Transplante Hepático - Hospital Italiano de Buenos Aires · Transplante Hepático Experiencia en...
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Transplante Hepático
Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires
Primer Trasplante Hepático de la Argentina
10-1-1988
665 TxH1
20071988
24/2/88
20/2/89
30/6/92 1993
18/7/92 9/11/98
14/07/01
2/09/04
10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
11/12/94
24-2-1988
Primer Trasplante Pediátrico de Latinoamerica
10-1-1988
665 TxH1
20071988
20/2/89
30/6/92 1993
18/7/92 9/11/98 14/07/01
2/09/04 10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
11/12/94
30-6-1992
Primer DVRP de la Argentina
10-1-1988
665 TxH1
20071988
24/2/88
20/2/89
1993
18/7/92
9/11/98
14/07/01
2/09/04
10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
18-7-1992
Primera Bipartición en Argentina
10-1-1988
665 TxH1
20071988
24/2/88
20/2/89
30/6/92 1993 9/11/98
14/07/01
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10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
1993
Técnica de Monosegmento
10-1-1988
620 TxH1
20061988
24/2/88
20/2/89
30/6/92
18/7/92
9/11/98
14/07/01
2/09/04
10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
9-11-1998
Primer DVRA en Argentina
10-1-1988
665 TxH1
20071988
24/2/88
20/2/89
30/6/92 1993
18/7/92 14/07/01
2/09/04
10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
2-09-2004
500 trasplantes
10-1-1988
665 TxH1
20071988
24/2/88
20/2/89
30/6/92 1993
18/7/92
9/11/98
14/07/01 10/98
Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires
TRANSPLANTE HEPÁTICOTRANSPLANTE HEPÁTICO
¿Quién debe ser transplantado?
¿Cuándo se realiza el transplante?
¿Cómo es un transplante?
¿Cuál es la evolución del paciente transplantado?
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
• Indicaciones
• Candidatos
• Tipos de Injertos
• Técnica
• Óptimos
• Subóptimos
• Inmunosupresión
•Compl. Tempranas
• Complicaciones alejadas
• Resultados
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
•Indicaciones
• Candidatos
El trasplante hepático realmente pueda curar la enfermedad o prolongar de manera clara la sobrevida.
No existan otros tratamientos curativos.
Que el trasplante sea técnicamente posible.
Que el paciente desee trasplantarse.
Que haya llegado el momento adecuado en la evolución natural de la enfermedad para indicar el trasplante.
Que no se haya sobrepasado el momento adecuado en la evolución natural de la enfermedad para indicar el trasplante.
Carithers, LT 1997
INDICACIONES
INDICACIONES
• Enfermedades hepáticas crónicas irreversibles.
• Enfermedades hepáticas agudas irreversibles.
• Alteración del metabolismo.
• Tumores hepáticos.
Permanentes Invasión vascular o diseminación tumoral extrahepática Enfermedad maligna extrahepática (exc. cancer de piel) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Enfermedad cardíaca grave Enfermedad pulmonar grave Enfermedad renal avanzada Falla multiorgánica Imposibilidad de manejo de la inmunosupresión
Transitorias Alcoholismo o drogadicción activa Infección sistémica grave Replicación activa en la hepatitis B Desnutrición severa
Carithers, LT 1997
CONTRAINDICACIONES
HEPATOPATÍAS CRONICAS
• Cirrosis por virus C.
• Cirrosis por virus B.
• Cirrosis alcohólica.
• Cirrosis criptogénica.
• Cirrosis biliar primaria.
• Colangítis esclerosante primaria.
• Hepatitis autoinmune.
• Otras.
HEPATOPATÍAS AGUDAS
• Falla hepática aguda.
• Falla hepática subaguda.
• Virus.
• Autoinmune
• Tóxicos
Bernuau J, Goudeau A y col Hepatology 1986,6:648-685 Ictericia- encefalopatia: < 2 semanas Fulminante Ictericia- encefalopatia: > 2 semanas Subfulminante
O´Grady J, Schalm S, Williams R. Lancet 1993,34:273-275 Falla hepática Aguda: ict-encef < a 8 días Hiperaguda ict-encef 8 a 28 días Aguda
ict-encef >28 días Subaguda
HEPATITIS FULMINANTE O SUBFULMINANTEHEPATITIS FULMINANTE O SUBFULMINANTE
EvoluciónEvolución
< 20% recuperación y sobrevida
> 80% deterioro y muerte TxH
emergencia
?
Hepatitis Fulminante: EvoluciónHepatitis Fulminante: Evolución
34 % mueren en lista de espera34 % mueren en lista de espera (tiempo medio espera 1,3 dias)(tiempo medio espera 1,3 dias)
Bismuth et alBismuth et al
TxH Recuperación
Muerte (34%)
Soporte hepático artificialSoporte médico
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
Con deterioro hepático progresivo estructural Y funcional cirrosis
Con falla en la síntesis hepática enzimática o proteica Con falla en la síntesis hepática enzimática o proteica sin daño estructuralsin daño estructural
Hemocromatosis - Deficiencia de α 1 antitripsinaEnfermedad de Wilson – Tirosinemia (p)
Hipercolesterolemia familiar, Polineuropatía amiloidótica familiar, Hiperoxaluria 1a tipo I, Defectos del ciclo de la urea
TUMORES
• Benignos: Enfermedad poliquistica, hamartomas, leiomiomas, etc
Primario: (hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, otros).
Secundario: metástasis (colorrectales, NE, otras).
• Malignos:
• Hepatocarcinoma. Si (casos seleccionados)
•Metástasis. Origen neuroendócrino(seleccionados)
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
• Optimos
• Suboptimos
RELACIÓN DONANTE - RECEPTOR
• Compatibilidad ABO.
• Medidas antroprométricas.
OPTIMO versus SUBOPTIMO
• Sodio. ( > 155 o 160 mEq/L)
• Hipotensión.
• Esteatosis. ( > 30%)
• Añosos. (> 60 años)
• Anticuerpo anti-core positivo para hepatitis B. (?)
• Anticuerpo positivo para hepatitis C. (?)
• Oncológico
• Chagas +
< 90% de sobrevida al año Calidad de vida inaceptable
TRASPLANTE HEPATICO
¿CUÁNDO? CRITERIOS
ASTP - AASLD Meeting, 1997
5 donantes dehígado PMH !!!
El problema actual
INCUCAI - DCT (Dic 2002)
Existe una marcada discordancia entre el número de candidatos a trasplante hepático
y el número de órganos disponibles
Institute of MedicineEl peso de la antigüedad en lista debe reducirse
Asignación de órganos a receptores en función
de la gravedad de su enfermedad
“Sickest first”
Dpt of Health and Human Services, 2001
TRASPLANTE HEPATICO: DISTRIBUCION
TRASPLANTE HEPATICO: DISTRIBUCION
Cómo identificar al más enfermo ?
Variable
Bilirrubina (mg/dl)Albúmina (g/dl)AscitisGrado de encefalopatíaTasa de protrombinaCBP y CEPBilirrubina (mg/dl)
1 Punto
< 2> 3,5
Ausente0
> 50 %
1-4
2 Puntos
2-32,8-3,5LeveI-II
30-50 %
4-10
3 Puntos
> 3< 2,8
Moderada-severaIII-IV
< 30 %
>10
Grado A, 5-6 puntos; grado B, 7-9 puntos; grado C, 10-15 puntos.
Clasificación de Child-Pugh
MELD (Model for End-stage Liver Disease)
MELD =3.8*loge(bilirrubina, mg/dl) + 11.2*loge(INR) + 9.6*loge(creatinina, mg/dl)
Validado en Mayo Clinic Mortalidad a 3 meses: concordancia 0.85-0.90 Facilmente aplicable, objetivo Independiente de las complicaciones
Wiesner et al, Hepatology 2001
Consecuencias de la Implementación del MELD en la Distribución de Órganos
Los órganos para los “más enfermos”
Reducción mortalidad en lista de espera
Disminución sobrevida post-trasplante
Aumento en los costos del trasplante
Como es un OPERATIVO Transplante Hepático ?
Tx. Hepático: OperativoORGANISMO DEPROCURACIÓN
REGIONAL
Mantenimiento
Distribución
Equipo donanteValoración
donante-receptor
Ablación multiorgánica
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
• Tipos de Injertos
• Técnica
Trasplante hepático ortotópico
Anastomosis biliar
Anastomosis arterial Anastomosis
portalAnastomosis
VCI infrahepática
Anastomosis VCI
suprahepática
TIPO DE INJERTO
Hígado cadavérico entero
Hígado cadavérico reducido
Hígado cadavérico Dividido (SPLIT)
Un receptor similar
Un receptor más chico
•Un receptor chico y
•Un receptor mediano
Hígado parcial de donante vivo •Un receptor pediátrico
•Un receptor adulto
TIPO DE INJERTO
Hígado cadavérico entero Un receptor similar
TIPO DE INJERTO
Hígado cadavérico entero Un receptor similar
ESCACES DE DONANTES
TIPO DE INJERTO
Hígado cadavérico reducido
Un receptor más chico
DESVENTAJA
Se pierde la parte del hígado no utilizado
Hígado cadavérico dividido
2 receptores
MAYOR DESDESVENTAJA
• Se sigue dependiendo de los órganos cadavéricos
Trasplante con DVR 1 receptor pediátrico
DESDESVENTAJA
• Dejaba por fuera los enfermos pediátricos muy chicos (< 5 Kg).
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
•inmunosupresión
Evaluación del receptor
Evaluación del donante
Trasplante hepático
Postoperatorio temprano
Postoperatorio alejado
•Complicaciones alejadas
•Resultados
Tx. Hepático: Complicaciones Quirúrgicas
BILIARES ( 18 % ) 4%
ARTERIALES ( 8.3%)
VENOSAS ( 1.1 %)
REOPERACIONES (35 %)
Fístulas Estenosis Litiasis
Trombosis
Trombosis portal
Hemoperitoneo Complic. Biliares Absceso intra-abd.
Trasplante Hepático Adultos
Sobrevida actuarial
0
20
40
60
80
100
0,5 1 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Meses
Sobr
evid
a
DVR Cadaverico
83.7%80.4%
89.8%
89.8%
Trasplante Hepático Pediátrico
Sobrevida actuarial
0
20
40
60
80
100
0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
Sobr
evid
a
DVR Cadaverico
94 %90 %
Donante Vivo Pediátrico
Mortalidad en lista de espera
0
5
10
15
20
91 93 95 97 992001
2003
Años
Mor
talid
ad
DVRP
1. El trasplante hepático es una terapia irremplazable en el tratamiento de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas.
2. Las indicaciones y el “timing” ideal de trasplante hepático están actualmente bien establecidos.
3. Avances en la técnica, inmunosupresión, elección del donante y manejo de las complicaciones posibilitan actualmente excelentes resultados a corto y largo plazo.
Conclusiones
Existe una marcada discordancia entre el número de candidatos a trasplante hepático y el número de órganos disponibles.
La distribución de órganos debe realizarse dando prioridad a la gravedad del paciente.
En este marco, el trasplante hepático con donante vivo relacionado se presenta como una estrategia valida para disminuir la mortalidad en lista de espera, optimizar el timing del trasplante y eventualmente mejorar la sobrevida post-trasplante.
Conclusiones