T.C.

SALIK BAKANLII

L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES

2. ANESTEZYOLOJ VE REANMASYON KLN

KLNK EF: UZM. DR. AYE HANCI

TRANSRETRAL ENDOSKOPK GRMLERDE

NTRATEKAL VERLEN LEVOBUPVAKAN, LEVOBUPVAKAN-

DEKSMEDETOMDN VE LEVOBUPVAKAN-FENTANLN

ANESTEZK VE HEMODNAMK ETKLERNN

KARILATIRILMASI

(UZMANLIK TEZ)

DR. NURCAN AK EFE

STANBUL2007

NSZ

Uzmanlk eitimim sresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen deerli hocam

2.Anestezi ve Reanimasyon Klinii efi. Uzm. Dr. Aye HANCIya,

Eitimime saladklar katklarndan dolay 1.Anestezi ve Reanimasyon Klinii efi

Uzm. Dr. Sibel OBA ve ef yardmclarmz Uzm. Dr. Birsen EKOLU ile Uzm. Dr. Aslan

KEZERe ,

Tezimin hazrlanmasnda her aamada ve tm uzmanlk eitimim boyunca yardmlarn

ve desteini yanmda bulduum, bilgi ve tecrbeleriyle bana byk katklarda bulunan Uzm.

Dr. Metin BEKTAa

rettikleri her ey iin tm baasistan ve uzmanlarma,

Birlikte altm asistan arkadalarma,

Beraber hizmet verdiimiz kardeim Funda AK TARIM ve dier anestezi teknisyenleri,

hemire ve personellerine,

Byk emek ve fedakrlk gstererek bugnlere gelmemi salayan, varlklaryla bana

g veren, her zaman desteklerini yanmda hissettiim sevgili anneme, babama ve

kardelerime,

Benden anlay ve sevgisini hibir zaman esirgemeyen sevgili eim Cihangir EFE ye ve

biricik olum Grkeme sonsuz teekkrler ederim.

Sayglarmla

Dr. Nurcan AK EFE

1

NDEKLER

GR VE AMA ........................................................... 2

GENEL BLGLER ........................................................ 4

MATERYAL VE METOD ..40

BULGULAR .42

TARTIMA ..58

SONU ..64

ZET ....65

KAYNAKLAR ..67

2

GR ve AMA

Tm anestezi uygulamalarnn %10-20si rolojik giriimler iin yaplr. riner sistem

giriimleri endoskopik (sistoskopi, transretral prostat veya mesane cerrahisi, reter ta vb)

veya ak cerrahi eklinde olabilir. Endoskopik giriimler ounlukla ak cerrahinin yerini

almtr. Bu hastalarn ou yal veya ocuklardr, beraberinde yanda hastalklar(solunum,

dolam ve bbrek fonksiyon bozukluklar, hipertansiyon vb) elik edebilir. Anestezi yntem

seimi genel ilkeler iinde yaplr. Birok blgesel anestezi yntemi rahatlkla uygulanabilir.

Bunlar arasnda retrann topikal anestezisi,infiltrasyon anestezisi, sinir bloklar, spinal,

epidural ve kaudal bloklar saylabilir(1-4) Anestezi yntemi olarak genel anesteziye kyasla

zellikle rejyonel anestezi tercih edilmektedir. Reyjonal anestezi tekniinin kullanlmas;

spontan solunumun devam etmesi, koruyucu reflekslerin kaybolmamas, operasyon sresince

hastann uyank kalmas, postoperatif dnemde erken mobilizasyon ve hastanede kalma

sresinin ksalmas asndan pek ok avantaj beraberinde getirmektedir. (5,6) Rejyonel

anestezi postoperatif venz trombs insidansn azaltr, transretral prostat rezeksiyonu

(TURP) sendromu ve mesane perforasyonun bulgularnn erken tannmasn salar. Rejyonel

anestezide epidural ve spinal bloklarn her ikisi de yeterli anestezi salayabilir.Ancak spinal

anestezi daha ok tercih edilmektedir; spinal anestezide yeterli duyusal blok hzl (yaklak 5

dk.) olumasna karn epidural anestezide yeterli duyusal blok daha ge (yaklak 15-20.dk.)

salanr.Ayrca spinal anestezide motor blok dzeyi ve sresi epidural anesteziden daha

fazladr.reter alt ucu, mesane ve prostat zerinde yaplacak giriimler iin epidural ve spinal

anestezi dzeyinin T10 seviyesinde, bbrekte T8 seviyesine kadar kmas gerekir.(7)

Levobupivakain amid yapda ve uzun etkili bir lokal anesteziktir. Kardiyovaskler

ve santral sinir sistemi zerine olan yan etkileri benzerlerinden daha az olduu olduu

bilinmektedir.

Spinal anestezide kulanlan lokal anestezik ajanlarn etki srelerinin uzatlmas,

toksik etkilerinin ve miktarnn azaltlmas amacyla lokal anestezik ajana deiik

adjuvanlar[(opioid,ketamin,alfa agonist (klonidin,deksmedetomidine)] eklenmektedir.(8,9)Biz

de almamzda ayn amala levobupivakaine fentanil veya alfa agonist bir ajan olan

deksmedetomini ekledik.

3

almamzda elektif koullarda transretral endoskopik operasyon uygulanacak

ASA I-III grubundan erikin hastalarda spinal anestezi ile verilen levobupivakain ve

levobupivakaine dk dozda fentanil veya dexmedetomidinin eklenmesinin hemodinamiye,

sedasyon derecesine , duyusal ve motor bloun sresine etkilerini deerlendirmeyi

amaladk.

4

GENEL BLGLER

Lokal anestetik solsyonun vertebralar arasndaki aralklardan subaraknoid aralkiine enjeksiyonu spinal veya subaraknoid blok olarak isimlendirilir. Gnmzde en sk

kullanlan blgesel anestezi tekniklerinden biridir. Beyin-omurilik svs (BOS) ilk kez1764

ylnda Domenico Cotugno (1736-1822) tarafndan, BOS aks ise 1825 ylnda F.Magendi

tarafndan tanmlanmstr. lk spinal anestezi, 1885de Amerikal nrolog J.Leonardo

Corningin (1855-1923) kpeklerin spinal sinirleri zerindeki kokain almalar srasnda

kaza ile duray yrtmas sonucu yaplmtr. Spinal giriim alannda en nemli admlardan biri

1891 ylnda, Heinrich Quinckenin ilk lumbal ponksiyonu olmutur. Quinckenin tarif ettii

spinal giriim sayesinde ilk spinal anestezi uygulamas 1899 ylnda, Alman cerrah August

Bier ve asistan Hildebrand tarafndan gerekletirilmitir. Spinal anestezi uygulamasnda,

lokal anestezik olarak, ilk kokain kullanlmtr (10,11).

SPNAL KORDUN ANATOMK VE FZYOLOJK

ZELLKLER

Vertebral kanal, 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak zere 33

vertebradan oluur. Bu vertebralarn arka yz intervertebral diskler, vertebra arkuslar ve

bunlar birletiren balar, medulla spinalis ve onu rten zarlar ieren spinal kanal meydana

getirir. ntervertebral disk 23-24 adettir ve vertebral cisimler arasnda bir artroz olutururlar.

Servikal blgede, oksiput ile C1 ve C1 ile C2 arasnda intervertebral disk bulunmaz.

Vertebral kolonun stabilitesi vertebral cisimlerin, arkn, transvers proseslerin arasnda uzanan

ligamentlerle salanr. Servikal ve lumber eimler ne doru iken torasik ve sakral eimler

arkaya dorudur. Vertebral cisimlerin ve vertebral arkn arka yzleri vertebral forameni

olusturur. Bu forameni spinal kordu ve meningeal yaplar evreler (12,13). Yaplacak ilem

bakmndan nemli bir zellik, spinz kntlarn, servikal ve lumber blgelerde horizontale

yaknken, torasik blgede zellikle T4-9 hizasnda dikeye varacak ekilde eilimli

olmalardr. Bu durum lokalizasyon ve ineye verilmesi gereken eim bakmndan nemlidir.

Vertebral kolon 3 yerde erilik gsterir. Servikal blgede lordoz (ne eik), torakal

blgede kifoz (arkaya eik), lumbal blgede lordoz (ne eik) gsterir( ekil: 1). Bu erilikler

lokal anestezik ajann yaylmnda nemlidir(14).

5

ekil 1:Vertebral Kolonun Erilikleri(15)

Teknik olarak en kolay, gvenilir ve sk kullanlan aralklar L3-4 ve L4-5 aralklardr.

liak kristalar birletiren izgi L4 spinz knts veya L4-5 aralndan geer. Vertebral

yaplarn blgesel farkllklar vardr ve bu farklar santral blokaj iin ok nemlidir.

Servikal Vertebra: Spinal kanaln en geni, vertebral cisimlerin en kk olduu

blgedir. Spinz kntlar horizontal yerlemitir ve orta hat yaklam mmkndr. C7

dnda transvers prosesleri zerinde vertebral arterlerin geii iin bir aklk vardr.

Torakal Vertebra: Transvers prosesler zerindeki kot artiklasyonu tipiktir. Eklem

hemen hemen horizontaldir. zellikle T4-9 hizasnda spinz prosesler daha dikey olduunda

orta hat yaklam pek tercih edilmez.

Lumbar Vertebra: En geni vertebralardr. Horizontal spinz kntlar nedeniyle orta

hat yaklamnn en kolay olduu blgedir.

Sakral Vertebra: Be adet sakral vertebra birleerek sakrumu oluturmutur. Sinirler

ventral ve dorsal foramenlerden kar. Be adet vertebra laminasz olarak sakral hiatusu

olutururlar. Buras kaudal anestezinin temelidir.

Koksiks: ya da drt adet vertebral kalntnn birlemesiyle oluur. (10,12,ekil 2)

6

ekil 2:Vertebrann ksmlar(16)

Vertebral Kolonun Ligamentleri:

Vertebral kolonun btnln salayan ve spinal kordun korunmasna yardmc

olan ligamentler, ponksiyon yaplrken oluturduklar farkl direnlerle anestezi asndan ok

nemlidir. Bunlar nden arkaya doru syle sralanrlar;

1-Anterior longitdinal ligament: Vertebral cisimleri ve intervertebral diskleri nden

birletirir ve lordoza kars vertebray korur. C7'den sakruma kadar uzanr.

2-Posterior longitdinal ligament: Vertebra cisimlerini ve intervertebral diskleri arkadan

birletirir ve kifoza kars diren gsterir, inenin ok ileri itilmesi ile bu ligament ve

intervertebral disk zedelenebilir.

3-Ligamentum flavum: Vertebralarn arkusunu birletiren, salam, kaln, sar fibrz

bantlardan oluur; servikal blgede en ince, lumbar blgede en kalndr. Travmatik

hiperekstansiyon durumlarnda spinal kord hasarna neden olur. stteki laminann n-alt

yznden, alttaki laminann arka-st kenarna uzanr. Anestezi srasnda ine ile geilirken

hissedilen diren kayb ok nemlidir.

4-nterspinz ligament: Spinz kntlar arasnda yer alr; ineye, enjekte edilen hava ve

solsyona belirli bir diren oluturmas ile lokalizasyonda nemli rol oynar. 5-Supraspinz

ligament: C7-sakrum arasnda spinz kntlarn ularn birletiren kuvvetli bir fibrz

kordondur. C7'den yukarda "ligamentum nuchae" olarak devam eder. Lumbar blgede en

genitir ve yasl hastalarda kalsifikasyon nedeniyle orta hat giriimlerine engel olabilir

(12,17,ekil 3).

7

ekil 3:Vertebral Kolonun Ligamentleri

Spinal Kordun Zarlar

Santral sinir sistemi kafatas ve vertebral kolon tarafndan korunur. Ayn zamanda meninks ad

verilen konnektif dokudan bir zar ile evrelenmitir. Meninksler; dtan ie doru dura mater,

araknoid ve pia mater olarak sralanr.

Spinal dura : Biri, vertebral kanal deyen periostal tabaka, dieri de spinal kordu koruyucu bir

klf seklinde saran tabaka olmak zere iki katldr. Bu iki tabaka, foramen magnum hizasnda

birleir ve kemie skca yapr. Bylece spinal epidural aralk burada sonlanr. Durann alt snr

ise S2 vertebra hizasndadr. Yanlarda spinal sinirlerce delinen dura bir manet seklinde spinal

sinire doru uzanr ve iki kkn birleme yerine kadar incelerek devam eder. Bu blgede epidural

arala verilmi lokal anestezik kolaylkla BOS iine diffze olabilir.

Araknoid: kinci tabaka durayla skca temasta olup, onun gibi S2 vertebra hizasnda sonlanan

araknoiddir. kisinin arasnda ince bir lenf tabakas ieren potansiyel bir subdural aralk

mevcuttur. Dura ve araknoid birbiri ile yakn temasta olmakla birlikte enjekte edilen bir solsyon

veya kateterle birbirinden ayrlabilir. Pratikte subdural aralk ve subdural enjeksiyondan sz

etmek mmkn deildir. Ancak son yllarda radyolojik kontrol altnda bu arala

girilebilmektedir. Subaraknoid sv aksnn kesildii noktada, ine ucu subdural aralkta kabul

edilebilir. Bazen, spinal veya epidural anestezi yaplrken, istenmeden de bu arala girilebilir. Bu

durumda tek tarafl, yamal veya beklenmedik derecede yksek anestezi geliebilir.

Pia mater: En iteki tabaka olup, ok ince ve vaskler bir yapdr. Araknoid ile pia arasndaki

aralk, subaraknoid mesafe olup, iinde bu iki tabakay birletiren trabekller, spinal sinirler ve

BOS bulunur. Subaraknoid mesafedeki spinal kkler sadece pia ile kapldr. Spinal subaraknoid

aralk, yukarda kranial ve ventrikler kavitelerle devam eder, aada S2 vertebra hizasnda

8

sonlanr. Bylece teorik olarak L2-S2 arasnda herhangi bir noktadan, spinal korda zarar vermeden

subaraknoid enjeksiyon mmkndr.(10,12,18)

Beyin-Omurilik Svsnn (BOS) Fizyolojisi

Beyin omurilik svs, kan plazmasnn, hidrostatik ve ozmotik bir denge iinde olan

bir ultrafiltratdr. Berrak, renksiz bir sv olan BOS, spinal ve kranial subaraknoid aralklarda

ve beyin ventrikllerinde bulunur. Erikinlerde ortalama miktar 250-350 ml. spinal

subaraknoid aralkta olmak zere 120-150 ml kadardr. Gnlk retilen ve resorbe olan miktar

eit olup 500-800 ml dir. Spinal subaraknoid hacmin byk ksm kordun distalinde kauda

ekina blgesindedir. BOS 3. , 4. ve lateral ventrikln koroid arteryel pleksuslar tarafndan

salanr. Yaklak 1006 dansitesi vardr. BOS basnc oturur pozisyonda 15-20 cmH2O

dur(12,19,20)

Spinal Kord ve Sinirleri

Spinal kord, foramen magnum hizasndan baslar ve konus medullaris halinde sonlanr.

Vertebral kolon ve spinal kordun ilikisi, ftal, bebeklik ve erikin alarda farkldr. nc

ftal aya kadar vertebral kanaln sonuna kadar uzanan spinal kord sonralar kemik yapnn

daha hzl geliimi sonucu, doumda 3. lumbar vertebrann alt kenar, erikinde ise L1 disk

hizasnda alt kenarnda sonlanr. Ancak bu seviye kiisel farkllklar gsterebilir. Bu durum,

ine ile kordun zedelenme olasl nedeniyle dikkat edilmesi gereken nemli bir anatomik

zelliktir. Spinal kord ile vertebral kolon arasndaki bu farkl geliim sonucu, spinal

segmentlerle vertebralar ayn hizada bulunmaz. stenen dzeyde anestezi salanmas iin

dikkate alnmas gereken bir zellik de spinal sinirlerin seyridir. n ve arka kklerin

birlemesinden oluan 31 ift spinal sinir, st ksmlarda, hemen hemen kendi hizalarnda

vertebral kanal terk ederken, aada, kendi intervertebral foramenlerine ulamak zere

giderek artan eimli bir yol izlerler. Bunun sonucunda lumbar ve sakral sinirler kauda ekinay

olutururlar. Kauda ekinay oluturan sinirler, ince bir pia tabakas ile rtl olduklar ve

korddan kp, ilgili foramene ulancaya kadar uzun bir yol aldklar iin BOS iine verilen

lokal anestezikle geni bir temas yzeyi oluur. (10,12,13)

Spinal Kordun Kanlanmas

Spinal kord, bir anterior ve iki posterior arterden beslenir. Anterior spinal arter,

yukarda vertebral arterlerden kaynaklanr ve anterior longitdinal sulkus iinde aa iner.

9

nerken, spinal arterlerden de dallar alr. Bu nedenle, spinal kklere dogru ynlendirilmi bir

ine ile bir spinal arterin zedelenmesi, spinal kordda iskemiye neden olabilir. Anterior spinal

arter, kordun 2/3 n ksm ile merkezini kanlandrr. Anterior arter hasar sonucu ortaya kan

lezyon motor tiptedir. Posterior spinal arterler, posterior inferior serebeller arterlerden

kaynaklanr ve kordun postero-lateral yznde, arka kklerin medialinden aaya iner. Spinal

kordun 1/3n oluturan arka kanaln kanlanmasn salar. Venler, vertebral kanaln iinde ve

dnda olmak zere btn medulla spinalis boyunca uzanr, pleksuslar oluturur ve

intervertebral venlere direne olurlar. (10,12)

Dermatomlar

Bata spinal ve epidural anestezi olmak zere, blgesel yntemlerin ounda,

anestezi dzeyinin belirlenmesi, komplikasyonlarn deerlendirilebilmesi iin dermatomlarn

bilinmesi nemlidir. Vertebral kolonu terkeden sinirler, deride belirli bir yaylm gstererek

dermatomlar olutururlar. (ekil 4)

Baz nemli dermatomlar unlardr.

C8 :Kk parmak (el)

T1-2 :Kol ve n kolun i yz

T3: Aksillann apeks

T4 :Meme balar hizas

T6-7 :Ksifoid hizas

T10 :Gbek hizas

L1 : nguinal blge

S1-4 :Perine

10

ekil 4:Dermatomlar(21)

Yzeyel anestezide dzeyi belirlemek iin spinal reflekslerden de yaralanlabilir.

Epigastrik (T7-8), abdominal (T9-12), kremaster (L1-2), plantar (S1-2), diz (L2-4), ayak

bilei (S1-2) refleksleri gibi. Meme hattnn st ksm hem C3-4 hem de T1-2 tarafndan

innerve edildiinden T1-2 bloke olsa bile ciltte duyu kayb olmaz. Bu yzden T4 zerindeki

anestezi kontrol kol ve n kolun i yzeyindeki (T1-2) duyu kontrol ile yaplmaldr. (12)

SPNAL ANESTEZ

Spinal anestezi subaraknoid arala lokal anestezik enjeksiyonu ile sinir iletiminin geici

olarak durdurulmasdr. BOS iine enjekte edilen lokal anestezik ilacn bir ksm sinir dokusu

tarafndan alnr ve damar iine emilerek ortamdan uzaklatrlr. lacn dier ksm ise

younluk fark nedeniyle duradan diffzyonla epidural arala geer. BOS iindeki lokal

anestezik maddenin younluu, enjeksiyon yerinden uzaklatka azalr (12). Subaraknoid

aralktaki lokal anestezik spinal kordun yzeysel katlarn da etkiler, ancak asl etkisi spinal

kordu terkeden sinir kkleri ve dorsal kk gangliyonlar zerinedir. Motor lifler

anesteziklerden daha zor ve ge etkilendii iin, duyusal ve motor blok arasnda, duyusal

blok daha yksek olmak zere 2 segment fark oluur.

Geleneksel olarak pregangliyonik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha

az younlukta ilatan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloun, duyusal bloktan 2 segment

daha yksek olduu kabul edilir. Ancak, spinal kord iinde de sempatik yollarn varl ve

11

pregangliyoner sempatik B-lifleri lokal anesteziklere direnli olmalar nedeniyle, son yllarda

sempatik bloun duyusal bloktan daha aada olabilecei ve daha uzun srebilecei

anlalmtr. Lokal anestezik ajann subaraknoid aralkta nronal dokular tarafndan emilimi,

lokal anestezik ajann BOS iindeki younluuna, BOS ile temas halindeki nronal yzey

alan, nral dokusunun lipid ierii ve sinir dokusuna olan kan akmna baldr. Lokal

anestezik ajanlarn subaraknoid aralktan uzaklatrlmas ve eliminasyon hz spinal

anestezinin sresini belirler. lacn nemli bir ksm, BOS iine yaylr ve venz drenajla, az

bir ksm da lenfatiklerle uzaklatrlr. Damardan zengin pia mater burada en nemli rol

oynar. Vazokonstriktrler buradaki damarlara pek etkili olmadndan, anestezi sresini de

ancak %10 dolaynda uzatabilirler (21-23). Spinal anestezinin temel amac, duyusal ve motor

blok olup, birlikte gelien sempatik denervasyon, genellikle sistemik deiikliklere neden olan

bir yan etki gibi grlr (12).

Spinal anestezi derin bir motor bloa neden olur. Motor bloun derecesini belirlemede

Bromage Skalas kullanlmaktadr (12).

Spinal Anestezi Dzeyini Kontrol Eden Faktrler

1-Uygulamaya ilikin etkenler:

a-Enjekte edilen ila dozu ve tipi: En nemli faktrdr. Yksek doz ve konsantrasyonda

verilen ila daha yksek bloa ve anestezi sresinin daha uzun srmesine neden olur.

b-la volm: Anestezi seviyesi volm arttka ykselir.

c-Enjeksiyon yeri: Paramediyan yaklamlarda solsyonun yaylm artmakta

dermatomal seviye ykselmektedir.

d-Enjeksiyon hz: Yava enjeksiyonlar geni bir difzyona neden olmadklarndan

anestezi seviyesi dk kalr. Dier taraftan hzl enjeksiyon torasik seviyelere kadar ykselen

anesteziye yol aabilir.

e-Enjekte edilen solsyonun younluu ve zgl arl: Solsyonun zgl arl

serebrospinal svdan fazla (hiperbarik) ise enjekte edilen solsyon aada; az (hipobarik) ise

yukarda toplanacandan, anestezi seviyesi hastaya verilen pozisyonla deikenlik gsterir.

Pozisyonun etkili olabilmesi iin hastann istenen pozisyonda en az be dakika yatrlmas

gerekir. zobarik solsyonlarn en nemli avantaj hastann enjeksiyondan sonra pozisyonun

deitirilmeden operasyonun yaplabilmesidir.

f-Barbotaj: Serebrospinal svnn trblansnn arttrlarak enjekte edilecek solsyon iine

aspire edilmesi ve subaraknoid boluktaki dalmnn arttrlmas ilemidir. Serebrospinal

12

svnn ileri geri hareketiyle enjekte edilen ilacn daha yksek seviyelere tanmas salanm

olur.

2-Hastaya ilikin zellikler:

a-Yas: Hastann yas arttka ila dalm artmakta ve blok ykselmektedir.

b-Kilo: iman hastada epidural ya dokusu fazlal BOS miktarnda azalmaya ve ilacn

daha yksek seviyelere ulamasna neden olabilir.

c-Boy: Hastann boyu ne kadar uzunsa ayn volmde ilala salanan anestezi dzeyi o kadar

alak olur.

d-Karn ii basn arts: Karn ii basncn artt durumlarda ayn volmde ilala daha

yksek anestezi seviyesi salanr.

e-Anatomik deformasyonlar: Kifoz, lordoz durumlarnda anestezi dzeyi deikenlik

gsterir.(18)

Spinal Anestezi Teknii

Hastaya yaplacak ilem ve kendisinden beklenen aklanr. Kontrol kan basnc ve

nabz says belirlenip, intravenz sv (tercihen dengeli tuz solsyonu) balanr. Verili hz

bloktan nce ve blok srasnda yaklak 10 ml/kg/saat gidecek ekilde ayarlanr. Atropin ve

vazopressr (efedrin) hazr bulundurulur (12,13). Hastann yatrld ameliyat masasnn

hastaya pozisyon verilebilecek zelliklere sahip olmas gerekir. Spinal anestezinin epidural

anesteziden en byk farklarndan birisi anestezi seviyesinin hastaya pozisyon verilerek

ayarlanabilmesidir (23).

Spinal anestezi pozisyonda gerekletirilebilir:

1-Oturur pozisyon: eitli jinekolojik ve rolojik ameliyatlarda ya da hiperbarik

solsyon kullanldnda tercih edilen bir pozisyondur. zellikle iman hastalarda tercih

edilmelidir. Oturur pozisyon tercih edilmise hastalarda daha nceden, hipotansiyona kars

nlem almal,ar sedasyondan kanlmaldr (Sekil 5) (23).

Sekil 5: Oturur pozisyon(23)

13

2-Lateral dekbits pozisyonu: En sk kullanlan pozisyondur. Hasta ameliyat

masasnn kenarna gelecek ekilde yan yatrlr, dizlerini kendine eker, enesini gsne

dayar. Bylelikle vertebralar arasnn mmkn olduunca almas salanr.Basn altna yastk

konur. Bu srada vertebral kolon masaya paralel olmaldr. Eer anesteziyolog sa elini

kullanyorsa hasta sol lateral dekbits pozisyonda yatrlmaldr(Sekil 6) (23,24).

Sekil 6: Sol lateral dekbits pozisyonu(24)

3-Yzkoyun pozisyon: Rektum, sakrum ve vertebral kolonun alt blm ile ilgili

ameliyatlarda seyrek olarak tercih edilen bir pozisyondur. Hastann batn blgesine bir yastk

konarak ya da ameliyat masas fleksiyona getirilerek lumbar blgede intervertebral araln

almas salanr. Bu teknikte serebrospinal svy grebilmek iin dier tekniklerinin aksine

aspirasyon gerekebilir. Genellikle yeniden pozisyon deitirmenin zor olduu durumlarda

tercih edilen bir pozisyondur (23,24,ekil7).

ekil 7:Yzkoyun Pozisyon(24)

14

Spinal anestezi iin eitli teknikler gelitirilmitir(ekil8). Bu teknikler:

l- Orta hatta yaklam

2- Paramediyan lateral yaklam

3- Lumbosakral yaklam (Taylor teknii)

4- Kontin kateter teknii

ekil 8:Spinal Anestezi Yaklamlar(24)

Bunlardan en sk kullanlan orta hattan yaklam tekniidir. Hastaya pozisyon

verildikten sonra merkezden perifere doru enjeksiyon yeri temizlenir ve blge steril delikli

bir yeille snrlandrlr. Boyama solsyonunun subaraknoidal arala gemesini nlemek iin

blge steriliteye dikkat edilerek silinir. Spinal anestezinin uygulanmas iin her iki krista

iliaca posterior superioru birletiren izgisel hat kullanlr. Bu hat ya L4 n spinz kntsna

ya da L4-L5 arasna tekabl eder. Lumbar ponksiyon genellikle L2-L3 veya L3-L4 vertebral

aralktan yaplr. Giri blgesine intrakutan ve subkutan lokal anestezik yaplr ve bir sre

beklenir(20).

Spinal ine; cilt, cilt alt, ligamentum supraspinale ve ligamentum interspinale

hissedilerek geilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir direnle karlalr ve bu tabaka

geilerek epidural arala girilmi olur. BOS un serbest ak kontrol edilir. BOS un renksiz

berrak olmas nemlidir. Berrak deilse rnek alnarak ilemden vazgeilir. BOS geldii

grldkten sonra lokal anestezik ajan spinal arala yava olarak verilir ve spinal ine geri

ekilerek spinal enjeksiyon tamamlanr. Kullanlan solsyonun hipo-izo-hiperbarik olmasna

gre hastaya pozisyon verilir spinal anestezinin etkinlii ve seviyesi Bromage skalas ve pin

prick testi (hastaya sivri ulu bir ine batrarak duysal blok seviyesini lme) ile baklr.

Yeterli seviyeye ulatnda uygun pozisyon verilerek operasyona balanr(20,24,25).

15

Orta hattan yaklam srasnda geiren tabakalar(20):

Cilt

Cilt alt

Ligamentum supraspinale

Ligamentum interspinale

Ligamentum flavum

Dura mater

Araknoid mater

Paramediyan yaklam srasnda geiren tabakalar(20)

Cilt

Cilt alt

Paravertebral kaslar

Ligamentum flavum

Dura mater

Araknoid mater

Bromage Skalas (Motor bloun derecesini deerlendirmede kullanlan

skaladr)(20,26)

0. Hi paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.

1. Sadece dizini ve ayaklarn hareket ettirebilir.

2. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayan oynatabilir.

3. Ayak eklemi ve baparman oynatamaz, tam paralizi vardr.

Spinal Anestezi Tipleri (13)

Saddle (eyer veya svari yamas) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin blou ile

geliir. Az miktarda ilacn oturur pozisyonda, L4-5 aralndan enjeksiyonu ve hastann

enjeksiyondan sonra en az 5 dakika oturur pozisyonda tutulmas ile elde edilir. Kan basnc

ok az etkilenir.

Alak spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve cilt anestezisi

T10'u gemez. Bunun iin L2-3 dzeyinde izobarik bir solsyon enjeksiyonu gerekir. Yksel

spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri tutar, cilt anestezisi T4 hizasndadr. T4

zerinde blok sz konusu ise ok yksek spinal blok kabul edilir.

Tek tarafl spinal anestezi (hemianestezi): Enjeksiyonun, hastay anestetize edilmek

istenen tarafa yatrarak yaplmas ve hastann 5 dakika sre ile bu pozisyonda tutulmas ile

elde edilir.

16

Total spinal blok: Bir anestezi tipi olmayp, bloun ok ykselmesi sonucu ortaya

kan bir komplikasyon olarak kabul edilmekle birlikte, spinal anestezinin ilk yllarnda bir

yntem olarak kullanlmtr. Bulber merkezlerin depresyonu sz konusudur.(13)

Spinal Anestezi Endikasyonlar (12, 27)

1- Perianal blge ameliyatlar

2- Transretral rezeksiyon (zellikle yal hastalar)

3- Jinekolojik ameliyatlar

4- Alt ekstremite ameliyatlar

5- Gbek hatt altndaki btn ameliyatlar

Spinal Anestezi Kontrendikasyonlar (12,27)

Spinal anestezi kontredikasyonlar mutlak ve rlatif olarak ikiye ayrlr.

Mutlak kontrendikasyonlar:

1- Hastann reddetmesi ya da psikolojik ynden uygun olmamas

2- Dermatolojik hastalklar, rnein psoriasis dezenfeksiyonu engeller

3- Septisemi veya bakteriyemi

4- ok veya ciddi hipovolemi

5- Daha nce omurilikle ilgili bir hastal olanlar

6-ntrakraniyal basncn yksek olmas; medller vazotomi ve respiratuar

merkezlerde herniasyona yol aabilir.

7- Phtlama bozukluklar

8- Enjeksiyon blgesinde enfeksiyon

9- Anesteziyologun deneyimsiz olmas

10- Cerrahn deneyimsiz olmas ve spinal anestezi sresinde ameliyat bitirememe

olasl

11- Ameliyat sresinin ngrlememesi

Rlatif kontredikasyonlar:

1- Gbek hizasnn zerindeki byk ameliyatlar

2- Vertebral kolonda deformiteler, artrit, kifoskolyoz, lumbar vertebralann eitli

seviyelerde fzyonu

3- Kronik bas veya bel ars

4- BOS gelmesine ramen BOS'ta kan grlmesi

5- kez denemeye ragmen spinal arala girilememesi

6- Spinal aralktan yeterince BOS gelmemesi

7- Daha nce hastaya heparin verilmi olmas

17

8- Kalp hastalarnda T6 veya zerinde anestezi isteniyorsa

Spinal Anestezinin Komplikasyonlar:

1. Blok srasnda grlen komplikasyonlar(20-28)

Yetersiz spinal anestezi

Yksek ya da total spinal blok

Kardiyak arrest

Solunum arrestti

Sistemik toksik reaksiyon

Hipotansiyon

Bradikardi

Bulant-kusma

2. Blok sonras grlen komplikasyonlar(20-28)

Ba ars

Spinal fonksiyon yerinde ar

Menenjit veya menengismus

Nrolojik ekeller

drar retansiyonu

Enfeksiyon

Yetersiz Spinal Anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek analjezik etkisi

olmamas ile karakteristiktir.

Yksek Spinal Anestezi: Yksek servikal veya torasik spinal anestezide, nemli

derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezlii geliebilir. Hipotansiyon devam

ederse medller solunum merkezlerinin hipoperfzyonu nedeniyle apne izlenebilir.

Tedavisinde solunum ve dolam destei gerekebilir.

Kardiyak Arrest: Sempatik blokaj ve vagal aktivite sonucu oluur. CPR ile hastaya

mdahale edilmesi gerekir.

Solunum Arresti: Yksek spinal blok sonras hipotansiyona sekonder gelien serebral

hipoksi ve santral depresyon sonras geliir. Etiyoloji santral depresyon deilse anestezi

geene kadar yapay ventilasyon uygulanr. Etiyoloji santral depresyon ise hipotansiyon tedavi

edilmelidir

Sistemik Toksisite: Yksek dozda kullanlan lokal anestezikler SSSni (nbet ve bilin

kayb) ve kardiyovaskler sistemi (hipotansiyon, aritmiler, kardiyovaskler kollaps)

etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler. Etiyoloji ve komplikasyonlara ynelik

18

tedavi edilir. Alerjik reaksiyon geliirse tablo deerlendirilerek sistemik yant kontrol altna

alnacak ilalar antihistaminik, steroid, adrenalin kullanlr.

Bulant ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi ilem srasnda organ

ekilmesine bal olarak geliir. Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilmelidir.

Visseral reflekslerde inhalasyon veya intravenz anestezi gerekebilir(20,28,29).

Hipotansiyon: Total periferik dirente, preload ve kardiak outputtaki dme ile ortaya

kar. lk i maske ile 100%. oksijen verilmelidir. Hastaya hzl bir ekilde i.v. sv infzyonu

(500-1000 ml) verilmeli dzelmezse vazokonstriktr bir ajan(efedrin) yaplmaldr(20,28).

Ba Ars: Hastalarn ounda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gn iinde ortaya

kmaktadr. nenin duray deldii yerden BOS kaa olmakta ve bu miktar 20 mlyi

getiinde ba ars gelimektedir. BOS basncnn dmesi sonucu, beynin sv yastndan

yoksun kald ve arya duyarl yaplarn gerilerek ba arsna neden olduu kabul

edilmektedir. Ba arsnn gelimesinde inenin kalnl, hastann cinsiyeti (kadn), ya

(gen) ve erken mobilize edilmesi etkili faktrlerdir. Ar sklkla frontal blgede, daha az

olarak da oksipital blgede grlr. Nadiren yaygn olabilir. Zonklayc karakterdedir. Bulant

ve kusma elik edebilir(20,28,29).

Proflakside giriim ncesi sv yklenmesi, daha ince spinal ine seimi(22-26 numara),

doru teknik uygulanmas (dura lifleri longutidal uzanr) ile nlenebilir(20,28).

Tedavide(20,28,29);

Yatak istirahat ve abdominal bandaj

Kodein(30 mg)

Oral su alnm (4 gn sre ile en az 3 lt/gn)

Oral alnamyorsa i.v. 5% dekstroz solsyonu

3040 ml serum fizyolojik ile ya da hastann kendi kan ile lumbar epidural blok veya

kaudal enjeksiyon uygulanmas

Menenjit ve Menengismus: Etiyolojide hatal ve yetersiz antiseptik teknik, lokal

anestezik ajann irritasyonu, septisemi veya lokal enjeksiyon varlnda spinal fonksiyon ve

steril eldiven pudras ile kontaminasyon (transvers myelit) rol oynayabilir(20,28,29).

Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez iken menenjit tablosu oturmazsa uygun

antibiyoterapi yaplr(20,28,29).

Nrolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalc nrolojik hasar son derece nadir olup,

iskemi, direkt travma veya kullanlan ilalarn kimyasal etkilerinden kaynaklanr. Steril

koullara zen gsterilmesi, nrolojik belirtileri olan sistemik hastalklarda spinal anestezi

uygulanmamas, toksisitesi yksek ila ve younluklardan kanlmas ile bu olaslk en aza

19

indirilebilir. Spinal kordda iskeminin balca nedeni hipotansiyondur. Aorta klemp konmas,

vaskler cerrahi gibi ilemler iskemi olasln arttrr.

Enjeksiyon srasnda bir sinir kknn travmatize olmas da nrolojik hasara neden

olabilir. Nrolojik komplikasyonlarn en nemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya ge

dnemde grlebilir. En sk medulla spinalisin lumbosakral blgesi etkilenmekte; perianal

duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarnda bozukluk, barsak ve mesane

fonksiyonlarnda azalma ile kendini belli etmektedir. Baz hastalarda geici nrolojik

semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayp olmakszn bacaklara yaylan bel ars ile

karakterizedir. Bloun zlmesinden sonra grlr; genellikle birka gn iinde spontan

olarak geer. Etiyolojisi tam olarak aydnlatlamamtr(20,28,29).

Srt Ars: Enjeksiyon esnasnda lokal doku irritasyonu, hiperemi ve kaslarda refleks

spazm grlebilir. Sonu olarak hastalarda 10 - 14 gn srebilen srt ars ikayeti

olabilir(20,28,29).

Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolnn kayb, perianal duyu

kayb, alt ekstremite de duyu veya motor kayp ile karakterize, uzam veya kalc nrolojik

defisit olarak tanmlanr(20,28,29).

riner Retansiyonu: S2 - S4 dermatomlarnn blokaj sonucu mesane tonusu kaybolur,

ieme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir(20,28,29).

Spinal hematom: 1/220.000 orannda grlr. Koaglasyon bozukluu olan hastalar

risk altndadr.

Lokal Anestezik lalarn Etki Yeri ve Mekanizmas:

Lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin n ve arka kkleridir. Blok srasyla

aadaki gibi tutulur(20.28.29):

Pregangliyoner sempatik lifler

Is duyusu (scak ve souk)

Ar duyusu

Dokunma duyusu

Derinlik duyusu

Motor duyusu

Eklem pozisyon duyusu

Vibrasyon duyusu

Seviyesi en yksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloun iki segment altnda duyusal

blok, duyusal bloun iki segment altnda ise motor blok geliir(18). Spinal anestezinin temel

20

amac, sensoriyal ve motor blok oluturmak olup, birlikte gelien sempatik denervasyon,

genellikle sistemik deiikliklere neden olan bir yan etki gibi grlr (15).

Lokal anestezik ajann dozunu etkileyen faktrler unlardr(20,30):

1. Ajann zelliine

2. Cerrahi giriim tipine

3. Cerrahi giriim sresine

4. Hastaya ait zellikler:

Obezite (intraabdominal basn artar, epidural venz pleksus geniler,

epidural ve subaraknoidal aralk daralr.)

Gebelik

Ya (spinal ve epidural alann kompliyans azalr, epidural ve subaraknoidal

alan daralr.)

Boy

Spinal Anestezi Dzeyini Etkileyen Faktrler

1. Kullanlan ilacn tipi (hipo-izo-hiperbarik olmas)

2. Enjekte edilen solsyonun volm

3. Enjeksiyonun yapld seviye

4. Enjeksiyonun hz

5. Solsyonun dansitesi, barisitesi

6. Barbotaj uygulanp uygulanmamas

7. Hasta pozisyonu

8. ntraabdominal basn (asit varl, Obezite, gebelik)

9. Vertebral deformite (skolyoz, kifoskolyoz)

10. Geirilmi spinal cerrahi

11. lacn yaylmasn etkileyen faktrler:

ilacn dozu

lipid solubilitesi

lokal kan akm

verildii yzey alan

12. Vazokonstriktr veya opioid eklenmesi (25)

13. ne ucunun yn

14. BOS un zellikleri

lacn redistribsyonu epidural aralkta ve araknoid membrandaki emilimle olur.

Redistribsyon hz total yzey alan ve dokunun vasklaritesi ile ilgilidir(3

21

SPNAL ANESTEZNN SSTEMLER ZERNE ETKLER

Spinal anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdii deiikliklerin en nemli

nedeni sempatik sinirlerin paralizisidir.Sempatik ekirdekler medulla spinalis zerinde C8-L2

segmentleri arasnda, parasempatik ekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (11,23).

l-Kardiyovaskler sisteme etkisi:

Spinal anestezinin kardiyovaskler etkileri ventrikler BOSta medller vazomotor

merkezleri dorudan basklayacak konsantrasyonda bulunan lokal anesteziklere bal

deildir.Spinal anestezide kullanlan lokal anesteziklerin plazma seviyeleri miyokarda veya

vaskler dz kaslar stne etki edebilecek seviyelerin altndadr.Spinal anestezide sempatik

denervasyon seviyesi kardiyovaskler yantn ciddiyetini belirler.Bu nedenle nral blok

seviyesi ne kadar yksek ise kardiyovaskler parametrelerdeki deiikliin o kadar fazla

olmas beklenebilir (23). Sempatik blokajn en nemli etkisi kardiyovaskler sistemde oluan

deiikliklerdir. Grlen en nemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon

blgesindeki arter ve arteriyoller dilate olmakta, total periferik diren, dolaysyla arteriyel

basn dmektedir (12,31). Kan basncndaki bu dme, sempatik liflerin etkilenmedii

alanlarda kompanzatuar vazokonstrksiyon gelimesi nedeniyle, sempatik denervasyonun

derecesi ile orantl degildir. Total spinal blokta bile normal kisilerde arter ve arteriyollerin

otonom tonusu nedeniyle total periferik direnteki azalma % 12 - 14 orannda kalr.

Hipotansiyon oluumunda arteriyel dilatasyon yannda venz dolamdaki deiiklikler de

nemlidir. Ven ve venllerde de arter ve arteriyollerdeki kadar tonus kayb sz konusudur.

Ancak denerve olan venler tonuslarn koruyamadklarndan maksimum derecede dilate

olurlar. Venz kapasite arts ve kann burada gllenmesi sonucunda venz dn azalr ve

kan basnc der (12). Pregangliyoner sempatik lifler T1-L2 segmentlerinden kaynaklanrlar.

Bu nedenle L2 segmentinin altnda kalan bloklarda kardiyovaskler etkiler minimal dzeyde

oluur. Bu segmentin stne kan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T1-

T3e ulasan blok tam sempatik denervasyon ile sonulanr. Pregangliyoner kardiyoakselaratr

T1 - T4 liflerinin blokaj ve venz dnteki azalma sonucu sa kalp basnc der, gerilme

reseptrleri araclyla bradikardi geliir. Kan basnc deerlerinin kontrol deerinin % 25i

kadar dmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada

volm a varsa hipotansiyon daha belirgin ekilde ortaya kar. Bu nedenle hastalara ilsem

ncesinde intravenz sv verilmesi nemlidir. Bradikardi gelimi ise atropin 0.5 mg

intravenz uygulanr. Hipotansiyonun devam etmesi halinde ve sempotomimetik etkili bir

vazopressr olan efedrin 5-10 mg intravenz uygulanabilir (12).

22

Spinal anestezi srasnda 55 mmHgnn altnda seyreden ortalama arteryel kan basnc

beyin kan akmn ciddi olarak azaltr. Lokal doku faktrlerinin otoreglasyonu nedeniyle

ciddi hipotansiyon durumlar hari renal kan akmnda bir deiiklik olmaz.

2-Solunum sistemine etkisi:

Anestezinin st seviyesi T7-10 arasnda ise solunumda nemli bir deiiklik olmaz.

Anestezi seviyesi torasik miyotomlar kapsayacak ekilde ykseldike, interkostal kaslarn

assendan paralizisi baslar (32). Diyafragmann innervasyonu C3-5 segmentinden kan spinal

sinirlerle salanmasndan dolay, bloun ykselerek interkostal kaslar etkilemesi solunum

parametrelerinde nemli bir deiiklie neden olmaz. Ancak yksek seviyeli torakal spinal

anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu

ekspiryumdaki maksimum intraplevral basnlar anlaml derecede azalr. Zorlu ekspiryumda

rol oynayan kaslar, zellikle de anterior abdominal kaslar, yksek seviyeli torakal spinal

anestezide paraliziye uradklarndan ekspiryumun pulmoner mekanii bozulur. Motor blok

seviyesi duyusal blok seviyesinden genelde daha aada olduundan orta seviyeli servikal

duyusal anestezide bile frenik sinir etkilenmez.

3-Karacier zerine Etkileri:

Ortalama arter basncndaki azalma hepatik kan akm zerine dorudan etki gsterir.

Karacier daha fazla oksijen kullanmaya balayarak kendini iskemiden korur. Karacier

enzimleri etkilenmez (23).

4- Gastrointestinal Sisteme Etkisi:

T5-L1 dzeyinde sempatik blokaj sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti n plana kar

ve buna bal olarak ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde geveme olur. Bu etki,

karn duvarnn gevemesi ile birlikte iyi cerrahi koullar salar (23).

5-Mesane Fonksiyonlarna Etkisi:

Spinal anestezide S2-S4 dermatomlarnn blokaj sonucu mesane tonusu kaybolur, ieme

refleksi ortadan kalkar ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.

6-Hormonal ve Metabolik Yant zerine Etkiler:

Spinal anestezi, genel anestezide gzlenmeyecek ekilde, operasyon sahasndan kan

nosiseptif uyarlara kars oluan hormonal ve metabolik yantlar bloke eder. Ancak bu etki

geicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasndan sonra ayn operasyonu genel

veya spinal anestezi altnda geiren hastalarn metabolik ve hormonal cevaplar birbirinden

ayrt edilemez (23).

23

LOKAL ANESTEZKLER

Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini geici olarak bloke eden

ilalardr. Tm sinirleri bloke ettikleri iin etkileri sadece istenilen duyunun kayb ile snrl

kalmaz. Lokal anestezikler membran Na kanallarnn almasn engelleyerek hcre iine Na

akmn engellerler. Buna bal olarak sinir lifleri ve dier uyarlabilir hcrelerde(20,33-35);

Depolarizasyon hzn yavalatrlar.

Aksiyon potansiyelinin amplitdn azaltr ve kaldrrlar.

Eksitasyon eiini ykseltirler.

Refrakter periyodu uzatrlar.

mpuls iletim hzn drrler ve iletimi tam bloke ederler.

letimin gvenlik faktrn azaltrlar.

Sinir lifleri A, B, C olmak zere gruba ayrlrlar. A grubu lifler myelinli somatik, B

grubu lifler myelinli pregangliyonik, C grubu lifler ise myelinsiz postganglionik liflerdir(16).

nce lifler kalnlardan, myelinsiz lifler myelinlilerden daha abuk etkilenirler. Ar lifleri ilk

nce bloke olur, bunu dier duyularn (souk, scak, dokunma ve derin basn duyusu) kayb

izler, en son ise motor fonksiyonlar kaybolur(36).

Lokal anestezikler genellikle bir benzen halkasndan yaplm lipofilik grupla, bu

gruptan ester veya amid ba ieren bir ara zincir ile ayrlm hidrofobik gruptan

olumaktadr. Fizyolojik pHda genellikle zayf bazik maddelerdir. Lokal anesteziklerin

gleri, lipid znrlkleri ve lokal anestetiin hidrofobik ortama penetrasyon yetenei ile

ilgilidir(20).

Cm; sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik konsantrasyonudur.

Greceli etkinlik olarak kabul edilen bu deere; sinir lifinin tipi ve myelinizasyon derecesi ile

ortamn pH (asidik pH blou antagonize eder) ve elektrolit konsantrasyonlar (hipokalemi ve

hiperkalsemi blou antagonize eder) gibi faktrler etki eder(26,30).

Lokal anestezikler, uygulama yerinden absorbe olup, kan dzeyleri yeterince

ykseldiinde eitli organ sistemlerini etkilerler. Balca sistemik etkilerini santral sinir

sisteminde gsterirler. Dk konsantrasyonlarda sedasyon, grsel ve iitsel bozukluklar,

huzursuzluk, sersemlik ve anksiyeteye neden olurlarken, yksek konsantrasyonlarda ise

nistagmus, titreme, konvlziyon, solunum ve kardiyak depresyon oluturabilirler(22,30).

Sinir Liflerinin Snflandrlmas(30)

Snf Aksiyon Myelin ap Cm

A Motor Var + + + + + + + +

24

A Hafif dokunma, basn, ar Var + + + + + +

A Kas duyusu (propriosepsiyon) Var + + + + +

A Ar, s Var + + +

B Pregangliyoner sempatik lifler Var + + +

C Ar, basn Yok + + + +

LEVOBUPVAKAN(Chirocaine)

ekil 9: Levobupivakainin Kimyasal Yaps(37)

FARMAKOLOJK ZELLKLER

Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S(-) enantiomeri olan uzun etkili

aminoamid yapda bir lokal anesteziktir(38,39,ekil 9). ). Kimyasal ad S-1 butil, 2 piperidil,

farmo 2'.6'si lipid hidrokloriddir. Molekl forml C18H28N20 dur. Solsyonun pHs 4-6.5

dir(26, 40,41). Lokal anestezikler sinirlerde elektriksel eksitasyon eiini ykselterek, sinir

impulslarn yavalatarak ve aksiyon potansiyelinin ykselme hzn drerek sinir

impulslarnn retimini ve iletimini bloke ederler. Genel olarak, anestezinin ilerlemesi,

etkilenen sinir liflerinin ap, miyelinasyonu ve ileti hz ile ilikilidir. Klinik olarak, sinir

fonksiyonu kaybnn derecesi yledir: 1) ar; 2)scaklk; 3) dokunma; 4) propriyosepsiyon

ve 5) iskelet kas tonusu.

25

Farmakodinami

Levobupivakainin dier lokal anesteziklerin farmakodinamik zelliklerini paylamas

beklenebilir. Lokal anesteziklerin sistemik emilimi merkezi sinir sistemi ve kardiyovaskler

sistem zerinde etkilere neden olabilir. Teraptik dozlarla eriilen kan konsantrasyonlarnda

kalpte ileti, eksitabilite, refrakterlik, kontraktilite ve periferik vaskler dirente deiimler

olduu bildirilmiir. Toksik kan konsantrasyonlar kalp iletisi ve eksitabilitesinde basklanma

sonucunda atriyoventrikler blok, ventrikler aritmiler ve bazen lmle sonulanan kalp

durmasna yol aabilmektedir. Buna ek olarak, miyokard kontraktilitesinin basklanmas ve

periferik vazodilatasyon olumas sonucunda kalp atm hacminde ve arteriyel kan basncnda

dme meydana gelmektedir.

Sistemik emilimi takiben, lokal anestezikler merkezi sinir sisteminde stimlasyon,

depresyon veya her ikisine de neden olabilirler.

Farmakokinetik

Levobupivakain ve bupivakainin edeer dozlarnn IV infzyonundan sonra,

levobupivakainin ortalama klirens, dalm hacmi ve terminal yar mr deerleri benzerdir.

Bununla beraber levopubivakainin bupivakainden daha uzun sreli duysal blok oluturduuna

dair almalar vardr(42-44). 15 mg levobupivakainin intratekal verilmesinden sonra duysal

blok zaman 6.5 saattir. Levobupivakainin dk dozlarda daha fazla vazokonstriktr etki

yapt ileri srlmtr(43). Yaplan hayvan almalarnda bupivakaine gre daha az toksik

olup letal dozun bupivakaine gre 1.3-1.6 kat daha yksek olduu gzlenmitir(39,46-

49).Levobupivakain uygulamasndan sonra R(+)-bupivakain saptanabilir dzeylerde

bulunmamtr(39,46-49).

Teraptik uygulamay takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve

uygulama yoluna baldr nk uygulama yerindeki emilim, dokunun vasklaritesinden

etkilenir. Kandaki zirve dzeylerine, epidural uygulamadan sonra ortalama olarak 30 dakikada

ulalr ve 150 mga kadar olan dozlar sonucunda 1.2 mcg/mLye kadar kan Cmax dzeyleri

oluur.

Levobupivakainin plazma proteinlerin balanmas, in vitro olarak deerlendirilmi

ve 0.1 ve 1 mcg/mL konsantrasyonlar arasnda bu orann

26

ntravenz uygulamay takiben, levobupivakainin radyoaktif iaretli dozu, esansiyel

olarak kantitatif olup ortalama toplam miktarn %95 kadar 48 saatte idrar ve dkdan elde

edilmitir. Bu %95lik blmn yaklak %71i idrarda, %24 dkdadr. Plazmadaki toplam

radyoaktivitenin ortalama klirensi ve terminal eliminasyon yar mr intravenz uygulamadan

sonra srasyla 39 litre/saat ve 1.3 saattir.

Eldeki snrl veriler yaa gre Tmax, Cmax ve AUC deerlerinde baz farklar

olduunu gstermektedir (75 ya). Bu farklar kktr ve uygulama yerine

bal olarak deimektedir.

Levobupivakainin umblikal venz ve maternal konsantrasyonu sezaryen iin,

levobupivakainin epidural uygulanmasndan sonra 0.252-0.303 arasndadr. Bunlar

bupivakain iin normal kabul edilen snrlarn iindedir.

Levobupivakainin veya metabolitlerinin insan style atlmas konusunda alma

yaplmamtr.

Bbrek yetersizlii olan hastalarda zel almalar yaplmamtr. Deimemi

levobupivakain idrarla atlamamaktadr. Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi

levobupivakain olup glukoronik asit ve slfat ester konjugatlara evrilir ve idrar ile atlr.

Levobupivakainin bbrek yetersizlii olan hastalarda biriktii yolunda bir kant

bulunmamakla birlikte, metabolitlerin bazlarnn birikmesi mmkndr nk bunlar primer

olarak bbreklerden atlmaktadr(40,42,43,50,51).

Levobupivakain sitokrom P450(CYP) sistemi tarafndan metabolize edilir ve hepatik

disfonksiyonlu hastalarda eliminasyonu uzar. Levobupivakain primer olarak karacierde

metabolize edildiinden ve hepatik fonksiyondaki deiimlerin anlaml sonular olabilir.

Levobupivakain ciddi hepatik hastal olan hastalarda dikkatle kullanlmaldr ve gecikmi

eliminasyonu nedeniyle, yinelenen dozlarn azaltlmas gerekebilir(40,42,43,50,51).

KONTRENDKASYONLARI

Levobupivakaine veya amid tipindeki lokal anestezik ajanlara kar ar duyarl

olan hastalarda kontrendikedir.

Levobupivakain, byk dozlarda hzl enjekte edilmemesi gerektiinden, cerrahi

anestezinin hzl balamas gereken acil durumlarda levobupivakain kullanlmas

nerilmemektedir.

Lokal anestezikler yalnzca, ilaca bal toksisitenin tans ve tedavisinde ve bloktan

kaynaklanabilecek dier akut acil durumlarn tedavisinde deneyimli olan klinisyenler

tarafndan uygulanmaldr. Toksik reaksiyonlarn ve ilgili acil durumlarn uygun tedavisi iin

27

gerek duyulan oksijen, dier resusitasyon ilalar, kardiyovaskler resusitasyon donanm ve

personel hazr bulundurulmaldr. laca bal toksisitenin uygun tedavisinde gecikilmesi,

herhangi bir nedene bal ventilasyon yetersizlii ve/veya duyarlk sonucunda asidoz,

kardiyak arrest ve muhtemelen lme yol aabilir.

Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte

ilacn veya metabolitlerinin yava yava birikmesi ya da yava metabolik degradasyon

sonucunda plazma dzeylerinde anlaml artlara neden olabilir. Yksek kan dzeylerine kar

tolerans hastann fizik durumuna bal olarak deiir. Lokal anestezikler hipotansiyon,

hipovolemi veya kardiyovaskler fonksiyonlarnda azalma ve zellikle kalp blou olan

hastalarda da dikkatle kullanlmaldr.

Kardiyovaskler ve respiratuar vital (yaam) belirtilerin (ventilasyonun yeterliinin)

ve hastann bilin durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve srekli

olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutarsz konuma, sersemlik,

azda ve dudaklarda uyuma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, ba dnmesi, grme

bulankl, tremor, seirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ilikin

olas erken belirtiler konusunda uyank olmaldr.

Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karacierde metabolize edilir ve bu

nedenle, sz konusu ilalar, zellikle yinelenen dozlarda verildiinde, hepatik hastal olan

hastalarda dikkatle kullanlmaldr. Ciddi hepatik bozukluu olan hastalar, lokal anestezikleri

normal olarak metabolize edemediinden, toksik plazma konsantrasyonlarnn gelime riski

daha byktr. Lokal anestezikler kardiyovaskler fonksiyonu azalm hastalarda da dikkatle

kullanlmaldr nk bu ilalarn neden olduu uzam A-V iletimiyle ilgili fonksiyonel

deiimler bu hastalar tarafndan kompanse edilemeyebilir.

YAN ETKLER

Levobupivakain ile reaksiyonlar dier amid tipi anesteziklerde grlenlerdeki

zelliklere sahiptir. Bu ila grubunda yan etkilerin balca nedenlerinden biri, ar plazma

dzeyleri veya yksek dermatom dzeyleri ile balantldr. Bu durumlar ar doz, yanllkla

intravaskler enjeksiyon veya yava metabolik degradasyon ile ilgili olabilir.

Faz II/III almalarda levobupivakain uygulanan btn hastalarn %5inden

fazlasnda meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon, bulant, postoperatif ar, ate, kusma,

anemi, kant, ar, ba ars, konstipasyon, ba dnmesi, fetal distrestir.

Aadaki yan etkiler levobupivakainin klinik programnda birden daha fazla hastada

grlm olup genel insidanslar %1den dktr ve klinik olarak anlaml kabul

edilmilerdir;

28

Bir btn olarak vcut: Astenik tip, dem; Kardiyovaskler Bozukluklar, Genel:

Postral hipotansiyon; Santral ve Periferik Sinir Sistemi Bozukluklar: Hipokinezi, istemsiz

kas kontraksiyonu, spazm (generalize), tremor, senkop; Kalp Hz ve Ritim Bozukluklar:

Aritmi, ekstrasistoller, fibrilasyon (atriyal), kardiyak arrest; Gastrointestinal Sistem

Bozukluklar: leus; Karacier ve Biliyer Sistem Bozukluklar: Bilirubin ykselmesi;

Psikiyatrik Bozukluklar: Konfzyon; Solunum Sistemi Bozukluklar: Apne, bronkospazm,

dispne, pulmoner dem, solunum yetmezlii; Deri ve lgili Organlarda Bozukluklar:

Terlemede art, deri renginde deime.

Bununla beraber levobupivakainin yaplan hayvan almalarnda bupivakainden daha

az toksik etkiye sahip olduu, QRS genilemesi ve aritmi grlme sklnn daha dk

olduu gsterilmitir(39,45,48,49,52).

Ayrca levobupivakainin SSS yan etkilerinin daha az olduu gsterilmitir(48,49).

Hayvan almalarnda konvlziyon ve apne oluturma olaslnn daha dk olduu

grlmtr(50,52,53).

Levobupivakainin ortalama konvulzif dozu bupivakaine gre daha yksektir.

Levopubivakainin vazokonstriktr etkisinin daha ok oluu, ortaya kan duysal bloun daha

uzun srmesini ve SSS toksisitesinin daha dk olmasn aklamaktadr(42).

Alerjik tipte reaksiyonlar seyrektir ve lokal anestezik maddeye kar duyarlln bir

sonucu olarak meydana gelirler. Bu reaksiyonlar rtiker, kant, eritem, anjiyonrotik dem

(larinks demi dhil), taikardi, haprma, bulant, kusma, ba dnmesi, senkop, ar terleme,

ate ve muhtemel anafilaktoid benzeri semptomatolojidir (iddetli hipotansiyon dhil). Amid

tipi lokal anestezik grubunun yeleri arasnda apraz duyarllk bildirilmitir.

LA ETKLEMELER

Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapsal olarak amid tipi lokal anesteziklere

yakn ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanlmaldr nk bu ilalarn toksik etkileri

aditif olabilir. n vitro almalar, CYP3A4 izoformu ve CYP1A2 izoformumun

levobupivakain metabolizmasn srasyla desbtil-levobupivakain ve 3-

hidroksilevobupivakaine ilettiklerini gstermitir. Bu nedenle, levobupivakain ile bir arada

verilen ve bu enzim ailesi tarafndan metabolize edilen ilalar potansiyel olarak

levobupivakain ile etkileebilir. Klinik almalar yaplmam olmasna karn,

levobupivakain metabolizmas-nn bilinen CYP3A4 indktrleri (fenitoin, fenobarbital,

rifampin gibi), CYP3A4 inhibitrleri (azol antimikotikler rn. ketokonazol; belirli proteaz

inhibitrleri rn. ritonavir; makrolid antibiyotikler, rn. eritromisin; ve kalsiyum kanal

29

blokerleri, rn. verapamil), CYP1A2 indktrleri (omeprazol) ve CYP1A2 inhibitrleri

(furafilin ve klaritromisin) tarafndan etkilenmesi mmkndr. Levobupivakain CYP3A4

inhibitrleri ve CYP1A2 inhibitrleriyle ayn zamanda verildiinde sistemik levobupivakain

dzeyleri toksisiteye yol aacak ekilde ykselebileceinden, dozaj ayarlamalar yaplmaldr.

Levobupivakain meksiletin veya snf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik

aktiviteye sahip antiaritmik ilalar alan hastalarda dikkatle kullanlmaldr nk bunlarn

kullanm aditif etki ortaya karabilir

LEVOBUPVAKANN DOZAJ VE UYGULAMASI (Tablo 1)

Tablo 1.Dozaj nerileri

Cerrahi Anestezi%

KonsantrasyonDoz (mL)

Maksimum Doz

(mg)Motor Blok

Cerrahi

mdahaleEpidural

uygulama

0.5-0.75 10-20 50-150 Orta Derece-Tam

Sezaryen-Epidural

uygulama0.5 15-30 75-150 Orta Dereceli - Tam

Periferik Sinir 0.25-0.5 1-40 150 Orta Dereceli - Tam

ntratekal 0.5 3 15 Orta Dereceli - Tam

Oftalmik 0.75 5-15 37.5-112.5 Orta Dereceli - Tam

Lokal nfiltrasyon0.25 60 150 Uygulanamaz

Ar Tedavisi a

Doum Analjezisi

(epidural bolus)0.25 10-20 25-50

Minimal

OrtaDereceli

Doum Analjezisi

(epidural infzyon)0.125

4-10

mL/saat

5-12.5

mg/saat

MinimalOrta

Dereceli

Postoperatif Ar

(epidural infzyon)

0.125

0.25

10-15

mL/saat

5-7.5

mL/saat

12.5-18.75

mg/saat

12.5-18.75

mg/saat

Minimal-Orta

Dereceli

a Ar tedavisinde levobupivakain epidural olarak fentanil, morfin veya klonidin ile birlikte

kullanlabilir.

30

ALFA-2 AGONSTLER

DEKSMEDETOMDN

Deksmedetomidin, bir alfa2 agonist olan medetomidinin D-dimeridir. Yksek selektif,

spesifik ve gl bir alfa2 adrenoreseptr agonistidir (54-56) Medetomidin, klasik alfa-2

agonistlerine gre daha yksek alfa-2/alfa-1 selektivite oranna sahiptir (57).

Deksmedetomidin respiratuar sisteme nemli bir depresif etki yapmadan, anksiyolitik,

hipnotik, sedatif, analjezik ve anesteziye destek zellikleri olan bir ajandr.

FARMAKODNAM

ekil 10. Alfa agonistlerin etki mekanizmas

Alfa2 adrenoreseptrler santral sinir sistemi, periferik sinirler (somatik ve otonomik)

ve otonom ganglionlarda bulunurlar. zellikle sempatik afferentlerle innerve olan dokular

olmak zere tm vcutta dalmlardr.

31

Postsinaptik alfa2 adrenoreseptrler, ayrca vaskler dz kas gibi effektr organlarda

da bulunurlar. Radyoligant balama teknii ve molekler biyoloji kullanlarak

insanlarda,farelerde, sanlarda alfa-2A, alfa-2B, alfa-2C olarak bilinen 3 alt grup

bulunmutur (58-60). Bu 3 alt grup reseptr, proteinlerinde 7 kat membran segmentli, G

protein balantl reseptrlerdir (60,61). Hcresel dzeyde her 3 alt gruptan bu G1/G0 sinyal

sistemi ile balantldr. Adenilat siklaz aktivitesini ve siklik AMP sentezini inhibe eder.

Voltaja duyarl Ca kanallarn inhibe ve K kanallarn hiperpolarize ederler (62-64,ekil 10)

Reseptr alt gruplar arasndaki en nemli fonksiyonel farkllk eitli dokulardaki

spesifik dalm paterni ile ilikili gzkmektedir. Deksmedetomidin, fare beyninde doza

baml olarak siklik GMP retimini azaltr (65). Son zamanlardaki aratrmalarn byk bir

ksm norepinefrin salnmn regle eden otoreseptrlerinin byk ounluunun alfa-2A alt

grubuna ait olduunu gstermektedir (66).

nsitu hibridizasyon yntemi kullanlarak memeli santral sinir sistemindeki tm alfa-2

adrenoreseptr alt grubunun belirteleri tespit edilmitir. Alfa2B reseptrlerinin dalm

talamusta snrl kalrken, alfa-2A ve alfa-2C alt gruplar, tm beyin dokularna dalmtr.

Locus ceruleusta yksek seviyelerde alfa-2 alt grubunun bulunmas bu reseptrlerin, bu beyin

blgesinde lokalize olan noradrenerjik hcrelerin aktivitesini inhibe etmedeki roln

destekler. Alfa-2A alt grubunun mRNAs serebral korteks ve hipokampus gibi noradrenerjik

inervasyonla iletilen eitli beyin blgesinde bulunmutur (60,ekil11)

ekil 11.Alfa agonistlerin etki yerleri

32

Alfa-2A adrenoreseptr alt grubunun deksmedetomidini ana farmakolojik ve terpatik

etkilerinin ounu oluturmasndaki kritik rol alfa-2A mutant farelerinden elde edilen son

bilgilerle gsterilmitir. rnein; fonksiyonel alfa-2A reseptr alt grubundan yoksun

farelerde; deksmedetomidinin sedatif, anestetik ve analjezik etkileri grlmemi iken; alfa-

2B ve alfa-2C reseptrlerinin inaktive olduu hayvanlarda bu cevaplar normal bulunmutur.

Buna ilave olarak alfa-2A reseptrlerinin, kemirgenlerde locus ceruleusta deksmedetomidinin

hipnotik cevab dzenleyen alt grubu olduu gsterilmitir. lgi ekici olan, sanlarda

deksmedetomidinin kronik kullanm ile hipnotik etkilere tolerans geliebilmesidir. Bu

tolerans L-tipi kalsiyum blokeci olan nifedipinle geri dndrlebilir (60).

Sempatik sinir sonlanmalarnda lokalize olan presinaptik alfa2 adrenoreseptrlerin

stimlasyonu norepinefrin salnmn inhibe eder (67). Santral sinir sistemindeki postsinaptik

reseptrlerin alfa2 agonistler ile aktivasyonu sempatik aktiviteyi ve kan basnc ile kalp hzn

azaltr. Bu da anksiyetenin giderilmesi ve sedasyona yol aarken, deksmedetomidinin spinal

korddaki alfa2 adrenoreseptrlere balanmas analjezi salar (68,69).

Deksmedetomidin genel anesteziyi destekleyici zellikler gsterir. (70).

Son bilgiler deksmedetomidinin geici global iskemiye maruz kalan gerbillerde iskemik

hasar nlediini dndrmektedir (71). Kan damarndaki periferik alfa-2B reseptrleri,

vaskler dz kas kontraksiyonunu dzenler. Bylece deksmedetomidin gibi nonselektif alfa-

2A, alfa-2B agonistlerinin hzl iv enjeksiyonu bradikardiyle ilikili olarak SVR art sonucu

kan basncnda balangta bir art oluturur. Bu etki geici ve santraldir. nk sempatik

aktivite, agonist kan beyin bariyerini geince inhibe olur.

ntestinal motilite, salivasyon ve gastrointestinal sv sekresyonu ksmen alfa2

adrenoreseptrleriyle dzenlenir. Bu reseptrlerin aktivasyonu Na ve su atlmn stimle

eder(72). Sv dengesi ve hemostazn da iinde bulunduu sistemlere eitli alfa2 reseptr

agonistlerin etkisi sonucunda direz geliir. Bunlar arasnda renin ve antidiretik hormon

inhibisyonu ile atriyal natriretik hormon salnm stimlasyonu veya adrenal steroidegenez

blokaj saylabilir (73).

33

FARMAKOKNETK VE METABOLZMA BLGLER

ekil 12.Alfa agonistlerin metabolizmas

Yaplan hayvan almalarnda ( fare, tavan ve kpek) subkutan veya intramuskuler

uygulamadan sonra deksmedetomidin hzla absorbe olarak en yksek plazma

konsantrasyonuna 1 saat iinde ular. Doz art ile plazma konsantrasyon zaman erisi

(AUC) deerinde plazma konsantrasyonundan (Cmax) daha fazla artlar gzlenmitir.(74,

ekil 12)

KARDYOVASKLER ETKLER

Deksmedetomidinin kardiyovaskler sistem zerine etkileri doza baldr.

Deksmedetomidinin sempatolitik etkileri plazma norepinefrin konsantrasyonlar llerek

deerlendirilir. nk bu indirekt olarak periferik sinir sonlanmlarnda transmitter salnmn

yanstr.

Deksmedetomidin doza baml olarak plazma norepinefrin konsantrasyonlarn azaltr ,

kalp hz ve kan basncn da doza baml olarak azaltr (74-76).

Deksmedetomidin, endotrakeal entbasyon, cerrahi stres, anesteziden uyanma ve erken

aylmaya kar oluan katekolamin cevaplarn; etkili bir ekilde basklayarak hemodinamik

stabilite salar (78,79).

Bilinen koroner arter hastal olan veya koroner arter hastalk riski altnda bulunan

hastalarda preoperatif dnemde kalp hz ve sistolik kan basnc drr ve postoperatif

taikardinin daha az grlmesine neden olur. Ancak intraoperatif kan basncn istenen

dzeylerde tutmak iin daha fazla vazoaktif ilaca gerek duyulur (80). Perioperatif iv dk

doz deksmedetomidin uygulanan koroner arter veya damar hastalarnda, muhtemelen santral

sinir sisteminde sempatik dearjn azalmasna bal olarak preoperatif kalp hz ve sistemik

kan basnc ve postoperatif taikardi azalmtr. Devaml holter monitorizasyon sonular;

34

deksmedetomidin uygulanan hastalarda ciddi perioperatif iskemide doza bal azal

desteklemektedir (81-84)

RESPRATUAR ETKLER

Deksmedetomidinin solunum sistemi zerine minimal etkileri vardr. Spontan soluyan

kpeklerde PaCO2 yi az miktarda arttrmaktadr. Ayn zamanda dakika ventilasyonunda

azalmaya neden olur. Bu da solunum depresyonu yapan anesteziklere gre nemli bir

avantajdr (85,86).

SEDATF, ANESTEZYE YARDIMCI VE ANALJEZK ETKLER

Deksmedetomidin preoperatif olarak intramuskuler veya intravenz verildiinde

peroperatif sedatif etki gsterir ve anestezi indksiyonu iin ihtiya duyulan ila dozunu

azaltr. Ayrca postoperatif ventilasyon ve sedayon oluturur(87-91).

Alfa- 2 reseptr stimlasyonunun spinal kord seviyesinde analjezi oluturduuna dair

gl kantlar olmasna ramen deksmedetomidinin analjezik etkilerinin primer olarak opioid

destekleyici etkiye bal olup olmad henz aratrlmaktadr (92-96). Perioperatif

deksmedetomidin uygulamas opioid veya non opioid analjeziklere olan ihtiyac hem

intraoperatif hem de postoperatif dnemde azaltmtr (87).

Alfa 2 agonistler intratekal verildiklerinde C liflerinden transmitter salnmn deprese

ederler bylece postsinaptik dorsal boynuz nronlarnn hiperpolarizasyonuna neden olarak

analjeziye yol aarlar. Bu nosiseptr etki, spinal anestetiklere eklendiklerinde spinal bloun

uzamasn aklayabilir. Ayn ekilde alfa agonistlerin dorsal boynuzdaki motor nronlara

balanmasda buna neden olabilir(97).

Opioidler veya benzodiazepinler gibi sedatiflerle kyaslandnda deksmedetomidinin

minimal respiratuar depresyon oluturma gibi ilgi ekici bir zellii mevcuttur (85, 98,99).

Ek olarak genel anestezi alan hastalarda uygulanan miza durumu profili sorgulamas

veya visual analog skala (VAS) ile deerlendirilen hastalarda deksmedetomidinin anksiyolitik

etkiye sahip olduu gzlenmitir (100).

DER ETKLER

Deksmedetomidin erkeklerde transkraniyal doppler ile doza bal ve geri dnml

ekilde serebral kan akm hzn azaltmtr (101). Bu durum serebral perfzyon basncnn

idamesi srasnda iskemik hasar nlemede nemli olabilir. Ne var ki hayvan deneyi

35

modellerinde nroprotektif etkileri bildirilmi olmasna ramen deksmedetomidin geici

global iskemi sonras uyarc aminoasitlerdeki art nlememitir (71).

Postoperatif titremenin azaltlmas ve rejyonel uygulanan hastalarda ksa etkili sedasyon

ile kardiyovaskler stabilite salar.Deksmedetomidin salivasyonu azaltr. Ska bildirilen

subjektif bir etkisi az kuruluudur (102-104). stirahat halindeki gnlllerde doza baml

olarak byme hormonu sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu

etkilemeden arttrmtr (105).

Teorik olarak alfa agonistler, trombositlere balanabilme yeteneine bal olarak

trombosit agregasyonunu arttrabilirler. Ne var ki klinik kullanmda byle bir kant yoktur.

Ketaminin postanestezik delirium yapc etkisini nlemek iin kullanlan

benzodiazepinlerin yerine deksmedetomidin efektif bir alternatif olduunu bildirmilerdir

(106).

Yksek doz opioid kullanlan kardiak cerrahide alfa-2 agonistlerin potansiyel opioidlerin

oluturduu rijiditeyi engelleyici etkileri vardr (107). Dier anestezik ajanlara oranla

(benzodiazepinler gibi) deksmedetomidin, yksek doz opioid yokluunda dahi

kardiyovaskler ve respiratuar durumu etkilemez. (108).

36

OPOD ANALJEZKLER

Opioid, narkotik analjezik, narkotik anestezik terimleri; spesifik opioid reseptrlerine

balanan ve baz opioid agonist etkileri gsteren ilalar tanmlamak iin kullanlr.

Etki Mekanizmalar:

Santral sinir sistemindeki etkileri daha selektiftir,Etkileri; yap-aktivite ilikisi spesifik opioid

reseptrlerine balanma ve endojen opioidlerle etkilemeleri sonucu ortaya kmaktadr.(109-

112,Tablo 2)

Tablo.2 Opioidlerin etkileri ve agonistleri

Reseptr Klinik Etki Agonistler

M Supra spinal analjeziRespiratuar depresyonKas rijiditesiFiziksel bamllk

MorfinMet-enkefalinBeta- endorfin

Kappa Respiratuar depresyonSpinal analjezisedasyon

MorfinNalbufinButorfanolDinorfin

Delta AnaljeziDavransalRespiratuar depresyonEpileptojenik etki

L-enkefalinBeta-endorfin

Sigma Disfori,deliryum,midriazisTaikardi, hipertansiyonHalsinasyonlarRespiratuar stimlasyon

PentazosinNalorfin

Epsilon Stres cevap Beta-Endorfin

SINIFLANDIRMA

1.Doal opioidler

Fenantra trevleri(morfin, kodein, tebain)

Papaverin(benzilizokinolin trevi)

2.Yar Sentetik Opioidler

Eroin

37

Dihidromorfon/morfinin

Tebain trevleri(etorfin)

3.Sentetik Opioidler

Morfinin trevleri(levorfanol)

Difenil propilamin/metadon trevleri(metadon,d-propoksifen)

Benzomorfan trevleri(pentazosin,fenazosin)

Fenilpiperidin trevleri(fentanil, sufentanil, alfentanil,meperidin)

Opioidlerin Spinal Ve Epidural Etki Mekanizmalar

Opioidlerin medulla spinalisin dorsal boynuzundaki opioid reseptrlere balanmas ile

segmental analjezi oluur.Bu blge opioid reseptrlerince zengindir.Segmental analjezinin

oluumu beyin omurilik svsnda ve dolaysyla dorsal boynuzda minimal opioid

konsantrasyonu gerektirir.Analjezi, ilacn dorsal boynuz zerindeki etkisi sonucu, sistemik

dzeyinin katks olamadan veya ok dk bir katksyla oluur.

Opioidlerin spinal analjezi oluturma etkisine molekl arl, bykl,reseptrlere

balanma affinitesini de katklar olmasna ramen bu etkiyi esas belirleyen faktr lipid

znrldr. Opioidler epidural aralkta ekstra dural ya dokusuna balanabilirler,

epidural venz sisteme ve dolaysyla sistemik dolama katlabilirler. Posterioradikler spinal

arterlere girerek dorudan dorsal boynuza ulaabilirler, araknoid granlasyonlarda difzyon

ile duray geerek beyin omurilik svsna girebilirler.(109,111-114).

FENTANL

lk kez 1960 ylnda sentez edilen fentanil, kimyasal yaps pethidine benzeyen, fakat bir

pethidin trevi olmayan, gl bir sentetik narkotik analjeziktir. Analjezik gc morfininkinin

yaklak 100 katdr.Lipidde znrl ok yksektir ve hzla opioid reseptrlerine

ular.Bu nedenle etkisi bir iki dakika iersinde balar.Tek bir dozdan sonra etki sresi,

redistribsyonu nedeniyle 20-30 dakika ile snrldr.Fakat, yksek dozlarda ve infzyonda bu

etkiler 2-5 saat srebilir ve ilacn eliminasyonu ile son bulur.Yallarda etkisi 9 saat

srebilir.Dier opioid ilalara benzer olarak analjezi, sedasyon, solunum basklanmas, vagal

uyar, bulant-kusma, kabzlk ve fiziksel bamllk gibi etkiler gsterir (109-112,115).

FARMOKOKNET

Fentanil ya znrl yksek bir ilatr. Bu zellii organ ve dokulardaki etkileri,

zellikle MSS asndan nemlidir. Parenteral uygulamay takiben kan- beyin bariyerini hzla

geer ve etkisi ksa srede ortaya kar (116). Plazma proteinlerine % 80-85 orannda

38

balanr(78). Fentanil byk oranda ya dokusunda tutulur ve plazmadaki konsantrasyonu

yadaki konsantrasyonunun altna dnce, yava olarak dolama geri salnr. Bu sayede

plazma konsantrasyonu belirli bir seviyede kalr ve plazma eliminasyon yar mr uzar

(7.93.2 saat) (117,118). Fentanil IV uygulandktan sonra plazma konsantrasyonu hzla

der.Enjekte edilen dozun %98i plazmadan 1 saat iinde kaybolur.Hzl dalm bir-iki

dakika srer ve ikinci dalm fazda 10-30 dakikadr.Beyin fentanil seviyeleri plazma

seviyeleri ile paralel seyreder.Stabil durumda fentanilin dalm 3-6 lt/kg ve klirensi 10-20

ml/kg/dk dr.Yksek lipid znrl fentanilin fazla hacimli dalmn aklar.Bu fazla

dalm plazmadan hzla fentanil almn salar.Fentanilin hepatik klirensi yksek olup

hepatik kan akmna olduka yakndr.Yksek hepatik ekstraksiyon orannn olmasda

enterohepatik dolam sayesinde plazmadan fentanilin ikinci bir pik yapmasna neden

olur.Bunun yan sra hepatik kan akmnn dmesi fentanil eliminasyonunu drr.Fentanil

primer olarak karacierde N-deoksilasyon ve hidroksilasyon ile metabolize edilir.Metabolitler

enjeksiyondan hemen 1.5 dakika sonra plazmada grlmeye balar bu metabolitlerin aktivitesi

bilinmemekle birlikte etkisi minimaldir. Fentanil klirensini, hepatik kan akmnn, enzim

aktivasyonunun azalmas ve plazma proteinlerindeki deiiklikler belirler. Fentanilin ok az

bir ksm %10 idrarla deimeden atlr.Fentanilin%80i plazma proteinine balanr ve

belirgin miktar eritrositler tarafndan atlr.Fentanilin pHs fizyolojik pH dan yksek

olduundan daha ok iyonize halde bulunur.

IV uygulama sonrasnda, fentanil akcierlerde belirgin olarak ''ilk geite birikim''e

uramaktadr (yaklak %70-85). Akcierde birikim sadece geici olmaktadr ve fentanil

bimodal geri braklmaktadr (0.2-5.8 dakika) (119). Bu ilk alm etkisi propofol kullanm

hastalarda daha azdr( 109-113,120)

SSTEMLERE ETKLER

Elli miligramn zerindeki dozlarn analjezik ilalarla birlikte kullanm birka dakikalk

solunum depresyonu ile sonulanr. Yksek dozlar veya fentanil infzyonu sadece kontroll

mekanik ventilasyonu planlanyorsa kullanlmaldr.Fentanil eit dozlarda bile meperidin ve

morfine gre daha abuk ve ksa sreli solunum depresyonu yapar.Bir bolus dozu takiben

gecikmi solunum depresyonu

grlebilir.Bu gastrit svdan sekestrasyonunu ve ince barsaktan emilimine baldr.Bu

fenomen opioidlerin ounluu ile olur.Fakat fentanilin lipide znrlnn fazla olmas

nedeniyle hzla yanstlr.(109,111-113)

Kardiyovaskler sisteme etkisi azdr. Analjezik ve anestezik dozlarda zayf sol ventrikl

fonksiyonu olan hastada bile hipotansiyona nadiren neden olur. Kardiyovaskler sistemde

39

etkisi bradikardidir. Miyokard kontraktilitesinde ya ok az yada hibir deiiklik

oluturmaz.Vagal stimlasyonu bal olarak kalp hz der.Hipotansiyon buna bal

oluabilir.Genelde dier tm hemodinamik parametreler stabil kalr.Bradikardi de antivagal

ilalarla premedikasyon yada tedavi ile dzeltilebilir.Histamin salnmna neden olmaz.

Fentanil; plazma antidiretik hormon (ADH) renin veya aldosteron artn nler ve

renal fonksiyonu korur. Yksek dozda fentanil kullanmn takiben yapay solunumunu

gletiren gs duvar rijiditesi geliebilir. Bulant, kusma insidans dier opioidlere

benzerdir.Fentanil kullanmn takiben safra ta varln takip eden odda sfinkter spazm

tespit edilmitir.Gastrointestinal sistem(GS) motilitesi azalmas, sekresyonunun volmnn

art ve boalma zamannn uzamasna neden olabilir. Cerrahiye stres cevab etkili ekilde

azalr,hiperglisemi nlenir, plazma kortizol ve byme hormonu artn nler.Endokrin ve

metabolik cevabn azaltlmasnda morfinden daha etkilidir(109,112,113,115,121).

KOMBNE SPNAL EPDURAL YNTEMDE OPOD KULLANIMI

Kombine spinal epidural anestezi srasnda kullanlan fentanil veya sufentanil gibi ksa

etkili lipid erirlii yksek opioidler etkin analjezi salarlar. Sufentanil 2,5 10 mg, fentanil

10 25 mg intratekal kullanlarak etkin analjezisi salanabilmektedir

ntratekal opioid uygulanmasnn olas yan etki ve komplikasyonlar

Hipotansiyon:

Sempatik bloa neden olmamalarna karn intratekal fentanil ve sufentanil kullanm

sonras hipotansiyon olasl vardr hastalarn hemodinamik monitorizasyonu ihmal

edilmemelidir.

Solunum depresyonu:

almalar, kombine spinal epidural anestezi srasnda intratekal olarak kullanlan

opioid ajan ile solunum depresyonunun,zellikle beraberinde parenteral opioid kullanlan

annelerde olutuunu gstermektedir. Bununla birlikte sadece intratekal fentanil ve sufentanil

kullanlan annelerde de akut solunum depresyonu izlenebilmektedir. Dolays ile solunum say

ve derinliinin monitrize edilmesi gereklidir. (109,112,113,121).

40

MATERYAL VE METOD

almamz ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi 2.Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Kliniinde 01/09/2007-31/10/2007 tarihleri arasnda transretral endoskopik cerrahi planlanan

23-87 ya aras ASA I-III grubunda toplam 48 hastada yapld.

Preoperatif vizit esnasnda btn hastalara uygulanacak yntem hakknda bilgi verildi ve

yazl onaylar alnd. Rejyonel anestezi uygulamasna kontrendikasyon tekil edecek durumu

olanlar,alfa antagonist, aritmi ve labil hipertansiyon tedavisi alanlar ve uygulamay kabul

etmeyen hastalar almaya alnmad. Tm hastalarn fizik muayeneleri yaplarak laboratuar

tetkikleri, EKG ve akcier grafileri deerlendirildi, gerekli konsltasyonlar yapld.

Dzenli kardiyovaskler sistem ilalar kullanan hastalara ilalarn kesintisiz olarak

kullanmalar nerildi. Antiagregan ila kullanm operasyondan en az 7 gn nce

sonlandrld.

Hastalara 20 G kanl ile damar yolu alp operasyona alnmadan yarm saat nce

dengeli elektrolit solsyonu(500 ml) ile preoperatif hidrasyon yapld. Operasyon ncesi

hastalar monitrize edilerek; sistolik arter basnc(SAB), diyastolik arter basnc (DAB),

ortalama arter basnc (OAB), kalp tepe atm(KTA) ve oksijen saturasyonu (SpO2) lmleri

noninvazif olarak yapld ve bu deerler lokal anestezik verilmeden 1 dk. nce ,bloktan sonra

1,3,5,10,15,20,30,45,60,75. dakika ve postop 1 ve 30.dakikalarda sistolik, diyastolik ve

ortalama kan basnlar, kalp tepe atmlar,periferik O2 satrasyonlar(spO2) kaydedildi.

Ayn zamanda sedasyon derecesi Ramsey skalas ile deerlendirildi.

Ramsey sedasyon skalas(sedasyon derecesi):

1-Hasta ajite ve huzursuz.

2-Koopere,oryante,sakin.

3-Uyuyor,szl uyarana yant var.

4-Uyuyor,arl uyarana lml yant var.

5-Uyuyor,arl uyarana yava yant var.

6-Uyuyor,arl uyarana yant yok.

Uygulama ncesi tm hastalar iin genel anestezi artlar, 0,5 mg atropin ve efedrin

hazr bulunduruldu. Hastalar rasgele kapal zarf usul ile gruba ayrld.

41

Grup I olgulara 11,25 mg %0,5 levobupivakain

Grup II olgulara 11,25mg % 0,5 levobupivakain + 3 mikrogram dexmedetomidin

Grup III olgulara 11,25 mg % 0,5 levobupivakain + 10 mikrogram fentanil

intratekal verildi.

Premedikasyon amacyla 0,03 mg/kg iv midazolam(Dormicum ,Roche) verildi.

Hastalara lateral pozisyona (opere olacak tarafa doru) yatrld, L3-4 mesafesinden spinal

ine (no:22 G,quincke ulu) ile orta hattan yaklam teknii ile spinal arala girildi.Berrak

BOS ak gzlendikten sonra her gruba kendi alma ilacndan uyguland. Hastalar supin

pozisyona getirildi. Gereinde verilmek zere yz maskesi ile oksijen destei hazr tutuldu.

Her grubun balang, bloktan sonra 1,3,5,10,15,20.dakika, postop 1 ve 30. dakikada

sensoriyal blok derecesi(Pinpirik testi) ve motor blok derecesi(Bromage skalas) kontrol

edildi.

Bromage Skalas (Motor bloun derecesi)

0. Hi paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.

1. Sadece dizini ve ayaklarn hareket ettirebilir.

2. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayan oynatabilir.

3. Ayak eklemi ve baparman oynatamaz, tam paralizi vardr.

Ayrca motor ve duyusal bloun balama zaman, pik seviyesi ve ulama zaman, motor

blok sresi, duyusal bloun iki segment regresyon zaman, komplikasyonlar ve postoperatif

analjezik ihtiyac tespit edilerek kaydedildi.

Hastann OAB nn 60 mmHg altna dmesi hipotansiyon olarak kabul edildi. ncelikli

i.v. sv replasman yapld. Hipotansiyonun devam etmesi durumunda 5-10 mg efedrin i.v .

uyguland. Kalp tepe atmnn 50 vuru/dk altna dmesi bradikardi olarak kabul edildi ve 0,5

mg i.v. atropin uygulanarak tedavi edildi.

almada elde edilen bulgular deerlendirilirken, istatistiksel analizler iin SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullanld. alma

verileri deerlendirilirken tanmlayc istatistiksel metodlarn (Ortalama, Standart sapma)

yansra niceliksel verilerin karlatrlmasnda normal dalm gsteren parametrelerin

gruplar aras karlatrmalarnda Oneway Anova testi ve farklla neden kan grubun

tespitinde Tukey HDS testi kullanld. Normal dalm gstermeyen parametrelerin gruplar

aras karlatrmalarnda Kruskal Wallis testi ve farklla neden kan grubun tespitinde

Mann Whitney U test kullanld. Niteliksel verilerin karlatrlmasnda ise Ki-Kare testi

kullanld. Sonular % 95lik gven aralnda, anlamllk p

42

BULGULAR

alma 01/09/2007-31/10/2007 tarihleri arasnda ili Etfal Eitim ve Aratrma

Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniinde 11,25 mg %5 levobupivakain uygulanan 16

hasta Grup I ,11,25 mg % 5 levobupivakain +3 mikrogram deksmedetomidin uygulanan 16

hasta Grup II ve % 5 levobupivakain 11,25 mg+10 mikrogram fentanil uygulanan 16 hasta

Grup III olmak zere toplam 48 hasta almaya dahil edildi. Hastalarn yalar 23 ile 87

arasnda deimekte olup ortalama ya 59,015,69dur. almaya 4 (% 8,3) kadn hasta ve

44 (%91,7) erkek hasta alnd. Hastalarn demografik zelliklere gre deerlendirmesi Tablo

3de grlmektedir.

Tablo 3: Demografik zelliklerin gruplara gre deerlendirmesi

Grup I Grup II Grup III

OrtSD OrtSD OrtSD

Test De,

P

Ya 65,0612,55 55,8718,35 56,0614,78F:1,856;

p:0,168

Boy 168,066,51 170,756,78 171,315,00F:1,275;

p:0,289

Kilo 72,4311,38 80,3716,05 83,6812,59F:2,939;

p:0,063

BMI 25,703,75 27,785,55 28,583,86F:1,776;

p: 0,181

Operasyon sresi 46,5619,88 38,0615,60 41,7534,59F:0,475;

p:0,625

ASA Medyan

(%25-%75 pers) 2 (1-2) 2 (1-2) 1 (1-2)

KW:2,242

p:0,326

n (%) n (%) n (%)

Kadn - 3 (% 18,8) 1 (% 6,3) Cinsiyet

Erkek 16 (% 100,0) 13 (% 81,3) 15 (% 93,8)

2:3,818;

p:0,148

Yanda hastalk 8 (% 50,0) 9 (% 56,3) 5 (% 31,3)2:2,182;

p:0,336

F: Oneway Anova test 2: Ki kare test KW: Kruskal Wallis test

43

Gruplara gre ya dalmlar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk

grlmemektedir (p>0,05). Boy, kilo ve BMI dzeylerinin dalmlar da gruplara gre

anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).

Operasyon sreleri gruplara gre anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).

Ortalama operasyon sreleri 38 ile 46 dk. arasnda deimektedir.

ASA skorlar da gruplara gre anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).

Gruplarn cinsiyetlere gre dalmlar arasnda da istatistiksel olarak anlaml farkllk

grlmemektedir (p>0,05). Yanda hastalk grlme oranlar da gruplara gre anlaml

farkllk gstermemektedir (p>0,05). (ekil 13)

0

10

20

30

40

50

60

70

Grup I Grup II Grup III

Ya

ortalama

ekil 13: Gruplarn ya dalmlar

44

Tablo 4: Motor blok ve duyusal blok deerlendirmeleri

Grup I Grup II Grup III

OrtSD

(Medyan)

OrtSD

(Medyan)

OrtSD

(Medyan)

P

Motor bloun

balama zaman (dk)

3,813,81

(3)

2,621,31

(3)

3,935,55

(3)

KW:0,760

p:0,684

Duyusal bloun

balama zaman(dk)

1,250,68

(1)

1,000,00

(1)

1,120,50

(1)

KW:0,352

p:0,352

Motor bloun 1.dk

Bromage skalas

deeri (%25-75 perc)

0 (0-1) 0 (0-1) 1 (0-3)KW:2,254

p:0,324

Motor bloun 5.dk

Bromage skalas

deeri (%25-75 perc)

3 (1-3) 3 (1-3) 3 (3-3)KW:1,912

p:0,384

Motor bloun postop

30.dk Bromage

skalas deeri (%25-

75 perc)

3 (2-3) 3 (3-3) 2 (1-3)KW:7,603

p:0,022*

Duyusal bloun peak

seviyesi

T9 3

(T10)

T6 1

(T5)

T6 2

(T6)

KW:10,43

p:0,005**

Duyusal bloun

peake ulama

zaman(dk)

18,129,28

(17,5)

15,625,43

(17,5)

13,439,95

(12,5)

KW:4,387

p:0,112

Motor blok sresi

(dk)

159,051,37

(134)

240,3119,40

(239,5)

175,6858,81

(166)

KW:16,45

p:0,001**

Duyusal bloun 2 segment regresyon zaman (dk)

78,7525,28

(78)

110,8131,50

(98,5)

101,9336,49

(100)

KW:7,062

p:0,039*

KW: Kruskal Wallis test* p

45

Motor bloun ve duyusal bloun balama zaman gruplara gre istatistiksel olarak

anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05)(ekil 14)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Grup I Grup II Grup III

Motor Bloun Balama Zaman

ort (dk)

ekil 14: Motor blok balama zamanlarnn gruplara gre dalm

Motor bloun 1.dk Bromage skalas deerleri gruplara gre anlaml farkllk

gstermemektedir (p>0,05); Motor bloun 5.dk Bromage skalas deerleri de gruplara gre

anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05). Motor bloun postop 30.dk Bromage skalas

deerleri ise gruplara gre anlaml farkllk gstermektedir (p

46

Duyusal bloun peak seviyesi de gruplara gre istatistiksel olarak ileri dzeyde

anlaml farkllk gstermektedir (p

47

0

20

40

60

80

100

120

Grup I Grup II Grup III

Duyusal Bloun 2 Segment Regresyon Zaman ortalama (dk)

ekil 16: Duyusal bloun 2 segment regresyon zamannn gruplara gre dalm

48

Tablo 5: SAB lmlerinin gruplara gre deerlendirmeleri

F: Oneway Anova test

** p

49

SAB lmlerinde; ameliyat balama esnasnda; bloktan sonra 1.dkda; 3.dkda;

5.dkda; 10.dkda; 15.dkda; 20.dkda; 30.dkda ve 45.dkda gruplar arasnda istatistiksel

olarak anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).

Postop 1.dkda gruplara gre istatistiksel olarak anlaml farkllk gstermemektedir

(p>0,05).

Postop 30.dkda ise SAB lmlerinde gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml

farkllk vardr (p0,05). (Tablo 5)

SAB lmleri

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ba

lam

a

Blo

ktan

son

ra1.

dk

3.dk

5.dk

10.d

k

15.d

k

20.d

k

30.d

k

45.d

k

Pos

top

1.dk

Pos

top

30.

dk

Grup I Grup II Grup III

ortalama

ekil 17: SAB lmlerinin gruplara gre dalm

50

Tablo 6: OAB lmlerinin gruplara gre deerlendirmesi

F: Oneway Anova test

** p

51

OAB lmlerinde; ameliyat balama esnasnda; bloktan sonra 1.dkda; 3.dkda;

5.dkda; 10.dkda; 15.dkda; 20.dkda; 30.dkda ve 45.dkda gruplar arasnda istatistiksel

olarak anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).

Postop 1.dkda OAB lmleri gruplara gre istatistiksel olarak anlaml farkllk

gstermemektedir (p>0,05).

Postop 30.dkda ise OAB lmlerinde gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml

farkllk vardr (p0,05).

OAB lmleri

0

20

40

60

80

100

120

Ba

lam

a

Blo

ktan

son

ra1.

dk

3.dk

5.dk

10.d

k

15.d

k

20.d

k

30.d

k

45.d

k

Pos

top

1.dk

Pos

top

30.

dk

Grup I Grup II Grup III

ortalama

ekil 18: OAB lmlerinin gruplara gre dalm

52

Tablo 7: Nabz lmlerinin gruplara gre deerlendirmesi

F: Oneway Anova test

Grup I Grup II Grup III

NABIZ OrtSD

(Medyan)

OrtSD

(Medyan)

OrtSD

(Medyan)

Test

De;

P

Balama 80,0614,87 73,818,71 81,0015,62F:1,353;

p:0,269

Bloktan sonra 1.dk 80,3114,84 76,5612,04 79,9314,70F:0,352;