Manual clínico dos transtornos psicológicos (Capítulo 1) - Transtorno de pânico e agorafobia
TRANSTORNO DO PÂNICO - ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECÍFICAS E TRATAMENTO
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Grupo:Anne Margarita Cunha
BaptistaFernanda Gomes de
SousaVitor Chvidchenko
Transtorno do Pânico: Aspectos Gerais, Abordagens Específicas e Tratamento
Introdução ao Trabalho CientíficoProf. Thiago Crespi
17/5/2013
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TÓPICOS
1. Introdução. O Transtorno do Pânico
2. Abordagens para o Transtorno do Pânico2.1. Abordagem Biológica
2.2. Abordagem Cognitivo-Comportamental
2.3. Abordagem Psicanalítica
3. Tratamento3.1. Tratamento Psicofarmacológico
3.2. Terapia Cognitivo-Comportamental
3.3. Terapia Psicanalítica
4. Considerações Finais
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1. Introdução. O Transtorno do Pânico
A Historicidade do Pânico - O Deus Pã
Os mitos nos ajudam a entender as relações humanas e guardam em si a chave para o entendimento do mundo e da nossa mente analítica.A mitologia grega, repleta de lendas históricas e contos sobre deuses, deusas, batalhas heroicas e jornadas no mundo subterrâneo, revela-nos a mente humana e seus meandros multifacetados. Atemporais e eternos, os mitos estão presentes na vida de cada Ser humano, não importa em que tempo ou local.Somos todos, deuses e heróis de nossa própria história.
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1. Introdução. O Transtorno do Pânico
Sintomas Característicos Gerais
• elevado estado de excitação;• sentimentos psicológicos intensos de apreensão, medo e terror;• sintomas físicos que podem incluir respiração curta, palpitações cardíacas,
dores no peito, sensações de asfixia ou sufocação;• períodos intensos de estimulação com esgotamento ou estresse físico.• preocupações excessivas em ter uma doença grave, morrer, enlouquecer;• reações do próprio corpo assustam;• variação também na intensidade e no tipo de sintoma.
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1. Introdução. O Transtorno do Pânico
DESCRIÇÃO DO TRANSTORNO DO PANICO PELO DSM-IV-TR (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais)
Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos:
(1) Palpitações ou taquicardia; (2) Sudorese; (3) Tremores ou abalos; (4) Sensações de falta de ar ou sufocamento; (5) Sensações de asfixia; (6) Dor ou desconforto torácico; (7) Náusea ou desconforto abdominal; (8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); (10) Medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) Medo de morrer; (12) Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); (13) Calafrios ou ondas de calor.
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1. Introdução. O Transtorno do Pânico
CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO DO PÂNICO NO CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde)
Ansiedade Paroxística Episódica = ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em particular e que são, portanto, imprevisíveis.
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1. Introdução. O Transtorno do Pânico
Ousado Conceito
Transtorno do Pânico é uma condição mental que, aliada a um conjunto de alterações fisiológicas, comportamentais e emocionais, faz com que o indivíduo passe por um período intenso, repentino e inesperado de medo, sensação de morte ou catástofre iminente, tipicamente abrupto.
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2. Abordagens para o Transtorno do Pânico
2.1. Abordagem Biológica
Tenta estabelecer relações entre o desenvolvimento do transtorno, os seus sintomas físicos, os mecanismos e possíveis fatores físico/químico/biológicos que influenciam no aparecimento do TP
Compreende estudos de:
• Fatores Hereditários
• Fatores Ambientais
• Anatomia e fisiologia do sistema nervoso envolvidos no TP
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Fatores Hereditários
• Tendência do TP de se agregar em famílias
• Parentes em 1º grau de pacientes com TP apresentam risco oito vezes maior de desenvolvimento da doença
• Estudos com gêmeos apresentam maior concordância de TP em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos
• Estudos de polimorfismos em genes candidatos à associação com o TP: não replicados em trabalhos posteriores
• Ainda não há evidências claras e conclusivas da existência de genes relacionados à ocorrência do Transtorno do Pânico
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Fatores Ambientais
Relação entre fatores estressores e desenvolvimento do TP:
• Experiências traumáticas na infância X desenvolvimento do TP na idade adulta
• Eventos estressantes na idade adulta se relacionam com o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e TP
• 80% dos pacientes com TP relataram estressores de vida nos últimos 12 meses que precederam o início do transtorno
• Fatores socioeconômicos (etnia, estado civil, grau de escolaridade e renda) não parecem estar diretamente associados ao TP
• Tabagismo e dependência de nicotina X TP: resultados inconclusivos
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Anatomia e fisiologia do sistema nervoso envolvidos no TP
Modificações estruturais identificadas na anatomia de pacientes com TP:
• Volume reduzido nos lobos temporais e na amígdala
• Redução de massa cinzenta no giro parahipocampal esquerdo
• Redução bilateral na massa cinzenta do putâmen
• Aumento no tronco cerebral nos sítios rostrais, na ínsula esquerda e giro temporal superior esquerdo, mesencéfalo e ponte
(Estudos de neuroimagem estrutural)
Limitação: correlação causa ou consequência?
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Conjunto de estruturas neurais relacionadas aos ataques de pânico:
amígdala: estrutura central envolvida nos processos de medo
Responsável pela disseminação de informações que coordenam as respostas autonômicas e comportamentaisvias
eferentes conectam-se
com
ativação do S.N. simpático
Núcleo parabraquial: aumento no ritmo respiratório
Núcleo lateral do hipotálamo:(descarga simpática)
Locus Coeruleus: aumento na produção de norepinefrina
aumento na pressão arterial, frequência cardíaca e resposta comportamental do medo
Núcleo paraventricular do hipotálamo:aumento na liberação de adenocorticóides
Substância cinzenta periaquedutal:respostas comportamentais adicionais (defesa e paralisia postural)
“Rede do medo”
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Conjunto de estruturas neurais relacionadas aos ataques de pânico:
Locus Coeruleus:• Principal local de síntese de noradrenalina
no encéfalo
• Ativado principalmente por estímulos sensoriais novos, inesperados – estado de alerta
• Envolvido diretamente com os sistemas de respostas fisiológicas a situações de estresse e pânico
Amígdala:• Integradora de informações sensoriais às
respostas comportamentais e fisiológicas, principalmente para estímulos que representam perigo
• Participa em processos envolvidos com: emoção, medo condicionado, comportamento social, julgamento de expressões faciais, julgamentos sociais, dentre outros
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Alterações Químicas no Sistema Nervoso (neurotransmissores)
Alterações de funcionamento nos sistemas de neurotransmissores parecem desempanhar um papel central na ocorrência de TP
Neurotransmissores monoaminérgicos
• noradrenalina (norepinefrina)
• serotonina
• dopamina
Envolvidos com os transtornos de humor e de ansiedade
• Sistema de recompensa• Comportamento e cognição• Atenção• Aprendizagem• Esquizofrenia, Mal de Parkinson, ...
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Durante o ataque de pânico:
Disparos repetidos de neurônios noradrenérgicos no locus coeruleus
Alterações Químicas no Sistema Nervoso (neurotransmissores):
devido a
Déficit na transmissão serotoninérgica
Drogas que aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica (ex: inibidores seletivos da recaptação de serotonina) promovem a regularização da atividade noradrenérgica e, consequentemente, uma melhora nos sintomas de TP
O tratamento de longo prazo com drogas que aumentam a concentração de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica produz uma redução na sensibilidade dos receptores para estes neurotransmissores
Reorganização global / “regulagem” do sistema de neurotransmissores / receptoresNão se trata apenas de aumentar a concentração de serotonina ou noradrenalina disponível na fenda sináptica
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2.2. Abordagem Psicológica Cognitivo-Comportamental
2. Abordagens para o Transtorno do Pânico
Foco no estabelecimento de relações entre processos fisiológicos e processos comportamentais/cognitivos envolvidos na ocorrência do transtorno do pânico.
Ênfase em processos de aprendizagem e na geração de comportamentos aprendidos com interpretação fortemente distorcida (exagerada) de sinais corporais
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Transtorno do Pânico:
Medo aprendido de certas sensações corporais, associadas com o ataque do pânico
Agorafobia:
Resposta comportamental à antecipação destas sensações, temendo sua evolução para um ataque de pânico
Conceitos Gerais da Abordagem Cognitivo-Comportamental
A abordagem cognitivo-comportamental entende que, de forma geral, o transtorno do pânico está relacionado a uma distorção, por algum tipo de mecanismo, das respostas cognitivas (interpretação) do organismo a determinadas sensações corporais que, em si mesmas, não representariam sinal de perigo.
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Modelo de Clark:
Estímulo Interno (alterações corporais:taquicardia, sudorese,
vertigem, ...)
Estímulo Externo (provenientes do meio:luminosidade, ruídos, ...)
OUInterpretação de
Perigo ou Ameaça Iminente
Ativação dosistema simpático
Reações corporaisdesencadeadas
pelo sistema simpático
Confirmação do“perigo”
Ansiedade e necessidade de
defesa
Espiral crescente e rápida
O modelo não detalha o mecanismo exato pelo qual, em determinado momento, houve, pelo indivíduo, o aprendizado da interpretação disfuncional (distorcida) do(s) estímulo(s) que desencadeia(m) o processo
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Modelo de Barlow:
Alto nível de estresse
VulnerabilidadeBiológica
(predisposição genética)
VulnerabilidadePsicológica
(histórico de vida)
Elevação dos níveis de excitação fisiológica
Intensificaçãodos esquemas cognitivos de apreensão e descontrole
sobre as reações corporais
Primeiro ataquede pânico
“Aprendizado do medo”
Medo de novos ataques
Transtorno do Pânico
Influência de fatores sociais
Tendência deevitação de situações
deflagradorasAgorafobia
Medo aprendido predispõe
o organismo à deflagração de novos ataques
Aumento da“ansiedade
antecipadora”
Estímulodesencadeador
(interno ou externo)
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2.3. Abordagem Psicanalítica
2. Abordagens para o Transtorno do Pânico
Parte do pressuposto de que conflitos internos inconscientes estariam na origem das manifestações de ansiedade, podendo, nos casos agudos, levar o indivíduo ao pânico
• Grande variedade de propostas e modelos distintos entre si, dentro da abordagem psicanalítica, para explicar o transtorno do pânico
• Alguns autores nem mesmo reconhecem a existência do Transtorno do Pânico como uma doença ou distúrbio, evitando a rotulação dos pacientes como vítimas do TP
• Predomínio de uma visão holística ou integral sobre o paciente, ao invés de focar exclusivamente no TP
• A avaliação da estrutura da personalidade do indivíduo e de sua história de vida é fundamental
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Alguns conceitos gerais da abordagem psicanalítica
• Transtorno do Pânico como uma somatização de processos inconscientes conflitantes ou mal resolvidos
• Frustrações, ressentimentos e outras experiências vividas na infância, cruciais na formação da personalidade, são identificados como potenciais fatores para o desenvolvimento do TP
• A qualidade da relação parental desempenha papel preponderante para o desenvolvimento da doença: pacientes com TP comumente descrevem seus pais como pessoas muito críticas, bravas, amedrontadoras ou controladoras
• Pacientes que foram crianças medrosas, nervosas e tímidas, e/ou que apresentam desconforto diante de sentimentos agressivos, tendem a apresentar maior vulnerabilidade ao surgimento do TP
• É frequente pacientes com TP apresentarem sentimentos crônicos de baixa autoestima, frustração e/ou ressentimento
• Separação materna precoce ou perdas interpessoais comumente se associam à instalação do TP
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Contexto sóciocultural permissivo e de ausência de limites prejudicando a estruturação psíquica do indivíduo: Pânico e Desamparo
• Desorganização da estrutura social, com sucessivas e aceleradas transformações na sociedade nas últimas décadas:
• Mudanças de valores
• Condições de procriação, filiação e configurações familiares
• Alterações nas formas de educar os filhos
• Mudanças nos papéis de homem e mulher
CRISE DE REFERÊNCIAS
promovendo profundas alterações na organização subjetiva da psique humana
Um modelo psicanalítico proposto para o TP (Costa, 2011)
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• Importância da LEI (simbólica) no desenvolvimento do ego e superego
O estabelecimento da lei, no sentido de restrições tanto do meio quanto morais permite o surgimento e desenvolvimento do ego e superego, contrapondo-se ao id e possibilitando a estruturação de uma psique equilibrada:
• Id: “princípio do prazer” – pulsões potencialmente infinitas e ilimitadas
• Estabelecimento da lei = agente de castração
• “A lei que priva e limita, também protege e ampara”: referências simbólicas claras para o indivíduo
• O agente de castração institui a lei e põe limite ao gozo, propiciando a renúncia pulsional renúncia das pulsões em troca de segurança e
outros benefícios secundários
Possibilita a existência da civilização e a sobrevivência do próprio indivíduo
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• A lei capacita o Homem a estabelecer relações de troca e a lidar com o desamparo e com a falta (o Homem não pode ter tudo e nem pode sobreviver sozinho)
“A lei humaniza o homem”
Freud:
• Todo homem vive naturalmente em situação de total desamparo (o ser humano não tem condições de ajudar a si próprio)
• Desamparo primário: inerente à constituição do sujeito, fruto de uma angústia fundamental que está presenta desde o nascimento
• Desamparo primário como experiência estruturante
Faz com que o indivíduo se volte para o outro:• abre mão de ambições de autossuficiência narcísica e de ilusões de
onipotência, para poder sobreviver
• Possibilita a sua constituição como sujeito
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E se a lei falha?
• Se não há restrição, não há necessidade de amparo
• Se não há necessidade de amparo, o homem não pode desenvolver uma preocupação com o outro
• Inversamente, se o outro não tem importância, não faz sentido seguir leis ou regras
Se a lei falha, o amparo também não se desenvolve, e vice-versa
• Individualismo exacerbado
• Isolamento
• Permissividade e ausência de limites
• Ausência ou pouco apelo do indivíduo ao outro
Sensação geral de desamparo, isolamento, insegurança, falta de lei e de garantias Cenário extremamente propício para o Transtorno do Pânico
• Viver o excesso pulsional sem limites (não há benefícios compensatórios aparentes associados à renúncia) OU renunciar às pulsões sem garantias de compensação
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Fobia x Pânico
Fobia:
• Conflito emocional interno levando ao recalque de pensamentos ou impulsos perturbadores
• Fracassando o recalque, o conflito é deslocado para um lugar ou situação do mundo exterior, de modo a tentar confinar o conflito ou a ansiedade em um objeto externo: objeto fóbico
• A possibilidade de evitação do objeto fóbico permite uma amenização na ansiedade do indivíduo
Pânico:
• Embora haja um caráter fóbico, não há objeto fóbico claramente definido
• As exigências da realidade externa podem estar tomando o lugar do objeto fóbico
Choque da descoberta do desamparo promovendo o desmoronamento de uma ilusão narcísica
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• Pacientes com TP relatam sintomas que remetem à falta de referencial, de orientação (sensação de estar perdido no espaço), isolamento e separação
Remetem à castração ou interdição, produzindo-se no paciente uma sensação de profundo desamparo
Pânico como um processo de somatização de um medo ou fobia profunda e generalizada da própria falta de lei, limites ou referencial, manifestando-se no corpo na forma de um descontrole generalizado de determinadas funções fisiológicas (batimentos cardíacos, respiração, sudorese, ...)
“Grito” do inconsciente, implorando por lei, limites, amparo e relacionamento
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3. Tratamento
1. Psicofármacos
2. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
3. Psicanálise
Psicofármacos
Na maioria dos casos, esse tratamento é o que está na linha de frente.
O controle dos ataques de pânico é, geralmente, feito através da ingestão de tranquilizantes benzodiazepínicos como o diazepam.
Esse tipo de medicamento alivia o sintoma das crises rapidamente, porém possui grande potencial de abuso e dependência (Davidson, 1997).
Costuma ser usado no início do tratamento para controlar os eventuais sintomas, ajudando na aderência aos tratamentos psicoterápicos.
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3. Tratamento
TCC – Como funciona?
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode servir como alternativa para os casos onde a interação psicofarmacológica não funciona bem ou então como complemento ao tratamento.
O objetivo básico da TCC é o descondicionamento das sensações físicas causadas pelo TP, utilizando princípios de aprendizagem para diminuí-los.
A proposta da TCC é oferecer um tratamento breve com 10 a 20 sessões, todas com objetivos claros que devem ser atingidos. Tanto o papel do paciente quanto o do terapeuta é ativo.
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3. Tratamento
TCC – Técnicas
Psicoeducação
A psicoeducação visa decompor a cascata de ansiedade e pânico causada pelos ataques.
Mostra uma análise clara de todas as etapas e introduz o papel dos pensamentos na manutenção do transtorno e o quanto a evitação e os comportamentos de fuga contribuem para a perpetuação dos ataques.
É aplicada nas primeiras sessões, porém pode se repetir durante todo o tratamento.
Essa etapa auxilia o paciente a passar pelas próximas, principalmente as de exposição, que são as que causam mais ansiedade.
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3. Tratamento
TCC – Técnicas
Psicoeducação
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3. Tratamento
TCC – Técnicas
Relaxamento e exposição
Tanto a técnica de relaxamento quanto a de respiração ajudam o portador a diminuir a tensão causada durante os ataques de pânico, além de proporcionar a sensação de controle e domínio sobre o próprio corpo.
A técnica de exposição reproduz os sinais mais comuns de ansiedade como a falta de ar e taquicardia.
Quando o cliente é exposto a esses sinais, promove-se a extinção do condicionamento interoceptivo, ou seja, o cliente deixa de associar os sintomas ansiosos ao ataque de pânico.
Ajuda o cliente a interpretar essas sensações de forma realista e não alarmante.
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3. Tratamento
TCC – Técnicas
Reestruturação Cognitiva
Tem como objetivo identificar pensamentos distorcidos, em relação às sensações corporais ameaçadoras e avaliar, junto ao terapeuta, a veracidade desses pensamentos.
O cliente é incentivado a propor alternativas e também lhe é ensinado como analisar seus pensamentos como uma hipótese e confrontá-los com a realidade.
O paciente precisa estar a par de todo o processo para usá-lo quando necessário.
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3. Tratamento
Terapia Psicanalítica
A psicanálise não trata o TP por não considerá-lo uma doença. O papel da análise é investigar o passado do paciente, principalmente a infância, em busca da causa para tratar o sintoma.
A psicanálise ajuda o portador do TP a lidar com seu sentimento de desamparo e constante angústia.
Aspectos relacionados à psicodinâmica da personalidade serão aprofundados visando explorar situações de conflito que possam ser desencadeadoras das crises.
A experiência assustadora de perda de controle sobre as próprias emoções parece ser central nessas pessoas (Louzã & Elkis, 2007).
Lembrando que a psicanálise tem como característica um tratamento longo.
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4. Considerações Finais
• Descrição do TP, caracterização de fatores físicos, genéticos ou comportamentais associados e proposição de terapias baseadas na atuação direta sobre estes fatores
• “O que faz com que um indivíduo, anteriormente saudável, venha desenvolver o Transtorno do Pânico em um determinado momento da sua vida?”
Pergunta sem resposta por estas abordagens
• Foco nas causas psíquicas do desenvolvimento do TP e olhar integral sobre o sujeito – parte do pressuposto de que o TP é originado por fatores psíquicos e não biológicos
• Diversidade muito grande de teorias e modelos (alguns contraditórios entre si)
• Extrema dificuldade de comprovação experimental dos modelos teóricos
• Neglicenciamento a priori da possibilidade de fatores físicos/biológicos estarem desempenhando papel relevante
Abordagem Psicanalítica:
Abordagens Biológica e Cognitivo-Comportamental
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• Abordagens biológica e cognitivo-comportamental já vêm sendo amplamente utilizadas em conjunto para o tratamento de pacientes com TP, e tudo indica que esta associação continuará ocorrendo no futuro
• A associação da abordagem psicanalítica com a biológica em tratamentos é rara e pouco usual
• Pressões da velocidade e do pragmatismo da vida moderna fazem com que a maioria dos pacientes com TP prefiram as terapias TCC, de duração mais curta:
Dificuldade de avaliação dos tratamentos psicanalíticos para TP (poucos dados disponíveis, longa duração dos tratamentos)
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• Pouca probabilidade de que haja alguma convergência entre a abordagem psicanalítica e as abordagens biológica e cognitivo-comportamental, dada a diferença radical de pressupostos teóricos entre as duas linhas
• Os avanços recentes nas pesquisas nas áreas de genética e de neurociências sugerem que a descrição biológica do TP poderá ainda sofrer consideráveis modificações e desenvolvimentos no futuro
• As abordagens psicológicas, tanto a cognitiva-comportamental quanto a psicanalítica, já apresentam suas bases bastante consolidadas (embora fundamentalmente distintas) e não apresentam tendência de mudanças significativas no futuro
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