Transporte Aeromedico Prolongado
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Transporte Aeromédico Prolongado Transporte Aeromédico Prolongado
TUM-P Carlos Salinas T
Objetivo :Objetivo : Trasladar al Paciente en las mejores Trasladar al Paciente en las mejores
condiciones posibles!condiciones posibles!
Mantener ambiente Mantener ambiente UCI UCI
Durante el trasladoDurante el traslado
Mantener ambiente Mantener ambiente UCI UCI
Durante el trasladoDurante el traslado
Disminuir Morbi-Mortalidad durante el traslado.
Soporte BásicoSoporte Básico
Soporte AvanzadoSoporte Avanzado
UTIUTIMOVILMOVIL
Primer RespondientePrimer Respondiente
Tripulacion AeromedicaExperimentada y Entrenada!
Premisa mas importante:Premisa mas importante: Todo traslado medico Todo traslado medico
independientemente del modo a independientemente del modo a efectuarse aumenta el riesgo de efectuarse aumenta el riesgo de Mortalidad del Paciente Mortalidad del Paciente !!
Principios BasicosPrincipios Basicos
La organización del traslado, implica implementar con ANTICIPACION las medidas necesarias para una transferencia segura, rápida y eficiente del paciente, en el vehículo mas apropiado, a el hospital idoneo y que este se encuentre preparado para recibirlo.
43000 PIES 43000 PIES NONO ES EL LUGAR ES EL LUGAR PARA DARTE CUENTA QUE SE TE PARA DARTE CUENTA QUE SE TE
OLVIDO ALGO EN TIERRA!OLVIDO ALGO EN TIERRA!
Principios BasicosPrincipios Basicos
“Existen factores físicos que determinan cambios fisiológicos que repercuten en los enfermos, alteran el funcionamiento de equipos y modifican las propiedades de medicamentos”
Factores FisicosFactores Fisicos
a.a. Aceleración - desaceleraciónAceleración - desaceleraciónb.b. VibracionesVibracionesc.c. SonidoSonidod.d. TemperaturaTemperaturae.e. AltitudAltitud
a. a. Aceleración - DesaceleraciónAceleración - Desaceleración Aceleraciones por despegue o arranque brusco pueden Aceleraciones por despegue o arranque brusco pueden
provocar:provocar: HipotensiónHipotensión BradicardiaBradicardia
Desaceleraciones por frenazo brusco pueden ocasionar:Desaceleraciones por frenazo brusco pueden ocasionar: Aumento de la presión arterialAumento de la presión arterial Aumento de la presión venosa centralAumento de la presión venosa central BradicardiaBradicardia Modificaciones moderadas de la presión intracranealModificaciones moderadas de la presión intracraneal
Desaceleración brusca (colisión frontal) puede ocasionar:Desaceleración brusca (colisión frontal) puede ocasionar: Lesiones por impacto directo o indirectamente por Lesiones por impacto directo o indirectamente por
desplazamiento de vísceras por efecto de la inerciadesplazamiento de vísceras por efecto de la inercia
En el TS terrestre tiene mayor importancia los cambios en En el TS terrestre tiene mayor importancia los cambios en la A – D en sentido longitudinal.la A – D en sentido longitudinal.
En el TS aéreo tiene mayor significación los cambios en En el TS aéreo tiene mayor significación los cambios en sentido transverso y vertical debidos a los cambios de sentido transverso y vertical debidos a los cambios de trayectoria.trayectoria.
a. a. Aceleración - DesaceleraciónAceleración - Desaceleración
b. Vibracionesb. Vibraciones
Las vibraciones (V) son una forma de energía que pueden Las vibraciones (V) son una forma de energía que pueden transformarse en fuerza mecánica, calor o presión.transformarse en fuerza mecánica, calor o presión.
Las (V) que repercuten en el ser vivo se encuentran entre Las (V) que repercuten en el ser vivo se encuentran entre los 3 y 20 Hz., siendo los mas nocivos entre 4 y 12 Hz, por los 3 y 20 Hz., siendo los mas nocivos entre 4 y 12 Hz, por inducir fenómenos de resonancia de órganos internos.inducir fenómenos de resonancia de órganos internos.
Las vibraciones (V) pueden producir:Las vibraciones (V) pueden producir: Destrucción hísticaDestrucción hística Capilares sanguíneos: aumentando hemorragiasCapilares sanguíneos: aumentando hemorragias Ocasionan respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoriaOcasionan respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoria Pueden ocasionar hiperventilación y taquicardiaPueden ocasionar hiperventilación y taquicardia
Ambulancias terrestresAmbulancias terrestres 4 a 16 Hz4 a 16 HzHelicópterosHelicópteros 40 a 50 Hz40 a 50 HzAvionesAviones 12 a 18 Hz12 a 18 Hz
b. b. VibracionesVibraciones
c. c. RuidosRuidos Producido por Turbinas, Hélices o las sirenas de las Producido por Turbinas, Hélices o las sirenas de las
ambulanciasambulancias Produce ansiedad y miedo (descargas vegetativas)Produce ansiedad y miedo (descargas vegetativas)
Taquicardia o bradicardiaTaquicardia o bradicardia Hipertensión o hipotensiónHipertensión o hipotensión HiperventilaciónHiperventilación Trastornos de conductaTrastornos de conducta
Intensidad del ruidoIntensidad del ruido TransporteTransporte70 a 80 dB70 a 80 dB Ambulancias terrestresAmbulancias terrestres80 a 90 dB80 a 90 dB Helicópteros y AvionesHelicópteros y Aviones
d. d. TemperaturaTemperatura
Bajas temperaturasBajas temperaturas Colapso vascular periféricoColapso vascular periférico
Dificulta la canalización venosaDificulta la canalización venosa Provoca escalofríos y tiritonasProvoca escalofríos y tiritonas
Aumenta el consumo de OAumenta el consumo de O22,, facilitando la hipotermiafacilitando la hipotermia
• Provoca cristalización de algunos medicamentosProvoca cristalización de algunos medicamentos– Ej. ManitolEj. Manitol
• Descarga de pilas de Ni-Cd.Descarga de pilas de Ni-Cd.
Altas temperaturasAltas temperaturas Provoca sudoración profusaProvoca sudoración profusa Altera el equilibrio
hidroelectrolítico
Golpe de calor• Infusión de sueros Infusión de sueros
recalentadosrecalentados
d. d. TemperaturaTemperatura
• En transporte aéreo tener en cuenta:En transporte aéreo tener en cuenta:– La T° desciende de 5 a 10 °C cada 3000 pies de altitudLa T° desciende de 5 a 10 °C cada 3000 pies de altitud
• Un vuelo a nivel crucero (41,000 Pies)Un vuelo a nivel crucero (41,000 Pies)De -30 a -50 °C
d. d. TemperaturaTemperatura
ee. Altitud. Altitud
““A temperatura constante el volumen de un gas es A temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presióninversamente proporcional a su presión””,, por lo tanto al por lo tanto al disminuir la presión atmosférica los gases se expandendisminuir la presión atmosférica los gases se expanden
La La expansión de los gasesexpansión de los gases y la y la disminución de la disminución de la disponibilidad del Odisponibilidad del O22 son los factores que van a afectar al son los factores que van a afectar al
transporte sanitariotransporte sanitario
Cambios de Presión segun AltitudCambios de Presión segun Altitud
Altitud. (pies)
P. Atmosférica ( mm Hg )
pO2 Aire ( mm Hg )
pO2 Alvéolo( mm Hg )
pO2 Arterial( mm Hg )
0 760 159 105 100
2000 707 148 97 92
656 137 90 85
6000 609 127 84 79
8000 564 118 79 74
10000 523 109 74 69
20000 349 73 40 35
30000 226 47 21 19
La pOLa pO22 del aire disminuye desde 159 mm del aire disminuye desde 159 mm de Hg a nivel del mar hasta 73 mm de Hg a de Hg a nivel del mar hasta 73 mm de Hg a
20,000 pies de altitud.20,000 pies de altitud.
La disminución del pO2 del aire repercute La disminución del pO2 del aire repercute sobre el pO2 arterial y alveolarsobre el pO2 arterial y alveolar
Mecanismos compensatorios
•Aumento del gasto cardiaco
•Hiperventilación
Disminución de la Presion Parcial de O2
Disminucion de la Presion Parcial de O2
COMPLICACIONES EN:
Patologías respiratorias
Anemias importantes
Trastornos isquémicos coronarios
Shock
Hipovolemias
Expansión de gasesExpansión de gases
Expansión de gasesExpansión de gases
Repercusión sobre los órganos y sistemas:Repercusión sobre los órganos y sistemas: S. Gastrointestinal.S. Gastrointestinal.
• Agravamiento de los íleos.Agravamiento de los íleos.
• Dehiscencias de suturas.Dehiscencias de suturas.• Resangrado gástrico.Resangrado gástrico.• Aumento de la presión diafragmática.Aumento de la presión diafragmática.
Expansión de gasesExpansión de gases
S. Respiratorio.S. Respiratorio.
• Agravamiento de neumotórax.Agravamiento de neumotórax.• Agravamiento de Insuficiencias respiratorias.Agravamiento de Insuficiencias respiratorias.• Rotura de bullas enfisematosas.Rotura de bullas enfisematosas.
Aumento de la presión intraocular, en tímpanos y senos Aumento de la presión intraocular, en tímpanos y senos intraoseos.intraoseos.
Repercusión sobre el equipo técnico y Repercusión sobre el equipo técnico y materia usado:materia usado: Férulas de inmovilización de vacioFérulas de inmovilización de vacio Colchón de vacioColchón de vacio
Férulas de inmovilización neumaticasFérulas de inmovilización neumaticas Pantalón antishockPantalón antishock
Pierden consistencia
Aumenta su compresión
Expansión de gasesExpansión de gases
Repercusión sobre el equipo técnico y material Repercusión sobre el equipo técnico y material usado:usado:
El balón de los TET se llenará de agua para evitar El balón de los TET se llenará de agua para evitar compresión excesivacompresión excesiva
La velocidad de infusion de los sueros disminuyeLa velocidad de infusion de los sueros disminuye
Expansión de gasesExpansión de gases
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales
Aspectos MédicosAspectos Médicos Diagnostico del pacienteDiagnostico del paciente Equipamiento especifico necesario Equipamiento especifico necesario Corriente Electrica/ Oxigeno/ otrosCorriente Electrica/ Oxigeno/ otros Tripulacion a BordoTripulacion a Bordo AltitudAltitud Duracion del trasladoDuracion del traslado Personal a Bordo Personal a Bordo
Aspectos LogísticosAspectos Logísticos
Distancia a recorrerDistancia a recorrer
Rango de la aeronave/ vehiculoRango de la aeronave/ vehiculo
Escalas técnicasEscalas técnicas
Altitud de cabinaAltitud de cabina
AutoridadesAutoridades
Aspectos LogísticosAspectos Logísticos
Re-abastecimiento CombustibleRe-abastecimiento Combustible
Re-abastecimiento OxigenoRe-abastecimiento Oxigeno
Horario JornadaHorario Jornada
Cambio de TripulacionCambio de Tripulacion
Wing to Wing (compatibilidad de equipo)Wing to Wing (compatibilidad de equipo)
CUALQUIER OMISION TANTO EN CUALQUIER OMISION TANTO EN EL ASPECTO MEDICO COMO EL ASPECTO MEDICO COMO LOGISTICO PUEDE PONER EN LOGISTICO PUEDE PONER EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE O DE LOS TRIPULANTESO DE LOS TRIPULANTES
InestabilidadComplicaciones
Accidentes
InestabilidadComplicaciones
Accidentes
DecisionDecision
RIESGO RIESGO XX BENEFÍCIO BENEFÍCIO de transporte de transporte Evaluacion de la Necesidad realEvaluacion de la Necesidad real Responsabilidad del transporteResponsabilidad del transporte
Riesgo AumentadoRiesgo Aumentado
ObesidadObesidad Trauma múltipleTrauma múltiple Lesion CervicalLesion Cervical Fracturas: fijación – dolorFracturas: fijación – dolor Prematuros - bajo pesoPrematuros - bajo peso
Factores Adversos Factores Adversos
Monitorización: Interrupción / AlteraciónMonitorización: Interrupción / Alteración Ventilación: AlteraciónVentilación: Alteración Medicamentos: Administración / ErroresMedicamentos: Administración / Errores Ambiente AdversoAmbiente Adverso
cambiar de posicióncambiar de posición administrar drogas administrar drogas ejecutar procedimientosejecutar procedimientos
Ambito de Transporte SanitarioAmbito de Transporte Sanitario
Equipamiento y Material muy especifico Equipamiento y Material muy especifico Espacio disponíble disminuidoEspacio disponíble disminuido Personal: número y tipo (Medico,Paramedico,Etc)Personal: número y tipo (Medico,Paramedico,Etc) Inestabilidad: Movimiento, vibracion, Inestabilidad: Movimiento, vibracion,
aceleracion,desaceleracion,temperatura,humedadaceleracion,desaceleracion,temperatura,humedad Ruído: comunicacionesRuído: comunicaciones
Complicaciones por sistemasComplicaciones por sistemas
CardiovascularCardiovascular
InclinacionesInclinaciones Movimientos bruscosMovimientos bruscos Infusion de solucionesInfusion de soluciones
vasodilatadores - vasopresoresvasodilatadores - vasopresores volumenes comunes en equipos (espacio volumenes comunes en equipos (espacio
muerto)muerto)
Hipotension - HipertensionHipotension - Hipertension Arritmias – Paro CardíacoArritmias – Paro Cardíaco
RespiratoriaRespiratoria
Obstruccion de vias aéreasObstruccion de vias aéreas Ventilador – Ventilacion manualVentilador – Ventilacion manual
Aceptacion del pacienteAceptacion del paciente Cambio en el patron respiratorioCambio en el patron respiratorio
DesconexionDesconexion Extubacion Extubacion Intubacion selectiva Intubacion selectiva Barotrauma - neumotóraxBarotrauma - neumotórax
HipoventilacionHipoventilacion - - HipoxemiaHipoxemia - Hipercarbia - Hipercarbia
NeurológicaNeurológica
AgitacionAgitacion TremoresTremores Descoordinacion motoraDescoordinacion motora Inestabilidad de la columna Inestabilidad de la columna ComaComa
Aumento de PICAumento de PIC Ventilacion - SedacionVentilacion - Sedacion
MetabólicaMetabólica
TemperaturaTemperatura Acidosis - AlcalosisAcidosis - Alcalosis Alteraciones en gases arterialesAlteraciones en gases arteriales
Monitorizacion - IMonitorizacion - I
Oximetria de pulso Oximetria de pulso ECG - Frecuencia CardíacaECG - Frecuencia Cardíaca Presion arterial no-invasivaPresion arterial no-invasiva
EstetoscópioEstetoscópio PulsoPulso
Presion de la via aereaPresion de la via aerea Frecuencia ventilatória Frecuencia ventilatória Volumen expiradoVolumen expirado EtCOEtCO22
Temperatura *Temperatura *
Monitorizacion - IIMonitorizacion - II
Presion arterial contínuaPresion arterial contínua Presion venosa centralPresion venosa central Presion de la artéria pulmonarPresion de la artéria pulmonar Presion IntracraneanaPresion Intracraneana
Monitorizacion - IIIMonitorizacion - III
Drogas y FluidosDrogas y Fluidos
Verificar las drogas necesárias antes del Verificar las drogas necesárias antes del transporte.transporte.
Evitar intercambio durante el transporte.Evitar intercambio durante el transporte. Preparacion, dilucion, identificacion.Preparacion, dilucion, identificacion. Racionalizar los fluídos durante el transporte.Racionalizar los fluídos durante el transporte. Bombas de infusion:Bombas de infusion:
verificar las bateriasverificar las baterias Verificar corriente electrica a bordoVerificar corriente electrica a bordo
Paciente PediátricoPaciente Pediátrico
Personal Calificado!Personal Calificado! TemperaturaTemperatura Hiperóxia: Analizador da concentracion OHiperóxia: Analizador da concentracion O22
Neumotórax: material para drenaje Neumotórax: material para drenaje (Pleurevac)(Pleurevac)
Intubacion: extubacion / SeIectivaIntubacion: extubacion / SeIectiva Acceso venosoAcceso venoso
Its today's workplace conception still up-to-date? Its today's workplace conception still up-to-date? New management concepts for anesthesia and intensive New management concepts for anesthesia and intensive care medicine care medicine Anasthesiologie und Intensivmedizin. 37/6 (322-327) 1996.Anasthesiologie und Intensivmedizin. 37/6 (322-327) 1996.
Its today's workplace conception still up-to-date? Its today's workplace conception still up-to-date? New management concepts for anesthesia and intensive New management concepts for anesthesia and intensive care medicine care medicine Anasthesiologie und Intensivmedizin. 37/6 (322-327) 1996.Anasthesiologie und Intensivmedizin. 37/6 (322-327) 1996.
Camilla autocontenida con los equipos de monitoreo, oxigeno y energía, acoplado a la paciente que se transporta
VentiladorVentilador
Principales Complicaciones:Principales Complicaciones: Falta de energia / bateria / gasFalta de energia / bateria / gas Reactividad del pacienteReactividad del paciente DesconexionDesconexion Limites de alarmasLimites de alarmas VálvulasVálvulas CircuitosCircuitos
Bombas de InfusionBombas de Infusion
Principales complicaciones:Principales complicaciones: Energia / bateriaEnergia / bateria Mal purgado el equipoMal purgado el equipo ObstruccionObstruccion DesconexionDesconexion
Influence of hydrostatic pressure on continuous application Influence of hydrostatic pressure on continuous application of cardiovascular drugs with syringe pumps.of cardiovascular drugs with syringe pumps.Anaesthesist. 45/5 (449-452) 1996.Anaesthesist. 45/5 (449-452) 1996.
Influence of hydrostatic pressure on continuous application Influence of hydrostatic pressure on continuous application of cardiovascular drugs with syringe pumps.of cardiovascular drugs with syringe pumps.Anaesthesist. 45/5 (449-452) 1996.Anaesthesist. 45/5 (449-452) 1996.
Mishaps during transport from the intensive care unit Mishaps during transport from the intensive care unit Smith-I; Fleming-S; Cernaianu-A Smith-I; Fleming-S; Cernaianu-A
Critical Care Medicine.Critical Care Medicine. 18/3 (278-281) 1990. 18/3 (278-281) 1990.
Mishaps during transport from the intensive care unit Mishaps during transport from the intensive care unit Smith-I; Fleming-S; Cernaianu-A Smith-I; Fleming-S; Cernaianu-A
Critical Care Medicine.Critical Care Medicine. 18/3 (278-281) 1990. 18/3 (278-281) 1990.
Estudio prospectivo para identificar los ERRORES durante el Estudio prospectivo para identificar los ERRORES durante el transporte intra-hospitalaro de 125 pacientes.transporte intra-hospitalaro de 125 pacientes.
1/3 de los transportes con por lo menos UN ERROR.1/3 de los transportes con por lo menos UN ERROR. 60 % de los ERRORES - Transporte de pacientes seletivos.60 % de los ERRORES - Transporte de pacientes seletivos. 40 % de los ERRORES - Transporte de pacientes de 40 % de los ERRORES - Transporte de pacientes de
emergencia.emergencia. ERRORES – durante el transporte, en espera o durante un ERRORES – durante el transporte, en espera o durante un
procedimento.procedimento. La morbilidad / mortalidad no fueron afectadas por los La morbilidad / mortalidad no fueron afectadas por los
errores.errores.
VALORACION DE 200 TRASLADOS DE NINOS CRITICOS EN UNA VALORACION DE 200 TRASLADOS DE NINOS CRITICOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS Rubio-Quinones-F; Hernandez-Gonzalez-A; Quintero-Otero-S; Perez-Ruiz-J; Ruiz-Rubio-Quinones-F; Hernandez-Gonzalez-A; Quintero-Otero-S; Perez-Ruiz-J; Ruiz-Ruiz-C; Seidel-A; Fernandez-O'Dogherty-S; Pantoja-Rosso-S Ruiz-C; Seidel-A; Fernandez-O'Dogherty-S; Pantoja-Rosso-S
Anales Espanoles de Pediatria. 45/3 (249-252) 1996.Anales Espanoles de Pediatria. 45/3 (249-252) 1996.
VALORACION DE 200 TRASLADOS DE NINOS CRITICOS EN UNA VALORACION DE 200 TRASLADOS DE NINOS CRITICOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS Rubio-Quinones-F; Hernandez-Gonzalez-A; Quintero-Otero-S; Perez-Ruiz-J; Ruiz-Rubio-Quinones-F; Hernandez-Gonzalez-A; Quintero-Otero-S; Perez-Ruiz-J; Ruiz-Ruiz-C; Seidel-A; Fernandez-O'Dogherty-S; Pantoja-Rosso-S Ruiz-C; Seidel-A; Fernandez-O'Dogherty-S; Pantoja-Rosso-S
Anales Espanoles de Pediatria. 45/3 (249-252) 1996.Anales Espanoles de Pediatria. 45/3 (249-252) 1996.
47 pac. (23,5%) - Inter-hospital / 153 (76,5%) Intra-hospital. 47 pac. (23,5%) - Inter-hospital / 153 (76,5%) Intra-hospital. Mas comun: 73 pac. (36,5%) - UTI-Centro Quirúrgico.Mas comun: 73 pac. (36,5%) - UTI-Centro Quirúrgico. Empeoramiento de los sistemas respiratorio, cardiovascular y otrosEmpeoramiento de los sistemas respiratorio, cardiovascular y otros: 22 : 22
pac. (11%). pac. (11%). 104 errores relacionados a los equipamientos 86 (43%) de pac.104 errores relacionados a los equipamientos 86 (43%) de pac. Desplazamiento de cateter intravenoso.Desplazamiento de cateter intravenoso. Falta de suplemento de oxigenoFalta de suplemento de oxigeno Problemas com la Intubacion Endotraqueal.Problemas com la Intubacion Endotraqueal. Fallas de funcionamento de equipo.Fallas de funcionamento de equipo. Conclusion: MEJOR ENTRENAMIENTO.Conclusion: MEJOR ENTRENAMIENTO.
Intrahospital transport of critically ill pediatric patients Intrahospital transport of critically ill pediatric patients Wallen-E; Venkataraman-ST; Grosso-MJ; Kiene-K; Orr-RAWallen-E; Venkataraman-ST; Grosso-MJ; Kiene-K; Orr-RA Critical Care Medicine. 23/9 (1588-1595) 1995.Critical Care Medicine. 23/9 (1588-1595) 1995.
Intrahospital transport of critically ill pediatric patients Intrahospital transport of critically ill pediatric patients Wallen-E; Venkataraman-ST; Grosso-MJ; Kiene-K; Orr-RAWallen-E; Venkataraman-ST; Grosso-MJ; Kiene-K; Orr-RA Critical Care Medicine. 23/9 (1588-1595) 1995.Critical Care Medicine. 23/9 (1588-1595) 1995.
Mínimo de un(a)Mínimo de un(a) Alteracion fisiológica significativa en 71.7% de los transportes.Alteracion fisiológica significativa en 71.7% de los transportes. Errores relacionados comn equipamiento en 10% de los transportes.Errores relacionados comn equipamiento en 10% de los transportes. Intervencion en 13.9% de los transportes, en respuesta a variacion Intervencion en 13.9% de los transportes, en respuesta a variacion
fisiológica u otro error con equipo. fisiológica u otro error con equipo. No ocurrio paro cardiaco o muerte.No ocurrio paro cardiaco o muerte. La necesidad de procedimentos mayores fue de 34% en pac. con La necesidad de procedimentos mayores fue de 34% en pac. con
ventilacion mecânica x 9,5% en otros pacientes.ventilacion mecânica x 9,5% en otros pacientes.
Alteraciones graves pueden ocurrer durante el transporte.Alteraciones graves pueden ocurrer durante el transporte. Severidad de la enfermedad y la duracion del transporte son factores Severidad de la enfermedad y la duracion del transporte son factores
determinantes.determinantes. Equipo y entrenamento.Equipo y entrenamento. Planeacion. Planeacion.
Estar Preparado Física, Estar Preparado Física, Mental,Profesional y Emocionalmente Mental,Profesional y Emocionalmente hacen la diferencia!hacen la diferencia!
Jet Rescue el Arte de la Aeromedicina Intensiva
Muchas Gracias!Muchas Gracias!