Tratamento de Feridas

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1. PELE: ANATOMIA E FISIOLOGIA

A pele o maior rgo externo que um adulto possui, pesando entre 2,7 a 3,6 kg e

abrangendo uma rea de aproximadamente 1,9m2, recebendo um tero do volume sanguneo

circulatrio corporal (Baranoski e Ayello, 2006). A sua espessura pode ser de 0,5 mm a 6mm

de acordo com a sua localizao.

Das suas principais funes, destacam-se a proteco, sensao, termorregulao e

excreo. A sua capacidade de proteco mantida atravs de uma barreira mecnica, uma

vez que a pele funciona como barreira invaso de organismos como as bactrias. No

entanto, algumas espcies estafiloccicas (como o Staphylococcus aureus ou Staphylococus

epidermis) toleram o sal, estando presentes em grande nmero, tornando-se assim bactrias

residentes na pele (Baranoski e Ayello, 2006). A pele tambm mantm uma barreira de

proteco atravs dos seus valores de pH cidos, pois este encontra-se entre 4,5 a 6

conferindo-lhe uma proteco que ajuda a manter a flora cutnea normal (Baranoski e Ayello,

2006).

A sensao uma das funes mais conhecidas, sendo as reas mais sensveis ao

toque as que tm maior nmero de terminaes nervosas. Em zonas corporais com plos, os

corpsculos tcteis so chamados de corpsculos de Meissner. A dor somtica (a partir das

reas extensas do corpo ou esqueleto) tambm recebida atravs da pele. A dor (aguda)

superficial numa rea local normalmente transmitida por impulsos nervosos muito rpidos,

pelas fibras A-delta. Tende a ser rpido e cessa quando o estmulo doloroso pra. Os impulsos

da dor (crnica) profunda so transmitidos lentamente ao longo de pequenas e finssimas

fibras C mielinizadas. Em contraste, este tipo de dor tende a ser sentida ao longo de uma rea

mais difusa, dura por maiores perodos de tempo e permanece mesmo depois do estmulo da

dor desaparecer (Baranoski e Ayello, 2006).

Apresenta funes ao nvel da regulao trmica, conseguindo mant-la equilibrada

devido ao controlo pelo hipotlamo em resposta ao centro interno da temperatura corporal e

pela ajuda dos receptores da temperatura perifrica na pele no processo de hemostase da

temperatura. Esta mantida atravs de fenmenos como transpirao ou perda insensvel de

gua, atravs da pele, pulmes e mucosa oral. Tambm controlada pela dilatao ou

contrio dos vasos sanguneos, pois quando a temperatura central corporal aumenta, o corpo

esfora-se por reduzir a temperatura libertando calor pela pele. Isto conseguido pelo envio

de sinal qumico que aumenta o fluxo sanguneo na pele pela vasodilatao, diminuindo assim

a temperatura cutnea. Ao contrrio, o oposto ocorre quando a temperatura central corporal

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reduzida; o sinal qumico causa diminuio do fluxo sanguneo atravs da vasoconstrio para

diminuir a temperatura cutnea (Baranoski e Ayello, 2006).

A pele tem tambm funes ao nvel da excreo, pois ajuda a expelir os produtos

finais do metabolismo celular e a prevenir a perda excessiva de fluidos.

Apresenta um papel fundamental na sntese de vitamina D, em funo da exposio

aos raios UV. Dependendo desta exposio, a pr vitamina D transforma-se em vitamina D

que ajuda fixao do clcio (Baranoski e Ayello, 2006). A capacidade de absoro no

muito elevada, pois apesar da impermeabilidade da camada crnea, ocorrem, em pequena

escala, trocas de gases entre o ar e a pele (Baranoski e Ayello, 2006).

O papel da funo imunitria na pele no est ainda totalmente reconhecido. A pele

apresenta clulas de Langerhans e macrfagos tecidulares, que desempenham um papel

importante na digesto de bactrias, assim como mastcitos, necessrios para o

funcionamento imunitrio.

A pele humana composta por duas camadas distintas: a epiderme, a camada mais

externa; e a derme, a camada mais interna (Baranoski; Ayello, 2006). A juno dermo-

epidermal, normalmente referida como a zona da membrana basal, separa as duas camadas.

Sob a derme fica uma camada de tecido conectivo solto, chamado tecido subcutneo ou

hipoderme (Baranoski e Ayello, 2006).

Fig. 1 Anatomia da pele.

[Camadas da pele, figura encontrada no endereo: http://2.bp.blogspot.com/_jDXk77ac-

xU/TGGCOzP7DZI/AAAAAAAAAFY/X14HcOQMeeI/s1600/camadas_da_pele.jpg]

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Fig. 2 Divises dos estratos presentes na epiderme.

[Epiderme, figura encontrada no endereo: http://projetoferidas.zip.net/images/epiderm1.jpg]

A epiderme (Fig. 1) a camada mais fina da pele, que se repara e regenera a cada 28

dias (Irion, 2005). A epiderme composta por clulas queratincitas rgidas e crnea que

migram da camada nica de clulas mais profunda para o estrato crneo. Esta migrao

celular leva normalmente 28 dias e afectada pela quimioterapia e envelhecimento

(Baranoski e Ayello, 2006). A falta de cidos graxos essenciais responsvel pela pele seca

e escamosa e por um aumento da permeabilidade cutnea (Irion, 2005). Diversos factores de

crescimento afectam a pele, inclusive a o factor de crescimento epidrmico (EGF), o factor de

crescimento fibroblstico cido e bsico (aFGF e bFGF), a insulina, o factor de crescimento

do tipo insulnico I e II (ILGF-I e ILGF-II), a interleucina-2 (IL-2), os factores estimulantes

de colonizao, o factor de crescimento neural, o factor de crescimento derivado de plaquetas

(PDGF) e o factor de crescimento transformador e (TGF e TGF ) (Irion, 2005).

Diferencia-se n os cabelos, unhas, clulas sudorparas e glndulas sebceas. Divide-se em

cinco camadas ou estratos (Fig. 2): crneo, lcido, granuloso, espinhoso e basal.

O estrato crneo consiste em clulas

queratincitas; camada e casca; facilmente

removida durante o banho. O estrato lcido

uma linha agrupada de clulas translcidas;

no observvel em pele fina encontra-se

apenas na palma das mos e na planta dos ps.

O estrato granuloso e o estrato espinho contm

clulas de Langerhans. O estrato basal ou

germinativo uma camada unida de clulas

que contm os melancitos e pode regenerar-se

(Baranoski e Ayello, 2006).

As principais funes da epiderme

consistem na proteco da perda de gua da

epiderme e na manuteno da integridade

cutnea contra barreiras fsicas, tais como

foras de deslizamento, frico e irritantes

txicos.

A membrana basal divide a epiderme da derme. Contm fibronectinas (uma

glicoprotena adesiva), colagnio tipo IV (uma no fibra que forma o colagnio),

proteoglicano de sulfato de heparina e glicosaminoglicano. A cama basal tem uma superfcie

irregular chamada crista interpapilar que se projecta em sentido descendente a partir da

epiderme e liga-se s projeces ascendentes da derme (Baranoski e Ayello, 2006).

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Fig. 3 Divises dos estratos presentes na derme.

[Derme, figura encontrada no endereo: http://2.bp.blogspot.com/_JiGf_KyownY/SUbeheF

oOjI/AAAAAAAAAFw/BTttU1lF8BU/s400/Cam

ada_derme.jpg]

Na Fig. 1, podemos ver a segunda camada depois da epiderme, ou seja, a derme,

composta principalmente por colagnio e elastina, sintetizadas e segregados por fibroblastos.

O colagnio forma at 30% do volume ou 70% do peso seco da derme. Pode ser dividida em

duas sub-camadas (Fig. 3), a derme papilar e a derme reticular (Baranoski e Ayello, 2006).

A derme papilar composta por colagnios e fibras reticulares. Contm capilares para

receptores de manuteno cutnea e sinais de dor

(corpsculos de Pacini e corpsculos de

Meissner). A derme reticular composta de feixes

de colagnio que unem a pele ao tecido

subcutneo. Encontram-se nesta camada,

glndulas sebceas, folculos pilosos, nervos e

vasos sanguneos.

A principal funo da derme fornecer

fora tnsil, suporte, reteno da humidade, sangue

e oxignio pele. Atravs das glndulas sebceas

presentes, que segregam o sebo, tambm lubrificam

a pele (Baranoski e Ayello, 2006).

O tecido subcutneo tambm pode ser observado na figura 1, unindo a derme s

estruturas adjacentes. A sua funo promover um aporte sanguneo permanente derme

para regenerao. fundamentalmente composto por tecido conectivo e adiposo, que fornece

uma almofada entre as camadas cutneas, msculos e ossos. Promove a mobilidade cutnea,

molda o contorno humano e isola o corpo.

Ao longo destes ltimos tempos a populao idosa tem vindo a aumentar cada vez

mais e torna-se por isso uma populao especial que merece uma ateno mais pormenorizada

para uma prestao de melhores cuidados. Dessa forma, faz todo o sentido, serem abordadas

algumas das alteraes que decorrem do envelhecimento natural da pele.

O processo de envelhecimento da pele, torna a epiderme mais pobre com o passar dos

anos. Os nivelamentos da juno dermo-epidermal, a derme papilar e as cristas interpapilares

epidermais enfraquecem (Baranoski e Ayello, 2006), tornando a pele mais exposta a traumas

mecnicos. medida que a pele envelhece, a membrana basal enfraquece a rea de contacto

entre a epiderme e derme diminui em 50%, aumentando assim o risco de leso cutnea por

separao traumtica e acidental da epiderme da derme (Baranoski e Ayello, 2006).

Existe uma diminuio do nmero de glndulas excretoras o que explica a pele seca;

e diminuio da capacidade de reter humidade devido baixa quantidade de protenas o que

explica o risco de desidratao. pele mais facilmente rugosa devido diminuio de

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elastina; menos eficaz contra a perda de gua, abraso e infeco. A derme diminui a sua

espessura em 20% contribuindo para a aparncia de pele fina normalmente observada nos

idosos (Baranoski e Ayello, 2006). Pensa-se que a diminuio ascendente da migrao

celular epidermal na camada de estrato crneo, contribui, em parte, para uma taxa de

cicatrizao mais longa nesta populao (Irion, 2005).

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2. FERIDAS: FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

Quando se sofre um dano tecidular, seja de que tipo for, o nosso organismo tem

imediatamente uma resposta, sendo essencial que a hemostase seja rapidamente atingida e que

os tecidos sejam reparados para prevenir a invaso de agentes patognicos, permitindo a

restaurao a funo tecidular. O processo de cicatrizao de feridas uma sequncia

complexa de casos que comeam com uma leso e terminam com o encerrar completo da

ferida e uma organizao bem sucedida do tecido cicatricial (Baranoski e Ayello, 2006).

O encerrar da ferida no significa que a cicatrizao esteja completa; ela continua num

processo de remodelao, ao longo de 18 meses aps o encerramento. Durante esta fase, a

ferida apesar de encerrada, continua vulnervel (Baranoski e Ayello, 2006).

A primeira fase do processo de cicatrizao da ferida denomina-se de hemostase, pois

a ruptura entre os tecidos aps a leso causa hemorragia, que inicialmente preenche a ferida e

expe o sangue a vrios componentes da matriz extracelular. Uma sucesso de

acontecimentos desenrolam-se, comeando por uma agregao das plaquetas que se agregam

e se desgranulam, o que activa o factor XII (factor Hageman), resultando na formao do

cogulo e hemostase (Baranoski e Ayello, 2006). Durante esta fase, ocorre principalmente a

reteno da hemorragia no local do dano do vaso sanguneo, o que essencial, uma vez que

preserva a integridade do sistema circulatrio fechado e em alta-presso, para, dessa forma,

limitar a perda sangunea. Durante a coagulao, forma-se um cogulo fibrinoso, actuando

como uma matriz preliminar na rea da ferida onde as clulas podem migrar. Aps a

formao do cogulo fibrinoso, activado outro mecanismo, como parte do mecanismo de

defesa corporal a fibrinlise, no qual o cogulo de fibrina comea a desfazer-se. Este

processo evita a extenso do cogulo e dissolve o cogulo de fibrina para facilitar uma maior

migrao celular na rea da ferida, permitindo passar para a fase seguinte (Baranoski e

Ayello, 2006).

A fase seguinte ento chamada de fase inflamatria, porque medida que o cogulo

de fibrina se degrada, os capilares dilatam-se a tornam-se permeveis, permitindo fluxo de

fluidos no local da leso e activando o sistema complementar (Baranoski e Ayello, 2006). O

sistema complementar composto por uma srie de protenas solveis, interactivas,

encontradas no soro e fluido extracelular que induz a lise e a destruio de culas-alvo

(Baranoski e Ayello, 2006). A C3b, uma molcula complementar, ajuda a ligar os neutrfilos

bactria, facilitando a fagocitose e subsequente destruio bacteriana (Irion, 2005). No

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espao da ferida, podemos encontrar nesta altura, as citoquinas e alguns fragmentos

proteolticos, os quimioatraentes, que vo iniciar uma chamada macia de outras clulas.

As principais clulas inflamatrias neutrfilos e macrfagos - so ento atradas para

o espao da ferida para estabelecer uma resposta inflamatria aguda. Os neutrfilos aparecem

na ferida pouco depois da leso e atingem o seu pico numrico nas 24 a 48 horas seguintes

(Irion, 2005). A sua principal funo destruir bactrias pelo processo de fagocitose. Os

neutrfilos tm um tempo de vida muito curto e o seu nmero reduz-se rapidamente aps 3

dias sem infeco (Baranoski e Ayello, 2006). Os macrfagos tecidulares so provenientes

dos moncitos sanguneos e aparecem aproximadamente 2 a 3 dias aps a leso, seguidos dos

linfcitos (Baranoski e Ayello, 2006). Os macrfagos tambm destoem as bactrias e

desbridam atravs da fagocitose e ao mesmo tempo so uma fonte rica de reguladores

biolgicos, incluindo citoquinas e factores de crescimento, produtos lipdicos bioactivos e

enzimas proteolticas que so tambm essenciais no processo normal de cicatrizao


As citoquinas incluem factores de crescimento, interleuquinas, factores de necrose

tumoral e interferes. Os agentes patognicos, endotoxinas, produtos de degradao tecidular

e hipoxia so todos factores que estimulam clulas a produzir citoquinas aps a leso e as

principais fontes celulares para estas citoquinas so as plaquetas, fibroblastos, moncitos,

macrfagos e clulas endoteliais. No processo de cicatrizao desempenham um papel de

mediadores pois regulam a proliferao celular, migrao, sntese da matriz, deposio,

degradao e respostas inflamatrias no processo de reparao (Irion, 2005). Logo aps a

leso, a desgranulao das plaquetas liberta citoquinas em grande nmero, que atraem

neutrfilos e mais tarde macrfagos, tendo diversos efeitos na cicatrizao. Por exemplo, os

factores de crescimento de queratincitos aumentam a estimulao da sntese de colagnio

influenciado por um factor de crescimento como a insulina (Baranoski e Ayello, 2006). Os

factores de crescimento transformadores inibitrio ao crescimento de fibroblastos na

presena de factores de crescimento epidermais, mas estimula a diviso celular quando existe

factores de crescimento de plaquetas (Baranoski e Ayello, 2006).

A terceira fase do processo de cicatrizao, e chamada de proliferativa pois

caracterizada pela formao de tecido de granulao na zona da ferida e comea 3 dias aps a

leso e pode durar semanas (Baranoski e Ayello, 2006). O novo tecido compe-se de uma

matriz de fibrina, fibronectina, colagnios, proteoglicanos, glicosaminoglicanos e outras

glicoprotenas (Irion, 2005). Nesta etapa os fibroblastos movem-se para dentro da ferida e

proliferam e preciso especial cuidado pois nesta altura a pessoa tem um risco acrescido de

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deiscncia da ferida, pois o colagnio tipo III, na ferida, diminui a fora tnsil (Baranoski e

Ayello, 2006).

Os fibroblastos desempenham nesta etapa um papel importante, surgindo um grande

nmero nos 3 dias aps a leso e atingindo o ponto mximo ao 7 dia. Durante este perodo

eles sintetizam e depositam protenas extracelulares, durante a cicatrizao da ferida,

produzindo factores de crescimento e factores angiognicos que regulam a proliferao

celular e angiognese (Baranoski e Ayello, 2006).

As protenas da matriz extracelular tambm desempenham uma funo importante

para fornecer a elasticidade e resistncia necessrios. A matriz extracelular consiste em

protenas, polissacardeos e os seus complexos produzidos pelas clulas na rea da ferida. As

duas principais classes de protenas da matriz so fibrosas (colagnio e elastina) e protenas

adesivas (fibronectina remodelao tecidular e laminina). A sntese e degradao do

colagnio minuciosamente equilibrada. A elastina a protena que fornece elasticidade e

resistncia (Baranoski e Ayello, 2006).

Durante este perodo d-se a angiognese, ou seja, a formao de novos vasos na rea

da ferida. A maior clula envolvida na angiognese a clula vascular endotelial, que surge a

partir das terminaes danificadas dos vasos e capilares. Os novos vasos originam capilares

que se desenvolvem a partir de pequenos vasos existentes nos bordos da ferida. As clulas

endoteliais oriundas destes vasos soltam-se da parede vascular, degradam e penetram

(invadem) a matriz provisria na ferida, formando um ndulo ou uma gmula vascular em

forma de cone ou boto. Estes botes estendem-se em comprimento at encontrarem outro

capilar, a que se ligam para formar laos vasculares e redes permitindo a circulao do sangue


De seguida d-se a reepitelizao, que comea poucas horas aps a leso, e

fundamental para o processo de cicatrizao. As clulas basais marginais, que normalmente

esto firmemente ligadas derme subjacente, alteram a sua propriedade celular de adeso

comeando a perder a sua adeso firme, migrando em eixo ou de comboio atravs da matriz

provisria. O movimento horizontal interrompido quando as clulas se encontram. Este

processo e conhecido como inibio de contacto (Baranoski e Ayello, 2006).

A contraco da ferida, comea normalmente 5 dias aps a leso. A actividade

contrctil dos fibroblastos e miofibroblastos fornece a fora para esta contraco. Estas

clulas podem usar integrinas e outros mecanismos de adeso para se fixar rede de

colagnio e alterar a sua motilidade, transportando as fibrilas para mais perto dos bordos da

ferida. Vrias teorias esto descritas para explicar este fenmeno. A teoria dos

miofibroblastos sugere que a fora de contraco ocorre quando o movimento dos feixes

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(tambm denominado de fibras de stress) de microfilamento (actina) contra o miofibroblasto

de uma forma muscular. Dado que os miofibroblastos desempenham muitos contactos clula-

clula e clula-matriz, a contraco muscular empurra as fibrilas de colagnio contrata o

corpo dos miofibroblastos e detm-nos at se estabilizarem. Este conjunto de fibras de

colagnio contra o corpo das clulas dos miofibroblastos conduz a uma esfoliao de tecido

de granulao. A matriz extracelular da ferida contnua com as margens da ferida no

danificadas, favorecendo a esfoliao do tecido de granulao para rasgar o bordo da ferida,

conduzindo sua contraco (Irion, 2005). A teoria da traco sugere que os fibroblastos

provocam uma maior aproximao das fibrilas da matriz por foras de traco exercidas nas

fibras da matriz extracelular, qual esto ligadas. Uma fora mltipla, feita de foras de

traco de muitos fibroblastos individuais, e a responsvel pela contraco da matriz. Tais

foras de traco actuam como foras de deslizamento tangenciais superfcie da clula

gerada durante o alongamento e o alargamento (Irion, 2005).

A ltima fase, a fase da maturao comea normalmente 7 dias aps a leso e pode

durar 1 ano ou mais (Irion, 2005). A componente inicial da matriz extracelular depositada a

fibronectina e forma uma rede de fibra provisria. Outros componentes incluem cido

hialurnico e proteoglicanos. A deposio de colagnio torna-se o constituinte predominante

da matriz e depressa forma feixes fibrilares, fornecendo rigidez e fora tnsil ferida (Irion,

2005). A deposio de colagnio e remodelao contribui para o aumento da fora tnsil nas

feridas cutneas. Nas 3 semanas aps a leso, a fora tnsil restaurada a aproximadamente

20% da pele normal, sem leso (Baranoski e Ayello, 2006). Uma srie de colagenases

regulam o fim deste processo e tambm caracterizado pela reduo gradual na celularidade e

vascularidade. A cicatriz um produto final da cicatriz da ferida sendo uma massa de

colagnio relativamente avascular e acelular que serve para restaurar a continuidade celular e

algum grau da funo e fora tnsil (Baranoski e Ayello, 2006). No entanto, a fora de uma

cicatriz permanece inferior do tecido normal, mesmo muitos anos aps a leso, e nunca

restaurada (Irion, 2005;Baranoski e Ayello, 2006).

Apesar das fases apresentadas, nem todas as feridas seguem padres to lineares como

os acima descritos. Importa ento distinguir a cicatrizao de feridas por primeira inteno da

cicatrizao de feridas por segunda inteno.

As feridas que cicatrizam por primeira inteno, so normalmente chamadas de feridas

agudas, em que h uma interrupo na integridade da pele e tecidos subjacentes que progride

atravs do processo de cicatrizao de forma atempada e no complicada (Sousa e Santos,

2007). Estas envolvem pouca perda de tecido, os bordos podem ser aproximados sem tenso e

colados ou suturados. No encerramento primrio, a migrao epitelial de curta durao e

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pode ser completada em 72 horas. Em 24 a 48 horas, as clulas epiteliais migram a partir dos

bordos da ferida num movimento linear, ao longo das margens reduzidas da derme (Baranoski

e Ayello, 2006).

Sangue e drenagem serosa tendem a extravasar das linhas de inciso durante as

primeiras 24 horas aps a cirurgia, se deixados no local da ferida, esses fluidos fornecem um

excelente meio para a proliferao bacteriana e podem potencializar a infeco de baixo grau

na forma de abcessos nos pontos (Gogia, 2003). Os pensos neste tipo de feridas,

normalmente, so deixados no local por um mnimo de 48 horas, as quais, num paciente

saudvel, so tempo suficiente para a reepitelizao ocorrer e a barreira de proteco da pele

ser restaurada. Se o penso repassar, o curativo deve ser trocado de imediato, uma vez que os

microrganismos entram e migram rapidamente para a zona no cicatrizada, aumentando o

risco de infeco. Aps 48 horas, a frequncia de troca ditada pela condio da ferida e pela

condio do paciente. Se os bordos da pele esto bem aproximados, a linha de sutura est

seca, a inciso pode ser deixada aberta ao ar (Gogia, 2003).

As feridas que cicatrizam por primeira inteno, so aquelas cuja exciso cirrgica

provoca perda de tecido e os bordos da ferida no podem ser aproximados. Temos tambm

aqui inseridas, neste tipo de cicatrizao por segunda inteno, as feridas crnicas,

identificadas como aquelas feridas que se desviam da sequncia esperada de reparao, em

termos temporais, aparncia e resposta a tratamentos agressivos e apropriados (Baranoski e

Ayello, 2006). Em ambas o processo de cicatrizao acontece primeiro com uma camada de

tecido de granulao a cobrir gradualmente a ferida, depois a contraco da ferida acontece,

aproximando os bordos da ferida e depois o encerramento completo com a cicatriz (Gogia,

2003).

A fisiologia da cicatrizao no poderia ficar completa sem abordar alguns factores

que podem interferir directamente com o processo de cicatrizao descrito. Dessa forma

podemos referir como um dos factores principais que pode atrasar o processo de cicatrizao

a idade avanada da pessoa (j descrito no captulo 1), uma vez que quanto mais idade

menos flexibilidade nos tecidos e diminuio de muitos dos factores como o colagnio entre

outros (Baranoski e Ayello, 2006).

O estado de nutrio pode atrasar a cicatrizao, assim como propiciar a atraco de

microrganismos. O jejum pode diminuir os factores como o colagnio e a perda de 15% a

25% do peso habitual tambm tem consequncias negativas no estado nutricional (Gogia,

2003). A diminuio de 2,0g/dl de albumina pode aumentar a incidncia de deiscncias e

atrasar a cicatrizao (Irion, 2005) e a deficincia de algumas vitaminas como a vitamina C

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(sntese diminuda de colagnio), vitamina A (diminu a actividade dos moncitos) e zinco

podem comprometer a fase de epitelizao (Gogia, 2003).

A diabetes altera comprovadamente o processo de cicatrizao (Gogia, 2003), uma vez

que a hiperglicemia leva a alteraes dos pequenos vasos e por sua vez, altera a perfuso dos

tecidos. A sntese de colagnio est tambm diminuda devido deficincia de insulina

(Gogia, 2003).

O tabagismo tambm um factor retardador da cicatrizao, pois a nicotina um

vasoconstritor, levando isquemia tecidular, sendo tambm responsvel por uma diminuio

de fibroblastos e macrfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo

do oxignio (Gogia, 2003). A obesidade tambm um dos factores que altera o processo de

cicatrizao, devido em parte ao tecido adiposo ter menor vascularizao o que aumenta o

risco de infeco por deiscncia e eviscerao (Gogia, 2003). O estado imunolgico tambm

leva a alteraes, pois a ausncia de leuccitos, leva a um retardo da fagocitose e da lise de

restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco e tambm a ausncia de

moncitos leva a formao de fibroblastos deficitria (Gogia, 2003).

O uso drogas como esterides por exemplo, retarda e altera a cicatrizao, pelo seu

efeito anti-inflamatrio (Gogia, 2003). A quimioterapia, por levar a neutropenia, predispe

infeco; inibe a fase inflamatria inicial da cicatrizao e interfere nas mitoses celulares e na

sntese proteica (Gogia, 2003) e a radioterapia leva a fibrose vascular num espao de 4 a 6

semanas, com consequente hipoxia tecidual - h diminuio dos fibroblastos com menor

produo de colagnio (Gogia, 2003).

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3. TRATAMENTO DE FERIDAS: OPES

O tratamento de feridas envolve vrias decises, desde o tipo de desbridamento, tipo

de soluo usada para limpeza do leito da ferida e tipo de produto, como os pensos, a aplicar.

O desbridamento a remoo do tecido necrtico, exsudado e resduos metablicos da

ferida para melhorar ou cicatrizar a ferida. O principal objectivo do desbridamento reduzir a

carga bacteriana na ferida para controlar e prevenir a sua infeco, especialmente em feridas

que se esto a deteriorar. Se o tecido no vivel no for retirado no s atrasa a cicatrizao

mas tambm resulta em perdas de protenas, osteomielite, infeco generalizada, possibilidade

de septicemia, amputao do membro e morte (Baranoski e Ayello, 2006).

Existem vrias maneiras de efectuar desbridamento, como os mtodos mecnicos, o

cirrgico, o enzimtico o autoltico o qumico e o biolgico.

O desbridamento mecnico inclui os pensos hmidos/secos que envolve a colocao

de um penso de gaze, embebido em soro fisiolgico, na superfcie da ferida, removendo-o

quando este est seco, facilitando nessa altura a remoo do tecido desvitalizado e detritos da

ferida. Infelizmente o tecido de granulao e as novas clulas entretanto formadas tambm

so removidas, devendo o seu uso ser ponderado. Este tipo de desbridamento tambm inclui a

hidroterapia (whirlpool) para pacientes que necessitem de limpeza agressiva ou para amolecer

o tecido necrtico em feridas extensas; e a lavagem pulstil com um equipamento

especializado que combina um fluido de irrigao pulstil com suco. Dura entre 15 a 30

minutos e deve ser realizado duas vezes por dia se mais de metade da ferida estiver coberto

por tecido necrtico (Baranoski e Ayello, 2006).

O desbridamento cirrgico/cortante inclui o uso de bisturi, frceps, entre outros e deve

ser realizado com especial cuidado, uma vez que necessrio saber diferenciar com segurana

o tecido desvitalizado das estruturas prprias anatmicas (Baranoski e Ayello, 2006).

O desbridamento enzimtico considerado bastante eficaz, uma vez que as enzimas

so agentes de limpeza eficazes que aceleram a degradao e desbridamento, resultando na

iniciao precoce dos processos anablicos e na melhoria global da cicatrizao, ao facilitar a

remoo dos tecidos desvitalizados da superfcie da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).

O desbridamento autoltico, envolve o uso das enzimas autolticas do corpo para,

lentamente, libertar a ferida do tecido necrtico. Numa ferida hmida, as clulas fagocitrias e

as enzimas proteolticas podem amolecer e liquefazer o tecido necrtico, que ento

assimilado pelos macrfagos. fcil de realizar e faz-se atravs do uso de pensos

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semioclusivos, como os filmes transparentes, hidrocolides e hidrogis (Baranoski e Ayello,

2006).

Aquando da execuo do tratamento a uma ferida, qualquer que seja a sua etiologia,

deve ser-se feita a sua limpeza, uma vez que a presena de detritos orgnicos estranhos e

contaminantes na superfcie da ferida pode alojar microrganismos ou fornecer nutrientes para

o seu crescimento (Baranoski e Ayello, 2006). Este processo de limpeza deve ser um processo

realizado de forma correcta, por um lado porque se traduz numa oportunidade de remover

esses contaminantes inflamatrios, tornando a ferida menos permissiva ao crescimento

microbiano e por outro se no se proceder dessa forma, podemos causar trauma tecidular


Os objectivos principais ao executar a limpeza da ferida so, a remoo dos detritos

orgnicos, a reduo da carga microbiana, a minimizao do trauma aquando da remoo de

material aderente, a hidratao da superfcie da ferida para promover e facilitar o

desenvolvimento da cicatrizao, o aumento do campo visual do leito da ferida para despistar

eventuais alteraes no processo de cicatrizao e principalmente a promoo do conforto do

doente (Faria, 2009).

Para a limpeza da ferida essencial que se utilize um mtodo cuja fora seja suficiente

para remover da superfcie os contaminantes e os detritos minimizando o trauma da ferida

(Baranoski e Ayello, 2006). Um desses mtodos a irrigao da ferida, que favorece a sua

limpeza criando foras hidrulicas geradas pelo jorro do fluido. Para que a irrigao seja

eficaz na limpeza da ferida, a fora do jorro deve ser superior s foras de aderncia que

prendem os detritos superfcie da ferida (Baranoski e Ayello, 2006). Muitos estudos tm

apoiado que a presso aumentada do jorro do fluido aumenta a remoo de bactrias e detritos

da ferida (Faria, 2009). O uso de agulha e seringa para distribuir fluido ao tecido da ferida

geralmente visto como um mtodo conveniente de produzir presso de irrigao efectiva,

estando o tamanho da seringa e o calibre da agulha a condicionar a quantidade de presso do

fluxo ao fluido (Baranoski e Ayello, 2006). Quanto maior for a seringa maior ser o fluxo do

fluido. Estudos tm demonstrado que utilizando uma seringa de 20cc e uma agulha de 19G se

produz a fora de irrigao necessria remoo eficaz dos detritos na ferida (Baranoski e

Ayello, 2006). Outra alternativa irrigao o banho whirlpool que limpa a ferida, expondo

todo o seu leito e pele circundante. Pensa-se que os benefcios associados exposio

prolongada da ferida agua, que amolece os detritos orgnicos da ferida e os torna mais fceis

de remover, adequando-se por esta razo melhor ao tratamento de feridas crnicas com tecido

necrtico espesso (Baranoski e Ayello, 2006). Uma vez que no possvel controlar a sua

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fora de distribuio na ferida logo que o tecido necrtico seja removido deve descontinuar-se

este tratamento.

Para efectuar a limpeza da ferida podemos utilizar dos mais variados agentes de

limpeza, sendo a utilidade de agentes especficos, dependentes do equilbrio entre as suas

propriedades antibacterianas e a sua toxicidade para as clulas de cicatrizao da ferida, como

os glbulos brancos e fibroblastos (Baranoski e Ayello, 2006).

Para a maioria das feridas, o soro isotnico o adequado para a limpeza da superfcie

(Pereira e Rodrigues, 2009). A gua, embora no isotnica, uma alternativa adequada, desde

que no contenha qualquer contaminante potencial (Baranoski e Ayello, 2006). Uma vez que

o fluido apenas tem um breve contacto com a superfcie da ferida, no crucial que a soluo

seja isotnica. Pode preparar-se uma soluo salina barata dissolvendo duas colheres de ch

de sal no iodado num litro de gua engarrafa (Baranoski e Ayello, 2006, p.121).

Se a superfcie da ferida estiver demasiado cheia de detritos superficiais, pode utilizar-

se produtos para limpar as feridas. Estas substncias contm agentes superficiais activos ou

surfactantes que pela sua polaridade qumica quebram os laos que prendem os contaminantes

da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).

Deve ter-se em ateno, que este tipo de produtos apesar de ter um efeito oxidante

benfico na remoo de crostas, apresentando uma aco mecnica de limpeza e destruidora

de bactrias, quando usados numa ferida com tecido de granulao se verifica formao de

vesculas que quando abertas promovem uma maior deteriorao do leito da ferida; toxicidade

sobre os fibroblastos, embolias nas irrigaes em cavidades, irritao da pele circundante, em

concentraes menores que na proporo de 0,003% inibe a migrao e proliferao dos

queratincitos (Legerstee, 2005).

Apresentam-se de seguida algumas das opes disponveis para o uso na limpeza das

feridas.

Soro Fisiolgico 0,9%

O soro fisiolgico 0,9% isotnico, ou seja, tem a mesma concentrao de cloreto de

sdio que o sangue. actualmente o agente de limpeza de eleio para a maioria das feridas,

sendo o mais seguro (Baranoski e Ayello, 2006).

Deve utilizar-se fazendo irrigao sobre o leito da ferida com uma presso suficiente

para remover os resduos depositados no leito da ferida e deve aquecer-se temperatura

corporal, aproximadamente 37C, uma vez que a esta temperatura que se estimula a

actividade dos macrfagos e das mitoses. Se a fase da mitose (diviso celular) demora entre

90 minutos a 120 minutos temperatura de 37C, ao permitirmos o contacto de soro

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fisiolgico a uma temperatura inferior vamos diminuir essa actividade das mitoses inibindo-as

por duas horas e demorando mais 40 minutos a voltarem sua velocidade de diviso,

atrasando bastante o processo de cicatrizao (Irion, 2005).

Limpa e humedece a ferida, amolece os tecidos desvitalizados, favorecendo o

desbridamento autoltico. Pode remover-se os exsudados limpando a ferida com uma gaze

embebida em soro com movimentos leves e lentos para no prejudicar o tecido (Baranoski e

Ayello, 2006).

Clorexidina

A clorexidina um anti-sptico com espectro de aco inferior quando comparado

com outros anti-spticos, tendo maior actividade para bactrias gram-positivas do que para

gram-negativas e sendo memso ineficaz contra bacilos da tuberculose, por exemplo e esporos,

estando indicada na profilaxia e tratamento de feridas infectadas (Baranoski e Ayello, 2006).

Tem baixa toxicidade para clulas vivas. Actua rapidamente, esterilizando no tempo mdio de

30 segundos a 5 minutos, dependendo da concentrao e do tipo de microrganismo a

exterminar, sendo que a aco bactericida mais rpida do que a fungicida. O modo de aco

caracteriza-se por uma rpida absoro por parte das clulas bacterianas, resultando numa

srie de modificaes citolgicas que afectam sua permeabilidade e suas propriedades pticas,

pois a clorexidina tem grande afinidade com a bactria devido ligao da sua molcula

catinica (positiva) parede celular aninica (negativa) do microrganismo, fazendo com que

se quebre essa parede e que o produto penetre no citoplasma, causando a morte da bactria

(Faria, 2009). A quantidade absorvida proporcional s sadas dos constituintes celulares.

Iodopovidona

A iodopovidona contm iodo, onde a sua parte livre ir actuar sobre os

microrganismos. Constitui um anti-sptico de largo espectro, que retarda a epitelizao e

baixa a resistncia tnsil da ferida. A iodopovidona interage com a membrana celular

destruindo os fibroblastos agentes importantes na sntese de colagnio e consequente

processo de cicatrizao (Legerstee, 2005). Est apenas indicado para desinfeco tpica

antes de tcnicas invasivas.

Perxido de hidrognio

O perxido de hidrognio uma substncia que na forma aquosa, conhecido

comercialmente como gua oxigenada. Tem um efeito oxidante que destri as bactrias

anaerbias. Actua por diversos mecanismos de degradao dos aminocidos pelo seu poder

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oxidante elevado. Quando colocado sobre a ferida, ela vai oxidar algumas protenas presentes

nas bactrias. Em contacto com sangue e tecidos vivos o perxido de hidrognio decompe-se

e liberta oxignio, o que necessrio, contudo tambm pode libertar radicais livres, estando

por isso desaconselhado o seu uso (Faria, 2009).

Hipoclorito de sdio

O hipoclorito de sdio, conhecido vulgarmente como soluto de Dakin uma soluo

usada para dissolver o tecido necrtico e para desinfeco e destruio de microrganismos. A

sua aco d-se principalmente devido libertao de cloro na forma activa que actua sobre

as protenas formando cloraminas que so solveis na gua e inibindo a reaco enzimtica no

interior da clula por desnaturao e inactivao do cido nucleico (Faria, 2009). Tem efeito

desodorizante, tanto pela sua aco sobre as bactrias produtoras das substncias que

produzem odores como pela aco oxidante energtico. Tem baixo custo e a sua aplicao

deve ser efectuada a cada 12h (Faria, 2009). Apesar das suas conhecidas aplicaes muitos

estudos se tm realizado para um melhor conhecimento desta soluo e os resultados so

contraditrios at mesmo entre os mesmos autores.

Hidalgo e Dominguez, num estudo realizado em 2000, concluram que esta substncia

pode resultar em efeitos mutagnicos a longo prazo (Hidalgo e Dominguez, 2000) mas

tambm descobriram que em concentraes < ou = 0.005%, pode estimular a diviso celular

de fibroblastos. Outros estudos mais antigos (Avlicino e Newton, 1994; Bueren et al, 1995)

referenciaram a sua utilizao na inactivao de retrovrus no sentido de poder ser usado, em

menores concentraes, de modo a reduzir a carga vrica de um indivduo infectado, como

uma rea a explorar. Este produto tambm foi abordado no tratamento de processos

inflamatrios (Danilkov et al, 1998), para pielonefrite, cistite e uretrite.

Betana + Polihexanida

A betana um surfactante que penetra em fibrinas difceis, desbrida e remove

bactrias e biofilmes. tensoactivo de alta qualidade, existe compatibilidade tecidual,

ausncia total de componentes gordurosos e a pele e mucosas no so afectadas (Faria, 2009).

A polihexanida um conservante que previne o crescimento bacteriano e

comprovadamente no txico para os tecidos. Agente conservante que tem compatibilidade

tecidual, no seca a pele ou as mucosas, no irritante ou txico e tem baixo potencial

alergnico. Pode ser utilizado para feridas crnicas ou feridas muito sensveis como

queimaduras de 2 grau, por exemplo (Faria, 2009).

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Existe no mercado, Prontosan da marca B. Braun, que conjuga estas duas

substncias acima citadas, para irrigao de feridas: a betana como substncia surfactante

activa e a polihexanida (preparao combinada) como conservante de limpeza, manuteno da

hidratao e eliminao de germens da ferida. Fragmenta e remove as crostas presentes

(biofilme) e proporciona um ambiente hmido ideal para o processo de cicatrizao. Pode e

deve ser aquecido para simular a temperatura corporal. Pode ser usado at 8 semanas aps

aberto. Pode ser aplicado directamente por irrigao ou com uma compressa hmida por um

perodo de 10 a 15 minutos (Catlogo B.Braun, 2010).

Assim, no que se refere utilizao de alguns destes produtos como agentes de

limpeza e quanto ao real benefcio que trazem ao processo de cicatrizao anda existem

muitas dvidas. A maioria dos trabalhos pesquisados recomenda que tais agentes,

comummente empregados para higienizao, limpeza e proteco das reas perifricas s

leses, no sejam usados no leito da ferida, pois como demonstram inmeros trabalhos

citados por Ribeiro (2003 cit. por (Baranoski e Ayello, 2006) os danos aos tecidos,

provocados pela maioria dos anti-spticos e produtos tpicos utilizados em feridas, costumam

ser maiores do que o benefcio, o que requer maior critrio e controle quanto a sua utilizao.

O uso dos mais variados materiais de penso, como a vulgar gaze seca, hoje em desuso,

j uma prtica antiga (Baranoski e Ayello, 2006), sendo que actualmente os profissionais de

sade dispem de uma grande diversidade destes produtos, fabricados de acordo com outros

princpios permitindo limitar a desidratao, diminuir a dor e proteger as leses com

consequente aumento da taxa de cicatrizao e diminuicao dos custos associados ao seu

tratamento (Pereira e Rodrigues, 2009). A diversidade existente possibilita uma seleco mais

criteriosa, em funo das necessidades concretas das caractersticas presentes na ferida, mas

dificulta a seleco do penso sobretudo face evoluo do mercado em consequncia do

desenvolvimento cada vez mais rpido do conhecimento cientfico (Pereira e Rodrigues,

2009). Assim, apresentam-se no s alguns dos remodelados materiais de penso como os

chamados materiais de futuro.

Penso transparente

So membranas de poliuretano finas que constituem pelculas transparentes e que

permitem ver atravs do penso (Baranoski e Ayello, 2006). Imitam a camada externa da pele

para fornecer um ambiente hmido, semelhante a uma flictena permitindo s clulas epiteliais

migrarem sobre a superfcie da ferida. No tm capacidade de absoro mas permitem ao

oxignio passar atravs da membrana e transmitem vapor hmido. Desta forma, o fluido em

quantidade escassa pode acumular-se sob o penso sendo um adjuvante til para criar um

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Fig. 4 Actuao do penso Hydrocoll da marca Hartmann

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo:

http://www.medicalplus-

pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.

pdf]

ambiente autoltico, induzindo a limpeza sob a superfcie da ferida (Baranoski e Ayello,

2006). Podem usar-se nas lceras de presso I e II, feridas superficiais, pequenas

queimaduras, laceraes, suturas, locais de insero de cateteres, lceras drmicas e proteco

contra a frico como penso secundrio.

Existe disponvel o penso transparente Hydrofilm da marca Hartmann, que pode

deixar-se sob a pele durante 7 dias, a menos que o fluido sob o penso seja excessivo. Ao

remover o penso deve levantar-se o canto e puxar a pelcula em direco ao exterior da ferida

para separar a barreira adesiva (Catlogo Hartmann, 2010).

Hidrocolides

Os pensos hidrocolides so compostos por misturas opacas de adesivo, polmeros

absorventes, agentes de pectina glica e carboximeticelulose sdica (Baranoski e Ayello,

2006). As partculas hidrfilas nos pensos reagem com o fluido da ferida para formar um gel

suave sobre ela. De acordo com Choucair (2000 cit. por Baranoski e Ayello, 2006), alguns

pensos hidrocolides fornecem um ambiente cido e alguns formam uma barreira bacteriana

ou viral, alm disso, a sua aparncia translcida permite a visualizao da quantidade de

exsudado absorvido e acumulao de fluido sob o penso.

Este tipo de penso pode ser aplicado em feridas limpas, com mdia e pequena

quantidade de exsudado, como preveno de lceras de presso, em queimaduras de segundo

grau, como cobertura de incises, suturas cirrgicas e na fixao de tubos e drenos e ainda

para feridas cavitrias em forma de pasta ou grnulos. A frequncia de mudana deste penso,

deve ser definida de acordo com a sua saturao, ou seja, em mdia no 5/6 dia, altura em

que o hidrocolide adquire uma colorao mais clara e consistncia menos densa. Para que

haja uma aderncia ptima, o penso deve estender-se pelo menos 2,5cm na pele saudvel

volta da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).

No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Hydrocoll da marca

Hartmann, (Fig. 4) mais frequentemente usado. Este penso absorve as secrees das feridas

superficiais com exsudado ligeiro a moderado retendo-o de maneira segura na sua matriz de

gel. Assegura um ambiente hmido e equilibrado essencial para a granulao.

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Hidrogis

um penso em forma de gel cuja sua forma polmera interna retm a gua e reduz a

temperatura do leito da ferida at 5C (Kumarasinghe, 2000; Bernard e Duarte, 2000; cit. por

Baranoski e Ayello, 2006). O ambiente hmido facilita a autlise e a remoo do tecido

desvitalizado (Irion, 2005). Aplicam-se principalmente para hidratar leitos de ferida secos e

amolecer e detritos de feridas necrticas, sendo que a sua capacidade de absoro reduzida

pois possuem uma elevada concentrao de gua (Baranoski e Ayello, 2006). Podem ser

usados em lceras de presso, feridas com perda parcial ou total da espessura da pele e lceras

vasculares.

Existem disponveis os hidrogis no adesivos simples: Hydrosorb gel e

Hydrosorb comfort ambos da marca Hartmann e Instrasite gel da marca

Smith&Nephew; o hidrogel adesivo Allevyn Lite da marca Smith&Nephew; e o

hidrogel para cavidades Intrasite conformable tambm da marca Smith&Nephew.

Hydrosorb gel um hidrogel amorfo utilizado frequentemente para desbridar tecido

necrtico e fibrinoso. Pode ser deixado no leito da ferida at 48h e pode ser conjugado com

outros tipos de pensos. Atravs da aplicao com a seringa pode ser deixado no leito da ferida

dosagens especficas, uma vez que possui duas escalas, inclusive uma para determinar os

milmetros. Tem vantagens ao nvel de custos, uma vez que a seringa pode ser tapada e

guardada, caso o tratamento seja interrompido (Catlogo Hartmann, 2010).

Hydrosorb comfort um penso de hidrogel transparente formado de

aproximadamente 60% de gua e molculas de poliuretano em gel. Por ser transparente

permite que se faam anotaes e facilita a documentao completa do processo de

cicatrizao da ferida. O seu modo de actuao (Fig. 5) acontece principalmente por produzir

humidade e ao mesmo tempo absorver as secrees, estimulando a formao de fibroblastos e

epitelizao. Dispe de uma parte adesiva, no sendo por isso qualquer penso secundrio para

fixao. Deve ser aplicado de forma a que no exceda 1 a 2 cm dos bordos da ferida. Quando

existem secrees reduzidas o penso pode permanecer no leito da ferida at 7 dias. A

absoro da secreo da ferida visvel por um escurecimento e/ou formao de bolhas no

penso (Catlogo Hartmann, 2010).

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Fig. 5 Penso Hydrosorb confort e a sua aco sobre o leito da ferida

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalplus-

pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Fig. 6 Penso Allevyn Lite e as suas camadas

[Catlogo Smith&Nephew, 2010 produto disponvel no endereohttp://www.medicalplus.pt/conteudo/uploaded/videos/pd

fs/Allevyn.pdf]

Instrasite gel um gel amorfo e transparente composto por um polmero modificado

de carboximetilcelulose, propilenoglicol e gua. Actua desbridando o tecido necrtico ao

hidrata-lo e absorve o excesso de exsudado. Pode ser usado em todas as fases do processo de

cicatrizao. indicado para tecido desvitalizado, em feridas superficiais e profundas (lceras

de presso, lceras da perna, p diabtico, queimaduras, feridas cirrgicas, amputaes e

feridas infectadas sob superviso). O sistema de aplicao torna mais simples, direccionvel e

controlada a aplicao do gel e como este no adere ao leito da ferida pode ser facilmente

removido com irrigao de soro fisiolgico (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

Allevyn Lite um penso hidrocelular com uma camada no aderente que resulta

num perturbao mnima do tecido de cicatrizao aps a remoo. Pode permanecer no local

at 5 dias uma vez que possui uma camada de contacto no aderente que permite que o

exsudado viscoso passe para o penso e uma camada absorvente hidrocelular central que

permite absorver o exsudado na sua estrutura microscpica, altamente adaptvel e para alm

de manter um ambiente hmido ideal no leito da ferida tambm mantm absoro sob

compresso. A cama exterior (Fig.6) a prova de gua e de microrganismos. Pode ser cortado

para se adequar s formas das feridas nos variados locais. Pode ser usado em todos os tipos de

feridas com tecido de granulao com uma quantidade de exsudado baixa a moderado. No

deve ser usado juntamente com produtos como hipoclorito ou perxido de hidrognio, uma

vez que estes quebram o seu componente hidrocelular (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

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Intrasite conformable um penso em no tecido com hidrogel usado

preferencialmente para cavidades. Estimula o desbridamento do tecido necrtico ao mesmo

tempo que os hidrata. Proporciona um ambiente hmido ideal e facilita o tamponamento

suave das feridas de profundidade permitindo que cicatrizem a partir da sua base. indicado

para feridas superficiais, profundas, cavitrias ou irregulares, lceras de presso, lceras

venosas e feridas cirrgicas que fechem por segunda inteno (Catlogo Smith&Nephew,

2010).

Espumas

Os pensos de espuma j sofreram grandes alteraes ao longo dos anos mas as

caractersticas essenciais mantm-se, ou seja, o controlo da secreo por absoro, evaporao

e ocluso (Irion, 2005). So os mais absorventes dos curativos oclusivos, pois retm grandes

quantidades de lquido no interior da ferida, absorvendo a secreo excessiva em resultado

das suas propriedades hidrfilas. Este tipo de pensos permite tambm em alguns casos o

acolchoamento fisco das feridas e isolamento trmico para manter a temperatura da ferida

prxima da temperatura ideal para o crescimento de fibroblastos e clulas epiteliais (Irion,

2005). Os resultados dos estudos sobre os poliuretanos sugerem claramente a importncia da

ocluso na recuperao da funo de barreira cutnea, sugerindo que esta se torna mais

rpida nos stios tratados com este tipo de pensos (Pereira e Rodrigues, 2009). Esto indicados

para feridas com exsudado moderado a elevado, proteco profiltica sobre as proeminncias

sseas ou reas de frico, feridas com perda parcial a total da espessura da pele, leitos da

ferida a granular ou necrtico, quebras cutneas, zonas dadoras, coberturas sob compresso

feridas cirrgicas ou drmicas (Baranoski e Ayello, 2006). A maior parte deste tipo de pensos

pode ser mantido durante 7 dias, dependendo da quantidade absoro e da quantidade de

exsudado presente no leito da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).

Existem disponveis os pensos de espuma poliuretanos, Permafoam Cavity e

Permafoam Confort e Hydrotul da marca Hartmann; Allevyn adhesive e Allevyn non

adhesive da marca Smith&Nephew.

O penso Permafoam Cavity um penso de espuma de poliuretano que pode ser

recortado, dobrado e usado em ambos os lados sem perder a capacidade de absoro,

controlando o exsudado e mantendo o leito da ferida um ambiente ptimo e potenciador de

cicatrizao. Tem um formato fenestrado e est indicado para feridas cavitrias, com alto grau

de exsudado, devendo ser trocado a cada 48 horas (Catlogo Hartmann, 2010).

O penso Permafoam Confort (fig. 7) uma espuma de poliuretano altamente

absorvente da cor da pele. A camada em contacto com a pele tem como compostos um

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Fig. 7 Penso Permafoam e o seu modo de actuao.

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalplus-pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

polmero de poliuretano de grande porosidade retendo at 90% do exsudado absorvido. Como

a sua cobertura semipermevel permite ao indivduo tomar banho de forma segura,

mantendo o leito da ferida hmida e temperatura ideal, com elevado grau de transpirao de

vapor de gua e constituindo uma barreira os germes. Est indicado para queimaduras de 1

grau, abrases superficiais, lceras de presso e lceras venosas (Catlogo Hartmann,

2010).

O penso Allevyn adhesive uma almofada hidrocelular absorvente que est entre

uma camada adesiva perfurada e uma pelcula externa impermevel. Na zona do sacro, deve

colocar-se a extremidade do penso a uma distncia de 2cm acima do esfncter anal e depois

alisar o penso at zona do osso do sacro. Este tipo de penso tem a capacidade de permanecer

no local colocado at 7 dias, excepto na zona do sacro, onde os pensos podem permanecer no

local at 5 dias, ou at o exsudado ser visvel e estiver a cerca de 2 cm da extremidade do

penso (Catlogo Smith&Nephew, 2010). Para remover o penso deve levantar-se um canto e

pux-lo para trs sobre o prprio penso, excepto na regio do sacro, que devem ser removidos

puxando pelo bordo superior para baixo em direco ao nus para minimizar a possibilidade

de transmisso de infeco (Catlogo Smith&Nephew, 2010). Est indicado para feridas a

cicatrizar por segunda inteno, feridas superficiais com tecido de granulao, feridas

exsudativas crnicas e agudas, feridas de espessura total e parcial, como lceras de decbito,

lceras da perna, feridas infectadas, lceras do p diabtico, feridas malignas, feridas

cirrgicas e queimaduras de primeiro e segundo grau (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

O penso Allevyn non adhesive um penso trilaminado de estrutura no aderente ao

leito da ferida possuindo uma camada hidrocelular altamente absorvente, no adesivo e a

sua camada exterior impermevel a bactrias. O penso pode permanecer no local da ferida

at 7 dias devido s suas caractersticas principais, ou seja, a camada perfurada que fica

directamente em contacto com a ferida permite que at mesmo o exsudado viscoso passe para

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a espuma absorvente retendo-o nesse local, alm de que permite que o excesso de humidade

se evapore atravs da sua camada externa. Como no tem adesivo pode ser aplicado um penso

transparente que se pode revelar til para controlar a quantidade de exsudado (Catlogo

Smith&Nephew, 2010).

Pensos impregnados

Gorduras (parafina/vaselina)

Os pensos impregnados com vaselina ou parafina so utilizados por protegerem o leito

da ferida sem que a compressa adira mesma, evitando dessa forma a destruio dos tecidos

formados aquando da remoo do penso. Esto indicados especialmente para a fase de

granulao com um exsudado escasso, quer sejam queimaduras de 1 e 2 graus, enxertos,

lceras, entre outros. So aplicados directamente sobre o leito da ferida e podem permanecer

entre 1 a 3 dias dependente das caractersticas presentes na ferida (Baranoski e Ayello, 2006).

No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Grassolind da

marca Hartmann, mais frequentemente usado. Este penso composto por compressas

neutras de gaze de algodo impregnada com uma pomada que tem nos seus constituintes

vaselina, ster de diglicerol de cidos gordos monocarboxlicos e dicarboxlicos e cera. A

larga camada de algodo permite que as secrees alcancem a camada secundria e

absorvente da ferida, evitando-se assim a acumulao de secrees. A pomada gorda mantm

os bordos da ferida lisos, promovendo a granulao e epitelizao evitando dessa forma que a

compressa adira ferida. Est indicado para o tratamento geral de feridas, especialmente para

feridas exsudativas superficiais (abrases, laceraes, feridas profundas, queimaduras,

queimaduras cidas, cobertura das zonas dadoras e receptoras de pele enxertada, em cirurgia

plstica, remoo de unhas, circuncises) (Catlogo Hartmann, 2010).

Gorduras neutras

Existe disponvel o penso Hydrotul da marca Hartmann, que um penso no

aderente hidroactivo, composto por poliamida, impregnado numa pomada hidroactiva sem

ingredientes activos baseada em triglicerideos (gorduras neutras). Em contacto com o

exsudado da ferida, a pomada de triglicerideos forma um gel que mantm a ferida em

condies ptimas de humidade estimulando o processo de cicatrizao. O princpio

hidroactivo da pomada, a carboximetilcelulose ajuda a absorver o exsudado para a compressa

secundria. Indicado para o tratamento de feridas crnicas e/ou agudas superficiais de

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qualquer tipo. Os resduos do penso aps a remoo devero ser removidos com soluo de

Ringer (Catlogo Hartmann, 2010).

Alginatos

Os alginatos so polmeros de cadeia longa so fibras de no-tecido impregnadas de

alginato de clcio e sdio extradas das algas marinhas castanhas Laminaria, contendo cido

algnico como princpio activo (Braun, 2001; Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum, 2003;

cit. por Sousa e Santos, 2007).

um material de penso que absorve grandes quantidades de exsudado por capilaridade

(cerca de 20 vezes o seu peso), hidratando-se e produzindo um intercmbio de ies de clcio

para ies de sdio que passam a ser solveis em soluo salina para a sua posterior limpeza

(Baranoski e Ayello, 2006). Forma-se um gel viscoso, hidroflico, hemosttico e uniforme de

alginato sdio clcio que permite a troca de gases e cria um meio hmido na superfcie da

ferida que favorece a sua cicatrizao e proporciona um alvio da dor ao humidificar as

terminaes nervosas (Irion, 2005).

Normalmente estes tipos de penso mudam-se diariamente (Baranoski e Ayello, 2006)

dependendo sempre das caractersticas especficas da ferida, podendo por exemplo ser

mantido no leito da ferida at 7 dias, nos casos em que o exsudado estiver ser contido pelo

alginato de clcio (Rocha et al., 2000 cit. por Sousa e Santos, 2007). Por poderem deixar

resduos de fibras, necessria a sua remoo com irrigao de soro fisiolgico. Est

particularmente indicado para feridas superficiais com perda parcial de tecido (placa) ou

leses cavitrias profundas altamente exsudativas, com ou sem infeco. Alm disso, pode

aplicar-se em feridas sangrantes, agudas ou crnicas, colonizadas ou infectadas. A sua

utilizao encontra-se contra-indicada em feridas no exsudativas, lceras que necessitam de

uma terapia antibitica tpica, lceras de origem infecciosa, ocluso venosa ou arterial e nos

casos de alergia aos alginatos (Braun, 2001; Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum, 2003;

cit. por Sousa e Santos, 2007).

Existem alguns trabalhos cientficos que demonstram a capacidade dos alginatos

estimularem o crescimento dos fibroblastos e que quando combinados com hidrocolides,

aumentarem a sua capacidade de absoro (Braun, 2001; Rijswijk, 2003; cit. por Sousa e

Santos, 2007).

Existe disponvel o penso Sorbalgon da marca Hartmann, que um penso base

de fibras de alginato de clcio (Fig. 8) macio e altamente absorvente que formam um gel no

aderente hidroflico em contacto com os sais de sdio contido no sangue e exsudado da

ferida., em placas ou fitas, estril e recortvel. Absorve o exsudado em contacto com a

25

Fig. 8 Apresentao e modo de actuao de Sorbalgon



secreo da ferida, transformando-se em gel. Cria um microclima propcio para a granulao e

epitelizao do tecido presente na ferida. Pode permanecer no leito da ferida entre 24h a 72h

conforme o nvel de exsudado, devendo ser trocado quando de transformar em gel. No

apresenta filamentos tornando-o por isso macio, absorvente e indolor (Catlogo Hartmann,

2010).

Compostos

Os pensos compostos so a combinao de dois ou mais produtos fisicamente distintos

fabricados num nico penso que fornece mltiplas funes, podendo constituir uma barreira

bacteriana, uma camada absorvente, espuma, hidrocolide ou hidrogel. Esto indicados como

pensos primrios ou secundrios para feridas com perda parcial a total da espessura da pele,

como lceras de presso I a IV (variando de acordo com o produto), feridas com drenagem

mnima a elevada, lceras drmicas e incises cirrgicas.

Existe disponvel um composto de poliacrilato com soluo de Ringer, o TenderWet

24 Active da marca Hartmann, que possui uma camada externa de polipropileno

hidrofbica (Fig. 9) que evita que o penso fique colado ferida e uma camada interna de

poliacrilato super absorvente que liga e retm as metaloprotenases da matriz

compartimentando-as e reduzindo a sua actividade no exsudado, alm disso, est impregnado

de Soluo Ringer simples, exercendo alta aco de limpeza sobre a ferida, absorvendo e

retendo na sua camada interna todo o exsudado e secreo da ferida, irrigando-a

constantemente com a soluo de Ringer, estimula e favorece a angiognese assim como

amolece e liberta o tecido necrtico (Catlogo Hartmann, 2010). Realiza desbridamento

autoltico de leses necrticas, secas, hmidas ou com intensa exsudao. A aco

bacteriosttica eficaz por 24h devido ao mecanismo "limpeza-absoro", que retm as

26

Fig. 9 Apresentao e modo de actuao de TenderWet 24 Active



bactrias no seu ncleo (Catlogo Hartmann, 2010). Pela sua conjugao com a soluo de

Ringer, nutre o leito da ferida, preparando com maior rapidez o tecido de granulao. O

tempo de permanncia do curativo de 24 horas. Alguns efeitos secundrios podem surgir

como o aumento do tamanho da ferida devido reabsoro de tecidos j irreversivelmente

lesados, podendo ser um sinal que a cicatrizao j se iniciou; tambm pode ocorrer

ruborizao dos bordos da ferida, o que geralmente um sinal de reactivao da circulao

sangunea devido ao incio da cicatrizao (Catlogo Hartmann, 2010). Pode ser usado em

feridas de qualquer etiologia, infectada ou no. Estudos realizados revelaram que o

poliacrilato tem mais afinidade para os fluidos proteicos e que na presena de uma cultura de

Pseudomonas altamente eficaz (Bruggister et al, 2005).

Colagnios

O colagnio a maior protena do corpo e necessria para a cicatrizao e reparao

de feridas. Os pensos de colagnio so derivados de pele bovina (couro). Os pensos de

colagnio so 100% colagnio ou podem ser combinados com alginatos ou outros produtos.

So pensos da ferida hidrfilos muito absorventes da humidade. Seaman (2000 cit. por

Baranoski e Ayello, 2006) sugere que os ps de colagnio, partculas e almofadas so teis no

tratamento de feridas muito exsudativas. Se a ferida tiver pouco exsudado, devem usar-se as

folhas; se a ferida seca deve usar-se o gel. Este tipo de pensos pode ser usado em feridas a

granular ou necrticas e feridas com perda parcial ou total de espessura da pele. Um penso de

colagnio deve mudar-se pelo menos de 7 em 7 dias. Se a infeco estiver presente na ferida

recomenda-se a troca diria (Baranoski e Ayello, 2006).

No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Promogran plus da

marca Hartmann, (Fig. 10) mais frequentemente usado. Consiste num composto esterilizado

27

Fig. 10 Aco de Promogran plus no leito da ferida



Fig. 11 Aco antimicrobiana de Promogran

plus demonstrada in vitro

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel

no endereo: http://www.medicalplus-

pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas

_Hartmann.pdf]

de celulose regenerada oxidada e colagnio, submetido a secagem por congelao. Na

presena de exsudado, o penso transforma-se num gel biodegradvel. Nas feridas secas dever

ser usado uma soluo salina para hidratar o penso. Estas caractersticas so possveis devido

a uma combinao de aces como a ligao e inactivao das proteases (ou seja, matriz de

metalo-proteases, elastase e plasmina) que demonstraram ser prejudiciais quando se

encontram em excesso nas feridas crnicas e a ligao e proteco dos factores de

crescimento naturais contra a degradao causada por estas proteases em excesso (Catlogo

Hartmann, 2010).

Este penso vai assim actuar removendo os elementos destrutivos do fluido da ferida,

proporcionando um ambiente de cicatrizao melhorado, vai destruir as bactrias clinicamente

relevantes existentes no penso (Fig. 11), para ajudar a manter o equilbrio bacteriano, reduzir

o crescimento de bactrias, o que pode ajudar a reduzir o risco de infeco, vai criar um

ambiente que promove a formao de tecido de granulao, a epitelizao e a cicatrizao

ideal das feridas (Catlogo Hartmann, 2010).

28

Para se obter um efeito mximo deve aplicar-se sobre toda a superfcie da ferida,

devendo ser coberto com um penso no aderente ou com um penso de hidropolmero para

manter o ambiente hmido, devendo ser trocado a cada 72h (Catlogo Hartmann, 2010).

Pensos Antimicrobianos

J h muitos anos se tem vindo a estudar o fenmeno da contaminao da ferida por

microrganismos e de como isso pode atrasar ou mesmo estagnar o processo de cicatrizao.

Vrias armas ao nvel na antibioterapia tm sido usadas para tentar minimizar esses

problemas, mas vrios estudos tm demonstrado que os antibiticos administrados por via

sistmica atingem nveis insuficientes no tecido da ferida (Robson, 1999; Bello, 2001), sendo

por causa destas concluses que cada vez mais se assiste s recomendaes relativamente s

NABTMs (Non Antibiotic Treatment Modalities - Modalidades de Tratamento Sem

Antibitico) (Legerstee, 2005) que parecem ter resultados mais favorveis. Tambm o

comportamento dos microrganismos tem sido estudado no sentido de desenvolver os

melhores tratamentos para dar resposta a este fenmeno, constatando-se cada vez que na

maior parte das vezes os microrganismos se organizam em biofilmes1 onde ficam protegidos

da aco dos antimicrobianos (Pina-Grif, 2006). Assim para que se possa proceder ao controlo

da sobrecarga microbiana (bioburden) necessrio em primeira instncia remover o tecido

necrtico atravs de limpeza e desbridamento j que este fornece ao microrganismo o

alimento necessrio para a sua proliferao; manter o ambiente hmido controlando o

exsudado excessivo recorrendo aos pensos apropriados e utilizando pensos antimicrobianos

para impedir a proliferao microbiana (Pina-Grif, 2006).

Os pensos antimicrobianos podem conter prata, iodo, carvo entre outros.

Os pensos impregnados em iodo j so usados h mais de 30 anos (Baranoski e

Ayello, 2006) pois o iodo um elemento no metlico, com propriedades bactericidas, por

ligao irreversvel a protenas e oxidao do protoplasma bacteriano. Quando o leito da

ferida rico em exsudado ou em outros detritos orgnicos, o iodo forma ligaes com essas

protenas e fica rapidamente inactivo. Concentraes elevadas de iodo so txicas para os

fibroblastos (Irion, 2005). Contudo, o iodo presente nos pensos permite uma libertao

gradual, controlada do antissptico, constituindo uma opo de tratamento local de feridas

infectadas (Baranoski e Ayello, 2006).

1 Biofilmes so comunidades biolgicas com um elevado grau de organizao, onde os microrganismos formam

comunidades estruturadas, coordenadas e funcionais encontrando-se embebidas em matrizes polimricas

produzidas por elas prprias.

29

Fig. 12 Aco da prata perante as bactrias

[Legerstee,2005]

Existe disponvel o penso Inadine da marca Systagenix, uma compressa no

aderente impregnado com iodopovidona (10%) e glicol de polietileno assim como gua, que

fornece um efeito anti-sptico duradouro, que ajuda a gerir a infeco provocada por

bactrias, protozorios e organismos fngicos durante um perodo de tempo. o anti-sptico

de mais largo espectro para utilizao humana e no existem casos registados de resistncia

adquirida. Tem uma libertao contnua com iodopovidona (Langley, 2001) e a mudana da

cor indica quando o penso deve ser substitudo. Se existir alguma dificuldade na substituio

da compressa, a remoo pode ser facilitada distendendo suavemente os cantos diagonalmente

opostos da compressa. A compressa pode ser mudada at duas vezes por dia na fase inicial,

em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de exsudado. Est indicado

para lceras na perna e lceras de presso, profilaxia em leses menores, queimaduras

superficiais e ferimentos pequenos em que ocorreu perda de tecido (Catlogo Systagenix,

2009).

A utilizao de prata nos mais variados produtos est cada vez mais aceite como

agente antimicrobiano contra os mais variados agentes patognicos causadores de infeco

(Irion, 2005). Apesar da prata metlica ser relativamente inerte, a presena de humidade leva

sua libertao na forma ionizada, activa (Baranoski e Ayello, 2006). Independentemente da

forma de apresentao, a forma activa nos pensos sempre inica, uma vez que esta forma

destri bactrias, fungos, vrus e protozorios (menor actividade: esporos, micobactrias,

formaes qusticas de protozorios) (Legerstee, 2005; Lansdown, 2006), alm de apresentar

uma actividade potente face a Pseudomonas (Gogia, 2003). Tambm impede a formao de

biofilme, pois evita a sua reconstituio aps a limpeza da ferida (Irion, 2005; Pina-Grif,

2006).

A prata vai ter a sua aco antimicrobiana de modo inespecfica, ou seja, afectando

todos os mecanismos que a bactria utiliza para se manter viva (Fig. 12) (Legerstee, 2005) ao

unir-se com o grupo Tiol (-SH) e carboxilo (-COOH) das protenas funcionais e estruturais

das bactrias, inibindo a actividade das mesmas e inactivando os cidos nucleicos, causando

danos estruturais na parede celular bacteriana e alterando e danificando as protenas da

membrana celular bacteriana e diminuindo a actividade das metaloproteinases.

30

Fig. 13 Actuao de Silvercel na bactria

[Catlogo Systagenix, 2009 produto disponvel

no endereo: http://www.medicalplus-

pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Ferid

as_Hartmann.pdf]

Apesar da forma de apresentao dos pensos ser varivel, a forma activa sempre a

inica e pode ser devido a esse facto que os pensos possam ter um efeito mais rpido em

comparao com outro tipo de antibacteriano, sendo eficazes ao fim de duas horas o que se

considera satisfatrio j que eles so mantidos durante pelo menos 24 horas, havendo assim

tempo suficiente para exercer a sua aco. O penso que mais rapidamente liberta prata o

penso nanocristalino de prata que destri os microrganismos em 30 minutos (Legerstee,

2005).

Existem disponveis dois pensos com prata, o hidroalginato com prata, Silvercel da

marca Systagenix e a compressa no aderente com prata, Atrauman Ag, da marca

Hartmann.

O penso Silvercel, um penso antimicrobiano de hidroalginato com prata no

aderente traduzido numa compressa esterilizada no tecido, constituda por um teor elevado

de fibras revestidas por um teor elevado de fibras revestidas por alginato G (cido

gulurnico), carboximetilcelulose (CMC) e prata, com uma camada de contacto com a ferida

de acrilato de metiletileno no aderente e perfurada. Esta juno de constituintes controla o

exsudado em feridas moderadas a altamente exsudativas, criando um ambiente equilibrado de

humidade para a cicatrizao (Catlogo Systagenix, 2009).

As fibras de prata (Fig. 13) destroem

um amplo espectro de microrganismos associados colonizao e infeco bacteriana de

feridas e comeam a sua actuao logo aps 15 a 30 segundos de serem colocados no leito da

ferida. Os resultados clnicos da avaliao deste penso (Naylor, 2001; Addison et al, 2005 in

Catlogo Systagenix, 2009) demonstraram que o produto absorve o exsudado da ferida,

adapta-se ao leito da ferida e eficaz no combate da sua infeco, alm de promover a

formao de novo tecido de granulao. O penso super-absorvente (Teot et al, 2005;

Addison et al, 2005 in Catlogo Systagenix, 2009), eficiente e fcil de utilizar, minimiza o

potencial risco de macerao e fuga e est comprovado que absorve e retm o fluido, mesmo

sob compresso (Rennison et al, 2006 in Catlogo Systagenix, 2009). Tem uma libertao

contnua (Teot et al, 2005; Addison et al, 2005 in Catlogo Systagenix, 2009) de ies de

31

Fig. 14 Remoo do penso Silvercel

[Catlogo Systagenix, 2009 produto disponvel no endereo:

http://www.medicalplus-


prata. Estudos in vitro demonstram que o nvel de prata libertada pelo penso se mantm

durante mais de 36 horas.

Permite uma remoo ntegra (Fig. 14), uma vez que a maioria dos agentes

patognicos tm propriedades hidrofbicas, eles unem-se a este material do penso e na

mudana do produto so retirados. Bactrias e fungos ligam-se s superfcies graas

interaco hidrofbica que se gera devido juno de duas partculas hidrofbicas em

contacto direito mais a presso das molculas de gua. Alm disso, estudos provam que a sua

elevada fora tnsil (Teot et al, 2005; Clark, 2009 in Catlogo Systagenix, 2009) mantm o

ambiente hmido na ferida, facilitando a remoo. Est indicado para feridas crnicas,

profundas ou superficiais, moderada a altamente exsudativas incluindo: lceras de presso,

lceras venosas, lceras do p diabtico, zonas dadoras, feridas traumticas e cirrgicas.

O penso Atrauman Ag uma compressa no aderente com prata, composto por

poliamida revestidos e est impregnada com uma pomada sem ingredientes activos baseada

em triglicerdeos (gorduras neutras). A superfcie com prata e pomada impedem que a

compressa adira ferida; por conseguinte, a remoo da compressa e efectuada sem dor. As

bactrias so destrudas na superfcie da compressa devido aos ies de prata que se formam no

ambiente hmido (Fig. 15). eficaz contra bactrias gram-negativo (por exemplo, Klebsiella

pneumoniae) bem como bactrias gram-positivo (por exemplo Staphylococcus aureus,

incluindo as linhagens de MRSA). Actua parcialmente contra micoses. Espcies como

Candida albicans so eliminadas em 90% dentro de 24h. As eficcias microbiolgicas das

compressas mantm-se, no mnimo, por sete dias. Deve aplicar-se um penso secundrio de

modo a absorver o exsudado da ferida (Catlogo Hartmann, 2010).

32

Fig. 15 Aco antimicrobiana de Atrauman Ag



Hidrofibra

O penso de hidrofibra um tipo de penso de fcil manipulao e altamente absorvente.

Quando em contacto com o exsudado da ferida forma um gel que para alm de manter o

ambiente hmido ideal no leito da ferida tambm favorece o desbridamento autoltico.

Estudos indicam que pode absorver at 30 vezes o seu peso sem perder a integridade

(Williams, 2002 cit. por Irion, 2005). Vai funcionar por aco hidroflica, absorvendo o fluido

directamente para a sua estrutura fibrosa, aumentando o volume do exsudado e mantendo-o

fora do alcance da pele circundante. Est indicado para laceraes, queimaduras de segundo

grau, lceras venosas e feridas cirrgicas e traumticas.

No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Aquacel da marca

Convatec, (Fig. 16) mais frequentemente usado. Na figura 16, podemos ver como aplicar

este tipo de penso. Depois de limepar a rea em redor da ferida, aplica-se o penso mantendo

1cm de margem em redor da ferida. Se for uma ferida cavitria, mantm-se at 2,5cm de

margem para uma fcil remoo, referindo o preenchimento de 80% da cavidade, uma vez

que o penso sofre expanso em contacto com o exsudado. A excepo neste caso, refere-se s

queimaduras de II grau, cuja indicao refere uma margem de 5 cm ao redor da ferida e faz

referncia aderncia do curativo ao leito da ferida, adquirindo uma cor marrom escura. Este

penso deve ser coberto com um penso secundrio. Pode ser removido aps 7 dias ou quando

clinicamente indicado sem dano, uma vez que este tipo de penso se vai desprendendo do leito

com a reepitelizao (Catlogo Convatec, 2009).

33

Fig. 16 Instrues de uso de Aquacel

[Catlogo Convatec, 2009 produto disponvel no endereo: http://www.medicalplus-


Enzimas proteolticas tpicas

O desbridamento enzimtico funciona pela aplicao de enzimas tpicas para remover

o tecido desvitalizado, digerindo-o e dissolvendo-o. A sua utilizao deve ser limitada ao

tecido necrosado ou desvitalizado, devendo ser evitada a sua aplicao no tecido circundante

(Irion, 2005). A colagenase uma das enzimas proteolticas que decompe o colagnio e que

tm sido encontradas em algumas bactrias do gnero Clostridium utilizadas no

desbridamento enzimtico. altamente eficaz, uma vez que desbrida exclusivamente as fibras

do colgenio natural, as quais esto envolvidas na reteno dos tecidos necrosados (Baranoski

e Ayello, 2006). Alm disso, alguns estudos sublinham a sua aco excitante para o tecido de

granulao , com estimulao do seu crescimento e preenchimento do vazio da

descontinuidade de tecido, bem como a sua epitelizao (Baranoski e Ayello, 2006).

Existe a colagenase Ulcerase, utilizado para limpeza enzimtica removendo

necroses e restos de tecidos que impedem a cicatrizao. Estimula a granulao e no inibe a

epitelizao. Est indicado para queimaduras superficiais de 1 e 2 grau, lceras varicosas e

de decbito, assim como feridas superficiais da pele. Deve manter um contacto uniforme com

a superfcie da ferida, sendo aplicada de forma homognea e com uma espessura de

aproximadamente 2 milmetros, sendo as crostas secas amolecidas antecipadamente com a

aplicao de um penso hmido. Deve aplicar-se uma vez por dia, podendo no entanto, ser

aplicado at duas vezes por dia aumentando dessa forma o efeito enzimtico. aconselhado

aplicar nos bordos da ferida uma pasta de zinco, uma vez que no est totalmente esclarecido

se pode haver ou no irritao para os tecidos adjacentes. Se no ocorrer qualquer melhoria ao

nvel do tecido necrtico ou desvitalizado no perodo de 14 dias, deve optar-se por mudar o

tratamento (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

A fibrinolisina uma enzima que hidrolisa a fibrina e os exsudados fibrinosos, sendo

que a sua aco fibrinoltica est direccionada contra protenas desnaturadas, como as

34

encontradas nos tecidos desvitalizados, mantendo os elementos proteicos das clulas vivas

inalterados (Irion, 2005).

Um dos produtos existentes no mercado que contm fibrinolisina a Fibrase, que faz

a associao para alm da referida, a desoxirribonuclease que vai hidrolisar especificamente

as molculas de desoxirribonuclico (DNA) e desoxirribonucleoprotenas e ainda o

cloranfenicol (1%), formando uma pomada suave. Estas substncias so os principais

componentes dos exsudados purulentos e por isso a quebra em polinucleotdeos mais simples

ajuda a liquefaco no processo de necrose do exsudado purulento e facilita sua remoo dos

ferimentos. indicada no tratamento de leses infectadas tais como queimaduras, lceras e

feridas onde a dupla aco como agente desbridante e antibitico tpico requerida. Esta

aco dupla especialmente benfica no tratamento de infeces causadas por organismos

que utilizam um processo de deposio de fibrina como meio de proteco (por exemplo

coagula estafilococos). A enzima deve ser aplicada no mnimo uma vez ao dia; sendo que a

aplicao a cada 6 ou 8 horas proporciona um melhor resultado do tratamento (Baranoski e

Ayello, 2006).

A papana uma enzima proteoltica extrada dos frutos do mamo (Carica papaya),

com aco proteoltica e anti-inflamatria, usada como agente desbridante tpico (em

ferimentos de pele) (Irion, 2005). Proporciona alinhamento das fibras de colagnio,

promovendo crescimento tecidual uniforme. A enzima possui amplo espectro de

especificidade, os peptdeos, amidas, steres e tiosteres so todos susceptveis para hidrlise

cataltica da papana. Est indicado como agente desbridante de tecido necrosado e

liquefaco de material necrosado em leses crnicas e agudas como: lceras de presso,

lcera varicosa, lcera diabtica, queimaduras, feridas ps operatrias, feridas traumticas ou

infectadas, deiscncia de sutura. Aplicar a cada 12 24 horas, e cobrir com um curativo.

Evitar lavar as leses com perxido de hidrognio em soluo, pois a papana pode ser

inactivada. Pode sentir-se uma sensao de queimadura. O exsudado liquefeito da digesto

enzimtica pode irritar a pele, sendo por isso aconselhado lavagens e limpezas frequentes da

rea ao redor da leso pode aliviar o desconforto (Baranoski e Ayello, 2006).

Substitutos de pele de engenharia tecidular

A engenharia tecidular envolve o desenvolvimento de materiais que combinam novos

materiais com clulas vivas, para produzir equivalente tecidulares funcionais, como os

substitutos da pele. Actualmente, esto aprovados nos Estados Unidos dois produtos de

engenharia tecidular contendo clulas vivas: o Apligraf e Dermagraft, ambos com clulas

do cordo umbilical Baranoski e Ayello, 2006). Uma nica camada do cordo umbilical pode

35

produzir mais de 200000 unidades de produto (Tanuma, 2000 cit. por Baranoski e Ayello,

2006).

Apligraf um produto de pele bilaterada, consistindo no equivalente drmico

composto por colagnio bovino tipo I, que contm fibroblastos drmicos humanos vivos

como uma camada epidermal cornificada sobreposta de queratincitos humanos vivos. No

contm clulas de Langerhans, melancitos ou clulas endoteliais, o que talvez explique

porque no rejeitado Baranoski e Ayello, 2006).

Dermagraft uma reposio drmica viva feita de malha de Vicryl e fibroblastos

derivados do cordo umbilical e dos seus produtos. Contem fibroblastos humanos e muito

testado para agentes infecciosos Baranoski e Ayello, 2006).

O local do enxerto deve ser protegido da leso; o penso secundrio mudado sem

perturbar o local do enxerto. Indicados para feridas com perda parcial a total da espessura da

pele, lceras venosas e feridas a granular.

Terapia tpica de presso negativa

Por vezes, quando existem feridas muito profundas com um acmulo de secrees no

interior da ferida elevado, opta-se por aplicar a terapia de presso negativa, uma vez que

sabido que estes factores acima descritos vo retardar o fornecimento de nutrientes

necessrios para a cicatrizao (Irion, 2005). A utilizao de presso negativa num

determinado espao, ou seja, uma presso inferior presso atmosfrica normal consegue-se

removendo molculas de ar da zona em tratamento, atravs da bomba de suco.

Dessa forma, aplica-se dobre a ferida um equipamento com um sistema de drenagem

que vai melhorar o ambiente da ferida ao remover a secreo excessiva, aliviar o edema

intersticial, controlar a carga bacteriana, aumentar o fluxo sanguneo na ferida, aumentar a

taxa de formao de tecido de granulao e estimular a proliferao de clulas endoteliais

(Irion, 2005). As mudanas de penso podem ser realizadas entre 48h a 72h ou sempre que o

selo estiver quebrado (Baranoski e Ayello, 2006).

Como se pode verificar pela figura 17, o vcuo conseguido atravs de uma bomba,

tudo, reservatrio e penso tipo espuma. A espuma recortada para se adaptar ferida e

colocada na cavidade com uma cobertura de filme, para vedar o vcuo criado pela bomba.

36

Fig. 18 Sistema de terapia por vcuo Renasys plus

[Catlogo Smith&Nephew, 2010 - produto disponvel no endereo:

http://www.woundsource.com/files/woundsource/product-images/Renasys-

EZ-unit-frosted-canister-smith-nephew_0.jpg]

No servio da Cirurgia C, existe Renasys plus (Fig. 18), um sistema de terapia por

vcuo que mant uma aspirao constante, aplicada ferida at que o seu tamanho diminua o

suficiente para que o curativo de espuma no precise de ser mais colocado. O recipiente pode

ser usado durante 1 semana ou at que esteja cheio (Irion, 2005) e o sistema possui 40 horas

de bateria (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

Terapia biolgica com larvas

Desde a dcada de 90, com os inmeros casos de multirresistncia aos antibiticos, as

bioterapias tm vindo a ganhar nova fora. O ano de 2004 foi um marco na bioterapia,

especialmente nos Estados Unidos e Reino Unido, uma vez que foi aprovada vria

regulamentao sobre a terapia larval (Sherman, 2005).

A terapia com larvas consiste na aplicao de larvas necrfagas esterilizadas em

instalaes especializadas. Promove desbridamento, desinfeco e cicatrizao. A larva

utilizada a espcie Lucillia sericata que vai actuar por trs mecanismos de aco:

desbridando a ferida, removendo tecidos necrticos e infectados e desinfectando a ferida ao

eliminar as bactrias, estimulando dessa forma a cicatrizao de feridas (Sherman, 2005).

Na terapia larval so as larvas que, sendo necrfagas, desbridam instintivamente

tecidos necrosados de tecidos saudveis, fazendo-o com mais preciso do que numa ci

Tratamento de Feridas

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