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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas
Revisão Sistemática de Literatura
Inês Filipa Janeiro da Silva
Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos
Lisboa, 2012
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas
Revisão Sistemática de Literatura
Inês Filipa Janeiro da Silva
Orientador: Prof. ª Doutora Lucília Nunes, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal
Co-Orientador: Prof. Doutor António Barbosa, Faculdade de Medicina de Lisboa
Todas as afirmações contidas neste trabalho são da
exclusiva responsabilidade do candidato, não cabendo
à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
qualquer responsabilidade.
Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos
Lisboa, 2012
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
A impressão desta dissertação foi aprovada pelo conselho científico da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa em reunião de 20 de Março de 2012.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
DEDICATÓRIA
Dedico esta investigação a todos os profissionais de saúde que diariamente
trabalham com o objetivo de proporcionar qualidade de vida aos doentes.
“There are causes for all human suffering, and there is a way by which they may be ended, because everything in the world is the result of a vast
concurrence of causes and conditions, and everything disappears as these causes and conditions changes and pass away.”(Buddha, 624 a.C.)
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AGRADECIMENTOS
Finalizada esta etapa, quero agradecer a todos aqueles que, direta ou
indiretamente, me apoiaram ao longo desta caminhada e que, de alguma
forma, contribuíram para a realização deste trabalho, porque por detrás das
realizações pessoais escondem-se as contribuições, apoios, sugestões,
comentários e críticas, vindos de muitas pessoas. A sua importância assume
uma mais-valia tão preciosa que, sem elas, com toda a certeza, teria sido muito
difícil chegar a este resultado.
À Prof.ª Doutora Lucília Nunes, pela disponibilidade e orientação
prestada.
Ao Prof. Doutor António Barbosa, pelos conhecimentos transmitidos ao
longo do Mestrado.
Aos meus Pais e Mana pelo amor, dedicação e apoio que sempre me
transmitiram.
À Noélia, à Ana Lima, à Patrícia, à Sofia, à Irene, à Graça Nogueira e ao
André Coelho, pela amizade e apoio na concretização deste trabalho.
E ao Hugo, embora mais recente, pela motivação, enorme paciência e
momentos de ausência.
A todos, o meu Obrigado.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
RESUMO
Influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, emocionais e sociais, a dor é um fenómeno multidimensional, complexo, subjetivo e percetivo. Em feridas crónicas, a dor constitui uma grande preocupação tanto para os doentes como para os profissionais de saúde, sendo o seu controlo fundamental para a qualidade dos cuidados. Neste sentido, é necessário desenvolver investigações que, simultaneamente, promovam uma melhor compreensão do tema e estabeleçam estratégias eficazes e adequadas ao controlo da dor nestes doentes. Este estudo é uma revisão sistemática de literatura e tem como objetivos rever de forma sistemática as estratégias atualmente existentes para o tratamento da dor em doentes com feridas crónicas; identificar quais as estratégias mais eficazes para tratar a dor nestes doentes; e verificar a existência de linhas orientadoras. Foram incluídos no estudo 13 artigos, pesquisados em bases de dados eletrónicas, publicados entre 2008 e Junho de 2011. Os participantes são indivíduos com 18 anos ou mais e que tenham feridas crónicas do tipo úlceras de pressão, úlceras venosas de perna e úlceras de pé diabético. Os resultados obtidos mostram que as feridas crónicas serão sempre dolorosas, e que nos cabe a nós, profissionais de saúde, ajudar a otimizar os cuidados, reduzindo o desconforto e melhorando a qualidade de vida do doente através de uma combinação de medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Constatou-se que existe um leque relativamente variado de opções para o tratamento da dor em feridas crónicas, embora algumas delas não sejam viáveis para aplicação nos serviços públicos de saúde. No seguimento da mesma linha de investigação, e dado que não existem documentos orientadores nesta área, sugere-se de futuro a elaboração de um protocolo de atuação e posterior aplicação em várias unidades hospitalares para a realização de estudos multicêntricos que nos ajudem a criar métodos de controlo da dor mais adequados e eficazes em doentes com feridas crónicas.
Palavras-chave: dor; feridas crónicas; classificação da dor; tratamento da dor.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
ABSTRACT
Influenced by physiological, psychological, emotional and social factors, pain is a multidimensional, complex, subjective and perceptual phenomenon. In chronic wounds, pain is a major concern both for patients and for health professionals, being your control key to quality of care. In this sense, it is necessary to develop research that simultaneously promote a better understanding of the issue and establish appropriate and effective strategies to control pain in these patients. This study is a systematic literature review and aims to systematically review the strategies currently exist for the treatment of pain in patients with chronic wounds, identify the most effective strategies to treat pain in these patients and check the existence of guidelines. The study included 13 articles searched in electronic databases, published between 2008 and June 2011. Participants are aged 18 years or older and have chronic wounds type pressure ulcers, venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. The results show that chronic wounds are always painful, and that up to us, health professionals, help to optimize care, reducing discomfort and improving the quality of life of patients through a combination of pharmacological and non-pharmacological measures. It was found that there is a relatively diverse range of options for the treatment of pain in chronic wounds, although some of them are not feasible for application in public health system. Following the same line of investigation, and since there are no guidelines in this area, it is suggested in the future the development of a protocol acting and subsequent application in many hospitals to perform multicenter studies that help us to create methods of pain control most appropriate and effective in patients with chronic wounds.
Keywords: pain; chronic wounds; pain classification; pain treatment.
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INDICE GERAL
INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………… 1
CAPÍTULO I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ………………………………… 5
1. Evolução Histórica do Tratamento de Feridas ………………..……… 6
2. Pele e Cicatrização …………………………………………………..….. 6
3. Ferida Crónica ………………………………………………………….... 7
4. Dor ……………………………………………………………….…......... 10
4.1. Classificação da Dor ……...………………………………….…. 11
4.2. Dor Descrita por Pessoas com Feridas Crónicas …………… 12
4.3. Tratamento da Dor em Pessoas com Feridas Crónicas…..… 13
4.3.1. Medidas Não-Farmacológicas ……………………....… 20
4.3.2. Medidas Farmacológicas …………………………….… 21
4.3.2.1. Utilização de Pensos em Feridas Crónicas ….….. 29
CAPÍTULO II – METODOLOGIA ………………………………………………… 32
1. Caracterização do Estudo …………………………………………...… 33
2. Critérios de Seleção dos Estudos ………………..…………………… 34
3. Métodos de Pesquisa ………………………………………….…...….. 35
4. Seleção dos Estudos …………………………………………...…….... 36
5. Procedimento de Recolha de Dados ………………………….…….... 36
6. Avaliação do Risco de Viés nos Estudos Incluídos ………….……... 36
7. Considerações Éticas e Legais ………………………………….….… 37
CAPÍTULO III – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ………………….… 38
CAPÍTULO IV – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ………………………..… 51
CONCLUSÕES E PERSPETIVAS FUTURAS ………………………...…...….. 56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………..…… 60
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INDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Vantagens e Desvantagens da utilização tópica de antibióticos … 28
Tabela 2 – Síntese dos artigos incluídos na revisão …………………………… 40
Tabela 3 – Opções terapêuticas para controlo da dor em doentes com feridas
crónicas………………………………………………………………………………. 43
INDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Escala Visual Analógica ……………………………………………... 17
Figura 2 – Escala Numérica ……………………………………………………... 17
Figura 3 – Escala Verbal ou Qualitativa ……………………………………...… 18
Figura 4 – Escala de Faces ……………………………………………………… 19
Figura 5 – Escala Analgésica da OMS ……………………………………….… 22
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LISTA DE SIGLAS
AINEs: Anti-inflamatórios não esteroides
DGS: Direcção Geral de Saúde
ESEL: Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
EUA: Estados Unidos da América
OMS: Organização Mundial de Saúde
QV: Qualidade de Vida
VAS: Escala Visual Analógica
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INTRODUÇÃO
A maioria das pessoas já teve uma ferida em algum momento da sua vida.
Pode ter sido um corte, um arranhão, uma queimadura ou uma incisão
cirúrgica. São ferimentos que geralmente desaparecem em poucos dias
quando mantidos limpos e com recurso a um curativo simples. No entanto, nem
todas as feridas cicatrizam facilmente, algumas demoram meses a cicatrizar. 1
As feridas crónicas representam uma grande preocupação para as pessoas
doentes, mas também para os profissionais2 e para os sistemas de saúde. Nos
Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, estima-se que as feridas
crónicas afetem 5.7 milhões de pessoas, representando um custo anual de 20
mil milhões de dólares.3 Na Austrália, o custo económico anual do tratamento
de feridas crónicas foi estimado em 285 milhões de dólares (ano 2005), para as
úlceras de pressão4, e entre 553 e 654 milhões de dólares anuais para as
úlceras de perna.4 No entanto, os custos não financeiros (psicológicos, sociais
e de bem-estar físico) são incalculáveis.4 Em Portugal não se conhece a
extensão do problema, não só em termos económicos, como também não
existe qualquer entidade que se debruce sobre a problemática das feridas
crónicas para que sejam tomadas medidas efetivas.5
A nível mundial, o tratamento das feridas crónicas tem evoluído nos últimos 30
anos.6 O interesse em reduzir a dor associada a estas feridas esteve na origem
de inúmeras iniciativas internacionais: muitas conferências incluem aspetos
relacionados com a dor em feridas crónicas. Contudo, estas ações ainda não
se refletem em alterações significativas a nível prático, onde nos continuamos a
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deparar com a dificuldade transversal de muitos profissionais de saúde em
tratar a dor em doentes com feridas crónicas. É que apesar das investigações e
documentos existentes, esta continua a ser uma área de grandes mal-
entendidos e conceitos equivocados7, e o conhecimento provém primariamente
da literatura, faltando sistematizar as evidências para se criarem
recomendações.8 A maioria dos trabalhos realizados focaram-se na mudança
de penso.9,10 Este procedimento é um dos pontos de interesse iniciais, e a
remoção do penso é uma das etapas mais dolorosas11, no entanto, deixam de
fora outros aspetos igualmente importantes como a limpeza da ferida e os
cuidados com a pele circundante.
Numa revisão publicada pela International Anaesthesia Research Society os
autores concluíram que o tratamento da dor é um direito dos doentes, e que a
falha em obter o seu alívio constitui negligência.12 Ora, isto realça a importância
de que a próxima década da investigação se foque no doente e tenha o
tratamento da dor como prioridade.10
Esta revisão sistemática da literatura nasceu da necessidade de mostrar a
evidência associada à literatura disponível para a prevenção e o tratamento da
dor em feridas crónicas, que se baseie na evidência científica. Pretende-se,
através de um processo de procura, seleção, organização e síntese de estudos
primários sobre o fenómeno, e a partir do conhecimento científico deles
extraído, contribuir para a clarificação, compreensão e aplicação do
conhecimento assim construído a nível da prática de cuidados e da formação
de profissionais de saúde.
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Definiram-se como perguntas de investigação:
(I) Quais as estratégias existentes para tratar a dor em feridas crónicas?
(II) Quais as estratégias de tratamento da dor mais eficazes em feridas
crónicas?
(III) Quais as linhas orientadoras para o tratamento da dor em feridas
crónicas?
Com este trabalho pretende-se:
(I) rever de forma sistemática as estratégias atualmente existentes para o
tratamento da dor em doentes com feridas crónicas;
(II) identificar quais as estratégias mais eficazes no alívio da dor nestes
doentes;
(III) verificar a existência de linhas orientadoras.
A presente dissertação encontra-se estruturada em quatro capítulos:
Capítulo I – Enquadramento Teórico: onde são definidos, apresentados
e descritos conceitos essenciais à contextualização do tema, tais como, Pele,
Cicatrização, Ferida Crónica, Dor, Classificação da Dor e Tratamento
Farmacológico e Não-Farmacológico da Dor;
Capítulo II – Metodologia: são referidos o tipo de estudo, os critérios de
seleção dos estudos, os métodos de pesquisa e a seleção dos estudos, o
procedimento de recolha de dados, a avaliação do risco de viés nos estudos
incluídos e as considerações éticas e legais;
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Capítulo III – Apresentação dos Resultados: inclui a análise de
estatística descritiva;
Capítulo IV – Discussão dos Resultados: são discutidos os resultados
obtidos, confrontando-os com o enquadramento teórico do tema e apontam-se
possíveis hipóteses explicativas para esses fatos;
Conclusões e Perspectivas Futuras: onde se pretende sistematizar as
principais conclusões e onde se apontam propostas para estudos futuros.
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CAPÍTULO I
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
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1. Evolução Histórica no Tratamento de Feridas
Ao recuarmos na história à procura de relatos escritos sobre tratamento de
feridas, verificamos que o registo mais antigo de um penso data de 1700 a.C..6
São também mencionados uma série de curativos tais como graxa, mel, fios de
linho para sutura, carne fresca, gordura, vinho e óleo fervente.6,13-16 As tiras
adesivas eram feitas através da aplicação de cola nas tiras de linho.6
A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando
George Winter publicou o seu clássico trabalho sobre o efeito da humidade na
epitelização da ferida. 6 Atualmente existem mais opções de tratamento: a
medicação pode ser administrada tanto por via sistémica, como diretamente na
ferida, sob a forma de pensos que têm o fármaco incorporado, emulsões,
líquidos ou géis.12
2. Pele e Cicatrização
A pele é o maior órgão do corpo humano.6 Com uma área equivalente a 2 m2
no adulto normal, pesa aproximadamente 3 kg e recebe cerca de um terço de
toda a circulação sanguínea do corpo.17 Está dividida em três camadas de
tecido, epiderme, derme e hipoderme18, e tem como principais funções:
proteção do organismo, sensação, regulação da temperatura, produção de
vitamina D e excreção.18
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Quando há uma lesão são acionados uma série de mecanismos que permitem
a regeneração e reparação da pele.6 A cicatrização de uma ferida pode ser
definida como o processo fisiológico através do qual o organismo restaura e
restabelece as funções dos tecidos lesionados, envolvendo uma série de
eventos complexos que estão interligados e dependentes uns dos outros.6 Na
realidade, todos os tecidos do organismo são capazes de se autocicatrizar.18
De uma forma simples, pode-se dizer que a cicatrização se processa em quatro
fases: vascular, inflamatória, proliferativa e de maturação ou remodelação.6,17,19
A fase vascular inicia-se imediatamente após o surgimento da ferida e depende
da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. A fase inflamatória
caracteriza-se pela invasão de fibroblastos que se multiplicam, proliferam e
passam a secretar as proteínas características do tecido de reparação. Na fase
proliferativa ocorre a regeneração do tecido conjuntivo e do epitélio e, por fim,
na fase de maturação ou remodelação dá-se a deposição, agrupamento e
remodelação do colagénio e regressão endotelial. 6,17 As feridas crónicas
permanecem mais tempo na fase inflamatória e podem ficar assim durante
meses ou anos20, levando à diminuição da qualidade de vida (QV), morbilidade
e, por vezes, até mortalidade, devido a complicações como infeção ou
amputação.21
3. Ferida Crónica
A maioria das feridas cicatriza.22 Uma ferida crónica é uma interrupção visível
na superfície corporal que não cicatriza, ou que requer um grande período de
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tempo para cicatrizar.23 São feridas em que o processo de reparação, em
termos de ordem e de sequência de tempo, falhou, ou feridas em que após o
processo de reparação não se obtiveram resultados de restauração anatómica
e funcional.23,24
Existem várias definições para feridas crónicas. 7,8,19,23,24 Neste trabalho optou-
se pela definição de Werdin, Tennenhaus, Schaller e Rennekampff (2009)
como feridas em que o processo de cicatrização falhou por não se produzir a
integridade anatómica e funcional num período de três meses.24
As feridas crónicas diferem entre si no tamanho e natureza, sendo que
algumas cicatrizam em meses, enquanto outras nunca chegam a cicatrizar. Há
doentes que têm feridas durante vinte ou trinta anos, e estima-se que 35% das
feridas crónicas não cicatrizam em cinco anos.23
Com o aumento da esperança média de vida, e como resultado de doenças
avançadas, reduzida mobilidade, anorexia-caquexia, desordens metabólicas,
debilidade do sistema imunológico, co-morbilidades e tratamentos associados,
têm vindo a ser reportados cada vez mais casos de doentes com feridas
crónicas.24-26 Por exemplo Alvarez et al (2007) estima que cerca de 2% da
população inglesa poderá vir a sofrer de uma ferida crónica.23
Nas feridas crónicas incluem-se as úlceras venosas de perna, as úlceras de
pressão e as úlceras de pé diabético7,23,27, devido à sua incidência, difícil
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cicatrização e frequente recorrência. É importante notar que todas as feridas
têm o potencial de se tornar crónicas.23,24
As úlceras de pressão são as mais comuns23,26 afectando mais de 60% dos
doentes com feridas crónicas.8 Trata-se de lesões na pele causadas pela
interrupção sanguínea numa determinada zona, devidas a uma pressão
elevada por um período prolongado.23 De acordo com a National Pressure
Ulcer Advisory Panel, a prevalência de úlceras de pressão em doentes que se
encontram em hospícios situou-se entre os 14 e os 28%.23,28,29 Em termos de
localização, 60% destas úlceras situam-se a nível do sacro23,26,29, por
corresponder a uma área corporal mais provável de ser comprimida nos
doentes que se encontram em decúbito dorsal.29 Como tal, a prevenção deste
tipo de ferida crónica envolve a avaliação do risco, reposicionamento do
doente, suporte nutricional adequado e gestão da incontinência.30,31
As úlceras de perna desenvolvem-se por hipertensão venosa continuada e,
embora possam existir inúmeras causas de úlceras de perna referenciadas na
literatura, este problema é maioritariamente causado por alterações no sistema
venoso (70%) ou arterial (10-20%), podendo também surgir associado à
diabetes ou à artrite reumatoide.33 No Reino Unido estima-se que mais de 380
mil pessoas sofram de úlcera venosa de perna22, sendo que a dor causada
afecta seriamente a sua QV.11, 19,32 A maioria (80%) das pessoas com úlceras
venosas de perna reportam dor, e mais de metade da dor sentida é descrita
como “moderada a pior dor possível”.25 Um estudo realizado recentemente no
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Canadá obteve uma prevalência de dor em doentes com úlceras venosas de
perna de aproximadamente 50%.11
As úlceras de pé diabético, causa mais comum de hospitalização em pessoas
com diabetes, têm um custo de biliões de dólares anuais.34 Resultam de
complicações neuropáticas e vasculares da diabetes35, e são definidas como
um defeito na espessura da pele que requer um grande período de tempo para
cicatrizar.36 Entre 2 a 10% dos doentes com diabetes sofrem de úlceras de pé,
com uma incidência anual que varia entre 2.2 e 5.9%.37
Em comum todas estas feridas crónicas têm o facto de ser dolorosas.
4. Dor
Influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, emocionais e sociais, a dor é
um fenómeno multidimensional38, complexo, subjectivo e perceptivo.10 A
International Association for the Study of Pain define dor como “uma
experiência emocional e sensorial desagradável, associada a uma lesão
tecidular real ou potencial, que se descreve em termos dessa mesma
lesão”.38,39
Trata-se de uma realidade filosoficamente imperfeita.40 Admitimos a sua
existência quando se passa connosco, e acreditamos na que os outros nos
comunicam, mas objetivamente não temos meios de comprovação da dor que
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um indivíduo nos refere.40 Quanto muito podemos inferir a hipótese de dor
quando uma agressão ou lesão tecidular é óbvia.
4.1. Classificação da Dor
A dor pode classificar-se de formas distintas: lesão tecidular ou dor nociceptiva,
lesão do tecido nervoso ou dor neuropática, e receio/medo, a dor psicológica.41
A primeira, e mais comum, constitui uma resposta fisiológica normal a um
estímulo doloroso que ocorre num determinado momento.23,32,38,41,42,48,50 É
produzida por estimulação direta dos receptores da dor, e designa-se
nociceptiva, sendo descrita pelos doentes como “forte” e “lancinante”.23,43,48,50 A
segunda, a dor neuropática, é causada por lesão primária ou disfunção do
sistema nervoso23,32,38,41,42,48 e pode ser causada pela dor nociceptiva.32 Muitas
vezes esta dor excede a lesão observada.50 A dor neuropática é caracterizada
por uma sensação de “queimadura”, “formigueiro”, “picada” ou “choque
eléctrico”.23,42,43,48,50 Em feridas crónicas, a dor é frequentemente uma
combinação destes dois tipos, nociceptivo e neuropático, juntamente com a dor
psicológica.39
A dor com exacerbações incidentais pode ser inflamatória, se está relacionada
com infeções48, ou neuropática, com envolvimento de nervos cutâneos.50 Por
vezes está associada à ansiedade e antecipação da dor32,42 e é acompanhada
por grande impacto psicológico42,48, relacionado com a alteração da visão do
corpo, vergonha ou depressão.12,25 Aproximadamente 63% de todos os
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doentes com feridas crónicas podem, em determinado período, sofrer de
depressão.23
O doente pode ainda sofrer de dor aguda ou crónica. E, independentemente do
seu caráter, pode aparecer tanto em repouso como com a atividade – dor
persistente.38,39,42 A dor pode estar também relacionada com os procedimentos
e técnicas que se efetuam na ferida – dor temporal38,39, como por exemplo,
aquando da mudança de penso, limpeza da ferida ou desbridamento.42
4.2. Dor Descrita por Pessoas com Feridas Crónicas
A dor é o sintoma mais comum em doentes com feridas crónicas.41 Segundo a
European Pain Network mais de 75 milhões de pessoas vivem com dor
crónica.22 Entre estas existe um grande número de doentes que sofre de dor
associada às feridas crónicas.39 Estes doentes descrevem uma dor severa e
persistente12, que ocorre mesmo na ausência de qualquer manipulação, e que
normalmente está associada à etiologia da ferida.25 Pode ser contínua e
persistente durante o dia, intermitente, ocorrendo por períodos, ou pode
exacerbar durante a noite.25,42,43 Mais de 73% dos doentes com úlceras
venosas de perna referem distúrbios do sono.25
Nos últimos 10 anos, a investigação em feridas crónicas focou-se na
recuperação como o maior objetivo do tratamento.10 Hoje em dia, com o
desenvolvimento da vertente da QV38, e apesar da grande lacuna em termos
de recursos e de atenção23, a dor tem sido identificada como a maior
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
preocupação.11,44,45 Um estudo realizado com enfermeiras que prestavam
cuidados continuados e enfermeiras que despendiam mais de 50% do seu
tempo com feridas crónicas, identificou a dor como a terceira maior
preocupação destas profissionais.2,46 No mesmo estudo, os doentes
identificaram a dor e a QV como as suas principais preocupações.2,46 Os
doentes são unânimes ao referir-se à dor como a parte mais debilitante de viver
com uma ferida crónica29, e muitos acreditam que a sua dor é inevitável e que
não existe tratamento42, visto ser esta a sua experiência.12
Referida desde sempre como um dos piores aspetos de viver com uma
ferida22,47,48, está demonstrado que níveis elevados de dor têm um impacto
significativo no dia-a-dia e nas relações interpessoais dos doentes.47 Como
exemplo, os doentes referem que atividades importantes para manter o
quotidiano como trabalhar, andar, subir e descer escadas, ou sentar, por vezes
exacerbam a dor25, e que de forma a evitar ou reduzir a dor sentida, têm de
limitar a sua mobilidade e consequentemente as suas atividades sociais.25,32,47
Estes factos vêm realçar a importância de se conseguir obter um controlo
adequado da dor.
4.3. Tratamento da Dor em Pessoas com Feridas Crónicas
A experiência de dor é única para cada doente39 e possui uma dimensão
emocional forte.42,47 A dor é o que o doente diz que é, e existe sempre que ele
a refere39, pelo que o tratamento deve ser contemplado de forma integral e
individualizada. Além disso, a relação entre a experiência de dor do doente e o
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tipo ou tamanho da ferida é muito variável, e não pode ser usado como preditor
da dor10, pelo que é importante que os profissionais de saúde adotem uma
visão holística10: a interação com o doente deve iniciar-se com uma conversa
sobre a sua dor e com a observação cuidada das respostas.5 Falar com o
doente, dar atenção à sua linguagem facial e corporal, são fatores essenciais
para a identificação da dor.10
Os cuidados locais e o controlo da dor, associada à ferida, convertem-se nos
principais objetivos do plano de cuidados, que deve incluir: valorização da
ferida, cuidado local, valorização da dor, controlo da dor na ferida, conforto,
QV, e promoção da comunicação entre profissionais de saúde e o doente,
tentando estabelecer um clima de empatia e diálogo. 30,39
No doente com ferida crónica, a valorização da dor inclui a sua:
- localização, primeiro passo para tentar identificar a causa da dor e iniciar-se
o tratamento adequado;
- intensidade, as escalas de avaliação da dor são instrumentos úteis para
monitorizar a dor do doente e a sua resposta ao tratamento;
- descrição, é importante adaptar o tratamento às características da dor;
- duração, uma mudança da dor implica uma reavaliação da situação, e
- avaliação da QV e atividades quotidianas, já que um controlo eficaz da dor
leva a uma melhoria na QV do doente.39
Numa tentativa de facilitar este processo, a Wound Healing Society criou a
sigla TIME que reúne os principais elementos associados aos cuidados a ter
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
com as feridas. A letra “T” refere-se aos tecidos, identificando os tecidos em
falta, assim como a presença de tecido necrótico. “I” caracteriza a inflamação
ou infeção na ferida e/ou tecidos circundantes. “M” reflete o estado de equilíbrio
da ferida em termos de hidratação. E por fim a letra “E” que descreve os
progressos e condição geral da ferida.24
A importância de um tratamento adequado da dor está a tornar-se cada vez
mais reconhecida pela prática clínica, porque ao aumentar a QV do doente
promove, de forma indireta, a cicatrização25,27,32,39 e a qualidade do sono.32,39
Um tratamento efetivo não exige custos elevados ou recursos sofisticados. É
também necessário empatia, compreensão, bom relacionamento e o
estabelecer de prioridades.12 Acima de tudo, o controlo da dor deve ser sempre
a maior prioridade, uma vez que em alguns casos a cicatrização completa é um
objetivo irrealista.29
Como estratégias essenciais ao controlo da dor em feridas Alvarez et al (2007),
James et al (2008) e Rocha, Cunha, Dinis e Coelho (2006) definiram a
realização de uma avaliação objetiva, não só da ferida mas também do doente,
um tratamento baseado no controlo de sintomas, que valorize o bem-estar
deste, e a certeza dada ao doente de que a sua dor será controlada.6, 23,27
Muitas vezes a origem da dor está associada ao próprio tratamento da ferida:
pensos que secam, pensos que aderem à ferida, irrigação e desbridamento.2
Tem sido demonstrado que doentes com feridas crónicas são sujeitos a
mudanças de penso que exacerbam a sua dor.23,25,28 Em alguns estudos a
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
remoção do penso foi considerada o aspeto mais doloroso da mudança de
penso.2,10,28,42 Outros fatores estão diretamente relacionados com o próprio
doente, como experiências anteriores desagradáveis, ou medo de ser
magoado.6 A presença de infeção na ferida resulta também num incremento da
dor e desconforto.30,50
Para tratar a dor temos de primeiro medir a sua intensidade.31,41 O sucesso da
terapêutica analgésica depende da monitorização da dor em todas as suas
vertentes51, e as formas de a medir têm que basear-se na descrição dada pelo
doente. É importante selecionar e utilizar uma escala reconhecida e apropriada
a cada caso42, tendo em atenção os sinais verbais e não-verbais que possam
ser indicativos de dor.42 Para isso, existem várias escalas com diversos graus
de complexidade.
A Direcção Geral de Saúde (DGS)51, na Circular Normativa 09/DGCG,
considera boa prática a utilização de uma das seguintes escalas validadas para
avaliação da dor: a escala analógica visual (VAS) (Figura 1), a escala numérica
(Figura 2) a escala verbal ou qualitativa6 (Figura 3) e a escala de faces (Figura
4) exemplificadas abaixo.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Sem Dor Dor Máxima
Figura 1: Escala Visual Analógica – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)
Esta escala consiste numa linha horizontal, ou vertical, com dez centímetros de
comprimento, que tem assinalado numa extremidade a classificação “Sem Dor”
e, na outra, a classificação “Dor Máxima”.51 É pedido ao doente que faça uma
cruz no ponto que representa a intensidade da sua dor. Por exemplo, um
doente com Dor Ligeira vai colocar a cruz próximo da extremidade com a
classificação “Sem Dor”.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Dor Máxima
Figura 2: Escala Numérica – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)
A escala numérica consiste numa régua dividida em partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10.51 Aqui, pretende-se que o doente faça a
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica,
sendo que a “0” corresponde “Sem Dor” e a “10” corresponde a classificação
“Dor Máxima”.
Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Máxima
Figura 3: Escala Verbal ou Qualitativa – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)
Nesta escala solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua dor de
acordo com adjectivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa”
ou “Dor Máxima”.51
P á g i n a | 19
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
0 1 2 3 4 5
Sem Dor Dor Máxima
Figura 4: Escala de Faces – adaptado de Direcção Geral de Saúde (2003)
Na escala de faces o doente classifica a intensidade da sua dor de acordo com
a mímica representada em cada face desenhada.51 À expressão felicidade
corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza
corresponde a classificação “Dor Máxima”.
Os instrumentos de medida acima referidos foram elaborados a partir de
escalas em língua inglesa, e posteriormente validados e implementados a nível
internacional. Não foram encontrados dados sobre o processo de validação e
adaptação destas escalas para a população portuguesa. No entanto, o uso das
mesmas é referido na Circular Normativa nº 9 da DGS.
A avaliação e registo da intensidade da dor tem de ser feita de forma contínua
e regular, de forma a optimizar a terapêutica e melhorar a QV do doente.51 Em
casos em que é difícil para o doente determinar a localização exata da dor
utilizam-se mapas corporais42, que ajudam os profissionais de saúde a ter
noção da zona do corpo onde esta se localiza.
P á g i n a | 20
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Em todo este processo os profissionais de saúde devem trabalhar juntamente
com os doentes e seus familiares.10 Em conjunto, devem ser definidas
estratégias de cuidado e os seus respectivos papéis e responsabilidades na
relação terapêutica28, porque o tratamento da dor em doentes com feridas
crónicas é um aspeto psicossocial de real importância, quer para o doente,
quer para os elementos que lhe dão apoio.6
4.3.1. Medidas Não-Farmacológicas
A nível não farmacológico o suporte emocional tem um papel muito importante
no tratamento da dor.52 São também referidas técnicas de relaxamento,
massagens, utilização de produtos naturais e atividade física, como um
contributo importante.29,47 Segundo Sibbald, Katchky e Queen (2006)2 deve-se
tentar propiciar um ambiente calmo, mantendo o doente confortável e dando-
lhe algum controlo.2 Por exemplo, uma forma criativa de reduzir a ansiedade é
a utilização de música47, sendo que esta negociação deve ser sempre feita
individualmente com cada doente.
O envolvimento do doente com pessoas, incluindo crianças, é outro aspeto
particularmente relevante. Os doentes têm tendência a isolar-se e a guardar
consigo aquilo que sentem e pensam, por acharem que ninguém os
compreende. Estar com outras pessoas pode ajudar.43
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Acupunctura e hipnose são outros exemplos de terapias complementares que
podem ser úteis no tratamento da dor.29
4.3.2. Medidas Farmacológicas
Temos à nossa disposição múltiplos agentes farmacológicos para combater a
dor.47 A seleção do fármaco mais apropriado deve ter em conta o tipo e a
severidade da dor e basear-se nas recomendações da Organização Mundial de
Saúde (OMS) (Figura 5). 47
A OMS desenvolveu uma escala analgésica como uma útil linha orientadora
para titular as doses e o poder dos analgésicos.10,11 Senecal aplicou-a à dor em
feridas em três degraus.10 No primeiro, geralmente aplicado a doentes com dor
nociceptiva moderada, é recomendada a utilização de anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) ou do paracetamol47, e anestésicos locais, se necessário. À
medida que a dor se intensifica estes devem ser substituídos por opióides.47
Numa primeira fase, correspondente ao segundo degrau, devem ser utilizados
opióides fracos como a codeína e o tramadol, se possível, por via oral. No
último degrau substitui-se o opióide fraco por um opióide forte, como a morfina
ou o fentanil.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Figura5: Escala Analgésica da OMS – adaptado de Centro de Saúde Nisa (2010)
Segundo a OMS, os fármacos devem ser iniciados numa dose baixa
(considerando o nível de dor do doente) e titulados lentamente à medida que
se monitorizam as respostas terapêuticas.47 Ao longo de todo este processo os
profissionais de saúde devem estar sempre atentos a possíveis efeitos
adversos. Na presença de dor neuropática, comum em doentes com feridas
crónicas49, utilizam-se fármacos adjuvantes como os antidepressivos (tricíclicos
como a amitriptilina e nortriptilina; venlafaxina ou duloxetina) e
anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina ou topiramato)49, que atuam ao
nível dos canais de sódio, por bloqueio dos nervos que transmitem a dor.47,49 O
seu uso pretende evitar a necessidade de se aumentarem as doses de
opióides para um nível em que os seus efeitos adversos poderão ser
intoleráveis.
Os analgésicos garantem uma boa redução da intensidade e da duração da
dor, mas apenas uma anestesia local, total da região, pode eliminar todas as
P á g i n a | 23
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
sensações de dor.10 Idealmente, os doentes deveriam ser suportados por uma
combinação de técnicas farmacológicas e não-farmacológicas.10,28
Como primeiro passo do tratamento é necessário determinar se a dor está
sempre presente, sendo necessária uma analgesia contínua, ou se existe
apenas durante as mudanças de penso41, e aqui a analgesia do doente deve
estar garantida antes do procedimento.10,29,53 Neste último caso, uma das
opções é fazer pré-medicação com opióides de ação rápida, mesmo que a dor
esteja a ser tratada com opióides de ação prolongada.28,41 Simultaneamente, é
importante tentar reduzir a ansiedade, relativa às mudanças de penso, com
medidas farmacológicas e não-farmacológicas.54
A via de administração de eleição é a oral, e os fármacos devem ser
administrados 30 minutos antes do procedimento29, de forma a obter-se efeito
terapêutico. É recomendado que o tipo de analgésico usado atinja rapidamente
o pico de ação29, seja facilmente titulado, de acordo com a necessidade, e
cause efeitos secundários mínimos10, embora a escolha final seja ditada pela
história do doente, severidade da dor e estado clínico deste.10 Se a dor estiver
subcontrolada, ou se se dever a outras patologias, o regime analgésico deve
ser revisto e ajustado.
O opióide mais utilizado, tendo em conta as recomendações anteriormente
referidas, é a morfina55 que atinge o pico de ação entre 30 a 60 minutos após a
administração per os (por via subcutânea obtém-se efeito ao fim de 5 a 20
minutos) e tem uma semivida de 4 horas. Com uma duração de ação de 4 a 6
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
horas a morfina é facilmente titulada e causa efeitos secundários mínimos: não
tem efeitos a nível hepático e na insuficiência renal deve-se diminuir a sua dose
ou aumentar os intervalos de administração. Normalmente utiliza-se uma
concentração de morfina de 0,5 a 1 mg/kg a cada 4 horas, com doses de
resgate a cada hora, se necessário. As doses de resgate devem ser pautadas
entre 10 a 20% da dose total, e ao fim de 24 a 48 horas deve-se somar a dose
total e repartir a cada 12 horas em comprimidos de libertação prolongada.55
A morfina, embora seja o fármaco de eleição no tratamento da dor crónica56,
está contraindicada em doentes com feridas crónicas quando o seu uso é
prolongado, uma vez que resulta num marcado decréscimo na cicatrização da
ferida, comprometendo a integridade da mesma e aumentando o risco de
sépsis bacteriana, com redução significativa no recrutamento de neutrófilos e
de macrófagos para o local da ferida.56
Especificando agora algumas características dos analgésicos utilizados em
cada degrau da Escala Analgésica da OMS, os AINEs, apesar de
proporcionarem um bom alívio da dor, pelo seu mecanismo de ação podem
causar úlceras gástricas, falha renal e hemorragias prolongadas10 devidas à
sua interferência na coagulação. Aplicados topicamente são considerados
efetivos e seguros no tratamento de situações dolorosas, e têm como
vantagem o facto de não causarem efeitos gastrointestinais e renais57
semelhantes aos que se verificam com a sua formulação oral.57,58 Embora
pouco utilizados, têm vindo a aumentar os estudos que suportam a eficácia
P á g i n a | 25
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
destes agentes, quando aplicados topicamente, no bloqueio da dor nociceptiva
e neuropática.58
Resultados iniciais de estudos com pensos contendo AINEs são promissores,
embora as evidências ainda sejam limitadas. Num grupo de doentes tratado
com pensos não adesivos contendo ibuprofeno (0.5 mg/cm2) obteve-se efeito
analgésico contínuo.32 Oito em cada dez doentes reduziu significativamente a
dor durante o período de tratamento. Os pensos eram mudados a cada 2/3
dias, estendendo-se o período de tratamento por 2 semanas. Regra geral a dor
diminuía ao fim de 30 minutos a 4 horas, com a resposta mais frequente a
obter-se entre os 30 minutos a 1 hora depois da aplicação.32 Os participantes
que já tinham história prévia de úlcera de perna, experienciaram menor
redução da dor, relativamente àqueles que tinham a úlcera pela primeira vez. A
literatura corrobora estes resultados na medida em que a dor deve ser tratada
o mais rápido possível porque vai-se tornando progressivamente mais difícil de
tratar.32
Para além da analgesia sistémica, a aplicação tópica de anestésicos como a
lidocaína e o EMLA creme® pode ser considerada para o controlo da dor
associada às feridas crónicas, e particularmente à mudança de penso.10,23,28
Anestésicos tópicos são líquidos, géis, pós, cremes, preparações semi-sólidas,
emulsões, pensos, sabões ou aerossóis, que contenham um agente
anestésico, e que sejam aplicados no local ou na zona envolvente à que o
doente sente dor.29,58 A sua aplicação 30 a 60 minutos antes de um
procedimento pode ser útil.23 Uma meta-análise sobre a utilização de EMLA
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
creme® para o desbridamento demonstrou uma redução significativa nos níveis
de dor.10,59 O EMLA creme®, que consiste numa mistura eutética de lidocaína
2.5% e prilocaína 2.5%58, foi também referido como efetivo no desbridamento
de feridas.29,47,59 A sua utilização em doses que variavam entre 3 e 150 g,
aplicado durante 45 a 60 minutos, produziu alívio da dor em todos os
participantes de um estudo29, e apesar de alguns doentes sentirem comichão,
não se verificaram reacções alérgicas. Ainda assim, o seu efeito sobre a
cicatrização permanece obscuro.58 A Food and Drug Administration não aprova
a utilização de EMLA creme® para o tratamento da dor neuropática.58 Em
Portugal, o Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de
Saúde I.P. também não aprova a sua utilização neste contexto.
Muitos doentes têm várias causas de dor e, nestes casos, os opióides
sistémicos administrados por via oral ou endovenosa, proporcionam o seu
alívio. Em algumas situações, o uso tópico de opióides, apesar de
controverso23 e de ter poucos estudos que o suporte e recomende, pode ser
benéfico.29,41,47
Uma revisão sistemática com 19 estudos em que se utilizaram opióides tópicos
em feridas dolorosas mostrou benefícios clínicos.41 Assim, em doentes em que
não se consegue um alívio adequado da dor, ou em doentes que experienciam
efeitos adversos intoleráveis com os opióides sistémicos, pode ser considerada
a sua aplicação tópica.41 Normalmente utiliza-se uma concentração de cerca de
1% de opióide41, sendo que o seu uso, em pó ou em gel, depende das
condições da ferida e da quantidade de exsudado.41 Podem também ser
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
incorporados num penso de hidrogel e aplicados diretamente na ferida.29 A
quantidade de opióide usada depende do tamanho da ferida41, devendo ser
aplicado após a ferida ter sido irrigada e do penso estar preparado para ser
aplicado.41
Por vezes são mencionados efeitos resultantes da aplicação tópica de opióides
que na realidade não o são.41 Refere-se nomeadamente o facto de a dor estar
controlada com o opióide tópico (e o uso de um opióide sistémico ser
excessivo), ou a utilização de neurolépticos para controlar a agitação
secundária à dor (quando já não são necessários). 41 Apesar de controverso,
evidências baseadas na prática clínica empírica sugerem uma efetividade
maior da medicação aplicada topicamente relativamente à per os57, com um
perfil seguro em termos de efeitos adversos, nomeadamente a nível do sistema
nervoso central.58
Ainda no contexto da aplicação tópica de medicamentos em feridas crónicas,
há autores que mencionam o uso de antibióticos tópicos.60 Temos como
exemplo a utilização benéfica de metronidazol, em gel, numa matriz de
opióides, que promove simultaneamente o alívio da dor e o controlo do odor.29
No entanto, a aplicação tópica destes agentes ainda é muito questionada. Dois
dos argumentos usados contra o uso tópico de antibióticos são a possibilidade
destes provocarem alergia ou irritação local16, as quais podem tomar
proporções importantes no caso de úlceras venosas, e o facto de poderem
contribuir de forma significativa para a emergência de estirpes resistentes.16
Quando existem sinais clínicos de infeção o antibiótico deve ser administrado
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
por via sistémica.16 Na tabela 1 são referidas algumas vantagens e
desvantagens da utilização tópica de antibióticos.
Tabela 1: Vantagens e Desvantagens da utilização tópica de antibióticos 16,60
Utilização tópica de antibióticos
Vantagens Desvantagens
Grande concentração de antibiótico no local da infeção
Poucos agentes provaram ser efetivos
Redução da quantidade total de antibiótico necessário
Possibilidade de absorção sistémica se usados em feridas com áreas
grandes
Redução do potencial de absorção e da toxicidade sistémica
Alguns antibióticos provocam hipersensibilidade local
Redução do desenvolvimento de resistência a antibióticos
Interferência com o processo de cicatrização
Facilmente aplicável pelo doente ou familiar
Possibilidade de alteração da flora cutânea “normal”
Podem ser usados agentes que não estão autorizados por via sistémica
Dificuldade em determinar a dose com precisão
Melhor adesão dos doentes ao tratamento
Podem ser necessárias reaplicações frequentes
Nos EUA, a aplicação tópica de antibióticos é recomendada quando as feridas
não apresentam melhoria ao fim de duas semanas e contêm mais de 100 mil
bactérias por grama de tecido ou mais de três estirpes diferentes.16 Ainda
assim, nos EUA apenas um pequeno número de antibióticos tópicos são
comummente usados: bacitracina, ácido fusídico, gentamicina, metronidazol,
mupirocina, sulfato de neomicina, polimicina e sulfadiazina prata.60
P á g i n a | 29
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
4.3.2.1. Utilização de Pensos em Feridas Crónicas
Sendo a presença de infeção outra das causas de dor em feridas crónicas31,
para o tratamento de feridas crónicas infetadas é recomendada a utilização de
pensos contendo prata.30,47,50,61 A prata é conhecida pela sua ação
bactericida50,62 funcionando também como barreira aos agentes patogénicos.63
A adição de prata aos pensos reflete-se na redução da dor local, na diminuição
da frequência das mudanças de penso, e na diminuição da dor associada às
mudanças de penso47,62, com nenhum prejuízo na cicatrização.
O objetivo destes pensos é reduzir a flora bacteriana, em feridas infetadas,
para um nível que não seja prejudicial para o doente.61 Uma revisão
demonstrou que pensos de espuma contendo prata reduzem a área da ferida
comparativamente com pensos que não contêm prata61, mostrando
simultaneamente uma melhoria significativa na cicatrização da ferida.62 Na
mesma linha, os pensos de hidrofibras com prata demonstraram ser benéficos
na aplicação, remoção e redução da dor associada à mudança de penso.62
Os pensos de hidrofibras com prata são pensos eficazes e seguros que se
caracterizam por formar um gel em contacto com a ferida, o que facilita a sua
remoção sem lesão dos tecidos. São confortáveis e de fácil utilização62
estando, como tal, associados a uma redução significativa da dor e ansiedade,
durante as mudanças de penso, e a uma menor necessidade de medicação
opiácea.62
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
No mesmo contexto, e apesar da falta de orientações claras, sendo o objetivo
global dos cuidados com as feridas gerir o odor, a dor, a hemorragia e o
exsudado30, são vários os tipos de pensos que satisfazem este objetivo.30
Um penso ideal deve ter como características: proteção, impermeabilidade aos
micro-organismos, capacidade de absorção dos exsudados, promoção da
cicatrização, redução da dor, não aderência, fácil utilização, ausência de
toxicidade e uma boa relação custo-efetividade, variando a escolha com o tipo
de ferida.25,29,61 De forma a causar a mínima dor e desconforto ao doente, a
escolha do penso deve basear-se em critérios como:
- Pensos que possam ser facilmente removidos, causando o menor trauma
possível;
- Pensos cuja frequência com que têm de ser removidos é menor;
- Pensos que protejam a área em redor da ferida, de forma a reduzir a dor
causada pela inflamação dos tecidos circundantes10,28;
- No caso de pensos que já estejam secos, devem ser humedecidos antes da
remoção com uma solução de limpeza ou uma solução salina que reduza a dor
durante a remoção2,28 (a utilização de pensos não aderentes reduz o trauma e
a dor aquando da remoção28).
A mudança de penso consiste na remoção do penso em utilização, limpeza da
ferida e aplicação de um novo penso.25 80% dos participantes no estudo de
Woo e Sibbald (2008) descreveram a dor durante a mudança de penso como
moderada a severa, sendo muito diferente a intensidade da dor registada
antes, durante e depois desta.25 Numa escala de 0 a 10, as médias de dor
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
foram 3.0, 4.4 e 2.7 antes, durante e depois da mudança de penso,
respectivamente. No mesmo estudo, adjetivos como “forte”, “lancinante” e
“cortante” foram frequentemente utilizados pelos doentes para descrever a dor
durante as mudanças de penso.25 A gaze é o produto que mais frequentemente
causa dor.10,32 Os hidrogéis, hidrofibras, alginatos e silicones suaves são
aqueles que causam menos dor aquando da mudança de penso.2,9,10
P á g i n a | 32
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
CAPÍTULO II
METODOLOGIA
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
1. Caracterização do Estudo
O presente estudo é uma revisão sistemática de literatura na medida em que
consiste numa síntese de estudos primários (sujeitos da pesquisa) que contêm
objetivos, materiais e métodos claramente explicitados, e que é conduzida de
acordo com uma metodologia clara e reprodutível.64
Tendência emergente da necessidade de reunir dados para a tomada de
decisões em saúde, as revisões sistemáticas reúnem grande quantidade de
resultados de pesquisas clínicas, discutindo diferenças entre estudos primários
que tratam do mesmo objeto. Entre as principais características da revisão
sistemática estão: fontes de busca abrangentes, seleção dos estudos
primários, sob critérios aplicados uniformemente, e avaliação criteriosa da
amostra.64
Quando a integração de estudos é sintetizada, mas não combinada
estatisticamente, é designada revisão sistemática qualitativa. O tratamento
estatístico dos resultados obtidos a partir de revisões sistemáticas é conhecido
como meta-análise.64 Esta revisão sistemática consiste num estudo descritivo,
que será desenvolvido segundo o paradigma qualitativo.
P á g i n a | 34
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
2. Critérios de Seleção de Estudos
Tanto a nível da elaboração da questão de investigação, como para a definição
dos critérios de inclusão e exclusão de estudos, com efeitos na constituição da
amostra, foi utilizada a metodologia PICOD:
P: Participants – indivíduos com 18 anos ou mais e que tenham feridas
crónicas do tipo: úlceras de pressão, úlceras venosas de perna e úlceras de pé
diabético;
I: Intervention – avaliação da eficácia da estratégia de tratamento da dor;
C: Comparisons – comparações entre resultados das variáveis dos estudos;
O: Outcomes – dor; QV; conforto; efeitos adversos associados ao tratamento e
aceitação da terapia pelos doentes.
D: Design – estudos controlados e randomizados; ensaios clínicos; estudos
caso-controlo e estudos qualitativos.
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: estudos empíricos onde
fosse avaliada a influência da estratégia de tratamento usada na
redução/tratamento da dor, com discriminação dos métodos usados nessa
avaliação, e uma amostra que incluísse população adulta (18 anos ou mais)
com feridas crónicas do tipo úlcera de pressão, úlcera de perna ou úlcera de pé
diabético.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
3. Métodos de Pesquisa
A revisão de literatura foi restrita ao período 2008 - Junho 2011,
correspondendo a um período de 3 anos e meio, com a intenção de delimitar
temporalmente o estudo.
Realizou-se a pesquisa nos idiomas português, inglês e espanhol, nos motores
de busca/bases de dados: MEDLINE, b-on; BioMed; SciElo; Wiley Interscience
e WHOLIS.
A pesquisa foi alargada à documentação da Biblioteca Nacional (Lisboa,
Portugal), Biblioteca da Reitoria da Universidade de Lisboa e Centros de
Documentação da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Escolas
Superiores de Enfermagem: Artur Ravara, Calouste Gulbenkian e Maria
Fernanda Resende, para periódicos não disponíveis nos motores de busca
consultados.
A expressão de busca utilizada foi: (pain treatment and “chronic wound” or
“chronic wounds”). Sempre que alguma das bases de dados consultadas não
admitia esta expressão foram sendo utilizadas combinações dos termos que
compunham a expressão, nomeadamente: (pain treatment and “chronic
wound”), (pain treatment and “chronic wounds”) ou (pain and “chronic wound”
or “chronic wounds”).
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
4. Seleção dos Estudos
Os títulos e abstracts foram avaliados, em termos de relevância e de desenho
de estudo, de acordo com os critérios de seleção. A versão completa dos
artigos foi obtida quando, a partir desta avaliação inicial, eles satisfaziam os
critérios de inclusão. Posteriormente, os artigos completos foram verificados
para identificar aqueles que contemplavam os critérios elegíveis.
5. Procedimento de Recolha de Dados
A extração de dados dos estudos que integram esta revisão foi realizada
evidenciando o tema do estudo, as características da amostra (dimensão e
idade média dos participantes), a presença de dor, os outcomes medidos e as
evidências do estudo.
6. Avaliação do Risco de Viés nos Estudos Incluídos
Para cada estudo a qualidade metodológica foi avaliada e incluiu os seguintes
itens: uso de critérios claros de inclusão e de exclusão, evidência do desenho
de estudo, dimensão global e características da amostra e métodos de
avaliação da dor.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
7. Considerações Éticas e Legais
Em termos éticos, na seleção dos estudos primários, teve-se em consideração
a menção de aprovação por uma comissão de ética, o anonimato, e o termo de
consentimento livre e esclarecido dos participantes dos estudos.
No tratamento da informação, os princípios de fidelidade aos autores e de
respeito pela integridade textual foi salvaguardado fazendo referência ao autor
do artigo de onde foi retirada a ideia ou o conteúdo descritos, e quando
considerado pertinente, citando integralmente o conteúdo e indicando o
respectivo autor.
Não se utilizaram excertos sem contextualização ou em sentido interpretativo
diverso, procurando preservar-se o sentido dado pelo(s) autor(es).
P á g i n a | 38
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
CAPÍTULO III
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Ficou claro pelos resultados das pesquisas que já existe alguma literatura
relativa ao tratamento da dor em feridas crónicas. O facto de a seleção estar
condicionada aos critérios de inclusão definidos limitou o número de estudos
obtidos.
A amostra potencial era constituída por 318 artigos: MEDLINE (149), b-on (42);
BioMed (70); SciElo (2); Wiley Interscience (55) e WHOLIS (0). A leitura dos
títulos e análise dos abstracts permitiu uma avaliação da relevância dos
mesmos, face ao nosso estudo. Foram selecionados 19 estudos que pareciam,
nesta análise preliminar, poder incluir-se nos critérios definidos ou havia dúvida
se deveriam ser incluídos. A análise do texto integral dos artigos levou à
seleção de 13 estudos. Estes estudos foram analisados e avaliados com base
na grelha de análise crítica das fases conceptual, metodológica e empírica
sugerida por Fortin (2003).65 A maioria das exclusões ficou a dever-se à falta
de rigor e de clareza na definição dos outcomes. Vinte e quatro estudos foram
excluídos da revisão porque não apresentavam resultados relativos à dor ou
porque os participantes não tinham feridas crónicas, do tipo úlceras de
pressão, úlceras de perna ou úlceras de pé diabético.
A amostra final daí resultante foi de 13 artigos que se apresentam na tabela 2.
Três estudos eram revisões pelo que não foram incluídos na tabela. Ainda
assim, e tendo em conta a sua importância e pertinência, ao longo da
discussão dos resultados iremos utilizar dados dos mesmos.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Tabela 2: Síntese dos artigos incluídos na revisão
Tema
do Estudo
Ano Duração do Estudo
(semanas)
Dimensão da Amostra
Média Idade (anos)
Dor Outcomes Medidos
Evidência
Intervenção de uma
Comunidade de
Enfermeiros66
2009 24 67 Participantes
80.5 Redução da dor total em
31.48 e diminuição da severidade da dor em 38.11
(MOS)
Dor; QV; Depressão; Capacidade Funcional;
Moral; Auto-estima;
Suporte Social
Melhoria Significativa
dos outcomes medidos
Penso derivado de produtos de
linho transgénico67
2010 12 30 Participantes
68 Diminuição do nível de dor em 96% da
amostra
Exsudado; Fibrina e Tecido de
Granulação; Dimensão da Ferida; Dor
Efeitos benéficos em
feridas crónicas
Flammacérium creme estéril68
2010 20
92 Participantes
(30 com úlceras de pressão)
- Redução da dor
Infeção; Tecido
necrótico; QV (Dor;
Inflamação; Exsudado)
Produz conforto real
Electroterapia (sistema de frequência eléctrica rítmica
2008 3 35 Participantes
- Redução significativa
dos níveis de dor
especialmente nas primeiras
Área da ferida; Aparência da ferida; Área em redor da ferida; Dor
Acelera o fecho da ferida e diminui a dor
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
modulado)69 24h a 48h
Proteína amelogenina70
2009 12 83 Participantes
- Redução da dor relacionada com
a ferida e redução da dor durante a
mudança de penso
Dor Reduz significativamente o
tamanho da úlcera, a dor e o exsudado
Pensos de espuma com ibuprofeno71
2009 24
185 Participantes
- Alívio rápido da dor
Dor após 7 dias; Efeitos
Adversos
Alívio da dor e redução da dose de
medicação oral
Penso antimicrobiano de
hidrogel (Iodozyme®)72
2010 6 45 Participantes
- 8 Participantes referiram dor
durante o tratamento com
este penso
Dimensão da ferida;
profundidade; margens; leito; exsudado; dor;
conforto; satisfação
global
Maioria dos Profissionais de
Saúde e Doentes satisfeitos ou muito
satisfeitos; Progresso das
feridas
Penso lipidocoloide
flexível73
(Urgotul Flex®)
2011 4 44 Participantes
61.3 88% Avaliaram a remoção do
penso como “sem dor” e 3%
referiram “dor elevada”; 90%
dos doentes não reportou dor
durante a mudança de
penso
Facilidade na colocação e remoção do penso; dor; aderência e maceração
45.5% das feridas cicatrizaram; não foi referida dor durante
as mudanças de penso
Termografia infra- 2008 8 10 62 Níveis de dor diminuíram e em
Dimensão da úlcera; dor;
Cicatrização completa ou quase
P á g i n a | 42
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
vermelha74 Participantes alguns casos a dor desapareceu completamente
efeito da radiação;
cicatrização; aspeto geral da ferida; condição
das veias e índice de pressão sistólica
completa em 7 doentes; 2 doentes redução clara da área da ferida, da
dor e do consumo de analgésicos; redução do
exsudado e da inflamação e
melhoria da QV
P á g i n a | 43
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Da revisão sistemática realizada recolhemos várias estratégias (Tabela 3) que
já foram utilizadas para controlar a dor em doentes com feridas crónicas.
Tabela 3: Opções terapêuticas para controlo da dor em doentes com feridas crónicas
Estratégias para controlar a dor
Intervenção de uma Comunidade de Enfermeiros66
Penso derivado de produtos de linho transgénico67
Flammacérium, creme estéril68
Electroterapia (sistema de frequência eléctrica)69
rítmica modulado – FREMS) Proteína amelogenina (Xelma®)70
Pensos de espuma com ibuprofeno (Biatain-Ibu®)71
Pensos Antimicrobianos de Hidrogel (Iodozyme®)72
Penso Lipidocoloide Flexível (Urgotul Flex®)73
Termografia Infra-vermelha74
De seguida apresentaremos, para cada um dos estudos incluídos na nossa
revisão, uma síntese dos resultados.
A intervenção de uma comunidade de enfermeiros em doentes com úlceras
venosas crónicas de perna66, Leg Club Model of Care, consiste no
envolvimento dos doentes numa comunidade, promovendo atividade social e
apoio entre membros, e resultou em melhorias significativas nos níveis de dor.
A avaliação foi feita através do preenchimento de três questionários: um no
início, um na semana 12 e o último após 24 semanas de intervenção. Os
participantes do grupo de intervenção, 34 num total de 67, tiveram uma
P á g i n a | 44
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
redução da dor total de 31.48 (53.02 no início e 21.54 na semana 24). No grupo
de controlo, constituído por 33 participantes, a redução da dor não foi tão
acentuada: passou de 42.03 para 34.29, uma diferença de 7.74. A severidade
da dor também foi avaliada e a diferença foi muito significativa no grupo de
intervenção – 38.11, com os valores a passar de 56.39 no início para 18.28
após 24 semanas. No grupo de controlo a redução foi pouco significativa –
15.47. Indicadores como QV, autoestima, moral e cicatrização aumentaram
significativamente no grupo de doentes sujeitos à intervenção da comunidade
de enfermeiros.
A utilização de um novo material de penso, derivado de produtos de linho
transgénicos67, foi testada em 30 participantes cujas feridas tinham no mínimo
2 anos. No final do estudo, constituído por quatro fases de quatro semanas
cada, 96% dos participantes reportou diminuição do nível de dor. A dor era
medida, em cada visita, com uma escala numérica de 1 a 10 e através da
redução da terapêutica analgésica. Nenhum dos participantes referiu
agravamento da dor. Os autores sugerem que a redução da dor pode estar
relacionada com a diminuição dos níveis de exsudado e de fibrina, e pelo efeito
anti-inflamatório dos anti-oxidantes presentes. É de salientar que o objetivo
deste estudo era a promoção da cicatrização de feridas e, apesar dos efeitos
benéficos deste produto na redução da dor em feridas crónicas, são
necessárias mais investigações.
O flammacérium, creme estéril indicado para a prevenção e tratamento de
infecções68, foi testado em 92 participantes, entre os quais 30 com úlceras de
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
pressão. A sua utilização proporcionou conforto real aos doentes e resultou
numa diminuição da dor. Em 22 dos 30 doentes ocorreu estabilização da
necrose, regressão da infecção e progressão das feridas até à cicatrização,
num período de 2 a 5 meses. Apesar de ser um produto utilizado somente em
circunstâncias excepcionais, pode ser considerado um tratamento com
potencial em feridas necróticas. No entanto, é necessário um estudo
prospectivo para confirmar estes resultados.
A utilização de pensos apropriados às características da ferida resulta em
melhorias para os doentes75. É isto que o artigo de Knight, Vogensen, Haase e
Jorgensen (2008) pretende mostrar com três estudos caso. No caso 1, um
doente com úlcera venosa de perna, com presença de exsudado, utilizou-se
um penso de espuma não-adesivo e o doente não sentiu dor durante a
mudança de penso. No segundo caso, novamente um doente com uma úlcera
venosa de perna, mas com elevado nível de exsudado e sinais de infeção,
optou-se por um penso de espuma com prata. A dor desapareceu após três
semanas, e sem registos de dor ou com dor muito reduzida durante a aplicação
e remoção do penso. No caso 3, um doente com uma úlcera venosa de perna
dolorosa, com exsudado, utilizou-se um penso de espuma não adesivo com
ibuprofeno. O doente sofria de dor severa há 3 meses, 7 numa escala de 0 a
10, e sentiu um alívio imediato, classificado como “maior alívio da dor” ou
“completo alívio da dor”. A intensidade da dor reduziu de 7, no início do estudo,
para 0 ou 1 no quinto dia. Pensos com ibuprofeno foram considerados uma boa
opção para tratar doentes com dor associada a feridas.
P á g i n a | 46
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
O sistema de frequência elétrica rítmica modulada69, FREMS, aplicado em
feridas dolorosas com o objetivo de cicatrizar, diminuiu significativamente os
níveis de dor em todos os momentos de avaliação (início, 1ª semana, 2ª
semana, 3ª semana, 1º mês e 2º mês) não tendo sido referidos efeitos
adversos sistémicos. No total de 35 participantes, 15 do grupo de controlo,
tratados com analgésicos convencionais, e 20 do grupo de intervenção,
sujeitos a 15 sessões de tratamento, de 40 minutos cada, observou-se eficácia
analgésica, com redução significativa dos níveis de dor do ponto de vista
estatístico, especialmente nas primeiras 36 a 48horas. A terapia com FREMS
foi considerada confortável. No grupo de intervenção a dor reduziu de 7.84
para 1.63, enquanto no grupo de controlo a redução foi de 7.47 para 5.21. Com
uma redução significativa de dor – 80.9% no final das sessões, o FREMS foi
considerado seguro, não se verificaram efeitos adversos, e é recomendado
pelos autores para o tratamento de úlceras crónicas de perna, especialmente
dolorosas, de várias etiologias.
Do resumo de vários estudos e ensaios sobre a utilização da proteína
amelogenina (Xelma®) em feridas crónicas, nomeadamente em úlceras
venosas de perna e em úlceras de pé diabético, foram observadas diferenças
significativas a favor da amelogenina70. Observou-se redução da dor,
relacionada com a ferida, e redução da dor durante a mudança de penso. Esta
proteína foi testada durante mais de seis meses em dois grupos: o de controlo,
com 41 participantes, sujeito a compressão, e o de intervenção, com 42
participantes, em que se utilizou simultaneamente compressão e amelogenina.
Foi considerada uma terapia segura.
P á g i n a | 47
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Os pensos de espuma com ibuprofeno (Biatain-Ibu®)71, utilizados em feridas
dolorosas, proporcionaram alívio rápido da dor, com 88.3% do grupo de
intervenção e 56.3% do grupo de controlo a reportarem alívio da dor após 24
horas de tratamento. Num total de 185 participantes, 87 do grupo de controlo e
98 do grupo de intervenção, foram realizadas avaliações diárias da dor (de
manhã e à noite) ao longo de 7 dias. Utilizaram-se para o efeito escalas verbais
de 1 a 5 e escalas numéricas com 11 pontos, tendo sido observadas diferenças
significativas. No grupo de intervenção 26% dos participantes diminuíram a
dose de analgésicos comparativamente com os 5% do grupo de controlo.
Verificou-se também uma rápida diminuição da intensidade da dor nas
primeiras 24 horas de tratamento reduzindo de 6.4 para 3.5, no grupo de
intervenção, e de 5.2 para 4.3, no grupo de controlo. Considerado um penso
seguro e com boa tolerabilidade, foram registados dois efeitos adversos no
grupo de intervenção, e nenhum efeito gastrointestinal comparativamente à
medicação oral. Um dos efeitos adversos reportados ocorreu num indivíduo do
sexo masculino, com 93 anos, e com úlcera de pressão a nível do sacro, que
desenvolveu vermelhidão um dia após a aplicação do penso. O outro efeito foi
reportado num indivíduo do sexo feminino, com 84 anos, e com diagnóstico de
vasculite, que após 4 dias de tratamento desenvolveu colonização crítica na
ferida. Aproximadamente um quarto dos participantes tratados com Biatain-Ibu®
diminuiu a sua dose de medicação analgésica, uma proporção
substancialmente maior que no grupo de controlo. O Biatain-Ibu® deve ser
considerado como uma alternativa na dor local em feridas, podendo reduzir a
necessidade de medicação sistémica.
P á g i n a | 48
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Numa avaliação aos conhecimentos dos enfermeiros sobre o tratamento da dor
nas mudanças de penso76, a estratégia mais utilizada para controlar a dor foi a
administração de analgésicos antes da mudança de penso. Humedecer o
penso antes da remoção, selecionar pensos que não causem dor ao ser
removidos, ter cuidados com a pele circundante e selecionar pensos não-
traumáticos foram outras das estratégias mencionadas. Os dados foram
obtidos através de um questionário composto por duas partes. Num total de
100 questionários, 94 foram completados. Os enfermeiros que participaram
tinham na maioria idade compreendida entre os 20 e os 30 anos e mais de
cinco anos de experiência profissional. No que se referia à escolha do penso,
aquando da mudança, os hidrogéis foram referidos por 46 participantes como
“nunca causa dor”. Esta avaliação também foi feita relativamente aos pensos
de silicone suave (29 participantes) e às hidrofibras (29 participantes). Os
pensos descritos como “ocasionalmente causa dor” foram os alginatos,
referidos por 50 participantes, e os hidrocolóides e hidrofibras, por 49
participantes cada um. Doze participantes deste estudo consideraram a gaze e
a pressão tópica negativa como “causa sempre dor”.
O Iodozyme®, penso antimicrobiano de hidrogel, foi descrito por 21 doentes,
num total de 45, como um penso “confortável” ou “muito confortável” 72. Oito
participantes referiram dor durante o tratamento com este penso. A avaliação
da dor foi feita através de uma VAS de 1 a 10, em cada visita, num total de 6
semanas de estudo. As feridas tinham uma duração média de 25.8 meses e
tratava-se de úlceras de pressão (50%) e de úlceras venosas de perna (30%).
P á g i n a | 49
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Embora não se possa generalizar, os resultados e o feedback positivo dos
doentes levam-nos a acreditar que se trata de um penso a ter em consideração
no controlo da dor em doentes com feridas crónicas.
O Urgotul Flex®, penso flexível lipidocolóide73, foi testado em 44 doentes com
idade média de 61.3 anos e um total de 12 feridas crónicas. A maioria dos
participantes (73.3%) considerou o penso como “muito fácil de remover”. Cerca
de 88% avaliou a dor aquando da remoção do penso como ausente, 6% referiu
dor moderada e só 3% dos doentes descreveu a sua dor como elevada.
Durante o estudo foram feitas um total de 139 mudanças de penso, com uma
frequência média de 2 a 3 dias. Não foi reportada dor durante as mudanças do
penso em perto de 90% dos casos devido à não aderência do penso à ferida. O
Urgotul Flex® foi considerado mais confortável que a sua versão anterior, o
Urgotul®.
A electroterapia com infravermelhos e água filtrada mostrou ser um
procedimento de fácil uso, sem necessidade de contacto e de consumo de
material, e com bons efeitos, podendo ser utilizado independentemente de
outras terapias74. É recomendado para acelerar a cicatrização, reduzir a dor, o
exsudado e a inflamação, e para melhorar a QV dos doentes. Dez
participantes, com idade média de 62 anos, receberam 285 tratamentos, de 30
minutos cada, numa média de 2 a 5 tratamentos por semana. As avaliações
foram feitas antes e 10 minutos após cada sessão de tratamento. No geral, os
níveis de dor diminuíram ao longo dos tratamentos e, em alguns casos, a dor
desapareceu completamente. Entre os doentes que tomavam analgésicos, a
P á g i n a | 50
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
quantidade de medicação diminuiu à medida que o tratamento progredia. Um
dos participantes passou de 15 comprimidos por dia para 0 comprimidos. A
redução da dor foi claramente evidente, e o consumo de analgésicos reduziu
drasticamente na maioria dos participantes, mostrando os efeitos benéficos do
tratamento.
P á g i n a | 51
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
CAPÍTULO IV
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
P á g i n a | 52
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Os resultados obtidos com esta revisão sistemática de literatura não foram
exatamente os esperados. Confirmou-se que existem poucas evidências na
área da dor em feridas crónicas para se criarem recomendações, que as que
existem podem nem ser diretamente comparáveis, e que os estudos existentes
apresentam alternativas que nem sempre estão acessíveis à maioria das
unidades de saúde. Não foram também encontrados, nesta revisão, dois
estudos que defendessem a mesma estratégia para o tratamento da dor em
feridas crónicas, o que por um lado é positivo, visto existir um leque mais
alargado de hipóteses de tratamento, mas em contrapartida nenhuma delas
tem ainda evidências suficientes para serem aplicadas na prática.
Salienta-se um elemento comum aos 19 estudos: o facto de todos eles serem
estudos de curta duração (máximo 2 anos), que não abrangem os efeitos a
longo prazo. É também importante frisar a ausência de grupo de comparação
em vários estudos, o que impossibilita que se faça um paralelo em termos dos
resultados obtidos.
Ainda assim, com os nossos resultados, e à semelhança de vários estudos já
existentes22,25,42,43,47,48, podemos afirmar que a dor afeta negativamente as
atividades diárias e a vida social dos doentes47, e que como profissionais de
saúde, temos de ter presente que as feridas crónicas são todas diferentes e,
como tal, devem ser tratadas de formas adequadas à sua especificidade.78
P á g i n a | 53
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
A abordagem da dor deve iniciar-se com a sua avaliação31,41, feita através de
escalas qualitativas ou quantitativas47,51, seguida do tratamento da causa,
considerando o uso de medicação sistémica ou tópica.75
As causas da dor em feridas crónicas podem ser diversas. Citam-se como
exemplo: experiências prévias de dor, dor não controlada, trauma no leito da
ferida, quando há aderência do penso, soluções de limpeza frias, técnicas
inadequadas, ou a presença de infeção na ferida.31,77
O tratamento farmacológico da dor deve fazer-se por etapas47 e ter em conta o
tipo de dor: neuropática ou nociceptiva. No caso da dor neuropática, esta deve
ser tratada em primeira linha com antidepressivos47,77 como a amitriptilina,
nortriptilina, duloxetina ou venlafaxina. Como segunda linha utilizam-se anti
convulsivantes47,77, nomeadamente gabapentina ou pregabalina e por fim, em
terceira linha, recorre-se aos opióides.47,49 Na dor nociceptiva são usados
AINEs ou o paracetamol, como primeira linha, opióides fracos como a codeína,
na segunda linha, e como terceira linha utilizam-se opióides fortes: morfina,
fentanil ou hidrocodona.44,47
Os timings de administração dos fármacos são vitais para se obter uma
analgesia óptima. Normalmente a administração deve ser feita 30 minutos
antes da intervenção, potencialmente dolorosa29, como por exemplo a
mudança de penso.77 Nos casos em que a dor é severa e persistente, pode
utilizar-se mais do que um fármaco. A mistura de fármacos pretende um melhor
alívio da dor, com menos efeitos adversos.77
P á g i n a | 54
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Ainda a nível farmacológico são referidas outras formas de tratamento da dor
em feridas crónicas, nomeadamente: morfina aplicada topicamente29,41,47,
anestésicos tópicos, como o EMLA creme® 10,23,28 e pensos.30,47
A utilização de opióides tópicos é suportada por estudos-caso e pequenos
ensaios clínicos, mas faltam estudos29,41,47 controlados de maiores dimensões
que corroborem o seu uso a nível tópico.77
Quanto ao tipo de penso a utilizar depende das caraterísticas da ferida e a
otimização do seu uso diminui a dor e a morbilidade e acelera a cicatrização.78
Existem diversas categorias de pensos adequadas aos vários tipos de feridas.
Os pensos oclusivos criam um ambiente favorável e, desde que não adiram à
ferida, reduzem a dor.78 Os pensos de espuma são úteis para feridas com
exsudado moderado e preferíveis às gazes na redução da dor, devendo ser
mudados a cada 3 dias ou menos, se necessário.78 Alginatos e hidrofibras são
indicados quando a ferida apresenta exsudado moderado a abundante76,78 e
têm propriedades hemostáticas. São pensos que aumentam a viscosidade e
facilitam a remoção, devendo ser mudados de 3 em 3 dias.78 Os pensos de
celulose e hidrogéis requerem a utilização de um penso secundário e estão
indicados para feridas dolorosas e secas, devendo ser mudados diariamente.78
Os filmes e hidrocolóides são pensos que protegem a pele da fricção e podem
ficar durante 7 dias. Em feridas infetadas utilizam-se pensos com prata47,61,75,78
devido ao seu grande espectro antimicrobiano e devem ser mudados
P á g i n a | 55
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
diariamente. Por fim, em feridas dolorosas, são usados pensos contendo
ibuprofeno. 47,75
As terapias não-farmacológicas podem ser usadas em todos os momentos
para controlar a dor.77 Trata-se de técnicas de relaxamento, distração,
musicoterapia, atividade física, hipnose e produtos naturais.29,47,77 A
Intervenção de uma Comunidade de Enfermeiros vem demonstrar isso mesmo,
porque ao promover a actividade social e o apoio entre membros, doentes com
úlceras venosas crónicas de perna, obtém redução significativa dos níveis de
dor. 66 Paralelamente, os profissionais de saúde têm de ter sempre em conta
que a dor antecipatória é uma importante fonte de stresse para o doente, e que
a relação profissional de saúde vs doente pode otimizar o tratamento e a
adesão dos doentes.
P á g i n a | 56
Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
CONLCUSÕES E PERSPECTIVAS FUTURAS
As feridas crónicas serão sempre dolorosas. É importante que os doentes
tenham expectativas realistas em sentir alguma sensação de dor, uma vez que
não é possível eliminar totalmente a dor relacionada com os procedimentos e
com as atividades diárias. Como profissionais de saúde, o nosso objetivo é
otimizar os cuidados, reduzindo o desconforto, melhorando a QV do doente, e
identificando fatores que exacerbam a dor sentida.
Com esta revisão concluiu-se que existe um leque relativamente variado de
opções para o tratamento da dor em feridas crónicas, embora algumas delas
não sejam economicamente viáveis para os serviços públicos de saúde. Estão
incluídas estratégicas farmacológicas como pensos contendo ibuprofeno ou
antimicrobianos, pensos derivados de produtos de linho transgénico, pensos
lipidocoloides, terapias alternativas nomeadamente a electroterapia e a
termografia por infravermelho mas também opções não farmacológicas como é
o caso da intervenção de uma comunidade de enfermeiros, baseada no
envolvimento dos doentes na comunidade e no apoio dos pares.
Comparativamente, e tendo em conta os resultados obtidos, não conseguimos
afirmar qual ou quais as estratégias mais eficazes. No entanto, todas estas
opções nos parecem importantes e pertinentes para a otimização dos cuidados
com as feridas crónicas, os quais devem combinar a intervenção não
farmacológica com uma intervenção farmacológica apropriada, que se baseie
numa análise estruturada e centrada no doente e nas suas preocupações.
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
Para tal, é imprescindível que os doentes se sintam à vontade para discutir a
dor com os profissionais de saúde num ambiente de cooperação. Um outro
aspeto igualmente importante, e muitas vezes negligenciado, é a educação do
doente e da família, que assegura uma participação efetiva nos cuidados
prestados e na tomada de decisões sustentada por informações fornecidas.
Daqui resulta um reforço positivo do controlo da dor associada à ferida, a
contribuição para uma maior capacidade de autocuidado e de gestão da
doença e melhorias no acesso à informação.
Para o correto controlo da dor é conveniente começar com medidas locais e, se
necessário, avançar para medidas sistémicas. A nível local, o tratamento
farmacológico pode ser muito útil aquando da realização de procedimentos
dolorosos, ou para aliviar a dor persistente. Refere-se a utilização de: pensos
de hidrogel referidos como “nunca causa dor; novo material de penso derivado
de produtos de linho transgénico, que resultou numa redução da dor em 96%
dos doentes; pensos contendo ibuprofeno, que proporcionaram alívio rápido da
dor em 88.3% dos doentes, com 26% destes a diminuir a dose diária de
analgésicos; pensos flexíveis lipidocoloides, referidos por 88% dos doentes
como sem dor na remoção; ou de flammacérium creme estéril, no caso de
doentes com feridas infetadas, que diminuiu a dor e proporcionou conforto aos
doentes.
No futuro deve ser dada mais atenção à evolução dos produtos a aplicar em
feridas, para que aspetos como dor, maceração e conforto sejam considerados
prioritários. Paralelamente, a indústria farmacêutica deve ser encorajada a
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
desenvolver medicamentos que simplifiquem os tratamentos, aumentem a
adesão dos doentes e diminuam os efeitos adversos. Seria possível, a título de
exemplo, a disponibilização de um maior leque de opções de tratamento, se se
estudassem componentes que proporcionem vias alternativas de
administração, como a via tópica. Uma vantagem potencial de se utilizar esta
via de administração é a minimização tanto da presença de efeitos centrais
como a eficácia de se ter um regime de tratamento menos complexo.
Outra das maiores barreiras à efetividade dos cuidados em feridas crónicas
continua a ser a falta de interesse, entusiasmo e conhecimento demonstrado
por muitos profissionais de saúde. Neste sentido, e numa tentativa de melhorar
o tratamento da dor em doentes com feridas crónicas num futuro próximo, há
que fazer mudanças logo a nível da formação dos profissionais de saúde, de
forma a sensibilizá-los para a temática das feridas. Esta sensibilização levará a
uma melhoria na comunicação com os doentes, continuidade dos tratamentos
instituídos, redução do tempo de hospitalização e diminuição dos custos
associados.
Referem-se como limitações desta revisão: estudos com amostras pequenas
que podem influenciar os resultados, estudos de curta duração que não
abrangem efeitos a longo prazo, resultantes da aplicação dos produtos, e a
restrição à língua inglesa, espanhola e portuguesa aquando da pesquisa.
No futuro, de forma a colmatar a escassez de investigações na área do
tratamento da dor em feridas crónicas, e dado que ainda não existem linhas
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
orientadoras, sugere-se a elaboração de um protocolo de atuação, e posterior
aplicação em várias unidades hospitalares, para a realização de estudos
multicêntricos que nos ajudem a criar métodos de controlo da dor mais
adequados e cada vez mais eficazes em doentes com feridas crónicas. Seria
uma ferramenta ao serviço das boas práticas dos profissionais de saúde que
todos os dias enfrentam o difícil processo de tomada de decisões terapêuticas.
A existência destes instrumentos, que pretendem funcionar como guias de
atuação na prevenção e tratamento da dor em feridas crónicas, ambiciona um
aumento da qualidade dos cuidados aos doentes, melhorando a atenção
prestada a estes e à sua família. Permitem ainda aumentar a eficiência dos
cuidados prestados e, simultaneamente, selecionar os produtos com melhor
custo-efetividade no mercado.
“All wounds are painful until proven otherwise” 75
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Tratamento da Dor em Feridas Crónicas, Revisão Sistemática de Literatura
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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