Trastornos del sodio

TRASTORNOSDEL SODIO

Ttte de Corb SSN MC NAndrzej Domagala BibianoResidente Medicina Interna

R 1 Hospital General Naval de Alta

Especialidad

TRASTORNOS DEL SODIOHISTORIA

Antiguo

NTR

NE

NETER

NATRON

NATRIUM

http://www.heurema.com/Origenes19.htmHebreos

Natron 1570 AC Tell-el-Amarna


Geoffroy y Duhamel1736

Carbonato de Sodio

Stahl 1703

Alcalis naturales y artificiales

http://www.heurema.com/Origenes19.htm


Sir Humphry Davy1807

NaOH (sosa caustica)Na (Natrium)Natron

Jakob Berzelius

http://eltamiz.com/2007/10/25/conoce-tus-elementos-el-sodio/www.pliegosdeyuste.eu/n4pliegos/juanhernandez.pdf

http://www.adi.uam.es/docencia/elementos/spv21/sinmarcos/elementos/na.htmlhttp://www.webelements.com/webelements/elements/text/Na/xtal.html

TRASTORNOS DEL SODIOGENERALIDADES DEL SODIO

www.ciencanet.comwww.adi.uam.es www.webelements.com

Nombre, símbolo, número Sodio, Na, 11

Serie química Metales alcalinos

Grupo, período, bloque 1, 3, s

Masa atómica 22.98976928(2) u

Configuración electrónica [Ne]3s1

Electrones por nivel 2,8,1


http://es.wikipedia.org/wiki/Elementos_del_grupo_1

http://es.wikipedia.org/wiki/Elementos_del_periodo_3

http://es.wikipedia.org/wiki/Elementos_del_bloque_s

http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_masa_at%C3%B3mica

http://es.wikipedia.org/wiki/Ne%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Orbital_at%C3%B3mico

Blanco – plateadoBlandoReactivoOxidaCombinado Sales

http://jmarcano.vr9.com/glosario/glosario_s.html.http://www.adi.uam.es/docencia/elementos/spv21/sinmarcos/elementos/na.html

http://www.webelements.com/webelements/elements/text/Na/xtal.html

TRASTORNOS DEL SODIOGENERALIDADES

Sales de Na

NaClCarbonato de Na Borato de NaNitrato de NaSulfato de Na

http://jmarcano.vr9.com/glosario/glosario_s.html.http://ciencianet.com/na.html.

http://www.adi.uam.es/docencia/elementos/spv21/sinmarcos/elementos/na.htmlhttp://www.webelements.com/webelements/elements/text/Na/xtal.html


Na+

135 – 145 mEq/LCatión extracelular

http://www.adi.uam.es/docencia/elementos/spv21/sinmarcos/elementos/na.html

http://www.webelements.com/webelements/elements/text/Na/xtal.html


Osmosis and diffusion conceptual assessment. Fisher KM - CBE Life Sci Educ - 01-JAN-2011; 10(4): 418-29

TRASTORNOS DEL SODIOCONCEPTO BASICO DE OSMOSIS

Osmosis y TonicidadDr. Sergio Cifuentes

La presión osmótica es la presión que debe aplicarse a B para contrarrestar la ósmosis

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-9.pdf

GUYTON - HALL. Tratado de fisiología medica. P,291. 11°edicionhttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3tica

Presión que impide la osmosis

Concentración de agua y solutos

>P osmótica <[H2O] > [soluto]

TRASTORNOS DEL SODIOCONCEPTO BASICOS - PRESION OSMOTICA

[ ] osmolar solución

[ ] osm/ Kg H2O = OSMOLALIDAD

[ ] Osm /L solución = OSMOLARIDAD

OSMOLARIDAD - OSMOLALIDAD

GUYTON - HALL. Tratado de fisiología medica. P,291. 11°edicion

Osmolaridad: 275-290

TRASTORNOS DEL SODIOCONCEPTO BASICO DE OSMOSIS

Tonicidad Permeabilidad selectiva soluto Eficaces e ineficaces


Na+

Urea

TRASTORNOS DEL SODIOCONCEPTOS BASICOS


TRASTORNOS DEL SODIOCONCEPTOS BASICOS

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed.; Chapter 118 - Disorders of Sodium and Water Homeostasis

Renal Physiology , Fifth Edition. Bruce M. Koeppen, and Bruce A. Stanton. Cap. 6, 93-114.

TRASTORNOS DEL SODIOFISIOLOGIA


TRASTORNOS DEL SODIOFISIOLOGIA DEL LEC Y DEL SODIO



VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVOVolumen vascularPresión sanguíneaGasto cardiaco PERFUSIÓN

TISULAR ADECUADA

EXCRESIÓN RENAL DE NaCl


CIRCUITO CARDIOPULMONAR DE BAJA PRESION CIRCUITO ARTERIAL DE ALTA PRESION


SISTEMA SENSORES DE VOLUMEN Y SODIO


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HEPÁTICO


SISTEMA SENSORES DE VOLUMEN Y SODIO



CIRCUITO DE BAJA PRESION

AurículaVentrículo derechoVasos pulmonares grandesResponde a

distensión “llenado”

Tallo cerebral

GlosofaríngeoNervios vago

↑Actividad simpática

↑ Secreción Arginina

vasopresina

ANPBNP

Riñón ↑ Excreción de

NaCl


TRASTORNOS DEL SODIO

FISIOLOGIACIRCUITO DE ALTA PRESIÓN

Pared de arco aórticoSeno carotideoArt aferente de los riñones

Tallo cerebral



vasopresina

Aparato yuxtaglomerul

ar

Renina Angiotensina Aldosterona




HEPÁTICO

Sensores hepáticosResponde a:

PresiónConcentración de

Na

Tallo cerebral



vasopresina


Riñón ↑ Excreción de

NaCl



SNC

Sensores Na del SNC

Responde a: [Na] arterias

carótidas[Na] LCR

↑o ↓Actividad simpática

Riñón ↑o ↓ Excreción de

NaCl

HipotálamoPéptido natriurético

Angiotensina II



SEÑALES DE LOS SENSORES DE VOLUMEN

FIBRAS NERVIOSAS RENALES SIMPATICAS

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

PEPTIDOS NATRIURETICOS

ARGININA VASOPRESINA



FIBRAS RENALES SIMPATICAS• ↓ GFR• ↑ Secreción de renina• ↑ Reabsorción de Na en la

nefrona

RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

• ↑ Angiotensina II• ↑ Aldosterona:

reabsorción de sodio en la rama ascendente gruesa del ASA de Henle, TD y TC

• ↑ Angiotensina II estimula AVP

PEPTIDOS NATRIURETICOS• ↑ GFR• ↓ Renina• ↓ Aldosterona

(Angiotensina II y glándula adrenal)

• ↓ NaCl y H2O en el TC• ↓ AVP e inhibición en TD y

TC

ARGININA VASOPRESINA• ↑ reabsorción de H2O

en TD y TC



↓Na (↓VCE)

FIBRAS RENALES SIMPATICASα-adrenérgico

β-adrenérgico

α-adrenérgico

Vasoconstricción arteriolas renales

Secreción de reninaArteriola aferente

Estimulación directa con reabsorción de

NaCl Túbulo proximal

↓ TFG

↑Angiotensina↑ Aldosterona↓ FeNa


TRASTORNOS DEL SODIOFISIOLOGÍA

ESTIMULACION DE RAAS

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONAPresión de perfusión

Actividad simpática

Entrega de NaCl a la macula densa



Feedback tubuloglomerular

Secreción de renina

↑Angiotensina↑ Aldosterona



SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

La activación de este sistema se traduce en una disminución de la excreción de Na + y agua por los riñones.



PEPTIDOSNATRIURETIC

OS

PEPTIDOS NATRIURETICOS (ANP, BNP, URODILATINA) ANP

BNP

1. Vasoconstricción arteria aferente y eferente

2. Inhibición de secreción de renina

3. Inhibe secreción de aldosterona

4. Inhibición de reabsorción de NaCl en el TC

5. Inhibe AVP en la pituitaria posterior y TC

Excreción de NaCl y H2O por el Riñón

ANTAGONIZAN EL RAAS


TRASTORNOS DEL SODIOFISIOLOGÍA ARGININA VASOPRESINA




ARGININA VASOPRESINAVCE

Δ>5%-10%

OsmolaridadΔ>1%

Reabsorción de H2O por

el Riñón

Aumento de la

permeabilidad del TC para

el agua

GUYTON - HALL. Tratado de fisiología medica. P,291. 11°edicionRenal Physiology , Fifth Edition. Bruce M. Koeppen, and Bruce A. Stanton. Cap. 5, 73-92.

Riñón y Excreción de Agua50 mOsm/L1200 – 1400

mOsm/LSin cambios

importantes en solutos

AVP excreción de orina


Excreción de Agua exceso : Orina Diluida



Elevada AVP Medula renal Hiperosmotica

• Transporte activo de Iones Asa ascendente gruesa y conductos colectores

• Difusión de UREA conductos C. Medulares• Difusión de agua túbulos medulares


Conservación de Agua : Orina Concentrada



AVP

Médula Hiperosmotica



Sistema Osmorreceptor - AVP



↑Deficiencia de agua

↑Osmolaridad extracelular↑Secreción de ADH

↑ADH plasmática

↓ H2O excretada

↑ Permeabilidad al H2O en túbulos distales y colectores

↑ Reabsorción de H2O

ARGININA VASOPRESIN

A

-


Sistema Barorreceptor - AVPTRASTORNOS DEL SODIO

FISIOLOGÍA

Regulación de la

secreción de la ADH

Aumentan• ↑Osmolaridad

plasmática• ↓Volumen de

sangre• ↓Presión arterial• Fármacos: Morfina,

Nicotina, Ciclofosfamida

Reducen• ↓Osmolaridad

plasmática• ↑Volumen de

sangre• ↑Presión arterial• Fármacos: Alcohol,

Clonidina, Haloperidol


Mecanismo de la Sed



Regulación de la

Sed

Aumento de la sed• ↑ Osmolaridad• ↓ Volumen de

sangre• ↓ Presión arterial• ↑ Angiotensina II• Sequedad de

boca

Reducen la sed • ↓ Osmolaridad• ↑ Volumen de

sangre• ↑ Presión arterial• ↑ Angiotensina II• Distensión

gástrica


INTE

GRA

CIÓ

NEXPANSIÓN DE VOLUMEN


INTE

GRA

CIÓ

NCONTRACCIÓN DE VOLUMEN

HIPONATREMIA

Disminución en la concentración sérica de sodio a un nivel inferior de 136 (135) mmol/L. Asociada a tonicidad baja, normal o alta

Na+HIPONATREMIA

DEFINICIÓN

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th edBorrero.et,al.manual de Liquidos y electrolitos.CIB.2006

V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrología Sup Ext 2011;2(6):13-20Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012.

Hyponatremia. N Engl J Med 2000

Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente

Pacientes críticos: 15-40% (agudos)

6-22% hospitalizados 4,5% edad avanzada

hospitalizados 40% hospitalizados con

SIDAHyponatremia. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:161–168

Hyponatremia in critical care patients: Frequency, outcome, characteristics, and treatment with the vasopressin V2-receptor antagonist tolvaptan. Journal of Critical Care (2013) 28, 219.e1–219.e12

HIPONATREMIAEPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad UCI 40%

Sintomática aguda 55%-5%

Crónica 14-27% Doble

MARINO, Paul. The ICU Book, 3rd EditionBrenner and Rector's The Kidney, 9th ed

Friedman B, Cirulli.J..Hyponatremia in critical care patients: Frequency, outcome, characteristics, and treatment with the vasopressin V2-receptor antagonist tolvaptan. Journal of Critical Care (2013)

28, 219.e1–e12

HIPONATREMIAEPIDEMIOLOGÍA

Mujeres premenopáusicas > Hombres

67 años preferencia >60 Mayor edad

HIPONATREMIAFACTORES DE RIESGO

V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrología Sup Ext 2011;2(6):13-20Sterns Richard.Manifestations of hyponatremia and hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.

Garcia.L, Mas.A. Actualidades en el estudio y manejo de hiponatremia. Med Int Mex Vol 23, Núm. 2, 138-50, 2007


V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):13-20


V.Burguera, et.al.Epidemiología de la hiponatremia.Nefrología Sup Ext 2011;2(6):13-20 Garcia.L, Mas.A. Actualidades en el estudio y manejo de hiponatremia. Med Int Mex Vol 23, Núm. 2,

138-50, 2007

Comorbilidades• Cirrosis• Falla Cardiaca• SIADH• EPOC

Afeccion SNC

Neoplasias

Alcohol

Ejercicio

Medicamentos

Endocrinológicas • Insuficiencia

suprarenal • Hipotiroidismo

Disminución FR – [orina ] Trastorno

osmorregulación AVP Enfermedades

concomitantes Ingestión de fármacos




FISIOPATOLOGIA DE LA HIPONATREMIA

HIPONATREMIAFISIOPATOLOGIA



• Cantidad de solutos por un determinado peso de agua (mOsm/Kg)OSMOLALIDAD

• Numero de osmoles que contribuyen con el movimiento del agua entre los compartimientos

OSMOLALIDAD EFECTIVA

HIPONATREMIAFISIOPATOLOGIA



BRECHA OSMOLAROsm medida > la Osm calculada

>10mOsm/KgH2O

1.Disminución del contenido de agua del suero

2.Adición de otro soluto

HIPONATREMIAFISIOPATOLOGÍA

Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European Journal of

Endocrinology (2014) 170, G1–G47Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations.The American Journal of

Medicine (2007) Vol 120

PSEUDOHIPONATREMIA• Elevaciones lípidos o proteínas• Osmolalidad medida normal

• Hiperlipemia primaria o secundarias • Mieloma múltiple• Macroglobulinemia


Marino , Paul. The ICU Book, 3rd EditionTurchin,A.Seifter,J.Seely,E.Mind the gap.New England Journal of Medicine.2003;349:1465-9.

PSEUDOHIPONATREMIA• TGs plasmáticos (g/L) x

0.002 = disminución del Na plasmático en mEq/L

• Nivel plasmático de proteínas – 8 g/dl x 0.025 = disminución del Na plasmático en mEq/L


Osmostato “reiniciado”

(“reset osmostat”)


Endocrinology (2014) 170, G1–G47




HIPONATREMIA NO HIPOTONICA• Osmolalidad medida normal o aumentada• Solutos eficaces

HIPONATREMIA ISOTONICAHIPONATREMIA HIPERTONICA

MANITOL HIPERGLUCEMIAGLICINA




HIPONATREMIA HIPOTONICA

• VOLUMEN EXTRACELULAR DISMINUIDO

• VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL

• VOLUMEN EXTRACELULAR AUMENTADO

HIPONATREMIAFISIOPATOLOGÍA -HIPONATREMIA HIPOTONICA


Endocrinology (2014) 170, G1–G47Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed

VOLUMEN EXTRACELULAR DISMINUIDO

Perdidas no renales

Perdidas renales

Tercer espacio

Gastrointestinales

↑ Na U >30mmol/l

Transdermica

Diuréticos

Enfermedad renal

Cerebro perdedor de sal

Insuficiencia adrenal primaria

↓ Na U <30mmol/lVEC ↓

Na corporal ↓ ↓




VOLUMEN EXTRACELULA

R NORMAL

SIHADInsuficiencia adrenal secundaria

Hipotiroidismo

↑ Ingesta de H2O o ↓ de solutos

Independiente de la osmolalidad o el VCECentral o producción ectópica Actividad anormal (V2R).

AutolimitadoDown regulation de los receptores V2 y de los canales de Acuaporina 2

↑ NaU <30mmol/lVEC ↑

Na corporal →




VOLUMEN EXTRACELULA

R NORMAL

SIHADInsuficiencia adrenal secundaria

Hipotiroidismo


VEC ↑Na corporal →




VOLUMEN EXTRACELULA

R NORMAL

SIHAD

Insuficiencia adrenal secundaria

Hipotiroidismo


No hay cortisolNo supresión de ACTH - ADH

↑ Na U >30mmol/lVEC ↑

Na corporal →




VOLUMEN EXTRACELULA

R NORMAL

SIAD


Hipotiroidismo


Polidipsia primaria↑ Ingesta de H2O con baja excreción↓ADH o ausenteOsm U < 100 mOsm/l

↑ Na U >30mmol/lVEC ↑

Na corporal →




VOLUMEN EXTRACELULA

R NORMAL

SIAD


Hipotiroidismo


Por cada aumento de 10mU/l de TSH se disminuye la [Na] 0,14mmol/l

↑ Na U >30mmol/l

VEC ↑Na corporal →




VOLUMEN EXTRACELULAR AUMENTADO

Enfermedad renal

Falla cardiaca

Falla hepática

↓ Na U <30mmol/l

VEC ↑↑Na corporal ↑

Daño tubular ó disminución de la TFG↓ Gasto cardiaco↑ RAAS - ADH Diuréticos

Síndrome nefrótico

↓ Volumen sanguineo↓ Presión oncótica



HIPONATREMIACLASIFICACIÓN

Severidad bioquímic

a

Tiempo de aparición

Basado en síntomas




Profunda: <125mmo

l/l

Severidad

bioquímica

Leve: 130-135mmol/l

Moderada: 129-

125mmol/l




Crónica:

>48hTiempo

de aparici

ón

Aguda: <48h




Basado en

síntomas

Moderadamente

sintomático Severamente sintomático


Endocrinology (2014) 170, G1–G47Sterns Richard.Manifestations of hyponatremia and hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.


Disfunción del SNC: Cefalea Nauseas Vómitos Calambres Letargo Inquietud Desorientación Hiporreflexia

Complicaciones Convulsiones Coma Daño cerebral Hernia de tallo

cerebral Hipoxemia Muerte




<275mOms/kg275mOsm/kg – 290mOsm/kg

>290mOsm/kg

Basado en la

Osmolalidad

Hipotónico

Isotónico

Hipertónico




Características clínicas a veces no son precisas y están sujetas a error

Basado en el

estado del

volumen

Hipovolémico

Euvolemico

Hipervolémica

Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012Hyponatremia. N Engl J Med 2000

HIPONATREMIAEVALUACIÓN DEL PACIENTE

Historia clínica y examen físico Paraclínicos: electrolitos, acido úrico,

glicemia, osmolalidad urinaria, gases arteriales, BUN, creatinina, hormonas tiroideas, cortisol plasmático , ACTH

Confirmar hipotonía verdadera y clasificarla

Sterns Richard. Evaluation of adults with hyponatremia. UpToDate. 2012Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European

Journal ofEndocrinology (2014) 170, G1–G47

HIPONATREMIAEVALUACIÓN DEL PACIENTE

Confirmar hipotonía verdadera y clasificarla!

Excluir hiponatremia hiperglucemica



HIPONATREMIAEVALUACIÓN DEL PACIENTE - DIAGNOSTICO

Que parámetro utilizo para diferenciar la hiponatremia hipotónica?

Osmolalidad de muestra aislada de orina como primer paso.

HIPONATREMIAEVALUACIÓN DEL PACIENTE - DIAGNOSTICO

Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European Journal ofEndocrinology (2014) 170, G1–G47

TRATAMIENTO

Overview of the treatment of hyponatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last updated: may 29, 2013

HIPONATREMIATRATAMIENTO

Preparación:O

1000 cc SS 0.9% + Hiperton 12 ámpulasHiperton= Sol ClNa al 17.7%

Obtencion de Solucion al 3%


HIPONATREMIAPREPARACION DE LAS SOLUCION

• SS al 3%Cada ámpula de ClNa al 17.7% tiene 30 meq, equivalente a 30 mmol/L. El peso molecular del cloruro de sodio es de 58.5 gr por mol, como el concentrado de sodio 17.7% tiene 1770 gramos de sodio por lotro, estos divididos entre los 58.5 gramos por mol= a 30 meq/l o 30.526 meq/l


HIPONATREMIAPREPARACION DE LAS SOLUCION

La ecuación para calcular la eficacia de la terapia inicial

N Engl J Med 2007; 356:2064-2072

Deficit de NA= (Na deseado – Na medido) x ACT



Esta el paciente con signos y síntomas de edema cerebral ?

Cual es el tiempo de desarrollo de la hiponatremia?

Estamos ante una hiponatremia hipotónica…



Administrar 150ml IV de SS3% en 20min o 2ml/kg de peso

Chequear el Sodio sérico

Administre segundo bolo si es necesario de 150ml de SS3% en 20min

Repetir 2 veces mas o hasta que se logre un incremento de [Na] sérica de

5mmol/l Trasladar a una UCI o sitio de monitoreo

HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS SEVEROS

MEJORIA O NO MEJORIA?

Spasovski,G.et.al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

Detenga la

infusión

Mantenga una vía con SSN hasta tener

un tratamiento especifico según la

causa

Trate según la causaRealice incremento del [Na] sérico 10mmol/l x primeras 24h, luego a una tasa de 8mmol/l siguientes

24h hasta obtener un [Na] sérico de 130mmol/l

HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS SEVEROS

MEJORIA

NO MEJORIA?

Continúe una infusión SS3% o equivalente

para lograr un incremento de 1mmol/h

[Na] sérico

DetengaMejoría?

Continúe hasta un ascenso de

10mmol/l de la [Na] sérico o 130mmol/l

Explore por las causas de

la hiponatremia

Controle [Na] sérico cada 4h

Controle [Na] sérico cada 6h y 12h y diariamente hasta la estabilización

No Mejoría


Inicie evaluación diagnostica

Detenga medicamentos que induzcan hiponatremia

Administre 150ml de SS3% en 20min o equivalente

Incremento de 5mmol/l en 24h de [Na] sérico

Evalúe diagnostico

HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADAMENTE SEVEROS

Realice incremento del [Na] sérico 10mmol/l x primeras 24h, luego a una tasa de 8mmol/h hasta obtener un [Na] sérico

de 130mmol/l


Controle [Na] sérico cada 6h

y 12h y diariamente

hasta la estabilización

Maneje como sintomático

severo No corrige

[Na]


Verifique la muestra

Detenga medicamentos, líquidos u otros factores que contribuyan o provoquen hiponatremia

Evalue diagnostico y trate la causa

Si el descenso agudo del [Na], fue mayor de 10

mmol/l

HIPONATREMIA AGUDA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE SEVEROS


Controle [Na] sérico cada

4h

Administre 150cc SS3% a lo largo de 20 minutos, única dosis.


Detenga medicamentos, líquidos u otros factores que contribuyan o provoquen hiponatremia

Evalúe diagnostico y trate la causa

Si hiponatremia leve, no intentar tratamiento dirigido para elevar el

sodio

HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE SEVEROS


Controle [Na] sérico cada

6h

Si hiponatremia es moderada o profunda, evite ↑ >10 mmol/l

primeras 24 horas y >8mmol/l en las siguientes 24 horas).


No intentar tratamiento dirigido para aumentar sodio

Realice restricción hídrica

No utilice antagonistas del receptor de Vasopresina

HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE SEVEROS CON VEC AUMENTADO


No utilice Demeclociclina


Hiponatremia moderada o profunda, la primera línea de tratamiento es la

restricción hídrica

Incrementar ingesta de solutos con 0,25-0,5

g/kg/día de urea

Combinar bajas dosis de diurético de ASA y NaCl

HIPONATREMIA CRONICA - SIAD (SINDROME DE ANTIDIURESIS

INAPROPIADA)


No utilice Litio, Demeclociclina o

Antagonistas del receptor de Vasopresina

ALTERNATIVAS

Urea 10 g + NaHCO3 2g + Ácido cÍtrico 1,5g + Sucrosa 200 mg disolver en 50–100 ml de agua.


Reestablezca el volumen extracelular

SSN o Cristaloide a 0,5-1ml/kg/h

Si existe inestabilidad hemodinámica traslade a UCI

HIPONATREMIA CRONICA SIN SÍNTOMAS SEVEROS O MODERADAMENTE SEVEROS CON VOLUMEN CIRCULANTE

REDUCIDO


En caso de inestabilidad realice resucitación hídrica


Si la [Na] ↑>10mmol/l en primeras 24h o mas de 8mmol/l en las siguientes

Suspender tratamiento establecido

Consultar la administración de solución libre de electrolitos (DAD) 10ml/kg

durante 1 hora

QUE HACER SI SE CORRIGE LA HIPONATREMIA DEMASIADO RAPIDO?


Consulte a experto sobre uso de Desmopresina (2µg) mínimo

c/8h

Vigilar diuresis y balance hídrico

HIPONATREMIACOMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

HIPERNATREMIA

Aumento en la concentración sérica de sodio a un valor superior a 145 mmol/L, generada comúnmente por perdida de agua, que siempre causa hiperosmolaridad hipertónica y deshidratación celular de forma transitoria

http://www.endocrino.org.co/files/3._Hipernatremia.pdfHypernatremia. N Engl J Med 2000

HIPERNATREMIADEFINICION

Hyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,2010Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition.

Cap 8, 71-79. 2014

HIPERNATREMIAEPIDEMIOLOGÍA

Hospitalizados y ambulatorios Representa el 1% -5%

hospitalizados 1% >150mmol/l

UCI prevalencia de 9% - 26% UCI 9% : 2%en la admisión, y 7

% hospitalización Adquirida en el 80%


Cap 8, 71-79. 2014

Alteración mentalEdad (> 65 años)Enfermedad de Cushing y la diabetes insípida congénitas son rarasHipernatremia: Perdida de agua

Problema de sal

HIPERNATREMIAEPIDEMIOLOGÍA


Cap 8, 71-79. 2014

HIPERNATREMIAETIOLOGIA

Sodio

Agua

Adrogué,H.Madias,N.Hypernatremia. N Engl J Med 2000.Vol.342.Num.20.1493-1499


Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed


• Exceso de solución salina hipertónica

• Soluciones de bicarbonato de sodio hipertónicas

Hipervolemia

• Diabetes insípida• Pérdida de líquidos febril

Hipertonicidad con

normovolemia cerca



• Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos)

• Pérdida de líquidos piel (quemaduras, sudor)

• Diuréticos de asa• Diuresis osmótica• Alteración de la percepción de

la sed

Hipovolemia

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th edAdrogué,H.Madias,N.Hypernatremia. N Engl J Med 2000.Vol.342.Num.20.1493-1499

Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition. Cap 8, 71-79. 2014

La pérdida de agua pura

Pérdida concomitante de sodio a través de líquidos hipotónicos

La adición de fluidos hipertónicas (Ganancia de Na u otro soluto)

HIPERNATREMIAFISIOPATOLOGÍA



Fase de iniciación o generación

• Perdida neta de agua o ganancia de [Na] (menos común)

Fase de mantenimiento

• Ingesta inadecuada de agua

Hiperosmolaridad - Estimulan la Sed y AVP Alteración en el centro de la Sed Menor acceso al agua Deterioro función AVP


Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th edScott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases ,

Sixth Edition. Cap 8, 71-79. 2014


Linder, G. Funk, G.Hypernatremia in critically ill patients. Journal of Critical Care.2013.28, 216e11-216e20


H2O


CEREBRO

ESPACIO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

Na

H2O

Na

Na

Na

K

K

K

LCR

HIPERVOLEMICA

NORMOVOLEMICA

HIPOVOLEMICA


Hyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,2010

Exceso de [Na] Menos común Expansión del LEC Reducción del LIC Iatrogénica: solución

hipertónica ↑ Actividad

mineralocorticoide Na urinario >20 mmol/L

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th edHyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd

ed,2010

HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICAFISIOPATOLOGÍA


HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICAFISIOPATOLOGÍA

HIPERNATREMIA NORMOVOLEMICAFISIOPATOLOGÍA

Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th edHyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd

ed,2010

Déficit de agua pura – Na corporal total normal

No Disminución del LEC 2/3 déficit LIC 3 litros – hipertonicidad –

hipernatremia

RenalesUosm/Posm <1 ExtrarrenalesUosm/Posm >1

Síndrome clínico caracterizado por la excreción de cantidades anormalmente grandes de orina diluida (es decir, hipotónica) y carente de gusto de solutos disueltos (por ejemplo, insípida)

Brenner and Rector's The Kidney, 9th edScott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition.

Cap 8, 71-79. 2014

Central Nefrogénic

a Gestacional


DIABETES INSIPIDA

Borrero.et,al.manual de Liquidos y electrolitos.CIB.2006Scott J.Gilbert, Daniel Weiner. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases , Sixth Edition.

Cap 8, 71-79. 2014

Mas común Perdida de Na y agua - Agua > Na

Renales : Na urinario >20mOsm/L

Extrarrenales: Na urinario <20mOsm/L

HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICAFISIOPATOLOGÍA

Hyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,2010Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed

Borrero.et,al.manual de Liquidos y electrolitos.CIB.2006

HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICAFISIOPATOLOGÍA


ENFERMEDAD SUBYACENTE

Poliuria >3 Litro de orina día

HIPERNATREMIAMANIFESTACIONES CLINICA

Diarrea

Vómitos

Nauseas

Fiebre

Delirio

Demencia

Sterns Richard.Manifestations of hyponatremia and hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.

AGUDA


LetargoDebilidad

e irritabilid

ad

Espasmos,

convulsiones y coma.

[Na] 158 mEq /

L

[Na] > 180 mEq /

L mortalida

d

Sterns Richard.Manifestations of hyponatremia and hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.

CRÓNICA


Hipernatremia > 24 h

Dificultad: Enfermedad neurológica subyacente

Corrección lenta

HIPERNATREMIA DIAGNOSTICO



Historia clínica [Na] sérico Osmolaridad del plasma Osmolaridad urinaria Volumen de orina

HIPERNATREMIAENFOQUE DIAGNÓSTICO

Hyponatremia and hypernatremia. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed,2010Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic

last updated: may 14, 2012.


La osmolalidad urinaria es bajo (<300 mOsmol /

kg)

Diabetes insípida (DI)

central o nefrogénica

Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last updated: may 14, 2012.



La osmolalidad urinaria es

intermedia (<300 - 600 mOsmol / kg)

Diabetes insípida (DI)

central o nefrogénica

Diuresis osmótica

Etiology and evaluation of hypernatremia Literature review current through: May 2013. |This topic last updated: may 14, 2012.



Osmolalidad de la orina > 600 mOsmol / kg (700-800

mOsm/Kg)

Pérdidas gastrointestinal

es,

Renales Perdidas insensibles

↑ sodio o un defecto sed


Hipernatremia hipovolémica extrarrenal

Vol orina <500 ml/dia Osmolaridad urinaria >1000 mOsm/kg

Diabetes insípida Poliuria >3L/dia <100 a 200

mOsm/Kg 600 mOsm/dia

Diuresis osmótica

Osmolaridad Urinaria >1000 mOsm/dia


•Estimar la magnitud del déficit de agua•Determine la tasa de corrección adecuada•Calcule un régimen de reposición de fluido apropiado?•Verifique la necesidad de corregir volumen concomitante o déficit de potasio

HIPERNATREMIATRATAMIENTO

Sterns Richard. Treatment of hypernatremia.UpToDate. Feb. 2014.

• CALCULAR EL DEFICIT DE AGUA• Déficit de agua = ACT X [Na serico] - 1 140 • Femenina 60años de edad 60kgs de peso Sodio sérico de 168mEq/L

(60 x 0.40) x [168] - 1 = 4,8L 140



• TASA DE CORRECCIÓN• Hipernatremia crónica• Corrección de 10 mEq / L por día

• Hipernatremia aguda Corregir rápidamente• Dentro de las 24 horas



• DISEÑO DE UN REGIMEN REPOSICIÓN

• Estimación del peso corporal magra que puede ser inexacta

• Perdidas por el sudor y las heces, aprox 30 a 40 ml / h



Hypernatremia. N Engl J Med 2000


Los trastornos del sodio son alteraciones mas frecuentes de lo esperado en el ámbito hospitalario, muy relacionados a la iatrogenia, los cuales tienen un gran impacto en la mortalidad de los pacientes, la detección de los grupos de riesgo así como la detección oportuna y su corrección de la misma son determinantes en el estado final de los pacientes y es allí donde la labor del clínico es fundamental para reducir la incidencia de la misma……

CONCLUSIONES

GRACIAS

Trastornos del sodio

Health & Medicine

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