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Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo
Gastroesofágico
Regina Helena Garcia Martins
Disciplina de ORL - Botucatu
Unesp
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REFLUXO GASTROESOFÁGCO
Refluxo - Termo do latin “ refluir, voltar”
Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele
Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia,
principalmente no período pós-prandial
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
Consenso Brasileiro de DRGE de 2003
“ fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal que acarreta um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos
associados ou não a lesões teciduais”
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
•Acomete 10 – 40% da população geral
•4 -10% das consultas ORL Pesquisa Datafolha 2002 – entrevistados 13.959 indivíduos de 22
metrópoles brasileiras – 12% deles apresentavam 1 ou mais episódios de pirose por semana
Consenso Brasileiro de DRGE - 2003
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Barreiras naturais anti refluxo
• Esfíncteres esofágicos inferior e superior
• Mecanismo de “clearance” esofágico
• Resistência da mucosa esofágica
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Esfíncter esofágico inferior
Adultos - pressão de 15-30 mmHg ; RN e lactente - 7 a 18 mmHg
Refluxo presente em 60% dos RN prematuros e em 50% dos lactentes até 4 meses
A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns
medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas.
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•
CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada
• Disfunção da mobilidade esofágica (hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc)
• Retardo da esvaziamento gástrico (refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças
sistêmicas, neurológicas, etc)
• ↓ da produção de saliva
(0,5 ml/min, xerostomia, tabagismo)
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Resistência da mucosa esofágica
• Mucosa recoberta por camada de muco, água e bicarbonato
• Epitélio pavimentoso pluriestratificado
• Junções intercelulares firmes
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Resistência da mucosa esofágica
• Membrana basal resistente
• Reparação epitelial rápida por replicação celular
• Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas submucosas
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PATOGENIA DA DOENÇA DO REFLUXO
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Patogenia da Doença RGE
Drogas Álcool Esofagite Fumo
Esclerodermia
Alimentos ↑ Pressão Abdominal
Distensão gástrica
↓ LESP
↑ ácido / péptica
Alteração do Refluxo Fisiológico
DRGE Alterações Anatômicas
↑ Sais Biliares
Drogas Anticolinérgicas Cigarro
Doenças Pulmonares
Obesidade
Cirurgia Gástrica
Hérnia Hiatal
Pobre clearance
Peristaltismo
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ESOFAGITE DE REFLUXO
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MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE
• Azia ou pirose
•Regurgitação ácida
•Queimação retroesternal
•Disfagia
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Pacientes com freqüência mínima de sintomas de duas vezes por semana, com história de 4-8 semanas, devem ser considerados como
prováveis portadores de DRGE
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SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
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SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas característicos da DRGE
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Doença do Refluxo Gastroesofágico
SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS
PULMONARES OUTROS SINTOMAS ORL
FARINGOLARÍNGEOS
McNally, 1989; Gaynor, 1991;Koufman, 2000
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SINTOMAS PULMONARES
•IVAS de repetição
•BCP, pneumonias
•Tosse
•Broncoespasmo
•Asma
•Apnéia, dispnéia
•Dor torácica não cardíaca
•Morte súbita
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FISIOPATOLOGIA
• Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea
• Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por broncoespasmo, laringoespasmo, tosse
•Microaspiração para as vias aéreas inferiores
Bain, 1983; Gaynor, 1991; Johanson, 2000
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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
•Din et al, 2004 - Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:767-72
Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram exames de pHmetria alterados em 55% dos pacientes
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SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS
•Rouquidão
•Laringoespasmo
•Estridor
•Hipersecreção faríngea
•Espessamento de secreções
•Disfagia
•“Clareamento” da garganta
•Globus
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DRGE presente em 50% dos pacientes com disfonia
Koufman, 2000
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•Halitose
•Cáries dentárias •Rinossinusite
•Secreção pós nasal •Dores de garganta
•Roncos •Otalgia, otites médias em crianças
•Língua saburrosa •Hipertrofia de amídala lingual - roncos
SINTOMAS DIVERSOS ORL
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•Granulomas em região posterior
•Paquidermia, úlcera de contato
•Aumento da vascularização
•Pólipos
•Nódulos
•Edema de Reinke
•Erosões de mucosa
•Edema de mucosa
•Hipertrofia amídalas (lingual)
•Disfunção tubária
•Eritema e/ou edema interaritenóideo
•Irregularidades da mucosa laríngea
•Pseudosulco
•Estenose subglótica
EXAME ORL
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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
•Ludemann, 1998 – uma quantidade mínima de ácido aplicada experimentalmente em modelos de laringe
animais é necessária para causar grave lesão de mucosa laríngea
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Manifestações laríngeas da DRGE
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Manifestações laríngeas da DRGE
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Manifestações laríngeas da DRGE
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Manifestações laríngeas da DRGE
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Manifestações laríngeas da DRGE
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Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: 2256-61
Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas vocais.
Observaram :
Exames nasofibroscópicos alterados - 93% Telescópio rígido alterado - 83%
Edema, hiperemia, eritema da laringe
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EXAME ORL
LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????
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DIAGNÓSTICO
• HISTÓRIA CLÍNICA
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO
• MANOMETRIA ESOFÁGICA
• PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos –
indicação em discussão
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Tratamento clínico da DRGE
• MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético)
DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente
80% de recidivas ocorrem após 6m da remissão do tratamento
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Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
Refeições fracionadas e em pequeno volume
Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola),
doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho
Eliminar tabagismo
Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o)
Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la
Utilizar espessantes
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Tratamento clínico da DRGE
Medidas comportamentais
Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono
Amamentação com a criança elevada
Aguardar a eructação
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Tratamento clínico da DRGE
EVITAR EVITAR
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Tratamento clínico da DRGE
EVITAR EVITAR
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Tratamento clínico da DRGE
ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS
•↓ volume e o no dos episódios de refluxo e de vômitos
• retarda o esvaziamento gástrico
• o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo, havendo exposição ácida da mucosa por período maior
Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)
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PROCINÉTICOS
bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, ↑ tônus EEI,
promovem o peristaltismo)
DOMPERIDONA – (Motilium ®) – adultos 10 mg 3X/dia
cças – 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose ÷ em 3-4 X /dia
Pode ser introduzido já no 1o mês de vida
*BROMOPRIDA – (Digesan ®, Predicil ®)
Adultos – 40 a 60 mg/dia ÷ em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/Kg/dia
(Metoclopramida- Plasil ® – 10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 – 5 mg VO 3X/dia – mais indicado como anti-emético
*cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos
CISAPRIDA ( não utilizada – alto índice de arritmias cardíacas)
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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2
competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido
RANITIDINA – Adultos – 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite
(manutenção – 150 mg ao deitar)
Cças : 4 – 8 mg/kg/dia ÷ em 2 doses
(rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária)
Indicado após os 6 meses de vida
*CIMETIDINA – Adultos - 400 mg 2X dia ou 800 à noite
Cças - 20 – 40 mg/kg/dia ÷ em 2 doses
•sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia, interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc.
•Outros: Famotidine (PepcidR); Nizadine (AxidR)
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INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS
impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de
prótons) – promovendo o ↑ pH gástrico
VANTAGENS:
BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO
NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO
90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8
SEMANAS
EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
MENOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO
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INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS
eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira refeição, com pico no almoço
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Inibidor de Bomba Dose plena diária
Omeprazol 40 mg
Lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
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ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS
1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI
2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(GII)- superioridade de GII
3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI
4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) – superioridade de GII
5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) – superioridade de GII
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RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE
CRIANÇAS
- medidas comportamentais, alimentares e posturais
- tratamento medicamentoso com procinéticos
- antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves
ADULTOS
- Mudança de hábito alimentar e medidas posturais
- Inibidores de bomba de prótons associados aos prócinéticos
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO
• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR
• PPI 20 mg 2X/dia – 3 meses
• Se necessário manter 6 meses
• controle endoscópico
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Garrigues, et al. - “ Manifestations of gastroesophageal relux and response to omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis” Digestive Diseases
and Sciences, 48 (11):2117-2123, 2003
N-91 laringite posterior
N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses
Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões
n-20 n-16 n-33
Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m
n-39
resolução das lesões e 80% de cura dos sintomas
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LARINGITE ÁCIDA – controle da eficácia do tratamento
Exames endoscópicos
pHmetria
Análise acústica da voz (Hsuing, 2002)
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