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'. . por problemas no-izados del desarro­ Tl'astamos por déficit de atención y comportamiento perturbador lidades cualitacivas 's, repecitivos y es­parte de la defini­io dar un diagnós­:lO suele ocurrir, el nbos diagnóscicos.

nivel de desarro­¡erto grado de de­

8 DSM-IV-TR. Estudio de casos

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCiÓN CON HIPERACTIVIDAD

Presentamos dos casos de Trastorno por déficit de atención con hiperactivi­dad para ilustrar los diversos subtipos de este trastorno. En ambos casos, los as­pectos relacionados con el diagnóstico diferencial y el tratamiento se comentarán conjuntamente.

.. Estudio de un caso: ¿Un niño hiperactivo que fracasa en la escuela?2

Kevin es un alegre alumno de tercer curso, de 9 años de edad, que llega a una clínica am­bulatoria después que el profesor de la escuela privada a la que asiste llamara, en varias ocasio­nes, la atención a su madre por el mal comportamiento de su hijo en clase. Su profesor lo des­cribía como un jovencito agradable y simpático que obedecía siempre que se le indicaba, pero que perturbaba constantemente la clase con sus travesuras, siendo incapaz de tolerarla durante mucho tiempo. El profesor comentaba que el niño actuaba de manera melodramática y que hacía ruidos subvocálicos, que respondía sin tino sin haber levantado la mano, y que siempre trataba de ser el primero cuando el profesor hada una pregunta, aunque normalmente no sa­bía la respuesta cuando se le dejaba contestar. El profesor debía recordarle constantemente que se sentara en su sitio. En el recreo, Kevin era un torbellino de energía. Aunque solía suscitar carcajadas en sus compañeros de clase por sus travesuras y comportamiento atrevido, al pare­cer eran pocos los compañeros que lo soportaban a causa de su tendencia a perturbar los jue­gos y a inventar sus propias reglas. En el recreo se le solía escoger en último lugar para los jue­gos; en juegos como el béisbol no se podía confiar en él para nada cuando esraba lejos del ba­teador, porque se distraía a menudo con las estelas del cielo o con las piedras que le estorbaban.

Aunque Kevin parecía muy brillante, raras veces llegaba a acabar sus deberes de clase. En consecuencia, se le entregaban ejercicios para hacer en casa, pero casi nunca los devolvía. Cuando la madre de Kevin fue informada de esto en una reunión con el profesor, quedó muy sorprendida porque ella pasaba mucho tiempo ayudando a Kevin para que acabara sus debe­res. De hecho, los deberes diarios se habían convertido en un trabajo horroroso e intermina­ble durante el cual se debía recordar constantemente al niño que dejara de correr hacia la sala

'Agradecemos a C. Keith Conners, Ph.D., del Psychiatry Deparnnent, Du.ke University Medica! Center. la cesión de es­tOs casos.

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia 9

de estar para ver qué daban por televisión, o que dejara de interrumpir las conversaciones de las personas que le rodeaban. Investigaba cualquier ruido o movimiento en la cocina, que era donde hacía sus deberes. La madre se daba cuenta de que siempre olvidaba llevarse sus cosas al colegio y que solía dejarse papeles arrugados en su mochila.

Durante una entrevista en la clínica, la madre de Kevin le describe como «el nino más dulce que se pueda imaginar», con una sonrisa cautivadora y un estilo despreocupado que mu­chas personas consideran atractivo. Por orra parte, ella admite que es «tOdo un chico» y un «verdadero carácter». El maestro dijo a su madre que el chico es «inmaduro» y que debería quedarse otro ano en párvulos anres de hacer primaria. Al principio parecía que le gustaba la escuela, pero en segundo comenzó a quejarse de los profesores, diciendo que eran desprecia­bles e injustOs y que «siempre se metían con él».

En casa, estaba trajinando sin parar, dejando normalmenre un rastro de juguetes a su paso mienrras iba corriendo por toda la casa buscando algo que hacer. Pese a tener un cuar­to lleno de juguetes y juegos, siempre se quejaba de que: «Todo es aburrido». Su madre po­

:lóN día localizarlo en la casa por los ruidos que acompanaban su juego. Nunca quería jugar a los juegos tranquilos qüe su hermana adoraba, como los puzles o los juegos de mesa. Iba a toda velocidad hasta medianoche cuando de repeme se le acababa la cuerda, en palabras de su ma­dre, «como un motOr cuando se le acaba el combustible».

Los fines de semana, Kevin tenía que cumplir una lista de tareas mínimas, como sacar laón con hiperactivi­

basura y limpiar su habitación. Casi siempre se distraía y dejaba las tareas a medio hacer o sin 1mbos casos, los as­ hacer. Nunca estaba mal dispuesto ni se negaba cuando se le pedía que hiciera esas tareas, pero ento se comentarán podía despistarse con el menor pretexto. Otras veces, podía quedarse absorto con un vídeo­

juego o una película, y su madre tenía que tocarle la cara y mirarle a los ojos para que se per­catara de que se le pedía algo.

j en la escuela?2 A diferencia de las descripciones vívidas de su conducta hiperactiva, cuando se observa a Kevin en la sala de espera en su primera visita, se le ve jugando tranquilamente en el suelo con unos pequeños robots y muñecos transformables que ha traído consigo. Se va tranquilamentellega a una clínica am­con el examinador y sin quejarse, y se le iluminan los ojos cuando se le dice que podrá jugar lffiara, en varias ocasio­con el ordenador. Tras el examen, se observa que el nino está sano, parece bien educado y se ase. Su profesor lo des­manifiesta en buen estado físico, salvo por varios araiíazos y magulladuras, y algunas heridas yalue se le indicaba, pero cicatrizadas en el cuero cabelludo y en el antebrazo. No hay antecedentes médicos de interés )az de tolerarla durante salvo una fractura de muñeca a los 3 anos, debida a una caída desde una pared alta que trata­a melodramática y que ba de subir. No hay datos de interés en su nacimiento y desarrollo tempranos, con avances en a mano, y que siempre lenguaje y habilidades motoras siempre normales o ligeramente precoces. Su nivel de actividad le normalmente no sa­temprana era elevado, y al comenzar a andar no mantenía la atención en los juguetes durante rle constantemente que mucho tiempo. Pese a haber sido un bebé simpático y carinoso que le gustaba que le al>raza­. Aunque solía suscitar t ran, prontO su madre se percató de que al tenerlo en brazos, trataba de girarse para ver lo que iento atrevido, al pare­

§ estaba ocurriendo si había cualquier movimiento o actividad a su alrededor. Siempre se des­cía a perturbar los ¡ue­III pertaba temprano, y cuando tenía 2 anos se levantaba por la manana de su cama para explorar cimo lugar para los ¡ue­~ la casa. Su madre admitía haberse preocupado por los primeros problemas con los que se en­ldo estaba lejos del ba­ I contró para poder controlarlo, sobre todo porque parecía incapaz de aprender a dejar toda ac­:dras que le estorbaban. ¡¡¡ tividad peligrosa o destructiva, pese a las constantes advertencias. us deberes de clase. En r::: (jj El padre regaiíal>a a la madre, diciendo que Kevin era sólo un nino y que él también había !Si nunca los devolvía.

sido así de pequeño. La madre se echó a llorar cuando se le sugirió que quizá gastaba muchas el profesor, quedó muy energías para educar a Kevin. Describió al padre del niño, que no acudió a la primera visita c1i­

l que acabara' sus debe­ruca, como a un directOr de ventas moderadamente próspero de una firma de asistencia médica.horroroso e intermina-Solia ausentarse por viajes de negocios y, cuando tral>ajal>a en la ciudad, no llegaba a casa hasta

1 de correr hacía la sala las 7 de la tarde. Ella decía que era un hombre tranq~o y algo desorganizado que, sin embargo, tenía cierto éxito por su impulso y energía. Uegó a afirmar que podría hal>er tenido más éxito in­vledial Center. la =ión de es­cluso, si hubiera tOlerado el tral>ajo de oficina. Estaba desesperado por conservar su talonario de

10 DSM-IV-TR. Estudio de casos

cheques y tendía a posponer cualquier cosa que requiriera papeleo. Había acabado la escuela su­perior y, con frecuencia, se le consideraba un alumno cuyo nivel de rendimiento estaba por de­bajo de lo que podría esperarse de él. Solía quejarse del desorden de la casa, diciendo que si ella fuera más firme con Kevin, todo andaría mejor. Aunque su padre disfruraba de los juegos al aire libre con Kevin, normalmente acababa gritándole y no solía soportar sus travesuras.

Diagnóstico DSM-IV-TR

Eje I: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo com­binado (314.01]

Z55.8 Problema académico [V62.3] Eje Ir: Z03.2 Ningún diagnóstico (V71.09] Eje III: Ninguno Eje IV: Inminente expulsión de la escuela Eje V: EEAG = 50 (deterioro grave en tareas escolares, deterioro moderado en

relaciones sociales)

Estudio de un caso: (¡Mi pequeña siempre está en la lunan

Darlene es una niña de 12 años de sexto curso, cuyos padres la llevaron a la consulta para una valoración después de que el psicólogo del colegio, tras una evaluación psicoeducativa, había encontrado que la niña tenía un CI superior y «un leve trastorno de la lectura de origen visual". En cambio, los criterios escolares no indicaban que la niña presentara trastorno alguno en el aprendizaje. El psicólogo señalaba que, en comparación con orras panes de sus tests de CI, el rendimiento de Darlene en capacidad de recordar cifras, en aritmética mental y codificación de símbolos era mucho más bajo, lo que se atribuyó a la ansiedad. Recomendaba la evaluación de un posible Trastorno de ansiedad. Darlene había rozado el fracaso en los cursos hasta tercero aunque, gracias a su CI alto y a su conducta ejemplar, había ido pasando a los siguientes cur­sos. Recibió múltiples advertencias a causa de su aparente «holgazanería>'. Parecía desinteresa­da, aburrida y más preocupada por su ocupada vida social que por los estudios. Se quejaba de que el ambiente de la escuela media era demasiado ruidoso para poder concentrarse.

En casa, Darlene solía cooperar en todo, pero se resistía cada vez más a hacer los debe­res. Sus tareas escolares estaban descuidadas y desorganizadas. Su caligrafía era notablemente inmadura, y siempre que podía escribía con mayúsculas en vez de utilizar letra ligada. La ad­ministración del Test de lenguaje escrito reveló un retraso de 2 años en las habilidades de es­critura, sobre todo en ejercicios de redacción, a diferencia de la escritura al dictado. Deletrear palabras había sido un problema desde su segundo curso, pero sólo se traducía en un mode­rado retraso. La niña solla hacer sus deberes apresuradamente y se le debía recordar que los repasara. Incluso así, podía cometer muchos errores por descuido, incluso en áreas donde pre­viamente había demostrado ser competente. Aunque normalmente estaba dispuesta a realizar todo lo que le pedían sus padres, era inestable y con frecuencia había que recordarle sus ta­reas, que estaban claramente definidas y eran muy rutinarias.

Darlene solía comportarse en casa como si estuviera en las nubes. Cuando se le hada una pregunta, con frecuencia no podía responder o se sobresaltaba como si despertara de un sue­ño. La consideraban una soñadora. Como mínimo hasta primer curso, la expresión favorita de su padre había sido: «Mi pequeña siempre está en la luna». Darlene solía aburrirse en casa e importunaba a su madre para que compartiera con ella alguna actividad. Su madre le enseñó a

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia 11

lía acabado la escuela su­ldimiento estaba por de­casa, diciendo que si ella I~aba de los juegos al aire IS travesuras.

eractividad, tipo com­

~terioro moderado en

I en la luna))

levaron a la consulta para :ión psicoeducativa, había lectura de origen visual».

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s. Cuando se le hacía una ) si despertara de un sue­o, la expresión favorita de ~ solía aburrirse en casa e lado Su madre le enseñó a

hacer punto de aguja, macramé y a dibujar, pero, pese al obvio placer que experimentaba en esas tareas con su madre, muy pocas veces se dedicaba a ellas el tiempo suficiente para llegar a acabar un proyecto. Muchos más problemas tenía para acabar los deberes difíciles. Decla que, cuando estaba estudiando, al llegar al final de la página no podía recordar lo que había leído al principio de esa misma página. Se quejaba de que no podía concentrarse en sus deberes por­que había demasiado "bullicio» en la casa. En cambio, si se le dejaba, podía oír música rock mientras hacia los deberes. Según su madre, Oarlene tenía una memoria fantástica para los de­ralles que otros miembros de la familia habían olvidado, aunque podía olvidar compromisos, acontecimientos del día, o incluso citas con amigos que ella misma había planeado. Se supo que, entre sus companeros, era una persona en la que no se podía confiar porque siempre lle­gaba tarde o no llegaba nunca. Su actividad favorita era curiosear en las tiendas.

Diagnóstico DSM-IV-TR

Eje 1: F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención [314.00]

F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2J Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.091 Eje 111: Ninguno Eje N: Problemas relativos a la enseñanza (entorno ruidoso en el colegio y en casa) Eje V: EEAG = 50 (actual; deterioro grave en rendimiento escolar)

12 DSM-IV-TR. EstudiO de casos

Criterios DSM-IV-TR para el diagQóstíco de trastorno por déficitde atención conhi.peradividad [314.xx] (contíOOfrción)

Ce) a menudo tiene dificu.ltades para organizar tareas des

(f) a menudóevita, ledisgusta o es renu.ente encqantoa d~tli-catse a táreas' re\liUieren J.I.tl éSfuerzo tWtfítal sÓslteh.JrdQ (como trabajos e$éol*,~s odoméstÍc;os) .

(g) a menudo extravía objetos necesarios para t¡tteas de~ {p.ej., jugu¡::tes, eje¡;¡:idQs escolares, . trall1~lJ,tas} .. .... í.'.# a menudo Se di$tr<\~fácihnente por

<, 'A ' "",

Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno déficit de atención con hiperactividad [314.xx] (continuación)

alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej.• en la escuela [o en el trabajo] yen casa). Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente' significativo

la actividad social, académica o laboral. síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un t,1ii's"

tomo generallzadodddesarroIlo.esquiwfrenia u otro trasrofno psicót!l,,­"'J'+"~'-<;Ln' mejor por la presénda· de otro traStorno

.t:~~t(u·no'4el ~ád~4~áti~p, . " de ansiedadi 4l&Q.r¡j¡lUV'O o ·un·tnI8t~ae la pei~~nali ~.

>aetlC(t" de ate:nCJ:on ombinado[314~Ol]: si se.satisfacen los Criterios Al y Al durante

últimos6 meses' .•...•... '. . ,... .... ....... .'. . •. TrastomopOJ'.défici~ de atenciónli:onhiperactiñdad, dp(j«-n.pre­

. doIl1inio delc:l.~fl.cit de atención [314.00J: si se satisface él Criterio Al, no el Criterio Al durante los últimos 6 meses .I,tatS~im()p.¡)r déficit aeatenclóncon lii~tividad. tipo ¡¡OU, pre­

.. hiperactivo;..impUlsivo 1314.01]:sise sa.tisfaceel Critdio!i.2; no dCritetio Al Manre losúldmosb meseS

S.OI~4¡:a·c,i.":ó:'n.. i'~;'e(~o de sujetos.Se~~~~?ia1 adol~p:ntesx ~4ui~~s)ffialiné!n:re sfui:ómasqtte'ya. ~o cumplen todos los áiretios,'debe éSpeci.6~·

;'entiíri:ifu:il¡ión parCiab>. . . .,

Dado que Darlene también rumple criterios para el Trastorno de la expresión es-: crira, incluimos asimismo los criterios generales para los Trastornos del aprendizaje.

l4 DSM-IV-TR. Estudio de casos

Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad se diagnostica cada vez más tanto en niños como en adultos. Por esta razón, los umbrales estableci­dos por los criterios fueron objeto de considerable polémica durante la elabora­ción del DSM-IV. No existe un límite daro entre los niños que normalmente son activos y aquellos que podrían considerarse hiperactivos, de la misma manera que no existe un límite daro ~a~ellos que se distraen con frecuencia y aquellos gue presentan un déficit de atención. Además, las expectativas en cuanto a lo que es normal en este aspecto pueden variar enormemente entre las diferentes cultu­ras de enden de las situaciones a las que se enfrenta el sujeto. La definición DSM-N (y DSM-N-TR) e trastorno es e totil mclusIón, tratando de esti­mular la detección y la intervención tempranas del caso. En consecuencia, ~u­nos clínicos y padres preferirían que los individuos con problemas de atención o hiperactividad se consideraran variantes normales, porque, de otro modo, se les 'podría atribuir, de mnianera inadecuada,UndiagnósticoaeTrastarno por déficit ,de atención con~hlperactivldad con el consigUiente riesgo de ser medicados en exceso. Por tanto, es impor:tanteev:uuar el comportamiento, sobre todo la hipe­ra:ctMdad, en relación a lo que podría considerarse normal en otros niños de la misma edad y nivel de desarrolIOperteneciefi't:eSmmafaln~cült~ra.

Los criterlOsdd DSM=N-TR incluyen algunas precisiones que tratan de re­ducir el riesgo deruagnostlcar en exceso. Las manifestaCIones comportamen"fales deben darse en múltiples contextos, para que no se contemplen comportamien­tos representativos de inquietud o pérdida de interés que son más o menos de es­perar en un contexto poco estimulante. El criterio que hace referencia al deterio­-

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i se diagnostica cada IS umbrales estableci­a durante la elabora­lue normalmente son la misma manera que frecuencia y aquellos as en cuanto a lo que ~ las diferentes cultu­sujeto. La definición ón, tratando de estÍ­1 consecuencia, algu­blemas de atención o de otro modo, se les Trastorno por déficit de ser medicados en 1, sobre todo la hipe­en otros niños de la cultura.

nes que tratan de re­es comportamentales ,plen comportamien­1 más o menos de es­referencia al deterio-

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

ro clínicamente significativo también trata de prevenir el diagnóstico por exceso en niños cuya actividad y distraibilidad son normales. La tercera manera de evi­tar un diagnóstico por exceso es precisar que los síntomas deben haber causado alteraciones antes de los 7 años de edad. De hecho, en la mayoría de los sujetos, los síntomas de déficit de atención e hiperactivídadse p!.t::§entaron por primera vez en la infancia o en la niñez te'mp'rána, he~;h~-que distingue claramente este trastorno de la mayoría de los trastornos psiquiátricos (p. ej., Trastornos relacio­nados con sustancias, Trastorno bipolar, Esquizofrenia y otros Trastornos psicóti­cos) caracterizados por hiperactividad y falta de atención, pero que generalmen­te tienen un inicio más tardío. Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles ;1 " e interesantes se da entre el Trastorno por déficit de atención, de tipo hiperacti­vo, y el Trastorno bipolar en adolescentes irritables, hiperactivos y que se distraen fácilmente. Para distinguirlos, es especialmente importante indagar la edad de inicio de los síntomas, que en el caso del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad debe ser antes de los 7 años de edad y que en el Trastorno bipo­lar pocas veces se da antes. También es útil investigar si existen antecedentes fa­miliares de Trastorno bipolar. Es cierto, por otra parte, que algunas veces pueden presentarse ambos trastornos. Como ya se ha mencionado anteriormente, la ma­dre de Kevin refería que incluso de niño y cuando comenzaba a caminar, su hijo se mostraba distraído e impulsivo y mantenía la atención sólo durante un breve intervalo de tiempo. Este aspecto es particularmente importante al realizar el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos, el cual sólo debería diagnosticarse después de obtener una historia minuciosa que documente el inicio temprano de los síntomas y después de evaluar otros tras­tornos psiquiátricos que pudieran ser los responsables de dichos síntomas.

Un aspecto básico en el diagnóstico de este trastorno es la relación entre el déficit de atención y la hiperactividad. En el DSM-I1I-R, sólo se indicaban los individuos que presentaban déficit de atención e hiperactividad, mientras que los sujetos únicamente con déficit de atención se incluían en lo que se consideraba una categoría residual (Trastorno por déficit de atención indiferenciado). La re­visión de la bibliografía, el reanálisis de datos y los estudios de campo del DSM-IV

¡f¡j sugirieron que, pese a que en ocasiones existen casos puros de déficit de aten­.¡g ción y casos puros de hiperactividad, se trata de as ectos ue, mu a menudo, §Ii! sue en arse juntos con muc a frecuencia, incluso aunque no se cumplan los -6 criterios es~;blecidos para uno o para el otro. En consecuencia, el DSM-IV ha I creado una categoría unificada de Trastorno por déficitd.!:..ªt~nció!!..~ºnhiperac­~ cividad con subtipos que permiten una mayor especificidad. Los adolescentes y : los adultos tienen relativament~~aY~.J>~ob~bilida~<!eyreserltar el Tipo con ~ predominio de déficit de atención porque los individuos tienden a anar ma or {l Ji!

contro so re su nive de actividad a medida ue se hacen ma ores. ~ . agnóstico de Trastorno por diftcit de atención con hiperactividad suele es­~ tablecerse más ~. individuos que presentan el Tipo combinado o en los que tienen ~ un predominio hipera~~~l??E9..u~~e hacen notar por sU~.9nducta perturbadora y @ se inmiscuyen_eº--ef eSpacio o la intimidad de los demás, como hacía Kevin. Por el

contrario, un sujeto con un Tipo con predominio de déficit de atención, como Darlene, tIellemáS~poSiblll(f:iaes-depasar por vago, Po~~J!Kente o «.9,1!~n la luna», sin darse cuenta de que -unpro¡;l~rñapOrdéficit de atención específico puede ser el responsable de la incapacidad de actuación de dicho sujeto. El clínico también debería ser cauto cuando se trata de distinguir comportamientos que son t-eiültado de la fálta de atención, de otros problemas (e· ej., comportamiento nega­~depresió~_Tr~!()rfl?~ ~el~prend~~ fracas~~a e~ender instrucciones). El problema que Kevin y Darlene presentan cuando se les pide centrarse en tareas no parece ser el resultado de una actitud negativista (ambos desean hacer lo que se les pide una vez que se consigue su atención), ni presentan otros problemas que pu­dieran explicar su incapacidad para acabar una tarea.

El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad suele darse junto con otros trastornos y puede predisponer a su desarrollo (sobre to~o, el Trastorno ne-­gativista desafiante, Trastorno disocial, Trastornos del aprendi:llaJe y la comunica­ción, Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y Abuso de sustancias).

Tal y como suele ocurrir, la manifestación clínica de Darlene combina el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad con un Trastorno del apren­dizaje. A Darlene también se le diagnosticó Trastorno de la expresión escrita a causa de que el test individualizado demostraba un retraso de 2 años en las ha­bilidades de escritura expresiva, pese a su alto el. Debería señalarse que los Tras­tornos del aprendizaje y la comunicación seguramente no deberían considerarse trastornos mentales, pero se han incluido en el DSM-N sólo porque suelen dar­se en niños que son evaluados en el ámbito de la salud mental y pueden ser im­portantes en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Se trata de un trastorno extendido y de gran relevancia para la salud pública. Es un trastorno que provoca gran preocupación a los mismos individuos y a sus fami­lias y escuelas. Existe una considerable polémica en cuanto a su tratamiento, la cual ha generado prácticas muy diferentes. Los estimulantes han demostrado de manera consistente que producen mejorías significativas en centrar la atendón y regul~}?s niveles de actividad, y continúan siendo la modalidad de tratai:lliento básica para los individuos que presentan síntomas muy alterados. Sin embargo, estos fumacos no carecen de efectos secundarios, sobre todo un riesgo de retraso en el crecimiento, y deben prescribirse con gran cautela ba'o su ervisión directa. Ciertas intervencio­nes psicosoci es son muy prometedoras cuando se utilizan junto con la medicación o en su lugar. En el caso de niños y adolescentes, estas intervenciones incluyen psi­coeducación, intervenciones en la escuela, formación de los padres, manejo de con­tingencias, terapia conducrual y entrenamiento en habilidades específicas, depen­diendo del tipo de síntomas más relevantes y de la edad del paciente. En el caso de adultos con TDAH, es recomendable la psicoeducación, la biblioterapia y el entre­namiento en habilidades específicas. Los niños y los adultos con TDAH también

de atención, como gente o «que está en : atención específico :ho sujeto. El clínico ortamientos que son mportamiento nega­::nder instrucciones). le centrarse en tareas ::sean hacer lo que se IS problemas que pu­

uele darse junto con Ido, el Trastorno ne­I;..,...,tp 'lT 1"3 rnml1nlr~-

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia 17

Ipueden requerir el tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbídos, incluyen­do los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, cuando éstos están presentes.

Resumen

La hiperactividad y la falta de atención son aspectos frecuentes del funciona­miento normal o incluso ideal, pero también pueden acompañar una amplia va­riedad de trastornos mentales. El diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad debería reservarse para aquellos individuos que presenten el pa­trón de síntomas característicos de un nivel de gravedad y una duración suficien­tes para merecer atención clínica. La distinción entre este trastorno y otras causas psiquiátricas de hiperactividad y desatención requiere establecer un inicio tempra­no y el curso continuo de los síntomas y descartar otras etiologías más agudas.