Trasplante pulmonar: indicaciones Tratamiento ... · ¿Quien es candidato a Tx pulmonar ? •...
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Trasplante pulmonar: indicaciones
Tratamiento inmunosupresorDisfunción crónica del injerto
Isabel Otero GonzálezServicio de Neumología
CHU A CoruñaSantiago, 5 abril 2017
¿Quien es candidato a Tx pulmonar ?
• Pacientes en los que hemos agotado todas las posibilidades de tratamiento médico, rehabilitador o quirúrgico
• Enfermedad pulmonar avanzada– Riesgo de mortalidad superior al 50% en 2 años,
sin trasplante– Con trasplante:
• Expectativas de supervivencia a 90 días >80%• Alta probabilidad de supervivencia a 5 años
Weill D. J Heart Lung Transpl 2015; 34: 1-15
OBJETIVO DE LA SELECCIÓN DE CANDIDATOS
• Elegir a los candidatos más idóneos
• Aquellas que puedan obtener un beneficio con el trasplante
– Supervivencia– Calidad de vida
Principales indicaciones de trasplante en el mundo
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Transplant Year
COPD A1ATD CF IIP ILD-not IIP Retransplant
JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Selección de candidatos
1• Remisión al Centro Trasplantador• Consulta pretrasplante pulmonar
2• Evaluación de candidatos
• Estudio en Hotel pacientes• Discusión multidisciplinar
3• Inclusión en lista de espera
Remisión – Inclusión en lista de espera
• Procesos diferentes
• Se aconseja remisión precoz
– Evaluación completa del paciente– Solución de problemas previa al trasplante
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Years
A1ATD (N=3,004) CF (N=7,815) COPD (N=16,045)
IIP (N=11,609) ILD-not IIP (N=2,356) Retransplant (N=2,074)
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Adult Lung TransplantsKaplan-Meier Survival by Diagnosis
All pair-wise comparisons were significant at p < 0.05 except A1ATD vs. ILD-non IIP and COPD vs. ILD-non IIP
Median survival (years):A1ATD: 6.7; CF: 8.9; COPD: 5.6; IIP: 4.8; ILD-not IIP: 6.1; Retransplant: 2.8
(Transplants: January 1990 – June 2014)
Contraindicaciones absolutas (I)• Historia reciente de enfermedad maligna
– Periodo libre de enfermedad 2 años para neoplasias cutáneas no melanocíticas
– Período libre de enfermedad 5 años: neoplasias hematológicas, vejiga, riñón, mama, melanomas….
• Disfunción de otro órgano no corregible (corazón, hígado, riñón o cerebro)
• Enfermedad aterosclerótica severa: arteriopatía coronaria no subsidiaria de revascularización– Coronariografía a todos los > 55 años
• Inestabilidad clinica, incluyendo: Sepsis, IAM, Fallo hepático
• Diatésis hemorrágica no corregible
Contraindicaciones absolutas (II)• Obesidad clase II-III (BMI > 35 kg/m2)
Lederer. Am J Respir Crit Care Med 2011
RR 35% para BMI 30RR 42% para BMI 35
N=512
Contraindicaciones absolutas (III)
• Mala adherencia terapeútica• Transtornos psiquiátricos o psicológicos con incapacidad
para cooperar en la fisioterapia o tratº médico• Falta de soporte social• Estado funcional muy limitado con mala rehabilitación
potencial : Fragilidad • Drogadicción: tabaco, alcohol, drogas ilícitas
– Al menos 6 meses de abstinencia demostrada• Deformidad significativa de la pared torácica o de la
columna que condicione severa restricción post trasplante
Contraindicaciones absolutas (IV)
• Infección activa por MTB
• Infección crónica por gérmenes altamente virulentos y con mal control de la infección previo al trasplante– B cepacea complex
• Cenocepacea• Gladioli
– Micobacterium abscessus multirresistente
Contraindicaciones relativas I• Edad
– En general el limite de edad para el Tx son 65 años – Pacientes entre 65-70 años con buena reserva fisiológica y sin
comorbilidad asociada pueden ser candidatos a trasplante unipulmonar
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BIPULMONARUNIPULM
N=11776UNOS Sreeja Biswas R. Ann Thorac Surg 2015;100:443-51
Contraindicaciones relativas II• Obesidad clase I: BMI 30-34 kg/m2
• Malnutrición grave o progresiva
• Osteoporosis grave y sintomática
• Patologias no controladas que puedan condicionar el éxito del trasplante– Diabetes mellitus– Arteriosclerosis: Cardiopatía isquémica, EVC– Epilepsia– RGE
Contraindicaciones relativas III
• Pacientes con infección por virus hepatitis B y C– Se puede considerar el trasplante en pacientes
estables y sin signos clínicos, radiológicos o bioquímicos de cirrosis o hipertensión portal
• Pacientes con infección por VIH– Se puede considerar el trasplante en pacientes con
enfermedad estable, buena cumplimentación terapeútica y VIH-RNA indetectable
Contraindicaciones relativas IV
• Cirugía torácica previa con resección pulmonar– Mayor riesgo de sangrado y reintervención– Disfunción renal– Lesión del frénico
• Pleurodesis– Mayor riesgo de sangrado– Mayor morbilidad post operatoria
Contraindicaciones relativas V
• Pacientes en VM y/o ECMO como puente al trasplante
– Candidatos: pacientes previamente evaluados por el equipo de Tx
– Pacientes “de novo”: no se consideran candidatos
ECMO como puente al TX• Indicaciones
– Jóvenes– Sin disfunción multiorgánica– Potencialmente rehabilitables
• No recomendable
– Shock séptico– Disfunción multiorgánica– VM prolongada previa– Mal estado funcional previo
(silla de ruedas) con limitada rehabilitación potencial
– Edad > 60 años avanzada– Obesidad (BMI>30)– Trombocitopenia ind heparina– Arteriopatía oclusiva
FPIVALORACION
• Evidencia histopatológica de UIP o NINE, independientemente de la función pulmonar
• Función pulmonar anormal– CVF < 80% o DLCO< 40%
• Disnea o limitación funcional atribuible a enfermedad pulmonar
• Necesidad de O2 • Ausencia de mejoría de la disnea,
necesidad de O2 y/o función pulmonar despues de ensayo terapeútico (si está indicado)
LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
• Caida de > 10% en CVF en 6 meses• Caida > 15% en DLCO en 6 meses• Caida de >50 m en 6MWT en seis
meses• Sat O2 < 88% o < 250 m en 6MWT• HP en CCD o ecocardiograma• Hospitalización por insuf respiratoria,
neumotórax o exacerbación
Para pacientes con Colagenosis + EPID, la inclusión en LE se valorará si no hay respuesta al tratamiento, la enfermedad de base está controlada, y la afectación extrapulmonar es escasa
EPOC
VALORACION
• Enfermedad progresiva a pesar de máximo trato médico y rehabilitador
• Pacientes no candidatos a RV• BODE 5-6• PCO2 > 50 mmHg y/o PO2 < 60
mmHg• VEF1 < 25%
LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
• BODE > 7• VEF1 < 15-20%• 3 ó mas exacerbaciones en el año
anterior• Una agudización grave con IR
hipercápnica• HP moderada – grave
Un solo criterio es suficiente para incluir en LE
FIBROSIS QUISTICAVALORACION
• Pacientes infectados por MNT o BCC con VEF1 < 30%, o deterioro rápido de la FP a pesar de trtº óptimo (especialmente mujeres con/sin diabetes)
• 6MWT < 400 m• HP en ausencia de agudización con
hipoxemia – PmAP > 25 mmHg– PsAP eco: 35 mmHg
• Deterioro clinico definido como aumento de la frecuencia de las exacerbaciones y cualquiera de los siguientes
– Fallo respiratorio requiriendo VMNI– Aumento de la resistencia antibióticos y mala
recuperación tras una agudización– Deterioro nutricional– Neumotórax– Hemoptisis amenazante
LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
• IRC– PO2 < 60 mmHg– PCO2 > 50 mmHg
• VMNI domiciliaria• HP• Hospitalizaciones frecuentes• Deterioro rápido de la función
pulmonar• Clase funcional IV
HAP
VALORACION
• Clase funcional III / IV a pesar de escalada terapeútica
• Enfermedad rapidamente progresiva• Tratamiento parenteral• EVO / HCP
LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
• Clase funcional III / IV a pesar de al menos 3 meses de trato combinado incluyendo un prostanoide
• IC < 2 l/mn/m2• PAD > 15 mmHg• 6MWT < 350 m• Presencia de hemoptisis amenazante,
derrame pericárdica o signos de insuficiencia cardíaca derecha
• EVO/HCP
Retrasplante• Criterios para la selección similares a los usados para el
primer trasplante• Retrasplantes
– Disfunción crónica del injerto– Disfunción primaria del injerto
• Uni / bipulmonar• Retrasplante ipsilateral mayor riesgo de muerte
comparado con el contralateral• Pronóstico
– Peor supervivencia que dp del primer Tx– Peor supervivencia si el Tx se realiza en un período inferior
a 2 años del primer Tx
Tipo de trasplante• Unipulmonar
– EPOC– FPI / EPID
• Bipulmonar– FQ / Bronquiectasias– EPOC con colonización
crónica– Deficit de alfa 1 AT– HP– FPI
• Cardiopulmonar-HP-Patología pulmonar +cardiopatía no corregible
Unipulmonar vs Bipulmonar
• Peor supervivencia • Menor Tº quirúrgico• Buena alternativa para
pacientes > 60 años• Optimización de recursos
• Mejor supervivencia• Mayor mejoría funcional• Menos incidencia de OB
Unipulmonar Bipulmonar
Adult Lung TransplantsProcedure Type within Indication, by Year
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Bilateral/Double Lung Transplant Single Lung Transplant
A1ATD COPD IIP ILD-non IIP
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Tratamiento inmunosupresor• Objetivo: evitar el rechazo y la pérdida del injerto• Principios generales de la IS
– La probabilidad de rechazo es alta en el primer año, por lo que en esta fase la IS es intensa. A partir de este momento se disminuye la IS al objeto de evitar efectos adversos
– Combinaciones de fármacos que actuan por varias vias
– Evitar la excesiva IS que conduce a efectos adversos: deterioro función renal, infecciones, malignidad
Fase de inducción• Objetivo: disminuir la incidencia de rechazo celular
agudo, rechazo humoral• No estandarizado: 50% de Centros
• Fármacos anti IL-2 (impiden la unión de la IL2 al receptor CD 25)– Basiliximab
• Dos dosis: Día O y Dia 4– Daclizumab
• ATG• Alentuzumab (anti CD 52)
Tratamiento de mantenimiento
• Triple asociación– Anticalcineurínico
• Ciclosporina• Tacrolimus
– Antiproliferativo• Azatioprina• Micofenolato
– Corticoides
• Esquema clásico: Ciclosporina + Azatioprina+ Corticoides
• Esquemas actuales: Tacrolimus + Micofenolato+ Corticoides
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Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus/Everolimus
MMF/MPA Azathioprine
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Year 1 (N=14,363) Year 5 (N=5,895)
2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Adult Lung TransplantsMaintenance Immunosuppression at Time of Follow-up
Analysis limited to patients receiving prednisone(Follow-ups: January 2004 – June 2015)
Mecanismo Efectos 2 Niveles /Dosis
ANTICALCINEURINICOS Inhiben la sintesis de calcineurina imprecindiblepara producir IL2
Citocromo P450
Hipertrofia gingivalHTADislipemiaNeurotoxicidadDiabetesInsuf renalFotosensibilidadHepatotoxicidadS hemolítico urémico
Ciclosporina 250-300 hasta 3 mes150-200 dp 3 mes
Tacrolimus 10-12 primer año6-10 despues
ANTIMETABOLITOS Interfieran la síntesis de ácidos nucleicos
MielotoxicidadIntolerancia digestiva
Azatioprina 100-150
Micofenolato 1000 – 1500/12 hCell Cept720 -1080 /12 h (Myfortic)
CORTICOIDES Inhiben la producción de IL2 por los linfocitos T activados
OsteoporosisCataratas….
Inducción 500 mg1 mg/kg inicialMes : 0,5 mg/kgAño : 10 mg
Tratamiento de rescate• mTOR: Sirolimus y Everolimus
– Bloquean la acción de la IL-2 sin alterar su síntesis– Se metabolizan a traves del P-450– No pueden usarse en el post operatorio inmediato (90 días)
porque inhiben la cicatrización– Efectos secundarios: úlceras orales, trastornos digestivos,
riesgo de SLP, dislipemia, neumonitis
• Indicaciones: – Tratamiento de rescate para pacientes que no toleran los
inhibidores de la síntesis de las purinas– En pacientes con insuficiencia renal, para conseguir una pauta
libre de anticalcineurínicos
Disfunción crónica del injerto•DCI se define como una caida persistente del VEF1 o CVF superior al 20%, en relación al basal post trasplante, considerando este como la media de dos espirometrías realizadas con un intervalo de al menos 15 días
•Es obligado excluir otras causas•Infección•Estenosis de la anastomosis•Recidiva de la enfermedad de base•Enfermedad pleural•Disfunción del diafragma•Hiperinsuflación del pulmón naitvo
Sato. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:67-78
BO
Patrón Bronquiolitis obliterante (BO): manifestación de disfunción irreversible del injertoBTB: baja rentabilidad
1993 la ISHLT creó el concepto clínico BOS (subrrogado de BO)
BOS• Espirometría:
• Patrón obstructivo• Caida del VEF1 > 20%
(VEF1<80%), comparado con el mejor VEF1 post operatorio No reversible
• TAC: – Atrapamiento aéreo– Perfusión en mosaico
Factores de riesgo asociados con BOS
- Disfunción primaria del injerto- Rechazo agudo- Bronquitis linfocítica- Rechazo humoral- Infecciones: viricas, fungicas, bacterianas.- Reflujo GE- Autoinmunidad
Meyer KC. Eur Respir J 2014;44:1479-1503
BOS - Tratamiento• Cambio en la IS
– Ciclosporina a Tacrolimus– Tacrolimus a Everolimus Roman A. Tansplant Procc 2011;43:2693
• Azitromicina
• Fundoplicatura (si se confirma RGE)
• Fotoforesis
• Irradiacion corporal total
• Retrasplante (casos seleccionados)
ARAD: Mejoría superior al 10% despues de tres meses de tratoSon repondedores el 40%
Neutrofilia en el BAL (>15%)
RAS o rCLAD•Definición clásica Sato y cols:
Caida del VEF1 > 20% y de un 10% TLC
• Patrón funcional restrictivo
•Radiología
Factores de riesgo RAS
• Edad : juventud• Mujer• Sarcoidosis y otras EPID como indicación
de Tx• Mist mach CMV• DAD• Bronquitis linfocítica• BAL: eos > 2%