TRANSTORNOS DE HUMOR -...
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TRANSTORNOS DE HUMOR
TRANSTORNO DE HUMOR MAIOR
Episódios depressivos e/ou maníacos
Episódios de depressão + mania =
Transtorno afetivo bipolar
Episódios de depressão recorrentes =
Transtorno depressivo maior
TRANSTORNOS DE HUMOR
• Frequentes
» 5% da população ao longo da vida
» muitas vezes crônicos/tendência a recorrência
» prevalência igual nas diferentes etnias
• Grandes custos sócio-ocupacionais-econômicos
• Suicídio
» > 50% durante episódios de depressão maior
» 15% dos pacientes deprimidos suicidam-se a cada ano
• Recursos terapêuticos são sub-utilizados
» 1/3 dos casos recebem diagnóstico e tratamento adequados
FATORES ETIOLÓGICOS
Eventos de vida estressantes
Relacionamentos interpessoais
Traços de personalidade
Fatores biológicos
Puerpério
Alterações endocrinológicas
Drogas
Infecções virais, histerectomia, câncer
Neurotransmissores
envolvidos nos
Transtornos de Humor
NORADRENALINA
SEROTONINA
Regulação:
atenção
vigília
processos sensoriais
humor
pressão arterial
função sexual.
Relacionada com medo, ansiedade
e agressividade
FUNÇÕES DA NORADRENALINA
VIA
NORADRENÉRGICA
• Os principais centros dos neurônios noradrenérgicos são no locus ceruleus e no núcleo caudal da rafe (NCR)
• Essas vias projetam-se de forma ascendente para o córtex frontal, tálamo, hipotálamo e sistema límbico
• A noradrenalina é também transmitida do locus ceruleus para o cerebelo
• Inervações projetam-se do NCR ascendendo para amídala, havendo também projeções descendentes
Núcleo caudal
da Rafe
Bulbo olfatório
Amigdala
Tálamo
Locus
Ceruleus
Cerebelo
Metabolismo
VIA SEROTONINÉRGICA
Regulação:
atenção,
sono (REM)
ingestão de alimentos (fome/saciedade)
humor
temperatura corporal
pressão arterial
função sexual
FUNÇÕES DA SEROTONINA
• Os principais centros dos neurônio serotoninérgicos são os núcleos rostral e caudal da rafe.
• Suas eferências projetam-se desde o Núcleo Rostralda Rafe ascendendo até o Córtex cerebral, regiões do sistema límbico e gânglios basais.
• Existem também vias serotoninérgicas que se projetam de forma descendente, algumas terminando na medula.
VIA
SEROTONINÉRGIC
A
Núcleo caudal
da Rafe
Sistema
límbico
Ganglio
da Base
Tálamo
Lobo temporal
CerebeloNúcleo rostral
da Rafe
Medula
Espinhal
HipocampoCortex cerebral
LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES
DE SEROTONINA
RECEPTORES DE SEROTONINA
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS
TRANSTORNOS DE HUMOR
Schildkraut (1965)
Depressão: deficiência funcional dos
transmissores monoaminérgicos em
certos locais no cérebro
Mania: excesso funcional
Neurotransmissores: NA e/ou 5-HT
ESTUDO BIOQUÍMICO
Dosagem dos principais metabólitos de NA, 5-HT e DA no LCR, sangue e urina e de recaptura em plaquetas
NA: 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MOPEG ou MHPG)
5-HT: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)
DA: ácido homovanílico (HVA)
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS
TRANSTORNOS DE HUMOR
Noradrenalina
redução (25%) do MOPEG na urina e LCR em pacientes deprimidos
alteração cíclica na oscilação entre depressão e mania
5-HT
redução de 5-HIAA no LCR
plaquetas: diminuição da recaptura de 5-HT
níveis de cortisol plasmático aumentados
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS
TRANSTORNOS DE HUMOR
PROBLEMAS DA TEORIA
- Anfetamina, cocaína e L-dopa não têm ações antidepressivas
- Alguns estudos mostraram as mesmas alterações bioquímicas na depressão e na mania
- Antidepressivos atípicos não facilitam a transmissão monoaminérgica
- Discrepância temporal entre as ações farmacodinâmicas e terapêuticas dos ADT
TEORIA DAS MONOAMINAS NOS
TRANSTORNOS DE HUMOR
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
SINTOMAS
DEPRESSÃO UNIPOLAR
↓ de prazer ou interesse em atividades cotidianas, tristeza intensa, pessimismo, choro constante, desesperança, ansiedade, culpa, alucinação/ delírio
Fadiga, Dor , ↓ou ↑ sono e apetite, ↓ libido, queixas gastrointestinais e cardiovasculares
↓ concentração, lentificação de pensamentos, memória deficiente, confusão, indecisão
Sintomas
emocionais
Sintomas
físicos
Sintomas
intelectuais
ANTIDEPRESSIVOS
ANTIDEPRESSIVOS
ANTIDEPRESSIVOS
ADTADT
IMAOIMAO
ISRSISRS
ISRSN
ISRSISRS a2
ERSERS
ISRNISRN
ISRDISRD
A-A-a2
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
Imipramina Desipramina
Amitriptilina Nortriptilina
Clomipramina Maprotilina
Trimipramina Protriptilina
Doxepina Amoxapina
Tranilcipromina
Fenelzina
Moclobemida
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Fluvoxamina
Venlafaxina
Duloxetina
Trazodona
Nefazodona
Tianeptina
Reboxetina
Bupropiona
Amineptina
Mianserina
Mirtazapina
Inibidores da monoamina oxidase
(IMAO)
• Não seletivos e Irreversíveis– iproniazida
– isocarboxazida
– tranilcipromina
– fenelzina
• Seletivos e Irreversíveis– clorgilina (MAO-A)
• Seletivos e Reversíveis– brofaromina
– moclobemida
– toloxatona
– befloxatona
Pacientes deprimidos com sintomas fóbicos
ou manifestações atípicas, com
hipocondria ou características histéricas.
Para pacientes que não respondem aos
outros tratamentos antidepressivos.
INDICAÇÃO
MECANISMO DE AÇÃO
Inibem a enzima monoamino oxidade, que metaboliza neurotransmissores
Podem ser irreversíveis ou reversíveis (recentes)
Inibem catabolismo de aminas dietárias – hipertensão / diversos
medicamentos
Uso como última opção em tratamento de depressão
Inibidores reversíveis de MAO-A mais seguros
Geralmente derivados hidrazínicos e hidrazídicos - reativos
EFEITOS COLATERAIS
Hipotensão postural
Ganho de peso - excessivo
Efeitos anticolinérgicos < ADTs (boca seca, visão turva,
disfunção sexual, etc)
Toxicidade hepática (fenelzina e iproniazida - raras)
Excessiva estimulação central pode produzir: tremores,
excitação, insônia
Superdosagem: convulsão e mania
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Alimentos:
1. Queijos proibidos: Todos os queijos maturados ou envelhecidos.
2. Carnes, Peixes e aves embutidos
3. Frutas e vegetais proibidos: Fava e doce de casca de banana.
4. Bebidas alcoólicas proibidas: Chope, vinho tinto
5. Comidas variadas proibidas: Extrato de levedura concentrada, chucrute, molho de soja (shoyu) e outros alimentos ou condimentos de soja. Antidepressivos
6. Dolantina, cocaína, inibidores do apetite, anfetaminas e outros estimulantes.
7. Medicamentos para gripe, descongestionantes em comprimidos e em sprays para o nariz, xaropes para tosse e remédios para asma.
8. Anestésicos locais com adrenalina.
ANTIDEPRESSIVOS
TRICICLÍCOS
Inibição mista de recaptura de 5-HT/NE
Imipramina
Desipramina
Clomipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Maprotilina
Depressão
Distúrbio do pânico (podem causar exacerbação inicial)
Transtorno obsessivo-compulsivo
Fobias
Enurese noturna
Dor neuropática
Neuralgia pós-herpética (em combinação com
anticonvulsivante)
Usos menos estabelecidos: bulimia e outros transtornos
alimentares, transtorno de déficit de atenção
Propriedade comum: latência de ação de 2-3 semanas
X X
Fármaco NOR 5HT DA 1 2 H1 M1
Imipramina + + 0 ++ 0 + ++
Desipramina +++ 0 0 + 0 0 +
Amitriptilina ++ 0 +++ ± ++++ ++++
Nortriptilina ++ 0 + 0 + ++
Clomipramina + +++ 0 ++ 0 + ++
Trimipramina + 0 0 ++ +++ ++
Doxepina ++ + 0 ++ 0 +++ ++
Protriptilina ++ 0 0 + 0 + ++
Amoxapina ++ 0 0 ++ ± 0
Maprotilina ++ 0 0 + 0 ++ +
Mecanismo de Ação Conseqüências Clínicas
Bloqueio de receptores
muscarínicos (M1)
Visão turva, boca seca, taquicardia,
constipação, retenção urinária,
disfunção cognitiva
Bloqueio de receptores
a1adrenérgicos
Potencialização de efeito
antihipertensivo (p.e. prasosin e
terasosin), hipotensão postural
Bloqueio de receptores a2
adrenérgicos
Bloqueio do efeito antihipertensivo (p.e.
clonidina e metildopa)
Bloqueio de receptores de
histamina (H1)
Sedação e ganho de peso
Venlafaxina / Duloxetina
– inibe recaptura de 5-HT e NA
– tricíclico de segunda geração
– vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos
EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS
INIBIDORES SELETIVOS
DA RECAPTAÇÃO
DE SEROTONINA (ISRS)
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Fluvoxamina
Depressão unipolar;
Distúrbio do pânico (citalopram, paroxetina);
Bulimia nervosa (fluoxetina);
Distúrbio obsessivo-compulsivo (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina);
Fobia social (paroxetina)
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Bulimia nervosa
Transtorno de Pânico
Menos efeitos colaterais
Menor de efeito nos receptores colinérgicos,
histaminérgicos e a-adrenérgico
Baixa toxicidade aguda - mais seguros em
superdosagem
Não apresentam reações com alimentos como
IMAOs
Custo elevado
Náusea, anorexia e insônia
agressividade, violência, relatos de aumento da
taxa de suicídio
+ IMAO - síndrome 5-HT: tremor, hipertermia e
colapso cardiovascular - maioria dos casos: morte
X
disfunção sexual (~30-40%)
ansiedade
nervosismo
insônia
dor de cabeça
tremor
sonolência
fadiga
astenia
tontura
erupção cutânea
prurido
tremor
problemas GI
sudorese
boca seca
ISRS +IMAO é perigosa
ISRS inibe várias enzimas que metabolizam
fármacos
Os níveis de ISRS podem ser aumentados por
inibidores de P450 ou diminuídos por indutores
de P450
Reboxetina
Inibe recaptura de NOR
Ação antagonista em receptores a2
Efeitos colaterais: taquicardia, impotência,
insônia, retenção urinária, etc
Baixo potencial de interações medicamentosas
Viloxazina
X
Amineptina
Bupropiona
inibe os sítios de recaptura de DA (ações fracas sobre a recaptura de NA ou 5-HT)
inibe receptores nicotínicos neuronais da Ach
estruturalmente relacionada com a anfetamina - tem propriedades estimulantes fracas
VANTAGENS: efeitos estimulantes e pouca disfunção sexual
uso na retirada de nicotina
efeitos colaterais: tontura, tremor, boca seca, sudorese, agrava sintomas psicóticos
Minaprina
X
Nefazodona
– inibe recaptura de 5-HT e NA e é antagonista de receptores 5-HT2 e 5-HT1C e a1-adrenérgicos
– vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos
– EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS
Trazodona
– inibidor (FRACO) de recaptura de 5-HT e NA e antagonista 5-HT2
– primeiro antidepressivo desenvolvido que não é letal em superdosagem
– muito sedativo (diferenças individuais)
– poucos efeitos anticolinérgicos
– EFEITOS COLATERAIS: sedação, tontura, hipotensão ortostática, dor de cabeça, náusea
Mianserina
Mirtazapina
– Bloqueia autoreceptores a2-adrenérgicos que aumentam a
liberação de NA e bloqueiam heteroreceptores a2-adrenérgicos
nas terminações 5-HT
– Aumenta disparo de células 5-HT pelo aumento de liberação de
NA
– Estimulação seletiva de receptores 5-HT1 devido ao bloqueio de
receptores 5-HT2 (ansiedade/agitação, disfunção sexual) e 5-HT3
(náusea), bloqueia receptores de histamina (sedação transitória)
– Início de ação mais rápido do que os ISRS ?
X
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)
(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)