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MANEJO CLINICO DE LOS
TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
HOSPITALIZACION PARCIAL Y
COMPLETA
Jose Soriano
Hospital de Sant Pau
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ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
• Psiquiatra
• Psicólogo
• Enfermería/Dietista
• Trabajador social, monitores ocupacionales
• Recursos de la red sanitaria o social (CAP, CSMA)
• Médico de familia, pediatra, endocrino, ginecólogo, internista
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OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
• Corto plazo: recuperación física y
nutricional
• Medio plazo: abordaje aspectos
psicológicos
• Largo plazo: consolidación y
mantenimiento, integración social
(seguimiento largo, mínimo 1 año)
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ELEMENTOS BASICOS
• Ganarse la confianza del paciente, aceptando posibles mentiras
• Control de peso, constantes y registros
• Tener paciencia y reevaluar objetivos
• Rechazar la posible voluntariedad, incluso en la cronicidad (“no están así porque quieren”)
• Implicar a familia o amistades como coterapeutas (con aceptación del PI)
• Vía judicial si necesario
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PAPEL DEL PSIQUIATRA EN LA
ATENCION A LOS TCA (APA)
• Establecer y mantener el vínculo terapéutico
• Coordinación de la asistencia
• Evaluar y registrar síntomas y conductas del
trastorno, estado médico y psiquiátrico y la
seguridad del paciente
• Establecer el plan terapéutico
• Evaluación y tratamiento de la familia
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PAPEL DEL PSICOLOGO EN LA
ATENCION A LOS TCA (APA)
• Establecer y mantener el vínculo terapéutico
• Evaluación psicométrica
• Psicoterapias individuales y grupales
• Evaluación y tratamiento de la familia
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HOSPITALIZACION
COMPLETA
• Bases del tratamiento
• Criterios de ingreso
• Estado nutricional
• Programa de refuerzos
• Contrato terapéutico
• Tratamiento farmacológico
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Bases del tratamiento
Recuperación ponderal
Tratamiento dietético y psicoeducativo
Tratamiento psicológico individual
Tratamiento farmacológico
Terapia familiar y/o grupal
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CRITERIOS MEDICOS DE
ATENCION URGENTE
• K<2,5mmol/l, Na<125mmol/l
• Hipotensión, lipotimia
• Coma (hipoglucémico, metabólico)
• Alteración signos vitales(FC<40; TAS<70; Tª<36º)
• Arritmia cardiaca
• Dilatación aguda de estómago, hematemesis o melenas
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CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO EN TCA
• peso e ingesta a pesar del tratamiento
ambulatorio/hospitalización parcial (no existe un
IMC definido)
• presencia de estresores adicionales (ej.
enfermedades médicas asociadas, claudicación
familiar)
• comorbilidad psiquiátrica
• complicaciones médicas que supongan riesgo vital
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INTERNAMIENTO
INVOLUNTARIO
• Problema similar al de otros trastornos
mentales con parcial o nula conciencia de
enfermedad
• Solicitar autorización judicial para el uso de
la SNG
• Buscar la voluntariedad durante el ingreso
• ¿Reingresos en casos crónicos? (dilema
ético)
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VALORACION ESTADO
NUTRICIONAL
• Aspecto físico, actitud y posición en la entrevista, deshidratación en piel y mucosas
• Historia dietética y hábitos nutricionales familiares
• IMC=peso/altura² (<17,5)
• Pliegues cutáneos, perímetro braquial
• Disminución velocidad ponderal y estatural (niños y adolescentes)
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Exploración complementaria
recomendada
• Hemograma completo y VSG
• Bioquímica: ionograma, glicemia, proteínas totales y albúmina, función hepática y renal
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax (mano/muñeca en adolscentes por la edad ósea)
• Perfil nutricional (vitaminas, fólico, prealbúmina, zinc)
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Exploración complementaria opcional
• Densitometría ósea (si amenorrea >1 año)
• Estudios hematológicos (anemia,
coagulación)
• Función tiroidea, análisis de orina
• Amilasa (elevada con vómitos)
• Otras específicas (hormonas sexuales,
cortisol, TSD, etc.)
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PROGRAMA TERAPEUTICO
EN EL INGRESO • Contrato terapéutico
• Programa de refuerzos o contingencias
• Alimentación por SNG (opcional) o con suplementos hipercalóricos
• Tratamiento farmacológico sintomático
• Inicio abordaje psicológico individual
• Supervisión constante: complicaciones de la realimentación, conductas transgresoras, ideas de suicidio
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CONTRATO TERAPEUTICO
• Condiciones generales del tratamiento
(internamiento, peso, comidas supervisadas,
acceso lavabos)
• Metas a alcanzar: IMC saludable= 18,5-25
(negociable); normalización hábitos alimentarios;
remisión conductas purgativas, mejoría
cogniciones
• Condiciones específicas: SNG, reposo
• Recomendable incluso en pacientes involuntarias
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PROGRAMA DE REFUERZOS
• Listado de refuerzos o contingencias (con la paciente) en gradación ascendente: elogio empático, restricciones y recompensas en relación con peso, ejercicio, descanso, actitud en domicilio y con familiares
• Posible estructuración en fases
• Apoyo psicológico (no se suele comenzar o mantener una terapia estructurada durante el ingreso)
• Resultados satisfactorios a corto plazo
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PROGRAMA DIETETICO
• Dieta hipercalórica progresiva oral o por SNG
• Ganancia 1-2kg/semana (0,5-1kg en hospital de dia)
• Controles de peso en ayunas y constantes vitales (cada 8h inicialmente)
• Control de la ingesta hídrica
• Suplementos dietéticos (opcionales)
• Prevención de complicaciones de la realimentación
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COMPLICACIONES POSIBLES DE LA
REALIMENTACION
• Retención transitoria de líquidos Edemas e hinchazonessal y no dar diuréticos
• Dolor y distensión abdominalgrasas y leche inicialmente
• Hipofosfatemiafosforo ev
• Estreñimiento, posible ileo frutas y fibra, laxantes ocasionalmente
• Acné, mastalgias..
• Dilatación gástrica aguda, arritmias, paros, delirios o convulsiones
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ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
EN BN
• No suele precisarse recuperación ponderal
• Minimizar las restricciones alimentarias
• Aumentar la variedad de alimentos
• Estimular ejercicio físico sano
• Interrupción del círculo atracón/vómito
• Normalmente ingresos más cortos
(“desintoxicaciones” de 2-3 semanas)
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PSICOFARMACOS EN AN
• Escaso papel, pero no despreciables
• Antidepresivos tras recuperación ponderal
• Ansiolíticos antes de comidas para prevenir ansiedad
• Antipsicóticos a dosis bajas
• Orexígenos: ciproheptadina (antag 5HT) y antihistamínicos (no demostrado)
• Agentes procinéticos (cisapride), reguladores de la motilidad intestinal, protectores gástricos, etc
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PSICOFARMACOS EN BN
• Antidepresivos: coadyuvantes en el control
de atracones (ADT, IMAOS, ISRS, otros)
• Ansiolíticos: de forma puntual
• Antipsicóticos sedativos: no indicados
• Antiepilépticos: Topiramato (no aprobado)
• Antagonistas opioides: naltrexona, naloxona
• Antieméticos: Ondansetrón (oncología);
metoclopramida, cisapride
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ABORDAJE PSICOLOGICO
• Centrado en aspectos psicoeducativos y de
apoyo
• Esperar hasta recuperación ponderal
mínima
• Entrevistas familiares encaminadas a
modificar conductas transgresoras en
domicilio
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HOSPITALIZACION PARCIAL
• Criterios de ingreso
• Programa terapéutico
• Intervenciones biológicas, psicológicas y
sociales
• Criterios de alta
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CRITERIOS DE ADMISION EN HDIA
Según situación clínica
• Fracaso o refractariedad del tto
ambulatorio (3 meses) sin cumplir
criterios de ingreso urgentes
• Elevada gravedad del trastorno,
condicionada por factores físicos,
psicológicos o socio-familiares
• Seguimiento inmediato tras alta
hospitalaria
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CRITERIOS DE EXCLUSION Según situación clínica
• Presencia de síntomas psicóticos activos
• Elevada gravedad vital
• Dependencia de sustancias activa
• No aceptación del contrato terapéutico y
consentimiento informado (tratamiento
voluntario)
• Comorbilidad TLP (exclusión parcial)
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TERAPIAS EN EL HOSPITAL DE DIA
DE T.ALIMENTARIOS
• BIOLOGICAS: tto farmacológico y dietético; control de peso y constantes, estado metabólico y cardiovascular
• PSICOLOGICAS: educación sanitaria; entrenamiento en relajación; terapias grupales, individuales, familiares sistémicas
• SOCIALES: trabajo de red (laboral, social, lúdica)
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Dispositivos asistenciales necesarios
Grupo de acogida, conducido por
personal de enfermería
Comidas supervisadas y control
dietético individualizado (supervisado
por dietética)
Psicoterapias individuales (TIP o TCC)
• Psicoterapias grupales: habilidades
sociales; imagen corporal; manejo de
asertividad; resolución de problemas;
relajación; psicoeducativo
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Otras intervenciones posibles
• Psicoterapias familiares sistémicas (en casos indicados)
• Grupo de información general
• Grupo multifamiliar, dirigido por un terapeuta familiar
• Talleres de cocina
• Terapias psicocorporales
• Grupos de prevención de recaída
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INTERVENCIONES
PSICOLOGICAS EFICACES
• Terapia interpersonal (TIP)
• TCC (centrada en imagen corporal y fobia
ponderal)
• Terapia familiar (con niños y adolescentes)
• Terapias grupales
• Terapias multifamiliares
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TERAPIAS COGNITIVO-
CONDUCTUALES
• Autoregistros
• Pautas de conducta alimentaria
• Reestructuración cognitiva
• Psicoeducación
• Exposición (a comida o a imagen corporal
con normopeso)
• Descondicionamiento
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TIPOS DE ASISTENCIA EN HD
• Jornada completa
• Media jornada
• Días alternos
• Sólo comidas
• Esporádica (1 día/semana)
• Permisos de prueba
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CRITERIOS DE ALTA
• Mantenimiento de normopeso durante 1 año
• Recuperación de la menstruación
• Ausencia de alteraciones psicopatológicas
alimentarias o asociadas que precisen
tratamiento
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Miscelanea
• Seguimientos prolongados >1 año
• Viraje anorexia-bulimia
• Vías diferentes de llegar a la anorexia (a tener presente al plantear el tto)
• Complicaciones de la comorbilidad (drogas, T pers, TOC, TAG, TDM, psicosis)
• Situaciones de riesgo: embarazo, DM, nefropatía
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COMORBILIDAD CON TRASTORNOS
MEDICOS: DIABETES TIPO I
• TCA de presentación más insidiosa
• Demora en el diagnóstico del TCA
• Mayores complicaciones de la diabetes
• Dosis bajas de insulina para perder peso
• Necesaria estrecha relación endocrino-
psiquiatra
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CASO CLINICO
• Mujer de 35 años, BN+TR. LIMITE+
DIABETES I + NEFROPATIA diabética,
lista de espera para TR, múltiples
infecciones, amputaciones, exitus
• Persistió en toda su evolución malestar
gástrico intenso con potomanía 2ª y emesis
posterior
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EMBARAZO Y ANOREXIA
• Posible inicio de la AN antes o durante la gestación
• Frecuente hiperemesis gravídica
• Bajo peso al nacer (+ en restrictivas), prematuros (+ si purgativas)
• Cuidados intensivos prenatales y postnatales (déficits en el desarrollo)
• Riesgos de los ttos. de fertilidad en AN
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EMBARAZO Y BULIMIA
• Frecuentes embarazos no planificados
• Trastornos menstruales = infertilidad
• Mejoría global durante la gestación
• 1/3 presentan depresión postparto
• Hiperemesis gravídica y BN
• Peso al nacer normal, posibles anomalías
(labio leporino, paladar hendido, etc.)
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SOBRE CRONICIDAD Y TCA...
Son cuadros “a menudo” de evolución crónica o persistente
La evolución a largo plazo muestra un incremento de cifras de mortalidad muy superior al de la población general (el tiempo como elemento polarizante)
Se observan remisiones a muy largo plazo lo que debe conducir al mantenimiento de tratamientos activos frente al trastorno
Estos hallazgos no son característicos de otros trastornos crónicos
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RETO ASISTENCIAL DE LOS
TCA CRONICOS
• Cifras relativamente modestas (población “silenciosa”)
• Complicaciones médicas graves mantenidas
• Nulo interés investigador, inicio de rehabilitación
• Homeostasis del sistema familiar (aceptación del estilo de vida anoréctico)
• ¿Mejores perspectivas de la BN crónica?
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ESTADO DE LA CUESTION
• Programas específicos para TCA crónicos
escasos
• Estudios de coste-efectividad (Agras 2001)
AN más barata que EQZ
BN más barata que TOC
• Posibles conflictos éticos: ¿alimentación
forzada, internamientos involuntarios?
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ABORDAJE DE LA ANOREXIA O
BULIMIA CRONICA (según la APA)
Individualización del caso
Centros de día
Rehospitalizaciones periódicas con
programas de recuperación ponderal “light”
Contactos muy frecuentes
Búsqueda de pesos “seguros”
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Guía de Práctica Clínica sobre trastornos de conducta alimentaria
(TCA) http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
http://www.guiasalud.es/home.asp
Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia. El desarrollo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud
Generalitat de Catalunya
Departament de Salut
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PROCEDIMIENTOS DE ADMISION
EN H. DIA DE TCA
• Derivación desde CSM, Urgencias, Agudos,
unidades especializadas
• Entrevista inicial de valoración, protocolo
de admisión, escalas de valoración
(www.utcas.com)
• Programación ingreso/tipo de asistencia
• Aceptación condiciones de ingreso
(contrato terapéutico)
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CRONOGRAMA
• 9h Grupo de acogida
• 9,30h Desayuno
• 10h Espacio
polivalente 1:
Actividades
psicoterapéuticas y
talleres
• 12h Actividades
lúdicas y constantes
• 13h Comida y reposo
• 15h Grupo de
información general
• 16h Espacio
polivalente 2
• 17 Merienda
• 17,30h Despedida