TRASPLANTE DE PULMÓN Patricio Santillán Doherty Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias...
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TRASPLANTE DE PULMÓN
Patricio Santillán DohertyInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Árbol de la Vida. Sebastián. 1996.
Antecedentes
Dr. Alexis Carrel
Dr. Vladimir P. Demikhov
Arch Surg 2005; 140(6): 609-610.
Los Antecesores
1963: J. Hardy. U. Mississipi.Donador: Edema pulmonar por IAMReceptor: Ca pulmón izquierdo –18 dias1963: Magovern. U. PittsburgEnfisema, 7 dias1965: White, U. de McGill.
1968: Derom, Bélgica. 10 meses.1980: 38 trasplantes1983: Toronto, trasplante unilateral
Selección adecuada de receptoresProtección bronquialMejor inmunosupresión
Los Antecesores
TRASPLANTE DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS
CICLOSPORINA A: El gran cambio
Inhibición selectiva de linfocitos T: J. F. Borel, 1976.Primera experiencia clínica: Roy Calne, Lancet 1979.
Tolypocladium inflatum
TRASPLANTES EFECTUADOS EN LOS E.U.A.
Hígado19%
Corazón10%Pulmón
6%Páncr.
5%
Riñón60%
UNOSISHLT
Internacional: ~1000 x año
TRASPLANTE DE ÓRGANOS TRASPLANTES EFECTUADOS EN MÉXICO
97%RiñónHígadoCorazónPulmónP-RPáncr.Otro
CENATRA. SSa. 10 Feb, 2015.
Consecutivo Año Hospital Estado
1 1989 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
2 1991 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
3 1996 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
4 1996 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
5 1996 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
6 1998 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
7 2001 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
8 2003 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
9 2005 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
10 2005 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal
11 2005 UMAE Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI Distrito Federal
12 2006 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
13 2006 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
14 2007 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
15 2007 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
16 2008 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
17 2009 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
18 2010 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
19 2012 UMAE Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI Distrito Federal
20 2013 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León
Trasplante de pulmón en México
http://www.cenatra.gob.mx/rnt/
Trasplantes pulmonaresVolúmen promedio (Enero 2000 – Junio 2013)
1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+0
10
20
30
40
50
60
0
4
8
12
16
20
24
57
28
44
2517
8 9
Number of centers Percentage of transplants
Average number of lung transplants per year
Nu
mb
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% o
f T
ran
spla
nts
2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.
Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.
Enfermedad pulmonar terminal• Parenquimatosa o vascular• Expectativa de vida < 2 años• Nivel funcional clase III o IV NYHA• Potencial de rehabilitación• Mortalidad 1-2 años: enfermedad > operación
• Considerar enfermedades de impacto sobre largo plazo
Receptores por edad y año(Enero 1987 – Junio 2013)
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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2010
2011
2012
2013
0%
20%
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0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60-65 >65 Median Age
Year of Transplant
% o
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Med
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(yea
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2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
Neumopatía restrictivaCV <60%, PaO2 <50mmHg, PaCO2 >45mmHg, DLCO<50%
Fibrosis pulmonar (hipertensión, no resp. Esteroides)Sarcoidosis, neumonitis, LAM, otros
1. Referir◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN ◦ Evidencia histológica de fibrosis en NSIP .2. Transplant ◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN y:
DLCO <40%. Reducción >10% CVF en 6 meses.SaO2 <88% en caminata 6min. Panalización en TC.
◦ Evidencia histológica de fibrosis en NSIP .DLCO <35%. Reducción >10% en CVF o 15% en DLCO en 6 m
International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.
Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
Neumopatía obstructivaCalificación BODE 7-10Composición masa corporalObstrucción
VEF1 <25% del predicho con broncodilatadorEPOC, deficiencia a1-antitripsina
DisneaEjercicio (caminata 6’)
1. Referir:CODE >5.2. Transplante:CODE 7-10 con:
◦ Hospitalización + documentación de hipercapnia (pCO2 >50 mmHg).
◦ Cor pulmonale.◦ VEF1<20% y DLCO<20% o emfisema difuso homogeneo.
McDonough JE et al. N Engl J Med 2011;365:1567-1575
International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.
Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.
EPOC: 5% población
México = 5 millones potenciales receptores
Calificación CODE: índice de masa Corporal, Obstrucción, Disnea, capacidad Ejercicio (Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity -BODE Index)
Celli, B. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
0-2
3-4
5-6
7-10
Calificación
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
Neumopatía de origen infecciosoVEF1 <30%, CVF <40%, PaO2 <55mmHg
Fibrosis quística Bronquiectasias bilaterales
1. Referral:◦ VEF1 <30% o descenso (especialmente mujeres jóvenes)
◦ Exacerbación con UCI.◦ Incremento frecuencia exacerbaciones + antibióticos.
◦ Neumotórax recurrente o refractario◦ Hemoptisis recurrente o mal controlado.◦ Desnutrición no controlable.2. Transplant :◦ Insuficiencia respiratoria necesitdad de O2 contínuo
◦ Hipercapnia.◦ HAP.
International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.
Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
Enfermeda pulmonar vascularNYHA III-IV, IC<2, P au der>15mmHg, PmAP>55mmHg
HPP sintomáticaSx Eisenmenger
1. Referencia◦ Clase functional III o IV (NYHA) y pobre respuesta a tratamiento
◦ Progresión rápida.◦ Necesidad de prostaciclinas IV.2. Transplantation :◦ Persistencia en clase III or IV a pesar de tratamiento médico máximo posible.
◦ Caminata de 6min <300m o empeoramiento progresivo.
◦ No respuesta a epoprostenol o equivalente.◦ Signos hemodinámicos de mal pronóstico
International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.
Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
Condiciones de impacto:Osteoporosis sintomáticaEnfermedad musculoesqueléticaUso de corticoides (<20 mg/dia)Estado nutricio (<70% o >130% peso ideal)Libre de adicciones (>6 meses)Problemas psicosocialesVentilación invasiva
Contraindicaciones:Insuficiencia renal (dep. cr. <50mg/ml/min)VIHMalignidad activaAg Hepatitis B positivoHepatitis C con biopsia anormal
TRASPLANTE DE PULMÓN
INDICACIONES
ESTUDIOS DE SELECCIÓNPrueba estándar de los 6 minutosECGEcocardiograma
Alto riesgo CV = eco de esfuerzo c/dobutamina o coronariografía
TAC tórax de alta resoluciónDepuración de creatinina de 24 hrsPruebas de función hepática
Indicaciones del trasplante:EPOCFibrosis intersticialFibrosis quísticaDeficiencia de a-1ATHipertensión pulmonar idiopáticaRe-trasplante
TRASPLANTE DE PULMÓN
El donador
8 horas
Kirby 300
Kirby <300
Criterios:1.Muerte cerebral2.NO lesión pulmonar3.Intubación <3 días4.PaO2/FiO2 > 3005.Rx tórax normal
11752
766
Situación actual
2011 OPTN/SRTR Annual Data Report International Data Report
Asignación de órganos
La regla geográfica(e institucional)
Donador por edad y año(Enero 1987 – Junio 2013)
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
12
24
36
48
60
0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60-65 >65 Median Age
Year of Transplant
% o
f T
ran
spla
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Med
ian
don
or a
ge (
year
s)
2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
Criterios de donación pulmonar
J Heart Lung Transplant 2003; 22: 11, 1183-1200.
PaO2: Presión arterial de oxígeno, FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
Edad
Compatibilidad ABO
Compatibilidad de medidas antropométricas
Radiografía de Tórax
PaO2 a una FiO2 a 1.0
Índice tabáquico
Trauma torácico
Cirugía Torácica
Broncoscopia o Sepsis
Tinción Gram
Broncoaspiración
Criterios estándar
< 55 anos
Si
Si
Normal
> 300 mmHg
<20 paquetes ano
Ausencia
Ausencia
Negativa
Negativa
Ausencia
Criterios ampliados
> 55 anos y < 65 anos
Si
Si
Infiltrados unilaterales
> 250 mmHg y < 300 mmHg
> 20 paquetes ano sin deterioro pulmonar
Unilateral
Antecedentes
Positiva
Positiva con profilaxis adecuada
Secreciones moderadas
Criterios aceptables
> 65 anos y < 70 anos
Si
Aproximadas
Infiltrados bilateralescambios moderados
> 200 mmHg y < 250 mmHg
>20 paquetes ano y < 40 paquetes ano
Unilateral
Antecedentes
Positiva
Positiva con profilaxis adecuada
Presencia, con buena función pulmonar
Series1
050
100150200250300350400
Índice de Kirby en potenciales donadoresn=(11/33)
Casos
Índ
ice d
e K
irb
y
Criterios estándarn= 5PaO2/FiO2= 316.52 + 18.9 mmHg
Criterios ampliadosn= 1PaO2/FiO2= 250 mmHg
Criterios aceptablesn= 5PaO2/FiO2= 219 + 10.06 mmHg
No cumple criterios n= 22PaO2/FiO2= 107.14 + 44.98 mmHg
Criterios Valores de PaO2
a nivel de marCorrección Valores de PaO2
a nivel de la ZMCM
Estándar > 300 mmHg PaO2 ajustada= (300)(0.76) =228
> 228 mmHg
Ampliados
> 250 mmHg y < 300 mmHg PaO2 ajustada= (250)(0.76) =190 > 190 mmHg y < 228 mmHg
Aceptables
> 200 mmHg y < 250 mmHg PaO2 ajustada= (200)(0.76) =152 > 152 mmHg y < 190 mmHg
ZMCM 2, 240 m/snm
Nivel del mar
PaO2 corregida a nivel de la ZMCM
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010; 24 (1): 8-12.
Series1
050
100150200250300350400
Índice de Kirby corregido a nivel de la ZMCM en potenciales donadores (n=15/33)
Casos
Índ
ice d
e K
irb
y
Criterios estándarn= 8PaO2/FiO2= 286.45 + 44.35 mmHg
Criterios ampliadosn= 4PaO2/FiO2= 207.25 + 12.52 mmHg
Criterios aceptablesn= 3PaO2/FiO2= 180.56 + 6.49 mmHg
No cumple criterios n= 18PaO2/FiO2= 90.3 + 28.96 mmHg
TRASPLANTE DE PULMÓN
PRESERVACIÓN
TIEMPO DE ISQUEMIAPulmón 4-6 hrs Corazón 4-6 hrsCórnea 5-7 días Páncreas 24 hrs Hígado 24-30 hrsRiñón 48-72 hrs Piel/hueso indefinido
ManejoPerfusión(50 ml/kg LPD)
Hipotermia 4°CPGE1 (1 mg)Capacidad pulmonar totalFiO2 1.0
Procuración pulmonarcon perfusión ex-vivo
Adult and Pediatric Lung TransplantsNumber of Transplants by Year and Procedure Type
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
5 7 38 89205
452
762
9751169
129514131387
151315451559
17021784
19752013
2220
2580
280829453006
3288
35673831 3812
Total
Bilateral/Double Lung
Nu
mb
er o
f T
ran
spla
nts
NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.
2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
Inmunosupresión
Terapia de inducciónGlobulina antilinfocíticaAntagonistas del receptor de IL-2Alemtuzumab
Terapia de sosténTacrolimusSirolimusCiclosporina
+/-MMF+/-AZA+/-Calcineurna
TRASPLANTE DE PULMÓN
RESULTADOS
Mortalidad:Temprana: falla primaria1er año: infección oportunista>1 año: bronquiolitis obliterante
CMV
BO
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:625-35.
Morbilidad:Falla primariaVentilación prolongadaInfecciónProblemas anastomosis
Riesgo relativo de mortalidad durante
el primer año.Efecto de edad y función
cardiaca
Mortalidad
Porcentaje de pacientes libres de bronquiolitis
obliterante
Morbilidad
TRASPLANTE DE PULMÓN
UN EJEMPLO
Fibrosis pulmonar idiopática
TRASPLANTE DE PULMÓN
RESULTADOS
1991
1994
1989
Sobrevida 5 años: 46.4%Sobrevida 10 años: 20%
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:625-35.
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
años
%
Sobrevivencia (Kaplan-Meier por edad) (Enero 1990 – Junio 2012)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 190
25
50
75
100
Adult (N=43,501)
Pediatric (N=1,751)
Years
Su
rviv
al (
%)
Median survival (years): Adult = 5.6; Pediatric = 5.1
p = 0.4400
2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
Sobrevivencia a partir de un año(Kaplan-Meier. Enero 1990 – Junio 2012)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 190
25
50
75
100
Adult (N=32,448)
Pediatric (N=1,283)
Years
Su
rviv
al (
%)
Median survival (years): Adult = 7.9; Pediatric = 8.6
p = 0.1645
2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
SobrevidaCurva Kaplan-Meier por tipo de trasplante: uni vs bilateral
Y por periodo histórico…
SobrevidaCurva Kaplan-Meier por tipo de patología
Estado funcional postrasplante pulmonar a 1, 3, 5 años
TRASPLANTE DE PULMÓN
CONCLUSIONES
• Alternativa terapéuticaMediana de sobrevida 5.6 años
Aumenta si sobrevive primer año No es panacea• Selección adecuada de receptor• Selección de donadorManejo del paciente con muerte cerebral Criterios estándar (extendidos)• Programa institucional Multidisciplinario• Sectorizar por área geográfica