentru controlul simptomelor nocturne sau cele din timpul zilei
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
38/41
- amelioreaz funcia pulmonar
- efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort
- ca terapie de asociere amelioreaza controlul astmului i reduc doza de corticosteroizi la copiii cu
astm sever
- totui eficacitatea este mai mic comparativ cu dozele joase de corticosteroizi inhalatori- sunt preferabile produsele cu eliberare lent in doza de pn la 10mg/kg/zi
la copiii mai mici de 5 ani sunt puine studii care s confirme efectul benefic
Efecte adverse (la doze mai mari de 10mg/kg/zi) : anorexie, greuri, vrsturi, dureri de cap,
palpitaii,
tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree ; de aceea tratamentul ncepe cu doze mici
(5mg/kg/
zi) i poate crete gradual pn la cel mult 10mg/kg/zi
Cromone (cromoglicat, nedocromil sodium) la copiii mai mari de 5 ani
- au un rol limitat n tratamentul de lung durat
- nu sunt semnificativ mai eficieni comparativ cu placebo
- o doz unic poate atenua bronhoconstricia indus de efort
la copiii mai mici de 5 ani - sunt controverse asupra indicaiei i a rezultatelor terapiei
Efecte adverse : tuse, iritaii ale gtului, bronhoconstricie,gust neplcut, dureri de cap, greuri
2-agoniti cu aciune de lung durat orali (Salbutamol cu eliberare lent, terbutalin i
bambuterol)- reduc simptomele nocturne
- nu ofer protecie evident asupra bronhoconstriciei induse de efort
- au o utilizare limitat din cauza efectelor adverse poteniale
- doza trebuie s fie strict individualizat
Efecte adverse : anxietate, stimulare cardiovascular, tremurturi musculare
Glucocorticoizii sistemici
- sunt folosii doar n exacerbrile acute severe
- dup folosire ndelungat au efecte adverse importanteMedicaia de criz include :
2-agoniti cu aciune rapid
- sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare
- administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilatatia la doze joase
- utilizarea frecvent i ndelungat poate determina apariia fenomenului de tahifilaxie
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
39/41
- forma inhalatorie are mai puine efecte adverse dect cea oral sau iv.
- sunt preferate n tratamentul astmului acut la copiii de toate vrstele
- terapia inhalatorie ofer protecie semnificativ mpotriva astmului indus de efort pentru 0.5
pn la
2 ore- terapia oral este rezervat pentru copiii de vrst mic la care nu se poate folosi administrarea
inhalatorie
Efecte adverse : tremurturi musculare, dureri de cap, palpitaii, agitaie, mai ales dupa
administrarea
sistemic
77
Anticolinergice - nu sunt recomandate n tratamentul de lung durat la copii.
Programul de management si prevenie a astmului la copii :Strategia de obinere i meninere a controlului n astm la copii, pentru o perioad ct mai lung
de timp,
dar i strategia de prevenire include, la fel ca i la aduli, 5 componente distincte cu unele
particulariti
legate de vrsta copiilor :.
Componente ale terapiei:
1. parteneriatul pacient / medic / coal
2. identificarea i reducerea factorilor de risc3. evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii
4. management-ul exacerrilor
5. identificarea situaiilor speciale sau a condiiilor asociate
Educaia
- se desfoar n scopul construirii unui parteneriatul pacient-prini / medic / coal
- programele educaionale pentru copiii mai mici de 3 ani se adreseaz prinilor
- componenele educaionale sunt aceleai ca i pentru adult, dar se adreseaza prinilor, copiilor
mari,dar chiar i celor mai mici i includ profesorii sau alt personal din anturajul copiilor astmatici
- adolescenii au unele dificulti privind aderena la tratament se recomand educaia n grup
- la copiii mai mari se recomand auto-monitorizare
- se insist pe unele informaii utile n nelegerea bolii i a tratamentului i anume :
diferena ntre medicaia de urgen i cea permanent
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
40/41
folosirea inhalatoarelor
identificarea i prevenirea simptomelor de alarm
cnd s considere c necesit ajutor de urgen
unde s se prezinte n condiii de exacerbare
- este recomandat existena unui plan scris pentru coal
- se explic necesitatea unor precauii i un anume mod de via :
evitarea factorilor de risc
evitarea rcelilor care favorizeaz exacerbrile
se recomand abandonarea fumatului n special la mamele gravide pentru a nu crete riscul de
sensibilizare alergic
se evit fumatul pasiv la care ar putea fi expui copiii astmatici
Evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii
la copiii mai mici de 5 ani- nu exist recomandri ferme, de tipul treptelor , se recomand:
bronhodilatator la nevoie
CSI ca prim intenie, doze mici
antileukotriene
la copiii mai mari de 5 ani - terapia recomandat este asemantoare cu cea de la adolescent i
adult, cu respectarea particularitilor, a dozelor i a echivalenelor pentru copii
- durata tratamentului:
cteva sptmni/luni dup un episod acut viral cu bronhospasm78
(muli copii nu mai au simptome dupa 3-5 ani)
pe termen lung dac exis criterii de astm
- perioada de examinare pentru evaluare :
dup stabilirea diagnosticului: la 1-3 luni
apoi la fiecare trei luni
n cazul unei exacerbri: dup 2 sptmni o lun
Tratamentul exacerbrilor la copii reprezint o urgen medical- exacerbrile la copii sunt mai frecvente dup viroze respiratorii cu virus sinciial respirator
- indicii de severitate ai exacerbrii sunt aceiai ca i la adult, cu particulariti la copil privind
raportarea
la numrul de respiraii/minut normal pentru copii sau frecvena pulsului
- se recomand :
-
8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil
41/41
bronhodilatator inhalator
corticoterapie precoce sistemic (oral/inj) 0,5 1 mg/kg/zi, 3-5 zile
sau creterea de 4 ori a corticoterapiei inhalatorii
sau combinaia agonist/anticolinergic (scade rata de spitalizare)
oxigenn cazul absenei unei ameliorri evidente sau a nrutirii progresive, se interneaz n
spital
- monitorizarea la copil, n absena altor metode obiective de evaluare a funciei pulmonare (dificil
de
aplicat la copiii mai mici) se bazeaz pe puls-oximetrie (valorile normale ale SaO2 sunt mai mari
de
95% ; SaO2 mai mici de 92% constituie un bun predictor pentru nevoia de spitalizare).
Problemele speciale sunt legate de percepia astmului de ctre copil dar i de acceptarediagnosticului
de ctre prini. Etichete ca bronita astmatiform, bronita cronic nu fac dect sa temporizeze
diagnosticul, s ntrzie administrarea tratamentului corespunzator i deci s determine o evoluie
nefavorabil a bolii. De aceea trebuie cunoscut faptul c astmul este o boal cronic, bine
controlat
n majoritatea cazurilor dac diagnosticul este cunoscut i asumat iar tratamentul acceptat.