UM TOC DE ARTE TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO E ARTETERAPIA*
Transtorno Do Espectro Obsessivo-compulsivo
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TRANSTORNO DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Luis Otávio Justo
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Transtorno Obsessivo-compulsivo• Prevalência 2% ao longo da vida• Início dos sintomas entre infância e início da vida adulta.• Curso crônico, flutuante, mas poucas vezes deteriora o
individuo. • Um longo estudo de 40 anos mostrou melhora em 80%
dos pctes mas apenas 20% remissão completa dos sintomas
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TOC - Etiopatogenia• fatores Genéticos + Ambientais, com genes relacionados
sendo ligados e desligados ao longo da vida (epigenética), e esses fatorem ambientais influenciam essa expressão gênica.• Familiares de pctes com TOC tem mais chance de tambem ter
TOC.• Existe aumento de metabolismo em Córtex orbitofrontal, giro do
cingulo e núcleo caudado. • Trauma
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TOC – Clínica e Diagnóstico• Diagnóstico: Ocorrência repetitiva de Obsessões e/ou
compulsões.• Obsessões (na for de imagem, pensamentos ou impulsos) são
indesejáveis, causando ansiedade e desconforto.• Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que
o pcte faz para aliviar o mal estar causado pelas obsessões
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TOC – Clínica e Diagnóstico
• Principais conteúdos obsessivos: • Agressividade, doença, acidente e morte, sujeira e
contaminação, sexual, religioso e neutras (por ex aquela musica que não sai da cabeça).
• Principais conteúdos compulsivos: • Verificação (autoexame, checar portas e o gás por
medo de causar uma catastrofe), limpeza, ordenação ou simetria
• No TOC, a maioria das pessoas tem vergonha dos sintomas, o que mostra boa crítica da doença
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• Critérios Diagnósticos para F42.8 Transtorno Obsessivo-Compulsivo A. Presença de Obsessões ou compulsões:
•
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)
•
Compulsões, definidas por (1) e (2)(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
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• B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.
•
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
•
D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).
•
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar se:Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais
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TOC – Dx DiferencialDiferencial Comum com TOC Diferente do TOC
Depressao maior Culpa, indecisao, medo e preocupaçoes
Sem rituais, curso episodico
Transtorno dismorfico corporal/ Hipocondria
Superestima risco, comportamentos de verificaçao
Preocupaçao Apenas corporal, pouca critica, procuram especialistas
Transtorno de tiques Movimentos/Vocalizaçoes repetitivos
Não ha obsessoes associadas aos tiques
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TOC – Comorbidades• Paciente com TOC tem comorbidade!
• Depressao maior 70%• Fobia social 37%• TAG 35%• Tiques 29%• …
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TOC – Tratamento• Crianças e adolescentes, iniciar com terapia educacional.• Se grave Terapia + Medicaçao
• Medicaçao: IRS (clomipramina) ou ISRS, geralmente em doses maximas.
• Avaliar resposta após 12 semanas.
• Se resistente• 1) Substituir ISRS• 2) Associar Antipsicótico Atípico ao ISRS
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Sindrome de Tiques e de Tourett• Sd Tourett até 1% populaçao, predominio na infancia
(pico 3 a 8 anos)• Tiques presentes em até 10% criancas
• Remissao completa espontanea até 30% dos casos.• Fatores geneticos associados
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Tiques e ST – Clínica e Dx• Tiques são definidos como movimentos, gestos ou
vocalizaçoes, subitos e repetitivos, que podem ser desprovidos de sentido ou mimetizar partes de um comportamento considerado normal. • Duraçao geralemente breve (segundos)• Diminuem com o sono ou uso de bebida alcoólica
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Tiques e ST – Clínica e Dx• Tiques simples: um ou pequenos grupos musculares.
• Piscar de olhos, tossir, pigarrear,
• Tiques complexos: mais lentos e com grupos musculares nao relacionados entre sí
• Expressao facial, gestos com maos, mudar tons da voz, prepetir palavras, pronunciar palavras obcenas
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Tiques e ST - Dx• Pelo DSM-IV:
• Tiques transitorios duram entre 4 semanas a 12 meses• Tiques cronicos: mais que 12 meses
• ST: Multiplos tiques motores e ao menos 1 tique vocal, que podem flutuar, mas dura pelo menos um ano. Pode haver intervalos assintomaticos
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Tiques e ST – Curso e prognostico• ST inicia com tiques motores simples que evoluem para
complexos, depois surgem tiques vocais.• Coprolalia, repetiçao de palavras, apesar de marcantes, sao raros.
• Os sintomas tedem a melhorar no inicio da vida adulta
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Tiques e ST – Comorbidades• TDAH em até 80%• T. Ansiosos até 40%• TOC 30%
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Tiques e ST – Tratamento• Terapias em base comportamental para os tiques Alta
eficácia• Medicamentos para tiques e Tourett sao agonistas alfa-
adrenérgicos, como clonidina.• Clonidina dose de 0,1 a 0,3mg dia, com sonolencia, alt
Cardiovasculares• Antipsicóticos, dose menos que para psicoses, tao eficazes porem
maior perfil colateral. Preferencia por atípicos.
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Tricotilomania• Impulso irresistivel de arrancar fios de cabelo ou pelos do
corpo em busca de prazer ou sensaçao de alívio
• Para o diagnostico, o DSM-IV pede que alem do habito haja incomodo pelos sintomas ou qndo impedido de realizar o ato, havendo prejuizo à pessoa
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Tricotilomania• Tem fatores geneticos• É um comportamento incontrolável, precedido por tensao
e seguido de alivio/prazer• Essa descriçao se assemelha aos padrões do TOC
• Tratamento: ISRS sem evidencias• N-acetilcisteína: melhora significativa dos sintomas, poucos EC.
Dose 1,2 a 2,4g/dia.• Associar Psicoterapia
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Dermatotilexomania (Skin-picking)
• Comportamento incontrolavel de cutucar a pele produzindo lesões, pode ocorrer por doença dermatologica existente (ex acne) ou sem lesão.• Ocupam minutos a horas do dia, e o ato gera alivio de ansiedade,
tristeza ou baixa autoestima.
• Quando associada a sofimento ou prejuizos é classificada como transtorno de controle de impulsos SOE
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Dermatotilexomania (Skin-picking)• Pode ocorrer e pele sadia ou lesada.• O comportamento é precedido de desconforto com
posterior alivio e prazer
• * Diagnostico diferencial importante com delírios de infestaçao, em que o paciente tenta remover o “inseto”.
• Tratamento, pouca literatura.• ISRS é a opçao
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Transtorno Dismorfico Corporal• Extrema insatisfaçao com a imagem corporal é o centro
do transtorno.• A percepçao é distorcida e pequenos defeitos (se é que existem)
são tidos como anomalias. Mais comum em face• Inicia na adolescencia, media de 16 anos.• Muito comum em consultórios de cirurgiões plásticos.
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Transtorno Dismorfico Corporal• Bastante associado a Transtornos depressivos, asiosos e
OC.
• Tratamento: ISRS, em doses altas. • Psicoterapia.
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Jogo Patológico• Classificado dentre os Transtornos do Impulso • 1,5% da população geral adulta • Grande associaçao comorbida de ansiedade, transtornos
de humor e personalidade
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• Critérios diagnósticos para jogo patológico (DSM-IV)
• A. Comportamento de jogo mal-adaptativo, persistente e recorrente, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes quesitos:
• 1. preocupação com o jogo (por exemplo, preocupa-se com reviver experiências de jogo passadas, avalia possibilidades ou planeja a próxima parada, ou pensa em modos de obter dinheiro para jogar);
• 2. necessidade de apostar quantias cada vez maiores, a fim de obter a excitação desejada;
• 3. esforços repetidos e fracassados no sentido de controlar, reduzir ou cessar o jogo;
• 4. inquietude ou irritabilidade, quando tenta reduzir ou cessar o jogo;• 5. jogo como forma de fugir de problemas ou de aliviar humor
disfórico (por exemplo, sentimentos de impotência, culpa, ansiedade, depressão);
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• 6. após perder dinheiro no jogo, freqüentemente volta outro dia para ficar quite ("recuperar o prejuízo");
• 7. mente para familiares, para o terapeuta ou outras pessoas, para encobrir a extensão de seu envolvimento com o jogo;
• 8. cometeu atos ilegais, tais como falsificação, fraude, furto ou estelionato, para financiar o jogo;
• 9. colocou em perigo ou perdeu um relacionamento significativo, o emprego ou uma oportunidade educacional ou profissional por causa do jogo;
• 10. recorre a outras pessoas com o fim de obter dinheiro para aliviar uma situação financeira desesperadora causada pelo jogo;
• B. O comportamento de jogar não é melhor explicado por um Episódio Maníaco.
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Jogo Patológico - Tratamento• Poucas certezas• Usa-se uma combinaçao de terapias que tentam afastar o
paciente de situaçoes de “risco para jogar”.• Carbamazepina, carbonato de lítio e clomipramina foram
utilizados com relativo sucesso.• ISRS, como a fluoxetina e a fluvoxamina, além da
clomipramina em função da dimensão compulsiva desses jogadores.