Translate An
-
Upload
jodiejonazh -
Category
Documents
-
view
11 -
download
6
description
Transcript of Translate An
Gejala Klinis
Gejala klinis pasien dengan nefritis bakterialis akut menyerupai pielonefritis
akut tetapi biasanya lebih berat. Penyakit ini diderita oleh sekitar 50% dari
penderita diabetes dan sepsis. Secara umum, leuoksitosis dan infeksi saluran
kemih yang disebabkan oleh organisme gram negative menyebabkan
bacteremia.
Temuan Radiologis
Diagnosis harus ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Lesi memiliki
densitas nefrografik yang lebih rendah dari parenkim ginjal normal.
Ultrasonografi dan CT dapat menegakkan diagnosis. Dengan ultrasonografi, lesi
berbatas tidak jelas dan relative sonolusen dengan gema apmlitudo rendah yang
mengganggu cortical medullary junction. Penambahan agen kontras diperlukan
dalam pemeriksaan CT karena lesi sulit divisualisasikan tanpa agen kontras.
Daerah berbentuk baju dari daerah dengan penyerapan kontras yang minimal
dapat terlihat, beserta dengan batas yang tidak tegas, dan tidak terdapat
likuifaksi. Sebaliknya, abses cenderung memiliki pusat cair berbentuk bulat dan
hadir baik sebelum dan sesudah pemberian kontras. Abses kronis juga dapat
menunjukan area berbentuk cincin disekitar lesi. Scan gallium memerlihatkan
serapan yang ada di sekitar massa, pada pasien dengan penyakit multifokal
didapatkan temuan serupa tetapi melibatkan beberapa lobus.
Penanganan
Nefritis bakterialis akut relative menggambarkan fase awal pembentukan abses.
Serangkaian kasus yang telah dilaporkan, pasien dengan nefritis bakterialis fokal
akut berkembang menjadi pembentukan abses. Penanganan meliputi hidrasi dan
antimikroba intravena selama minimal 7 hari, diikuti dengan 7 hari terapi
antimikroba oral. Pasien dengan nefritis bakterialis akan membaik dengan terapi
dan pada perkembangan pasien akan didapatkan resolusi dari daerah berbentuk
baji. Kegagalan pengobatan antimikroba merupakan indikasi untuk pemeriksaan
lanjutan agar dapat menyingkirkan diagnose uropati obstruktif, abses renal atau
perirenal, ca renal atau trombosis arteri renalis akut. Pemantauan jangka
panjang pada beberapa pasien dengan penyakit multifokal menunjukan
1
gambaran ginjal yang mengecil dan deformitas calyx yang sesuai dengan
nekrosis papilar.
EMPHYSEMATOUS PYELONEFRITIS
Emphysematous pielonefritis adalah kasus kegawatdaruratan urologi yang
ditandai dengan nekrosis parenkim secara akut dan infeksi perirenal yang
disebabkan oleh uropatogen pembentuk gas. Pathogenesis masih belum
dipahami dengan jelas karena kondisi ini biasanya ditemukan pada pasien
penderita diabetes, telah ditemukan bahwa kadar glukosa yang tinggi dalam
jaringan menyediakan bahan dasar untuk mikroorganisme seperti E.coli untuk
menghasilkan karbon dioksida dari proses fermentasi glukosa. Meskipun
fermentasi glukosa merupakan salah satu faktor, penjelasan ini tidak
memperhitungkan kasus pielonefritis emphysematous yang jarang meskipun
frekuensi infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri gram negative
tinggi, dan tidak memperhitungkan kejadian pada kondisi pasien non diabetes.
Selain diabetes, banyak pasien memiliki obstruksi saluran kemih yang
berhubungan dengan batu atau nekrosis papilar dan gangguan fungsi ginjal yang
signifikan. Angka kematian secara keseluruhan telah dilaporkan antara 43%
sampai 19%.
Gejala Klinis
Kasus pielonefritis emphysematous yang didokumentasikan didapatkan pada
orang dewasa. Pasien dengan diabetes juvenile tidak tampak berisiko. Prevalensi
pada perempuan lebih banyak dibandingkan dengan pada laki-laki. Gejala klinis
yang biasanya ditemukan ada pielonefritis yang akut dan berat meskipun
terkadang infeksi kronik menyebabkan eksaserbasi akut. Hampir semua pasien
terdapat gambaran trias klasik berupa demam, muntah dan nyeri pinggang.
Pneumaturia tidak ada kecuali infeksi melibatkan sistem kolektif. Hasil kultur
urin mengidentifikasi E.coli sebagai bakteri penyebab yang paling sering
sedangkan Klebsiella dan Proteus jarang ditemukan.
2
Temuan Radiologis
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiografi. Gas dalam jaringan yang
didistribusikan di parenkim mungkin muncul pada radiografi perut sebagai
batangan gas berbintik-bintik di atas ginjal yang terlibat. Temuan ini sering
dikelirukan dengan gas usus, sedangkan kumpulan gas berbentuk bulan sabit di
atas ginjal merupakan gambaran yang lebih khas. Saat infeksi berlangsung, gas
meluas ke ruang perinefrik dan retroperitoneum, distribusi gas ini tidak boleh
dilihat sebagai kasus pyelitis emphysematous dimana udara didapatkan dalam
collecting system ginjal. Pyelitis emphysematous adalah kelainan sekunder akibat
infesksi saluran kemih yang sering terjadi pada pasien non diabetes, dengan
gejala klinis yang lebih ringan dan merespon terhadap terapi antimikroba.
Ultrasonografi biasanya menunjukan gema focus yang kuat menandakan adanya
gas intraparenkim. Prosedur CT merupakaan pemeriksaan radiologis pilihan
dalam menentukan sejauh mana proses emphysematious terjadi dan
membimbing dalam proses penatalaksanaanya. Tidak adanya cairan di CT atau
adanya gas bergaris-garis atau belang-belang dengan atau tanpa pengumpulan
gas terjait dengan kerusakan yang cepat dari parenkim ginjal. Kehadiran cairan
pada renal maupun perirenal, kehadiran gas berbuih dalam collecting system,
dan tidak adanya pola gas bergaris-garis atau belang-belang dikaitkan dengan
angka kematian kurang dari 20% sedangan obstruksi sekitar 25%. Scan ginjal
nuklir harus dilakukan untuk menilai tingkat fungsi ginjal terlibat dan status
ginjal kontralateral.
Penanganan
Pielonefritis emphysematous adalah keadaan darurat bedah. Kebanyakan pasien
septik sehingga resusitasi cairan dan terapi antimikroba spectrum luas sangat
penting. Jika ginjal berfungsi, terapi medis dapat dipertimbangkan. Nefrektomi
direkomendasikan untuk pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari
terapi. Jika ginjal yang terkena tidak berfungsi namun tidak obstruksi,,
nefrektomi harus dilakukan karena pengobatan medis saja biasanya mematikan
dan kateter drainase harus dipasang. Jika kondisi pasien membaik, nefrektomi
dapat ditunda sambil menunggu evaluasi urologis yang lengkap. Meskpun ada
laporan kasus terdapatnya retensi fungsi ginjal setelah terapi medis yang
3
dikombinasikan pembebasan obstruksi, kebanyakan pasien membutuhkan
nefrektomi.
ABSES GINJAL
Abses ginjal atau carbuncle adalah kumpulan bahan purulen terbatas pada
pernkim ginjal. Sebelum era antimikroba, 80% dari abses ginjal dikaitkan dengan
bakteri stafilokokus. Meskipun data eksperimen dan klinis mendokumentasikan
pembentukan abses dalam ginjal normal setelah inokulasi hematogen dengan
stafilokokus, penggunaan antmikroba yang meluas tampaknya telah
menurunkan pembentukan abses dari bakteri gram positif. Sejak sekitar tahun
1970, organisme gram negative merupakan penyebab terbesar abses ginjal pada
orang dewasa. Infeksi gram negative mungkin terjadi tetapi tidak merupakan
patofisiologi utama dari pembentukan abses ginjal. Secara klinis,tidak ada bukti
bahwa septicemia disebabkan oleh bakteri gram negatif. Pielonefritis hematogen
tidak mungkin terjadi pada hewan kecuali terdapat trauma atau obstruksi pada
ginjal sehingga infeksi berhubungan dengan obstruksi tubular dan menjadi jalur
utama untuk pembentukan abses gram negatif. Dua pertiga dari abses gram
negatif pada orang dewasa berhubungan dengan batu ginjal dan vesikouretreal
refluks. Pengamatan sekanjutna mingindikasikan bahwa refluks diasosiasikan
dengan abses ginjal dan menetap setelah sterilisasi traktur urinarius.
Gejala Klinis
Pasien dapat menunjukan gejala demam, menggigil, nyeri perut atau nyeri
pinggang, dan terkadang penurunan berat badan dan lemas. Gejala sistitis dapat
ditemukan. Terkadang gejala ini terlihat kurang khas dan diagnosis tertunda
sampai dilakukannya pembedahan eksplorasi, pada kasus berat ditemukan saat
otopsi. Pengambilan riwayat penyakit pasien dapat menunjukan infeksi gram
positif 1 sampai 8 minggu sebelum gejala saluran kemih. Infeksi dapat terjadi di
daerah tubuh manapun. Infeksi di bawah kulit dan penggunaan obat intravena
yang salah dapat menyebabkan infeksi gram positif masuk kedalam pembuluh
darah. Tempat masuknya bakteri yang sering lainnnya adalah mulut, paru-paru
dan kandung kemih. Infeksi saluran kemih dengan komplikasi sepertis batu,
4
kehamilan , neurogenic bladder dan diabetes mellitus merupakan faktor
predisposisi terbentuknya abses.
Pemeriksaan Penunjang
Pasien biasanya terdapat leukositosis dan hasil positif pada kultur darah. Pyuria
dan bacteriuria tidak akan menunjukan hasil kalau abses tidak terhubung
dengan collecting system. Karena organisme gram positif tersebar lewat darah,
kultur urin seringkali tidak menunjukan hasil atau berbeda dengan organisme
yang terdapat dari abses. Ketika abses mengandung bakteri gram negative,
kultur urin biasanya menunjukan bakteri yang sama.
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT dapat membedakan abses dari penyakit
inflamasi ginjal lainnya. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan paling cepat dan
murah untuk menunjukan abses ginjal dengan gambaran densitas rendah dan
SOL dengan peningkatan transmisi.
Abses pada fase akut menunjukan gambaran tepi yang tidak jelas namun
struktur parenkim ginjal sekitar akan menunjukan gambaran edema. Gambaran
akan serupa dengan massa berbatas tegas namun konsistensi dapat beragam
dari keras sampai lunak tergantung dengan jumlah debris sel di dalam abses.
Terdapatnya udara akan menunjukan gambaran bayangan. Terkadang sulit
dibedakan abses dengan tumor. Arteriografi jarang digunakan untuk
memperlihatkan gambaran abses. Pusat dari massa tersebut biasanya
hipervaskular atau avascular dengan penurunan vaskularisasi di korteks.
CT merupakan prosedur diagnostic pilihan untuk abses ginjal karena
memerlihatkan jaringan dengan jelas. Dengan CT, abses akan memberikan
gambaran berbatas tegas sebelum dan seudah penggunaan kontras. Awalnya CT
akan memperlihatkan pembesaran ginjal, setelah beberapa hari dari onset
infeksi akan memperlihatkan gambaran dinding fibrotic disekitar abses. CT pada
abses kronis akan memperilhatkan kehancuran dari jaringan sekitar, penebalan
gerotia fascia, massa parenkim berbentuk bulat atau oval, dan gambaran seperti
cincin dengan penggunaan zat kontras. Penggunaan radionuklir dengan gallium
terkadang berguna untuk mengevaluasi pasien dengan abses ginjal.
5
Penanganan
Meskipun pengobatan klasik untuk abses merupakan klasik untuk abses
merupakan pembedahan perkutan atau pembukaan insisi dan drainase, ada
bukti yang baik bahwa penggunaan antimikroba intravena dan pengamanatan
yang cermat dari abses kecil kurang dari 3 cm, jika dimulai cukup awal dalam
perjalanan penyakit, mungkin meniadakan prosedur bedah.
Aspirasi jarum dengan CT atau USG mungkin diperlukan untuk membedakan
abses dari tumor hipervaskular, bahan aspirasi harus di kultur dan diberikan
terapi antimikroba yang sesuai atas dasar temuan.
Pemilihan terapi antimikroba didasarkan pada kecurigaan bakteri penyebab dan
resistensi dalam rumah sakit. Jika dicurigai infeksi hematogen yang disebabkan
oleh penciliin resistant staphylococcus, pilihan antimikroba merupakan
penicillinase resistant penicillin. Jika ada alergi pada penisilin,
direkomendasikan menggunakan vankomycin. Abses korteks yang terjadi pada
saluran kemih yang abnormal biasanya disebabkan oleh pathogen gram negatif
dan harus di obat menggunakan cephalosporin generasi 3 intravena,, penisilin
atau aminoglikosida. Pasien harus menjalani pemeriksaan rutin menggunakan
USG atau CT sampai tidak ada abses lagi. Jika pasien tidak membaik, harus
dicurigai kesalahan diagnosis atau perburukan dari abses atau organisme yang
resisten terhadap pilihan antimikroba.
Abses dengan diameter 3-5 cm dan abses kecil pada pasien immunokompromais
atau yang tidak merespon terhadap pengobatan antimikroba harus dilakukan
drainase abses secara perkutan. Drainase merupakan prosedur pilihan pada
abses ginjal berukuran lebih dari 5cm dalam diameter.
INFECTED HYDRONEFROSIS DAN PYONEFROSIS
Infected hydronefrosis adalah infeksi bakteri pada ginjal hydronefrotic. Istilah
pyonefrosis mengarah pada infected hydronefrosis dengan kerusakan supuratif
pada parenkim ginjal dimana terdapat kehilangan fungsi ginjal seluruhnya atau
hampir seluruhnya. Akhir dari infected hydronefrosis dan mulainya pyenefrosis
sulit dibedakan secara klinis. Diagnosis dini dan pengobatan merupakan esensial
dalam pemeilharan fungsi ginjal dan mencegah sepsis.
6
Gejala Klinis
Pasien akan tampak sakit berat dengan demam tinggi, mengigil, nyeri pinggang
dan nyeri tekan. Terkadaang pasien dapat memiliki demam ringan dan nyeri
abdomen yang tidak terlokalisir. Pada umumnya terdapat riwayat batu ginjal,
infeksi atau pembedahan. Bakteriuria tidak dapat terdeteksi kalau ureter
obstruksi total.
Pemeriksaan Radiologis
Diagnosis menggunakan USG bergantung pada gambaran sistem pyelocalyceal.
CT tidak spesifik namun dapat menunjukan penebalan pelvis ginjal, lemak
perirenal dan nefrogram yang bergaris-garis. USG menunjukan gambaran
hidronefrosis dan pelebaran collecting system. Diagnosa pyonefrosis ditegakkan
bila terdapat gambaran lusen pada parenkim hidronefrotik.
Penanganan
Jika diagnosis pyonefrosis ditegakkan, pengobatan dimulai dengan antimikrobal
yang sesuai dan drainase pelvis ginjal yang terkena. Kateter dapat dipasang
untuk drainasi ginjal tetapi jika terdapat obstruksi, nefrostomi percutaneous
dapat digunakan.
7