TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe ( Psiquiatra)
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Ana Espliego Felipe
(Psiquiatra)
23 de Mayo 2008
Definición
Un grado inapropiado de inatención y o hiperactividad –impulsividad que
causa problemas y es incoherente con
el nivel de desarrollo , y que está
presente antes de los siete años de
edad.
Historia del concepto
Bourneville 1896 Still 1902 Demoon 1901 Hoffmann 1922 Kahn y Cohen
1934
Niño inestable Defecto del control
moral Corea mental Encefalitis
letárgica Síndrome de
impulsividad orgánica
Historia del concepto II
Bradley 1937. Bencedrina
Strauss 1947 Panizzon
metilfenidato Disfunción
cerebral mínima 1962
Clements y Peters.Déficit de atención
DSMIII 1980Déficit de atención con o sin hiperactividad
DSMIIIR 1987 CIE10 1992 DSMIV 1994
Síntomas esenciales
Deben ser más graves que los de otros niños de su misma edad
Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo
Deben estar presentes en varios entornos distintos
Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana
Cambian con la edad y pueden durar toda la vida
Diagnóstico dimensional
Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo su clasificación es de tipo categórico.
TDAH
TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de atención/concentración
Hiperactividad/Impulsividad
Inicio antes de los 7 años
Ubicuo Persistente
•Distraíbles•No acaban las cosas•No se concentran
•No paran, “motorizados”•Hablan mucho•No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos
Clasificación
DSM-IVT por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador
-TDAH-Trastornos de conducta-Trastorno desafiante-oposicionista
CIE-10Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia
-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial)-Trastornos disociales-Trastornos disociales y de las emociones mixtos(incluye trastornos disocial depresivo)
3
11 1113
7
4
0
3
22
26
0
5
10
15
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F10
F20
F30
F40
F50
F60
F70
F80
F90 0
F10F20F30F40F50F60F70F80F900
Ingresos en una Unidad de Agudos
DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS
F90. Trastornos de conducta
Epidemiología
Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de información y los instrumentos aplicados
La prevalencia oscila en torno al 2-5% Es más frecuente en varones con una
proporción 3-5/1. Hijos de padres con t. disocial de la
personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos
Etiología
Genética Factores biológicos adquiridos Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos Factores neurofisiológicos Factores neuropsicológicos El entorno psicosocial
Genética conductual
1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo
2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos
3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monozigotos.
Genética molecular
Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH.
Genes transportadores y receptores de la dopamina.
El gen transportador de la serotonina.
Factores biológicos adquiridos
Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno?
Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis,
TCE… Alergias alimenticias Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?
Neuroanatomía
Menor tamaño cerebral
Menor tamaño de los ganglios basales
Menor tamaño del cerebelo
Son de aparición más precoz y más grave
Factores neuroquímicos
Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptación de dopamina)
Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina)
Factores neurofisiológicos
Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo
Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora
Activación de otras redes neuronales
Factores neuropsicológicos Alteración de las funciones ejecutivas
Planificación Memoria de trabajo Fluidez lingüística Atención selectiva y sostenida Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias
Factores Psicosociales. Moduladores
FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD
Inestabilidad familiar Conflictos con la pareja Trastornos mentales en los padres Carencia de educación competente Relación con el niño negativa.
Deprivación emocional prolongada
GENÉTICO
DESARROLLO
APRENDIZAJE
SOCIAL
FAMILIARTRAUMÁTICO
ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA
MULTIFACTORIAL
GENÉTICO
DESARROLLO
APRENDIZAJE
SOCIAL
FAMILIARTRAUMÁTICO
ETIOLOGÍA DE T. Conducta
La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo
deprava y lo hace miserable.
Rousseau
TDAH
Síntomas o problemas secundarios
• Fracaso escolar (“podría hacer +”)
• Alteración en las relaciones y clima familiar (“no escucha”)
• Alteración en las relaciones sociales (meteduras de pata)
Desarrollo de trastornos de conducta
Consumo de tóxicos
Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u otros
TDAH
Síntomas o problemas asociados
• Comportamiento disocial
• Dificultad en relaciones interpersonales
• Baja autoestima
• Historia de retrasos evolutivos
• Capacidad intelectual inferior a 100
• Frecuentes problemas esp.
en el aprendizaje
Comorbilidad
Más grave Más resistente Tratamiento más complejo
Comorbilidad
Trastorno negativista desafiante. Más del 50% (40% TOD, 14% TC)
Trastornos específicos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%.
Tabaquismo 19% Tno. x uso de sustancias 14% Tics (11%) y depresión (4%). Retraso mental y autismo (<10%).
Infrecuentes.
Trastornos específicos del aprendizaje
T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación
motora T. del lenguaje
Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador
...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive
SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de conducta disocial
Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)
Hiperactivación vegetativa Niños “preocupones” (competencia,
desempeños pasados, el futuro) No existen diferencias genéricas en
infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas
Manifestaciones físicas
Implicaciones
Es frecuente Es incapacitante Etiología multifactorial Es una carga para la familia y la
sociedad Se suele acompañar de otras
patologías.
Clínica. Síntomas esenciales del TDAH. Déficit de atención
1-A menudo no presta atención a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares.
2-A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego
3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla
4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas
Déficit de atención
5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas
6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
7-A menudo extravía objetos 8-A menudo se distrae fácilmente 9-A menudo es descuidado en sus
actividades diarias
Síntomas esenciales. Hiperactividad
1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla
2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares
3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado
4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada
5-Está en marcha como si estuviera movido por un motor
Síntomas esenciales. Impulsividad
1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas
2-Tiene dificultades para guardar su turno
3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros
4-Habla en exceso
Criterios diagnósticos del TDAH
Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas
Los síntomas deben persistir al menos los últimos 6 meses
Algunos síntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 años
Debe haber disfunción debida a los síntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)
Criterios diagnósticos TDAH
Los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa
Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad o CI
Los síntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental
Problemas para el diagnóstico
Terminología usada para describir los síntomas
La interpretación de palabras como a menudo
La interpretación de frases como disfunción significativa
Información discrepante de diversas fuentes
Cuestiones diagnósticas
Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y 12 años, de inteligencia normal y menos adecuados para niñas, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental
Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años
Variación temperamental Alteraciones de la regulación y una
adaptación social limitada En combinación con la interacción
del niño con sus padres
Cuadro clínico a los 3-6 años
Menor intensidad y duración en el juego
Inquietud motriz Problemas e implicaciones
asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social
Cuadro clínico en alumnos de Primaria
Se distraen con facilidad Inquietud motora Conducta impulsiva y perturbadora Problemas e implicaciones asociados:
T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas
Cuadro clínico de 13 a 17 años
Dificultad para planear y organizarse Déficit de atención persistente Se reduce la inquietud motora Problemas asociados: conducta
agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.
Clínica en adultos
Síntomas residuales Problemas asociados: abandono de
estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales
Diagnóstico
Entrevista clínica
Información del profesor
Observación
DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad
II. Trastornos específicos del desarrollo
III. Nivel intelectual
IV. Trastornos orgánicos
V. Condiciones psicosociales relevantes
VI. GAF o C-GAF
Ejem. diagnóstico
I. TDAH
II. Trastorno específico de la lecto- escritura
III. Normal-bajo
IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos.
V. Antecedentes familiares de enfermedad mental.
Supervisión y control inadecuados.
VI. GAF=50
Evaluación de la severidad y respuesta al tratamiento
Cuestionarios *(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona) Evaluación de la disfunción
Entrevista clínica
Motivo de la consulta Antecedentes del embarazo y parto Desarrollo psicomotor y psicosocial Enfermedades somáticas Funcionamiento psicosocial (familia,
colegio, compañeros) Funcionamiento familiar (pautas
educativas, relación entre los padres, estrés familiar..)
Valoración de comorbilidad
Trastorno negativista desafiante Depresión Trastornos por ansiedad Trastornos específicos del
aprendizaje Tics Autismo Trastornos del sueño
TDAH
Diagnóstico diferencial
• NORMALIDAD
• Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)
• Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad
• Trastorno emocional ¿qué fue primero?
• Tics o discinesias
• TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad según edad mental)
Situaciones en que el TDAH puede no detectarse
En entornos muy estructurados En situaciones nuevas Cuando el paciente realiza actividades
interesantes Cuando el paciente recibe atención
individual En un contexto controlado y
supervisado Cuando hay recompensas frecuentes
El TDAH empeora
En situaciones no estructuradas Durante actividades repetitivas En situaciones aburridas Cuando no hay muchas
distracciones Cuando hay una supervisión mínima Cuando se requiere atención o
esfuerzo mental sostenido
Valoración. Información de terceros
Entrevistas con profesores (EOEP)
Informes sobre el niño
Boletines de notas, agenda
Registro de los padres
Valoración. Exploración física
Talla, peso, ctes. Anomalías fenotípicas Vista y audición Coordinación motora Sólo se precisa pruebas
complementarias si hay dudas en el diagnóstico
déficit auditivos
déficit visuales
problemas en el sueño
enfermedades crónicas
trastornos epilépticos
trastornos de tics
TDAH
Síntomas aislados. Inatención
Causas físicas de inatención
Valoración psicológica
CI Lectoescritura y matematicas Pruebas específicas de atención
Que tests psicológicos son útiles en el TDAH?
Tests de inteligencia: WISC-R Test de lectoescritura: TALE Tests de atención y memoria
específicos: Stroop, CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de retención visual de Benton, test de memoria auditiva inmediata.
TDAH Curso y pronóstico
REMISION PARCIAL (HA>I>DA) 15-20% persiste en la vida adulta En otro 30% persisten síntomas residuales
• Evolución a consumo de tóxicos
• Evolución a trastornos de la personalidad, T de ansiedad, t. afectivos
Resumen
El TDAH es un trastorno heterogéneo y multifactorial con distintos grados de déficit
A menudo se asocia con otros trastornos
Requiere un abordaje multidisciplinar
Tratamiento multimodal en TDAH
Pediatra Psiquiatra infantil Psicólogo clínico Neurólogo Maestro Logopeda Psicólogo escolar
PT
Logopeda
Psicopedagogo
Orientador
T.Social Neurólogo
Psicólogo
Psiquiatra
MedicoFamilia
Pediatra
Maestro
Tratamiento. Objetivos
Reducir los síntomas del TDAH Reducir la comorbilidad Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y su entorno
sobre el trastorno Adaptar el entorno a las
necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje
de padres y profesores
Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo plazo
Mejor relación con iguales. Mejor rendimiento académico. Tranquilidad de la familia. Previene morbilidad
psiquiátrica. Previene abuso de sustancias
(teoría de la automedicación). Previene riesgos de la
impulsividad.
Intervenciones centradas en el niño
Psicoeducación Psicofarmacología Terapia cognitivoconductual
Intervenciones en los padres
Psicoeducación Formación de los
padres
Intervención en los profesores
Psicoeducación Intervenciones conductuales
Psioeducación. Pautas para padres
Ser conscientes del problema Tener paciencia y energía. Alternancia entre
padres Fortalecer una relación positiva con su hijo Dedicar un tiempo diario al niño, sin
interferencias Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes
pero flexibles Dar instrucciones por separado. Asegurarse de
comprensión Elogiar al niño sus progresos
Psioeducación. Pautas para padres
Ser constante con las normas, consecuencias positivas y negativas inmediatas
Negociar pequeñas metas Prever problemas Mantener la calma Actividades y horarios rutinarios Ignorar conductas inadecuadas Controlar agenda
Psicoeducación. Pautas para profesores
Tener información del trastorno Contactar con el médico Colocarle adecuadamente en el aula Lecciones estructuradas y variadas Fortalecer una relación positiva con
el niño Establecer normas claras
Pautas para profesores
Elogiar al niño a menudo y sin demora
Ser constante con las normas Ayudarle a autocontrolarse Contacto estrecho con los padres
Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH:
Bajar el nivel de dificultad de las tareas Uso de agenda individualizada Dar un tiempo extra para los exámenes Presentar las tareas de forma novedosa Mejor examen oral que escrito Plantear tareas que requieran una
respuesta motora activa
Tratamiento farmacológico
Fármacos dopaminérgicos: *metilfenidato Fármacos noradrenérgicos: *atomoxetina, desipramina, clonidina
(agonista adrenérgico antihipertensivo)
Eficacia de los psicoestimulantes
Buena respuesta en el 75-90% Tasa de normalización en el 50-60% Mejoría alta en los problemas de
conducta Mejoría media en los problemas de
atención
Eficacia diferencial de los estimulantes
Efectos y dosificación similares en niños y adolescentes
En preescolares menores respuestas
También son eficaces en retraso mental
Efectos similares en niños y niñas La eficacia depende del contexto
TDAH Estimulantes del SNC
Efectos 2º Disminución del apetito Dificultades de conciliación sueño Retraso del crecimiento ??
Contraindicaciones relativas Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia
Metilfenidato. Rubifén
De 10 a 60 mgrs /día En dos o tres dosis diarias Los efectos secundarios más
frecuentes son inapetencia e insomnio
Retraso en el crecimiento
Metilfenidato de liberación sostenida
Una única toma al día El efecto dura entre 7 y 12 horas Liberación bifásica La misma eficacia y efectos
secundarios?
Fármacos noradrenérgicos. Atomoxetina
El efecto dura 12 horas Tarda una o dos semanas en
empezar a hacer efecto Recientemente comercializada.
Poca experiencia clínica en nuestro país
Consideraciones sobre la farmacoterapia
El ajuste de la dosis y la monitorización meticulosa mejoran la eficacia
No se ha demostrado que los psicoestimulantes aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH no tratado
Tratamiento
No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente controlables, puede permitirles funcionar como niños rigurosamente normales.
Terapias que han demostrado ser efectivas
Terapia de modificación de conducta Terapia cognitivoconductual
Principios de la modificación de conducta
Identificar los problemas específicos y monitorizarlos
Analizar las consecuencias positivas y negativas de las conductas
Enseñar métodos efectivos para comunicar órdenes y refuerzos positivos
Desarrollar consecuencias negativas apropiadas para la conducta problemática
Principios de la modificación de conducta II
Fichas de informe diario Economía de costes Tiempo fuera para las conductas de
desobediencia Usar como castigo la pérdida de
privilegios
Tratamientos no comprobados
Poca evidencia: dietas Ninguna evidencia: psicoanálisis,
homeopatía, lentes de color (procesos visuales-perceptivos de la atención), método Tomatis (estimulación auditiva)…
Consideraciones sobre el tratamiento
EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el tratamiento más eficaz es el farmacológico
El tratamiento debe ser individualizado La psicoeducación y la modificación de
conducta son efectivas, pero no tanto como la medicación por si sola
Las técnicas conductuales en estos niños son menos eficaces que en el resto
Estrategias (tópicos y objetivo global)
Hay niños que se educan solos Hay niños a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y
un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...
No hay situaciones ideales. Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.
MUCHAS GRACIAS