Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
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• Administrar medula ósea (MO) como tratamiento de aplasia medular o leucemias (siglo XIX).
• En septiembre de 1957, E. D. Thomas publicaba el primer artículo sobre una nueva alternativa terapéutica de carácter radical basada en la radiación y quimioterapia seguida de la infusión intravenosa de médula ósea
• 1968- primeros trasplantes alogenicos de progenitores Hematopoyéticos (alo-TPH), de MO de hermanos HLA compatibles.
• Desde entonces las enfermedades hematológicas primarias, inmunodeficiencias y otros errores congénitos del metabolismo se les ha podido dar una alternativa de cura.
MEDULA OSEA ROJA (MOR)
MEDULA OSEA ROJA (MOR)
FUNDAMENTOS DEL TPH• RECONSTRUCION de la MO.
• Infusión de Stem cell hematopoyéticas (SCH).
• SCH de constante renovación (estroma, producción de citocinas y factores de crecimiento hematopoyético)
• Para la identificación de SCH: antígenos de superficie CD34+ CD38- (1/20.000 cel. de MO).
• La reconstrucción depende de SCH CD34+ CD38- “Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos (TPH).”
FUENTES DE SCH
Trasplante de Medula Osea (TMO)• Para que se consiga la
recuperación hematológica, ésta es peor si la dosis es menor de 1,2 × 106 cel/kg5.
• La cantidad de células CD34+ necesaria para que ocurra la recuperación hematológica debe ser mayor que con la MO (>2,5 × 10(6) CD34+ cel/kg).
Trasplante de Sangre de Cordón Umbilical (TSCU)
• La inmadurez inmunológica presente en la SCU representa una ventaja, ya que la incidencia de enfermedad injerto contra hospedero (EICH) es baja comparada con otras fuentes de CPH y además permite cierta incompatibilidad en el sistema de antígenos de leucocitos humanos (HLA). La baja celularidad contenida en una unidad de CPH de SCU es sin embargo, para el trasplante en adultos, un problema debido a que en ocasiones no es suficiente según el peso corporal del paciente. Para contrarrestar este obstáculo se utilizan actualmente procedimientos como expansión celular en el laboratorio y uso de doble cordón umbilical entre otros.
TPH de Sangre Periferica (TPHSP)• Los pacientes que reciben trasplantes de células
madre procedentes de sangre periférica aceptan más rápidamente el injerto que los que las reciben de la médula ósea, debido a que las células madre procedentes de la sangre periférica alcanzan la maduración completa en días en lugar de en semanas.
• El tratamiento con factores de crecimiento y las aféresis continúan hasta que se obtienen suficientes células, pero generalmente el proceso no dura más de 8 días.
• La administración de cada bolsa dura de 10 a 20 min. Dependiendo de la cantidad que se vaya a perfundir, el procedimiento puede durar de 30 min a una hora. El injerto prende a las 2 o 4 semanas, y a partir de que el recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas aumenta.
TIPOS DE TRASPLANTE• Autólogo: cuando el paciente
es él mismo el donante y el receptor.
• Alogénico: si el donante es una persona distinta del receptor.
• Singénico: si el donante y el receptor son hermanos gemelos idénticos.
TIPOS DE TRASPLANTE
SELECCIÓN DEL DONANTE
• El donante de SCH para un TPH alogénico debe tener un sistema HLA lo más idéntico posible al receptor en clase I (Ag A, B y C) y clase II (DR, DQ, DP).
• La posibilidad de que dos hermanos tengan haplotipos idénticos es de un 25%.
• Utilizar MO parcialmente idéntica o incluso sólo haploidéntica; en necesario retirar los linfocitos T para no hacer una EICH
FASES DE TPH• 1. Fase de acondicionamiento: Suele durar 6-10
días. Los citostáticos empleados con más frecuencia son busulfán, ciclofosfamida, melfalán, etopósido, carboplatino y thiotepa.
• 2. Extracción de los progenitores hematopoyéticos al donante: En alo-TPH se suele realizar el día siguiente.
• 3. Infusión del injerto: Se infunden por vía intravenosa. En alo-TPH la infusión se realiza “en fresco”, auto-TPH, o de unidades de cordón, se procede a la descongelación e infusión inmediata
• 4. Recuperación hematológica e inmunitaria: 7-14 días (TPHSP); 4 semanas (TPHCU). La reconstrucción medular: Quimera completa/ Quimera MIxta
INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE
MÉDULA ÓSEAMÉDULA ÓSEA
INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE MÉDULA INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE MÉDULA
ÓSEAÓSEA
Trasplante alogénico Trasplante autólogo
Indicaciones establecidas
Anemia aplástica severa Leucemia linfoide aguda en primera recaída
(algunos subtipos)
Leucemia mieloide crónica Enfermedad de Hodgkin en segunda recaída
Leucemia mieloide aguda (pacientes menores de 50 años)
Linfomas no-hodgkinianos en segunda recaída
Síndromes mielodisplásicos (pacientes menores 50 años)
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide aguda en primera recaída (algunos subtipos)
Tumores sólidos como el neuroblastoma
Inmunodeficiencias combinadas graves
Leucemias agudas mieloides y linfoides en segunda recaída
Talasemia
Indicaciones recientes
Mieloma múltiple Enfermedades autoinmunes, como esclerosis
múltiple
Anemia drepanocítica Leucemia linfoide crónica
Osteopetrosis Leucemia mieloide aguda
Enfermedades metabólicas hereditarias Tumores sólidos como ovario y mama
Enfermedad de Hodgkin Leucemia mieloide crónica
Linfomas no-hodgkinianos Enfermedad de Hodgkin en primera recaída
Linfomas no hodgkinianos en primera recaída
Experimental
Leucemia linfoide crónica Amiloidosis
Carcinoma renal Otros tumores sólidos
Cáncer de mama Artritis crónica juvenil
Entidad Grupo Indicaciones
Leucemia mieloide crónica
Frase crónicaPacientes menores 40 años y en los 2 primeros
años del diagnóstico
Leucemia linfoide aguda
Cromosoma Filadelfia
Primera y segunda remisiones completas, edad menores 45 años
Leucemia mieloide aguda
Secundaria o pos mielodisplásicos
Primera remisión completa edad 45 años
Síndromes mielodisplásicos
Factores de mal pronóstico
Menores 45 años
Aplasia medularFormas muy
gravesMenores 45 años, no respuesta a la
inmunosupresión
TMO: OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEATMO: OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEA
1. Quimioradiotoxicidad directa precoz
2. Quimioradiotoxicidad directa tardía
3. Enfermedad del injerto contra hospedador (EICH)
4. Fracaso del injerto5. Infecciones
COMPLICACIONES TRAS EL COMPLICACIONES TRAS EL TRASPLANTE TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEADE MÉDULA ÓSEA
1.QUIMIORADIOTOXICIDAD DIRECTA PRECOZ
Los regímenes de preparación para el trasplante tienen efectos adversos agudos como:
• Nauseas• Vómitos • eritema cutáneo leve• Cistitis hemorrágicas(por ciclofosfamida)• Mucositis bucal ( 5 ó 6 días después del
trasplante), requiere analgésicos y opiáceos.
• Pierden peso• Pancitopenia intensa
2. QUIMIORADIOTOXICIDAD DIRECTA PRECOZ• Alopecia• Enfermedad venooclusiva del hígado(10%): lesión citotóxica en endotelio medular y
sinusoides hepáticos, con deposito de fibrina y aparición de un estado hipercoagulabilidad local. Los Síntomas(pueden aparecer durante el primer mes tras el trasplante) son :
Hepatomegalia dolorosa Ascitis Ictericia Retención de líquidos
2. QUIMIORADIOTOXICIDAD DIRECTA TARDIA• Las complicación tardía del régimen de
preparación son:• En niños disminución de la velocidad del
crecimiento y retraso del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
• Varón: azoospermia• Mujeres en la edad fértil: insuficiencia
ovárica• En el 10 y 20% de los pacientes presentan
catarata, sobre todo en los que son tratados con radiación en todo el cuerpo y corticoides.
3. ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA HUÉSPED (AGUDA Y CRÓNICA)
Producida por la reactividad de los linfocitos T del donante contra el organismo del receptor.
Enfermedad del injerto contra hospedador aguda (aparece durante los 3 primeros meses después del trasplante):
Afectación cutánea ( eritema en palmas) Digestiva (diarrea y dolor abdominal) Hepática (elevación de enzimas hepáticas)
El diagnostico requiere una biopsia cutánea, hepática o endoscópica para su confirmación.
EICH AGUDAVALORACIÓN CLÍNICA
PIEL HÍGADO - BILIRRUBINA INTESTINO
1 RASH maculopapular Bilirrubina 2-3 mg/dL Diarrea 500-1000
25% sup. Corporal ml/día
2 RASH maculopapular Bilirrubina 3-6 mg/dL Diarrea 1000-1500
25%-50% sup. Corporal ml/día
3 Eritrodermia generalzada Bilirrubina 6-15 mg/dL Diarrea >1500 ml/día
4 Descamación y ampollas Bilirrubina >15 mg/dL Dolor e íleo
EICH AGUDAGRADACIÓN DE LA GRAVEDAD
GRADO MANIFESTACIONES
1. Rash 1 a 2. No participación de intestino o de hígado.
2. Rash 1 a 3. Participación intestinal o hepática 1 mínimo deterioro del estado general.
3. Rash 1 a 3. Participación intestinal y/o hepática 2 a 3 . Moderado deterioro del estado general.
4. Participación de piel, intestino e hígado 2 a 4. Profundo deterioro del estado general.
EICH AGUDAPRONÓSTICO
GRADO SUPERVIVENCIA
I 90%
II-III 60%
IV 0%
3. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED (AGUDA Y CRÓNICA)• Enfermedad del injerto contra
hospedador crónica (persiste más allá de los 3 meses tras el trasplante); es mas frecuente en pacientes de edad avanzada; presenta un cuadro similar a un trastorno autoinmune con:
• Eritema facial• Sindrome de ojo seco• Artritis• insuficiencia hepática
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
> 50% PACIENTES < 50% PACIENTES
PIEL Eritema, descamación, úlceras, cambios Pápulas palmares, bulas,
En pigmentación, esclerosis, contracturas, Cambios en uñas alopecia
OJOS Conjuntivitis, Xeroftalmos Úlceras corneales
MUCOSA Mucositis, xerostomía Caries, pérdida de dientesORAL
G-I Disfagia Malabsorción
VARIOS Infecciones recurrentes Fotosensibilidad, serostitis,
Neuralgias Mialgias, Raynaud
4. RECHAZO DEL INJERTO
1.- Persistencia de la inmunidad del receptor.
2.- Infusión de un número inadecuado de células progenitoras hematopoyéticas.
3.- Susceptibilidad de la M.O. del donador al mismo agente que ocasionó la enfermedad de base.
La perdida de la función medular también se a asociado a infecciones por citomegalovirus (CMV) o virus del herpes zoster humano tipo 6.
INFECCIOSAS
• Al poco tiempo del trasplante, estos pacientes presentan una neutropenia intensa, y debido a esto el riesgo de infección es muy elevado.
• Tratamiento: • Inician con antibiótico una vez
que el recuento de leucocitos disminuye por debajo de 500/ul.
INFECCIOSAS
Infecciones tras trasplante de medula osea
Periodo tras el trasplante
localización Temprano(< 1 mes)
Medio(1-4 meses)
Tardio(> 6 meses)
Diseminada Bacterias(E. colli, klebsiella, pseudomona, S. aureus)
Bacterias(nocardias) hongos(candida, aspergillus)
Bacterias capsuladas(S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis)
Piel y mucosas
VHS VVZ
Pulmones VHS Virus(CMV)Parasitosis(toxoplasma gondii)Hongos(pneumocystis)
Riñones virus (BK)
Cerebro Parasitosis(toxoplasma gondii)